tratamiento de infecciones estafiloccicas graves (endocarditis infecciosa)

Farmacocintica
Vida media 0,7 h, concentracin mxima (Cmax): 20 50 mg/L tras 1 g intravenoso, fijacin proteica 70 %, volumen de distribucin 0,26 L/kg. Eliminacin por orina en un 70 % Metabolismo heptico 33 %, metabolito desacetilcefalotina (poco activo). No penetra en cerebro.

Dosis
Adultos 1 a 2 gramos cada 4 a 6 horas, nios 75 a 150 mg por kg y da. En insuficiencia renal se ajusta cuando el aclaramiento de creatinina se reduce segn la siguiente tabla: Funcin renal Dosificacin Filtrado Glomerular > 50 Sin cambios Filtrado Glomerular 30-50 1 g cada 6 h Filtrado Glomerular 10-30 1 g cada 8 h Filtrado Glomerular < 10 1 g cada 12 h Hemodilisis 20 50 % dosis Dilisis Peritoneal < 20 %

Indicaciones
Amigdalitis, otitis, faringitis y sinusitis. Infecciones respiratorias bajas. Infeccin articular y sea. Infeccin de piel y tejidos blandos. Infeccin gnitourinaria. Profilaxis perioperatoria (actualmente la indicacin ms frecuente). Endocarditis. Septicemia.

Contraindicaciones
Pacientes alrgicos a penicilinas y cefalosporinas.

Interacciones
Al tener que administrarse por va intravenosa hay que evitar el contacto con medicamentos incompatibles en disolucin (aminoglucsidos, eritromicina, cimetidina, teofilina y metilprednisolona). Puede dar falsos positivos a proteinuria.

La amikacina es un antibitico bactericida del grupo de los aminoglucsidos, usada en el

tratamiento de diferentes infecciones bacterianas. Acta unindose a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano, impidiendo la lectura del mARN y conduciendo a la bacteria a la imposibilidad de sintetizar Aminoglucsidos, antibiticos formados por glucsidos con 2 o 3 azcares aminados: estreptomicina, kanamicina, amikacina, neomicina, gentamicina, tobramicina, paramomicina y aminosidina. Ninguno se absorbe en el tracto digestivo, por lo que deben administrarse por va parenteral (intramuscular o intravenosa); por va oral (tales como la neomicina y la paramomicina) sirven para bacterias intestinales con fines de descontaminacin local en hepatpatas y preoperatorios, y para el tratamiento de infecciones intestinales bacterianas y por protozoos (amebiasis). Los aminoglucsidos inhiben la sntesis proteica bacteriana, siendo bactericidas frente a estafilococos, algunos bacilos Gram positivos y especialmente frente a Gram negativos. La estreptomicina y la kanamicina son eficaces para la tuberculosis, siendo su principal indicacin en la actualidad (frmacos de reserva por su toxicidad). La gentamicina y tobramicina son muy eficaces para estafilococos y para la mayora de las bacterias Gram negativas, por lo que son muy utilizados en medicina hospitalaria. Todos presentan, en mayor o menor grado, toxicidad auditiva (sordera), como la kanamicina y la estreptomicina, vestibular (afectando al equilibrio) y renal, como en el caso de la gentamicina. La

tobramicina es poco txica. La paramomicina y neomicina son tan peligrosas que no se utilizan por va parenteral.

La ampicilina es un antibitico betalactmico que ha sido extensamente utilizado

para tratar infecciones bacterianas desde el ao 1961.

Descripcin
La ampicilina es el epmero D() de la aminopenicilina, betalactmico con un grupo fenil. Es un antibitico de la familia de las penicilinas de amplio espectro. Se usa ampliamente en medicina.

Farmacocintica
Administrada por va oral, la ampicilina es absorbida, se une parcialmente a protenas plasmticas (15 a 25%) y es biodisponible en un 40%. Se excreta principalmente por el rin.

Mecanismo de accin
Como todos los antibiticos betalactmicos, la ampicilina es capaz de penetrar bacterias gram positivas y algunas gram negativas y anaerobias. Inhibe la sntesis de la pared celular de la bacteria en sus ltimas dos etapas (3 y 4), unindose a las PBP (protenas fijadoras de penicilinas), lo que lleva a la destruccin de la pared y lisis celular. Es uno de los antibiticos mas comunes utilizados en el mercado y con un efecto muy bueno.

