IMPLEMENTACIN DEL PROCESO CNCER DE MAMA

Manejo de la Patologa Benigna desde Atencin Primaria - Motivos de Derivacin a la Unidad de Mama

Unidad Clnica de Patologa Mamaria Hospital Universitario Puerta del Mar de Cdiz

Este documento nace de la necesidad de implementar el Proceso Cncer de Mama, a peticin de la comisin de coordinacin entre Atencin Primaria (A.P.) y Atencin Especializada (A.E.) del rea de Salud de Cdiz-San Fernando y del grupo de mejora del Proceso. Su nico fin es el de aunar criterios a la hora de manejar la Patologa Benigna de Mama desde A.P. Pretende definir los criterios generales de derivacin a la Unidad de Mama de los pacientes con patologa benigna diagnosticados o en seguimiento por A.P. Omitimos deliberadamente la Patologa Maligna dado que ante cualquier sospecha de malignidad tanto clnica como en exploraciones complementarias, el paciente ser derivado a la Unidad y su diagnstico definitivo, tratamiento y posterior seguimiento corresponder a sta. No pretende, pues, ser un manual pormenorizado de todas las patologas que afectan a la mama, sino ser una herramienta til y meramente prctica para el manejo de las principales situaciones en que se puede encontrar el mdico de A.P. Una primera parte se ocupar de examinar los motivos generales de derivacin, y una segunda repasa las principales patologas benignas, su seguimiento desde A.P. y los casos en los que corresponde a la Unidad de Mama su valoracin. Recordamos que la realizacin de mamografas para el seguimiento de cualquier patologa en mujeres con edad comprendida entre los 45 y los 65 aos se deben realizar desde el Programa de Deteccin Precoz del Cncer de Mama (PDPCM).

MOTIVOS GENERALES DE DERIVACIN

1. Ndulo palpable 2. Secrecin patolgica patolgica 3. Mastalgia no cclica 4. Alteracin del complejo areola-pezn 5. Sospecha radiolgica 1. MANEJO DEL NDULO MAMARIO POR ATENCIN PRIMARIA Ante la aparicin de un ndulo mamario debemos descartar siempre la malignidad, YA SE TRATE DE UNA PACIENTE QUE PRESENTE O HAYA PRESENTADO ANTERIORMENTE QUISTES, FIBROADENOMAS U OTROS NDULOS BENIGNOS La Exploracin es muy importante. Son sospechosos de malignidad los ndulos mal definidos, poco mviles, de forma estrellada, que infiltren o retraigan la piel o deformen la mama. Se derivar a la Unidad de Mama: CUALQUIER NDULO DE RECIENTE APARICIN O SIN DIAGNOSTICAR Ante cualquier signo de sospecha de malignidad tras la exploracin clnica, ANTES INCLUSO DE REALIZAR CUALQUIER PRUEBA DE IMAGEN Ante cualquier signo de sospecha de malignidad en las pruebas de imagen SIN NECESIDAD DE REALIZAR NINGUNA OTRA PRUEBA DIAGNSTICA Si es necesario realizar alguna otra maniobra diagnstica de un ndulo, aunque sea para confirmar la benignidad (PAAF o Biopsia) 2. SECRECIN PATOLGICA: Se considera patolgica cuando es: - ESPONTNEA