Indicaciones
La ampicilina est muy relacionada con la amoxicilina, otro tipo de derivado de la penicilina, por lo tanto son de indicaciones similares, sobre grmenes susceptibles como: Escherichia coli. Proteus mirabilis. Enterococos. Shigella. Salmonella typhi y otras salmonelas. N. gononhoeae. H. influenzae. Estafilococos. Estreptococos. que producen las siguientes enfermedades: Infeccin del tracto urinario. Otitis media. Neumona adquirida en la comunidad. Salmonelosis. Listeriosis. Meningitis. Se ocupa en combinacin con cloxacilina para el tratamiento emprico de la celulitis, ya que proporciona cobertura sobre estreptococos del Grupo A, mientras que la cloxacilina acta contra los estafilococos. Es comn encontrar floras bacterianas resistentes a la ampicilina en la comunidad, lo cual requiere el uso de una combinacin con otro agente o la eleccin de otro antibitico de diferente mecanismo de accin o mayor potencia.

Efectos adversos

El uso de la ampicilina en el ser humano puede resultar en la aparicin de efectos adversos cuya gravedad puede ir desde una urticaria hasta un choque anafilctico. Dolor abdominal. Diarrea. Vmitos. Urticaria. Astenia. Infeccin vaginal. De mayor gravedad Disnea. Disfagia. Obstruccin bronquial.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a derivados de la penicilina.

Hidrxido de aluminio
El hidrxido de aluminio, Al(OH)3, es la forma ms estable de aluminio en condiciones normales. En la naturaleza se encuentra como mineral de gibsita. Estn cercanamente relacionados el hidrxido de xido de aluminio, AlO(OH), y el xido de aluminio, Al2O3, solamente diferencindose por la prdida de agua. Juntos, estos compuestos son los componentes principales del mineral o mena de aluminio, la bauxita. El carcter de 'hidrxido de aluminio' ha sido polmico. Es seguro decir que un simple esquema de los iones de Al3+ y OH- estn sobresimplificados. son muy comunes ms y menos formas hidratadas. En lugar de ello, alguna gente escribe Al2O3.xH2O.

Reacciones
El hidrxido de aluminio es anfotrico. En condiciones fuertemente cidas, se forma Al(OH)2+ y en condiciones fuertemente bsicas, se forma Al(OH)4-. stos son los principales iones en soluciones diluidas; en soluciones concentradas, se forman los iones polimricos que pueden ser bastante complejos. Las sales del anin Al(OH)4- o similar, por ejemplo AlO2-, a veces son llamadas aluminatos. El Al(OH)3 tiene una masa molar de 78.01. Cuando es usado, el hidrxido de aluminio neutraliza el exceso del cido. Por ejemplo, el cido del jugo gstrico reacciona con el hidrxido de aluminio para formar cloruro de aluminio (una sal) y agua: Al(OH)3 + 3HCl da como resultado AlCl3 + 3H2O.[1]

Farmacologa
Farmacolgicamente este compuesto, tambin conocido como Alu-Cap o Aludrox, es usado como un anticido. Este se enlaza con el exceso de cido en el estmago, por lo tanto reduciendo su acidez. Tambin sirve para eliminar la sudoracin. Esta disminucin de la acidez del contenido del estmago puede ayudar a aliviar los sntomas de lceras, pirosis o dispepsia. A diferencia de otros anticidos, el hidrxido de aluminio no produce gases de CO2, no causa eructos y, por la efectividad de la reaccin de neutralizacin, no es frecuente la aparicin de una alcalosis metablica. Sin embargo, las sales de aluminio, como el cloruro de aluminio, pueden producir estreimiento, por lo que se acostumbra aadir otros

medicamentos, como el carbonato de magnesio, para minimizar el impacto sobre la funcin intestinal.[1] En pacientes con una insuficiencia renal, este compuesto tambin es usado como quelante de fosfato para controlar los niveles de fosfato en la sangre. Sin embargo, hay evidencias de que el consumo excesivo de aluminio puede contribuir a la aparicin de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer.[2] [3

Disponibilidad comercial

Supositorios de paracetamol Normalmente se comercializa como suspensin lquida, en comprimidos o como supositorio. Dada su amplia disponibilidad, en muchas ocasiones su eficacia est infravalorada.[cita requerida] El Panadol, que se vende en Europa, Amrica Latina, Asia y Australia, es la marca ms extendida, vendida en ms de 80 pases. En Norteamrica, el paracetamol se vende como genrico o bajo varias marcas: por ejemplo Tylenol (McNeil - PPC, Inc), Anacin 3 y Datril. En algunas formulaciones el paracetamol se combina con el opioide codena, a veces llamado co-codamol, como por ejemplo el Algidol (Almirall) en Espaa, lo que lo convierte en ms txico[cita requerida]. En los Estados Unidos y Canad se vende como Tylenol 1/2/3/4; en los EE.UU. slo se puede adquirir con receta mdica, lo contrario que en Canad. En el Reino Unido y en otros muchos pases, esta combinacin se vende como Tylex CD y Panadeine. Otras marcas disponibles son: Captin, Disprol, Dymadon, Fensum, Hedex, Mexalen, Nofedol, Pediapirin,atamel y Perfalgan. En Espaa puede adquirirse indistintamente como genrico o como medicamento "de marca", como el muy conocido Efferalgan de (Upsa), Termalgin (Novartis), Gelocatil o Frenadol (compuesto con Dextrometorfano, cido ascrbico y clorfelamina comercializado por McNeil). Tambin se puede combinar con oxicodona, por ejemplo el Percocet en EEUU.

Sntesis
Las reaccin del p-aminofenol con anhdrido actico, produce la acetilacin del primero, obtenindose como productos el paracetamol y cido actico.

Sntesis qumica del paracetamol Aunque conviene proteger el grupo hidroxilo fenlico debido a su mayor poder nuclefilo, respecto al nitrgeno anilnico.

Mecanismo
Durante mucho tiempo se ha credo que el mecanismo de accin del paracetamol es similar al del cido acetilsaliclico (AAS). Es decir, que acta reduciendo la sntesis de prostaglandinas, compuestos relacionados con los procesos febriles y el dolor, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX). Sin embargo, hay diferencias importantes entre los efectos del cido acetilsaliclico y el paracetamol. Las prostaglandinas participan en los procesos inflamatorios, pero el paracetamol no presenta actividad antiinflamatoria apreciable. Adems, la COX tambin participa en la sntesis de tromboxanos que favorecen la coagulacin de la sangre; el AAS tiene efectos anticoagulantes, pero el paracetamol no. Finalmente, el AAS y otros AINEs son perjudiciales para la mucosa gstrica, donde las prostaglandinas desempean un papel protector, pero en este caso el paracetamol es seguro. De esta forma, mientras el AAS acta como un inhibidor irreversible de la COX y bloquea el centro activo de la enzima directamente, el paracetamol la bloquea indirectamente y este bloqueo es intil en presencia de perxidos.[2] Esto podra explicar por qu el paracetamol es eficaz en el sistema nervioso central y en clulas endoteliales, pero no en plaquetas y clulas del sistema inmunitario, las cuales tienen niveles altos de perxidos. Swierkosz et al. (2002) encontr evidencias que indican que el paracetamol inhibe una variante de la enzima COX que es diferente a las variantes COX-1 y COX-2, denominada ahora COX-3.[3] Su mecanismo de accin exacto no es bien comprendido an, pero futuras investigaciones pueden esclarecerlo.

Farmacocintica
Modelo tridimensional de la molcula de paracetamol: negro - carbono; blanco - hidrgeno; rojo - oxgeno; azul - nitrgeno