- INTERMITENTE - UNIPRICA / UNILATERAL - SANGUINOLENTA - ASOCIADA A MASA - PACIENTES DE EDAD Excluidas las causas fisiolgicas, en el 90% de los casos corresponde a patologa benigna. Lo mas importante es una buena historia clnica (caractersticas de la secrecin, uni o multiprica, uni o bilateral, toma de frmacos, signos inflamatorios, etc.) SI APARECE NDULO ASOCIADO A LA SECRECIN, SE DEBE DAR PRIORIDAD AL ESTUDIO DEL NDULO. 3. MASTALGIA NO CCLICA: CCLICA: El dolor de las mamas es una de las causas ms comunes de consulta en clnicas de patologa mamaria, constituyendo casi la mitad. Ocasiona gran angustia por la inmediata asociacin con cncer que hacen las pacientes. Sin embargo, muchos estudios han demostrado la poca asociacin entre este sntoma y cncer. Hay que distinguir bien entre dolor cclico y no cclico. MASTODINIA: Dolor mamario cclico, previo a la menstruacin de 1 a 7 das, mejorando tras esta. MASTALGIA: Dolor mamario no cclico, sin relacin con la menstruacin y que aparece tanto en pre como en postmenopasicas. Como sntoma que es, lo ms importante es la caracterizacin del mismo, obtenida a travs de una completa historia clnica y de un examen fsico que permitan precisar el tipo de dolor, la intensidad, la duracin, su relacin con el ciclo menstrual, la localizacin, la incapacidad que produce, etctera.

DEBE SER LA MASTALGIA NO CCLICA EL SNTOMA QUE SE DEBE DERIVAR A LA UNIDAD, y no la mastodinia. Si en el examen fsico se encuentra alguna masa o patologa que lo explique, se debe dar prioridad al estudio del ndulo.

MASTOPATA FIBROQUSTICA
Concepto: conjunto de alteraciones histolgicas, tanto proliferativas como involutivas, tanto del tejido granular de la mama como del tejido de sostn del mismo (tej. conectivo) como

resultado de una alteracin NO tumoral. Desde el punto de vista clnico, tampoco es exacto llamar enfermedad a una entidad que slo produce sntomas incapacitantes entre 5% y 10% de las pacientes y que se observa clnicamente en 50% de las mujeres e histolgicamente en 90%. Se presenta entre la adolescencia y la menopausia. Generalmente es de carcter bilateral y difuso. Mayor incidencia en mujeres nulparas. Durante embarazo y lactancia se produce un estado de reposo de la M.F.Q. - Alteraciones y manifestaciones durante el ciclo menstrual (indicador).

Etiologa: Como en muchos otros trastornos en los que se desconoce su causa, la M.F.Q. tiene una etiologa multifactorial y rara es la vez que se deba a una sola causa de las que se exponen. Entre las causas tenemos: - Inestabilidad hormonal: En general, se ha encontrado un disbalance entre estrgenos y prolactina (que aumentan) y progesterona (que disminuye) - Alteracin del metabolismo de los andrgenos. los - Trastorno de h. tiroideas - Metilxantinas: sustancia del t, caf, chocolate o bebidas de cola (todos alimentos estimulantes del SNC). - Teora alrgica: se cree que a travs de sustancias vasoactivas de los mastocitos se produce alteraciones fibroqusticas. Fisiopatologa: Una vez que comienza el proceso, ste va pasando por una serie de fases hasta su evolucin final. Estas fases son: 1) Alteracin del estroma o tejido conectivo.

- Edema - Proliferacin fibroblastos - Y por ltimo, fibrosis. 2) Proliferacin del tejido epitelial. - Proliferacin - Hipertrofia (hiperplasia lobulillar) 3) Cambios. - Ectasias - Esclerosis - Formacin de Quistes. - Fibrosis La MFQ no compleja tiene un riesgo similar al de la poblacin general de padecer cncer de mama. Manifestaciones Clnicas: Entre las manifestaciones de la M.F. se encuentran: - Dolor: mastodinia (no confundir con mastalgia). - Secrecin por el pezn: Suele ser sucia, de color oscura o verdosa aunque estas caractersticas tambin se pueden dar en el cncer. - Tumor: El tumor pasa por fases: Tumor: + Fibrosis moderada. + progresiva (microquistes= <4mm) + Macroquistes (>4mm)

Tratamientos: Los tratamientos ms tiles contra la M.F. son de tipo emprico y mejoran pero no curan la enfermedad:

- Supresin de metilxantinas (muy efectivo): dietas pobres en metilxantinas (caf, te, chocolate y bebidas carbnicas) producen mejoras en un 60% de los casos. - Tratamiento hormonal: Progesterona (el ms efectivo): se da en forma de gel y se debe aplicarlo durante 2-3 meses para que se alcancen niveles teraputicos de progesterona. MANEJO DE LA MFQ YA DIAGNOSTICADA DESDE ATENCIN PRIMARIA Revisin de paciente diagnosticada de MFQ asintomtica: asintomtica Mamografas o Ecografas cada dos aos. Revisin de paciente diagnosticada de MFQ Florida o Sintomtica: Sintomtica Mamografas o Ecografas Anuales. Se recomienda ir alternando las exploraciones. Se derivar a la Unidad: Aquella paciente que presente un quiste sintomtico o de grandes dimensiones que requiera vaciamiento y estudio citolgico, y clnica imposible de controlar con el tratamiento. tratamiento

QUISTES MAMARIOS
Son lesiones frecuentes entre la 4 y 5 dcada de la vida. Son muy raros en menores de 30 aos. Es la causa ms frecuente de

consulta en premenopusicas. Son masas de aparicin ms o menos repentina e indolora, aunque cuando sufren una rpida distensin pueden doler. Se considera que el riesgo de padecer cncer con quistes mamarios es similar al de la poblacin normal. La aspiracin con aguja fina sirve diagnstico y tratamiento. Hasta un 30% de los quistes recurren y esto no tiene ninguna connotacin de riesgo. Su tratamiento debe ser nuevamente la aspiracin. Muy rara vez se necesitan ms de tres punciones. MANEJO DE UN QUISTE MAMARIO POR ATENCIN PRIMARIA PRIMARIA Cuando tras una prueba de imagen aparece uno o varios quistes mamarios la actitud deber ser la siguiente: Si es uno o varios quistes asintomticos de pequeo tamao dentro de una MFQ deber seguir nicamente el control habitual de esta patologa Se derivar a la Unidad de Mama: Si hay quistes de gran tamao que precisen de puncinvaciamiento Si se trata de un quiste persistente o recidivante tras la puncin-vaciamiento, para valorar la extirpacin Si se trata de un quiste atpico u ocupado total o parcialmente Si precisa alguna otra prueba diagnstica (PAAF o biopsia)

FIBROADENOMAS
Tumor benigno que predomina en mujeres jvenes, entre los 15 y 45 aos.

Clnicamente se trata de una masa de consistencia elstica, muy mvil y de bordes bien delimitados, la mayora de las veces nica, pero puede ser mltiple hasta en 15 % de los casos; alcanza tamaos promedios de 3 cm, con tendencia a permanecer de igual tamao. Hasta un 30 % pueden desaparecer con el tiempo y otro porcentaje disminuir de tamao. Los fibroadenomas no complejos tiene un riesgo similar al de la poblacin general de padecer cncer de mama. No se conoce la etiologa, pero debido a que la proliferacin lobular es una respuesta a estimulacin estrognica, se supone que es hormonodependiente. Otras caractersticas hacen pensar que el fibroadenoma tiene un origen hormonal son el hecho de que desaparezca en la menopausia y la circunstancia de que puedan aumentar de tamao en mujeres que inician reemplazo hormonal. MANEJO DEL FIBROADENOMA DESDE ATENCIN PRIMARIA ATENCIN Fibroadenoma en paciente Asintomtica: Autoexamen y control ecogrfico y mamogrfico, dependiendo de la edad de la paciente y la evolucin de la patologa: - paciente 15-30 aos recin diagnosticada, repetir ecografa al ao y luego bianual - paciente 30-45 aos alternar exploraciones clnicas, ecografas y mamografas. - A partir de los 45 aos, control desde el PDPCM, y tras la menopausia, es motivo de derivacin como veremos. Derivacin a Unidad de Mama (para valorar su extirpacin):

 Fibroadenoma sintomtico Fibroadenoma que aumente rpidamente de tamao Fibroadenoma que preocupe mucho a la paciente o cancerofobia Fibroadenoma > de 2 cm. cm Fibroadenomas en pacientes postmenopasicas Fibroadenoma asociado a historia clara familiar de cncer