El paracetamol se absorbe rpida y completamente por va oral, y bastante bien por va rectal, teniendo la ventaja de evitar el primer paso heptico. Existen tambin preparaciones intravenosas. La biodisponibilidad es muy elevada (cercana al 100%) y se metaboliza principalmente en el hgado, donde la mayor parte se convierte en compuestos inactivos por formacin de sulfatos y glucurnidos, y posteriormente es excretado por los riones. Solamente una pequea proporcin se metaboliza mediante el sistema enzimtico del citocromo P-450 en el hgado, por accin de las oxidasas mixtas, originando Nacetilbenzoquinoneimida que es inactivado por reaccin con los grupos sulfhidrilo del glutatin y eliminado en la orina conjugado con cistena y cido mercaptrico. Dosis

elevadas de paracetamol, saturan sus otras dos vas metablicas y se crea un exceso de Nacetilbenzoquinoneimida que agota los niveles hepticos de glutatin. Entonces el metabolito puede reaccionar covalentemente con aminocidos de las enzimas y protenas hepticas, a las que inactiva y llega a provocar necrosis heptica aguda. Los nios tienen una menor capacidad de glucuronidacin, lo que los hace ms susceptibles a sufrir este trastorno. Su vida media de eliminacin es de 4 horas aproximadamente.

Toxicidad
Consideraciones generales
El paracetamol tiene un ndice teraputico muy ajustado. Esto significa que la dosis normal es cercana a la sobredosis, haciendo de l un compuesto peligroso. Una dosis nica de paracetamol de 10 gramos o dosis continuadas de 5 g/da en un no consumidor de alcohol con buena salud, o 4 g/da en un consumidor habitual de alcohol, pueden causar daos importantes en el hgado. Sin un tratamiento adecuado en el momento oportuno, la sobredosis o la dosis casi normal de paracetamol puede dar como resultado un fallo heptico seguido de la muerte inevitable. Debido a la amplia disponibilidad, sin receta, del paracetamol, ste se ha utilizado en muchos intentos de suicidio.[4] El paracetamol no debe tomarse tras consumir alcohol, debido a que el hgado, cuando est metabolizando el alcohol, no puede metabolizar simultneamente el paracetamol, aumentando por tanto el riesgo de hepatotoxicidad. Usado responsablemente, el paracetamol es uno de los tratamientos ms seguros disponibles para la analgesia. El compuesto carece de efectos sobre el sistema de la ciclooxigenasa, por lo tanto no tiene efectos negativos sobre el esfago, estmago, intestino delgado o intestino grueso, al contrario que los AINEs. Adems, los pacientes con enfermedades del rin pueden tomar paracetamol mientras que los AINEs pueden provocar insuficiencia renal aguda a ciertos pacientes. Adems, el paracetamol tiene pocos problemas de interaccin con otros medicamentos. La potencia del analgsico es equivalente, cuando no hay inflamacin, a la de los AINEs, siempre que la dosis de paracetamol sea la adecuada. Un gramo diario de paracetamol tiene un efecto analgsico equivalente al de los AINEs, por ejemplo en osteoartritis. Cuando se administra simultneamente con 50 mg del antidepresivo tricclico amitriptilina dos veces al da, dicha combinacin es tan eficaz como la de paracetamol y codena, pero no pierde efectividad con el tiempo como ocurre con la administracin crnica de narcticos. A diferencia del cido acetilsaliclico, el paracetamol no contribuye al sndrome de Reye en nios con enfermedades vricas. Estos factores han hecho del paracetamol el analgsico preferido para pacientes hospitalizados en casos de dolor suave a moderado, adems de ser el analgsico ms utilizado en pacientes ambulatorios. El paracetamol es extremadamente txico para los perros, gatos, etc. y no debera serles administrado bajo ninguna circunstancia.[5] Cualquier caso sospechoso debera ser tratado por un veterinario para proceder a la desintoxicacin.[6] El tratamiento en gatos es muy similar al de los humanos. El acetaminophen es el calmante de dolor ms ampliamente usado en los Estados Unidos (TYLENOL), pero puede destruir al hgado en dosis ordinarias o cercanas a ordinarias. Ese hecho ser una noticia para muchos consumidores pero algo sabido para los especialistas en hgado, y ahora se reconoci por fin oficialmente en abril de 2009, por la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en ingls). El comit consultivo de la FDA declar hace 32 aos: "No se debe exceder la dosificacin recomendada [acetaminophen-Tylenol] porque puede causar lesin heptica

severa e incluso la muerte".[cita requerida] (Informes ms completos se pueden encontrar en: worst pills y en la pg. de la FDA, U S Food and Drug Administration Home Page )

Mecanismo de la toxicidad
Como se mencion anteriormente, el paracetamol es metabolizado a compuestos inactivos por combinacin con sulfato y glucuronida, siendo una pequea parte metabolizada por el sistema del citocromo P-450. ste oxida al paracetamol para producir un intermedio muy reactivo, la imina N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). En condiciones normales, la NAPQI se neutraliza por accin del glutatin. En episodios de toxicidad por paracetamol, las vas metablicas del sulfato y la glucuronida se saturan y mayor cantidad paracetamol se desva al sistema del citocromo P-450 donde se produce NAPQI. Consecuentemente, los suministros hepatocelulares de glutatin se agotan y en NAPQI puede reaccionar libremente con las membranas celulares, causando amplios daos y muerte de muchos hepatocitos, dando como resultado necrosis heptica aguda. En estudios en animales, debe consumirse el 70% del glutatin heptico antes de que se d hepatotoxicidad.

Factores de riesgo
La dosis txica de paracetamol es muy variable. En adultos, dosis nicas por encima de 10 gramos o 140 mg/kg tienen una probabilidad razonable de causar hepatotoxicidad. En adultos, dosis de ms de 25 gramos son potencialmente letales. Tambin puede darse hepatotoxicidad cuando dosis pequeas pero mltiples superan dichas cantidades en 24 horas, o mediante ingesta crnica de pequeas dosis. Sin embargo, la sobredosis involuntaria de paracetamol en nios raramente tiene como resultado este tipo de toxicidad. Este hecho podra atribuirse en parte al sistema del citocromo P-450, inmaduro an en los nios. El consumo excesivo de alcohol puede afectar la funcin renal e incrementar la toxicidad del paracetamol. Por esta razn, tras grandes ingestas de alcohol se recomiendan otros analgsicos como el ibuprofeno o el cido acetilsaliclico. Algunas personas son ms propensas a la hepatotoxicidad, incluso con dosis bajas como 4 gramos/da, y las dosis letales pueden bajar hasta 6 g/da. El ayuno es un factor de riesgo, posiblemente debido a la reduccin de las reservas de glutatin del hgado. Est bien documentado que el uso en combinacin con de inductores del CYP2E1 como la isoniazida potencia la hepatotoxicidad, aunque dicha relacin no est del todo clara.[7] [8] El alcoholismo, que tambin da como resultado la produccin de CYP2E1, tambin aumenta el riesgo de hepatotoxicidad del paracetamol.[9] El uso en combinacin con de otros medicamentos que inducen la sntesis de enzimas CYP, como los antiepilpticos (carbamazepina, fenitona, barbitricos, etc) tambin han sido presentados como factores de riesgo.

Evolucin
Las personas que han ingerido una sobredosis de paracetamol, por lo general no presentan sntomas durante las primeras 24 horas. Aunque inicialmente son sntomas comunes nuseas, vmitos y diaforesis, stos remiten pasadas varias horas. Tras aliviarse estos sntomas, los pacientes experimentan una mejora, pudiendo llegar a pensar que lo peor ha pasado. Sin embargo, tras ingerir una dosis txica, tras estos sntomas se producira un fallo heptico. El dao se da generalmente en los hepatocitos a medida que van metabolizando el paracetamol. Sin embargo, tambin puede darse insuficiencia renal aguda. Esto tambin es causado generalmente por un fallo hepatorenal o por un fallo orgnico mltiple. La

manifestacin clnica principal de la intoxicacin tambin podra ser la insuficiencia renal aguda. En estos casos, es posible que el metabolito txico sea producido en ms cantidad en los riones que en el hgado. El pronstico de la sobredosis por paracetamol vara dependiendo de la dosis y el tratamiento empleado. En algunos casos, la necrosis heptica masiva da como resultado un fallo heptico fulminante, con complicaciones como hemorragias, hipoglucemia, insuficiencia renal, encefalopata heptica, edema cerebral, sepsis, fallo orgnico mltiple y muerte en pocos das. En muchos casos, la necrosis heptica puede continuar, volver la funcin heptica normal y el paciente puede sobrevivir con una funcin heptica normal en un plazo de pocas semanas.

Diagnstico
Los sntomas claros de toxicidad heptica pueden sobrevenir en un plazo de 1 a 4 das, aunque en algunos casos stos pueden ser evidentes en tan slo 12 horas. Pueden darse molestias en el cuadrante derecho superior. Mediante anlisis se puede determinar la existencia de necrosis heptica masiva si se detectan niveles elevados de AST, ALT, bilirrubina y tiempos de coagulacin elevados (concretamente, tiempos elevados de protrombina). La hepatotoxicidad del paracetamol se puede diagnosticar si despus de una sobredosis de paracetamol el AST y ALT superan los 1.000 UI/L. Sin embargo, los niveles de AST y ALT pueden superar los 10.000 UI/L. En general, en la hepatotoxicidad inducida por paracetamol, los niveles de AST son algo superiores a los de ALT. Existen nomogramas de paracetamol que permiten estimar el riesgo de toxicidad basndose en su concentracin en suero sanguneo tras un determinado nmero de horas. Para determinar el riesgo potencial de hepatotoxicidad, el nivel de paracetamol debe ser seguido a lo largo del nomograma estndar. Un nivel de paracetamol trazado durante las primeras horas de ingestin podra subestimar la cantidad real en el organismo, debido a que en ese momento el paracetamol podra estar an absorbindose en el tracto gastrointestinal. Una demora en la determinacin del nivel de paracetamol en el organismo no es recomendable, debido a que en estos casos las estimaciones podran no ser adecuadas y un nivel txico en cualquier momento es suficiente para administrar el antdoto.

Sobredosificacin
Medidas de rescate
Lavado gstrico El tratamiento para sobredosis de paracetamol, sin complicaciones, es similar al usado en otros medicamentos, un lavado gastrointestinal. Adicionalmente, administrar Nacetilcistena, ya sea por va intravenosa u oral, ayuda mucho en estos casos. Hay suficiente margen para que el mdico juzgue en este caso si es necesario un lavado gastrointestinal completo o basta con administrar carbn activado. La absorcin total del paracetamol por parte del tracto gastrointestinal se completa en aproximadamente dos horas. En estos casos, el jarabe de ipecacuana (un emtico) no es efectivo, debido a que induce vmitos y esto lo nico que hace es retrasar la efectividad del carbn activado y la N-acetilcistena, al tener que administrarlos despus de que finalicen los vmitos. El lavado gstrico es efectivo durante las primeras 2 a 4 horas tras la ingestin del paracetamol. Carbn activado Normalmente, la administracin de carbn activado es ms efectiva que el lavado gstrico. ste absorbe bien el paracetamol, y por lo tanto se reduce la cantidad que se absorbe en el tracto gastrointestinal. Adems, tambin plantea menos riesgo de aspiracin que el lavado

gstrico. Hace tiempo haba cierta renuencia a administrar carbn activado, debido al temor a que tambin absorbiese la N-acetilcistena. Estudios recientes han demostrado que la cantidad absorbida por esta va no supera el 39% cuando ambos se administran conjuntamente. Otros estudios han mostrado que el carbn activado parece ser beneficioso para el paciente. Hay un consenso general en administrar carbn activado durante las primeras 4 horas tras la sobredosis; tras este tiempo, depende del criterio del mdico, pero de todas formas se considera un tratamiento benigno. Si hay dudas sobre la ingestin de paracetamol junto a otros medicamentos, entonces debe administrarse carbn activado. Hay discrepancias en cuanto a cambiar la dosis de N-acetilcistena administrada, o incluso si sta debe modificarse.

Acetilcistena
La N-acetilcistena (NAC) acta proporcionando grupos sulfhidrilo para que reaccionen con el metabolito txico y de esta forma no ataquen a los hepatocitos. Si la NAC se administra en las primeras ocho horas, se reduce notablemente la toxicidad. Si se administra pasadas 8 horas, su eficacia se reduce debido a que ha ya empezado la cascada de reacciones txicas en el hgado, y el riesgo de necrosis heptica aumenta considerablemente. La NAC oral es un medicamento seguro, es fiable en casos de sobredosis por paracetamol durante el embarazo y no se dan reacciones adversas con pronstico fatal. El fabricante recomienda no administrar el NAC si existe una encefalopata, debido a que existen razones tericas que arguyen que dicha encefalopata podra empeorar. A principios de 2004, la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en ingls) estadounidense autoriz el uso, para pacientes con sobredosis de ms de 10 horas, de un preparado de NAC para infusin intravenosa (dosis total de 300 mg/kg) durante un perodo de 20 horas, que carece de efectos pirognicos. Este preparado se ha usado con xito durante aos en otros pases, como Australia, Canad y Gran Bretaa. Administracin Dicho tratamiento consiste en una administracin inicial de 150 mg/kg durante 15 minutos, seguido de 50 mg/kg durante las cuatro horas siguientes y finalmente 100 mg/kg durante las 16 horas restantes. La formulacin oral tambin puede disolverse, filtrarse y esterilizarse por un farmacutico del hospital para administracin intravenosa. sta es una buena opcin en casos donde la va enteral no es viable o est contraindicada. La administracin intravenosa de NAC est relacionada con casos de reacciones alrgicas como choques anafilcticos y broncoespasmos. En la prctica, si han transcurrido ms de 8 horas tras la ingestin, el carbn activado no es efectivo y debe administrarse la NAC inmediatamente. Si han transcurrido menos de 8 horas, se debe administrar carbn activado, empezar a administrar NAC y esperar a ver los niveles de paracetamol. En pacientes con una sobredosis de menos de 8 horas, el riesgo de hepatotoxicidad es reducido. Si se administran ms de dos dosis de carbn activado debido a que el paciente ha ingerido dos o ms medicamentos, las subsiguientes administraciones de carbn activado y NAC deben demorarse dos horas. La NAC es eficaz si se administra con prontitud, pero puede ser efectivo an cuando hayan transcurrido 48 horas de la sobredosis. En general, la NAC oral se administra enteralmente con una primera dosis de 140 mg/kg seguidas de 17 dosis ms, cada cuatro horas, de 40 mg/kg. La NAC puede ser difcil de administrar debido a su sabor y es frecuente que provoque vmitos y nuseas. Para maximizar su tolerancia, puede diluirse del 5% al 20% a partir de las dosis comerciales. Los estudios iniciales de laboratorio deben incluir bilirrubina, AST, ALT y el tiempo de

protrombina. Los anlisis deben repetirse, al menos, diariamente. Una vez que se ha determinado que se ha ingerido una dosis potencialmente txica, deben administrarse las 17 dosis de NAC, aunque el paracetamol devenga indetectable en sangre. Si se desarrolla un fallo heptico, deben continuarse las 17 dosis hasta que se restablezca la funcin heptica normal o se efecte un trasplante de hgado.

Pronstico
El riesgo de mortalidad por sobredosis empieza a aumentar a partir de los dos das, alcanza un mximo a los cuatro y posteriormente disminuye gradualmente. Los pacientes con una mala evolucin deben ser trasladados inmediatamente a un centro capaz de efectuar trasplantes de hgado. La acidosis es el factor ms ominoso que delata el riesgo de mortalidad y la necesidad de un trasplante. En pacientes no trasplantados, se ha establecido un factor de mortalidad del 95% cuando el pH sanguneo se sita por debajo de 7,3. Otros indicadores de un mal pronstico incluyen insuficiencia renal, grado 3 o mayor de encefalopata heptica, un tiempo de protrombina marcadamente elevado o un aumento en el mismo del da 3 al 4. Un estudio ha mostrado que un anlisis del factor V menor que el 10% del normal indica un mal pronstico (91% de mortalidad), mientras que una relacin menor a 30 entre el factor VIII y el V son indicadores de un buen pronstico (100% de supervivencia). La meperidina o petidina, ms conocida por el nombre comercial Dolantina o Demerol, es un narctico analgsico, que acta como depresor del sistema nervioso central, utilizado para aliviar el dolor de intensidad media o alta. La meperidina pertenece al grupo de los opioides sntticos, entre los que tambin se encuentra por ejemplo la metadona. Al igual que otros opioides, causa dependencia y sndrome de abstinencia si se deja de tomar de forma repentina tras varios das de administracin, por lo que la dosis debe retirarse de forma gradual. Tiene la propiedad nica entre los opioides, de producir bloqueo de los canales inicos, de esta forma tambin provee analgesia mediante un mecanismo anestsico local.

Meperidina
Efectos e indicaciones
Analgsico opiceo, agonista puro, con propiedades semejantes a morfina pero de ms rpida aparicin y ms corta duracin. Puede indicarse en: Espasmos de la musculatura lisa de vas biliares eferentes, aparato genitourinario y tracto gastrointestinal. *Espasmos vasculares, angina de pecho y crisis tabticas Espasmos y rigidez del "hocico de tenca" (facilitacin del parto indoloro) Dolor intenso: contracturas dolorosas y dolores de expulsin en obstetricia; dolor postoperatorio, por fracturas, neuralgias. Premedicacin en ciruga: antes y durante la anestesia intravenosa y por inhalacin.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a opioides, tendencias suicidas, depresin respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Advertencias y precauciones
Nios Ancianos Adenoma de prstata Ostruccin uretral Asma Epilepsia Alcoholismo crnico Dependencia a opiceos Hipotiroidismo Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Hipertensin intracraneal, lesin cerebral Puede producir dependencia y tolerancia. La suspensin brusca provoca sndrome de abstinencia. Embarazo: Produce sndrome de abstinencia neonatal. Usado en el parto, ocasiona depresin respiratoria neonatal. Lactancia: Evitar. Se excreta por la leche materna. Interrumpir la lactancia 4-6 h despus de la administracin del frmaco. Efectos sobre la capacidad de conducir: Puede producir somnolencia, disminucin de la alerta y vrtigos.

Interacciones
Toxicidad aumentada por: aciclovir, prometazina, clorpromazina, fenobarbital, ritonavir. Efecto potenciado por: cimetidina. Accin y toxicidad aumentadas por: Inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO) Toxicidad mutua potenciada por: selegilina.

Reacciones adversas
Nuseas, vmitos, somnolencia, desorientacin, sudoracin, euforia, tolerancia, cefalea, cambios de humor, espasmo larngeo, parada cardiaca, diarrea, estreimiento, visin borrosa, convulsiones, edema, prurito. Va IV, taquicardia. La petidina es un frmaco de estricto uso mdico, con una utilidad indiscutible. Es de uso habitual en la prctica mdica hospitalaria. Su utilizacin debe ser siempre supervisada por personal facultativo experimentado

Intoxicacin o sobredosis
Sntomas que se pueden presentar: Ojos, odos, nariz y garganta Pupilas pequeas (puede ser normal) Gastrointestinales Estreimiento Nuseas Espasmos estomacales o intestinales Vmitos Corazn y sangre Pulso dbil Presin arterial baja

Pulmones Dificultad respiratoria Paro respiratorio Respiracin superficial Respiracin lenta y forzada Sistema nervioso Coma Convulsiones Mareo Somnolencia Fasciculaciones musculares Cutneos Uas y labios azulados (cianosis)

La metilprednisolona es un esteroide sinttico, del grupo de los

glucocorticoides que se utiliza en medicina por sus propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias, por lo que su administracin alivia la inflamacin (hinchazn, calor, enrojecimiento y dolor) y se usa para tratar ciertas formas de artritis; trastornos de la piel, la sangre, el rin, los ojos, la tiroides y los intestinos (por ejemplo, colitis); alergias severas; y asma.[1] La metilprednisolona tambin se usa para tratar ciertos tipos de cncer.. Es molecularmente similar a una hormona natural producida por las glndulas suprarrenales, por lo que se indica en medicina para tratar los sntomas producidos por un brusco descenso de los niveles de corticoides en el organismo, por ejemplo en la enfermedad de Addison.[2] La metilprednisolona tambin se indica en ciertos casos de lesiones traumticas de la mdula espinal.[3]

Mecanismo de accin
La metilprednisolona inhibe la formacin de cido araquidnico e inhibe las manifestaciones inmediatas y no-inmediatas (como la cicatrizacin y la proliferacin celular) de la inflamacin. Tambin inhibe la vasodilatacin, reduciendo la transudacin de lquido y la formacin de edema, disminuyen la exudacin celular y reducen los depsitos de fibrina alrededor del rea de inflamacin.[4]

Efectos adversos
La metilprednisolona tiene efectos secundarios severos en pacientes que toman este medicamento a largo plazo, incluyendo obesidad, osteoporosis, glaucoma y psicosis. El efecto ms serio es la cesacin de la produccin natural de cortisol, por lo que el terminar de manera abrupta la administracin de la metilprednisolona puede causar la aparicin de una crisis de Addison, la cual puede ser mortal.