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TRATAMIENTO EN TRASTORNODEL DESARROLLO IMOC TIPO DEPLEJIA ESPASTICA

DIPLEJIA ESPASTICA MODERADA

CASO CLINICO Paciente de ocho aos de edad, con dipleja espstica moderada el cual muestra una alteracin en miembros inferiores, presentando una extensin y aduccin de ambas extremidades inferiores simulando piernas en tijera. El tono en extremidades superiores es con frecuencia normal con el movimiento pasivo.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

PRIMER OBJETIVO DE TRATAMIENTO Normalizar el tono el cual permita al paciente realizar movimientos mas coordinados y controlados , principalmente en miembro inferior.

ACTIVIDAD Se realizara en primera instancia la utilizacin de medios fsicos (crioterapia) el cual disminuir la conduccin nerviosa mejorando as la marcada hipertona que presenta el paciente y me prepara la musculatura a las siguientes actividades:

Movilizaciones pasivas de las articulaciones.(aumento de la movilidad articular). Estiramientos (aumenta la longitud muscular y disminuye la hipertona de este)

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DESCRIPCION Paciente en decbito prono, se le colocaran compresas fras con una duracin de 10 a 15 minutos de esta forma se disminuir la fuerza por disminucin del mecanismo contrctil Seguidamente se realizaran movilizaciones pasivas proporcionando patrones de movimientos adecuados en sentido inverso a los patrones de espasticidad, segn le movimiento normal de esta forma: Pelvis: se coger esta articulacin y se harn movilizaciones de atrs hacia delante (retroversin y anteversion) el cual aumenta la movilidad plvica. Articulacin de la cadera: se mover la extremidad en aduccin, abduccin, rotacin externa e interna, flexin (con rodillas flexionadas) hasta donde permita el paciente. El movimiento no debe ser demasiado vigoroso y no debe ser forzado La rotacin es importante para modular cualquier exceso de flexion y extensin.

Tobillo y pie: se realizaran movimientos de plantiflexion, dorsiflexion, inversin y eversin. Por ultimo se realizaran estiramientos suaves realizando movilizacin en sentido contrario a la accin del musculo hasta el tope que lo permita el paciente, en intervalos de 15 segundos por cada grupo muscular

NOTA: el paciente debe participar por completo en le movimiento, dentro de lo que permita su situacin Durante el movimiento el paciente debe estar sacado de su postura normal (condicin postural).

JUSTIFICACION NEUROLOGICA El alargamiento y acortamiento de un musculo son detectados por terminaciones sensitivas nerviosas denominadas husos musculares y la tensin es detectada por husos tendinosos. Los impulsos nerviosos viajan a las fibras aferentes grandes hacia la medula espinal. All, hacen sinapsis con las neuronas motoras situadas en el asta gris anterior, las cuales, a su vez, envan

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impulsos por sus axones hacia las fibras musculares. Los propios husos musculares estn inervados por fibras eferentes gamma pequeas que regulan las respuestas de estos, actuando sinrgicamente con el estiramiento externo. De esta forma, el tono muscular es mantenido de forma refleja, y ajustado a las necesidades de movimiento.

SEGUNDO OBJETIVO DE TRATAMIENTO Brindarle al paciente mayor movilidad y estabilidad en la cintura plvica, permitiendo un mayor control central.

ACTIVIDAD Se le realizaran transiciones al paciente estimulando la descargas de peso laterales y ha su vez proporcionando una estabilidad plvica la cual le permita un mayor control de tronco y reacciones laterales de equilibrio. Facilitando desde esta manera las futuras transiciones que lo llevaran ha ser mas independiente en las actividades bsicas cotidianas. DESCRIPCION Paciente en posicin sedente, el fisioterapeuta se ubica detrs de este brindando apoyo y seguridad al paciente en esta posicin, a su vez se aplican puntos clave de control para disminuir la flexin de tronco y la retroversin plvica; para disminuir la flexin de tronco ubico el pulgar en la ultima vertebra cervical C-7 y los otros dedos en la zona paravertebral realizando un imput para mejorar la postura, para trabajar la retroversin plvica el fisioterapeuta ubica una mano debajo de los glteos del paciente y con el taln de la mano empuja el sacro hacia delante rectificando la postura ( se puede colocar una almohadita debajo de los glteos para conservar la postura) Para realizar las descargas de peso el fisioterapeuta detrs de paciente junto a el, ubica los MMII al lado del paciente, el fisioterapeuta extiende el miembro superior del paciente hacia delante realizando placing y holding para que el paciente mantenga la postura; a continuacin se le realizan descargas de peso laterales y antero-posteriores al paciente realizando taping de barrido en los abdominales de esta manera activndolos para que ayuden a mantener la posicin. Se le trabaja al paciente reacciones laterales de equilibrio en el baln bobath ya que en el paciente se encuentran disminuidas, llevamos sus miembros superiores a cada lado del baln para brindarle seguridad y un mejor apoyo seguido de placing y holding.

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El fisioterapeuta se ubica entre las piernas del paciente y lleva en rotacin interna un miembro y el otro en rotacin externa muy lentamente, tambin puede realizarse llevando los miembros superiores de paciente fuera de la lnea media.

JUSTIFICACION NEUROLOGICA Los ncleos vesiculares se ubican en la protuberancia y el bulbo raqudeo por debajo del piso del cuarto ventrculo. Reciben fibras aferentes del odo interno a travs del nervio vesicular y desde el cerebelo. Las neuronas del ncleo vesicular lateral dan origen a los axones que forman el tracto vestbulo espinal. El tacto desciende no cruzado a travs del bulbo raqudeo y de toda la longitud de la medula espinal en el cordn blanco anterior.las fibras terminan haciendo sinapsis con neuronas internuciales del asta gris anterior de la medula espinal. El odo interno y el cerebelo, por medio de este tracto, facilitan la actividad de los msculos extensores e inhiben la de los msculos flexores asociados con el mantenimiento del equilibrio.

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TERCER OBJETIVO DE TRATAMIENTO

Proporcionar al paciente tcnicas de bobath que le faciliten la transicin de sedente a arrodillado y aumento de la base de sustentacin plvica. Ayudar a mantener un adecuado control postural en posicin arrodillado.

ACTIVIDAD Se le realizaran transiciones al paciente el cual le proporcione un mejor control central a la hora de estar en posicin sedente y trasladarse a la posicin de arrodillado para as facilitar luego la transicin que lo llevara a la posicin bpeda y luego a la marcha el cual le proporcionar una mayor independencia en sus actividades cotidianas.

DESCRIPCION El fisioterapeuta se ubica detrs del paciente que se encuentra en posicin sentada larga y le ubica las extremidades inferiores en W (posicin que facilita llevar la paciente a posicin arrodillado) de ah se le estimula a que el paciente haga un impulso para llegar a la posicin arrodillado por medio de estmulos tctiles a nivel escapular (se efecta el movimiento varias veces- de arriba a bajo- hasta que logre un buen control del movimiento); desde esta posicin se le realiza al paciente tapin de barrido el cual me ayuda a que el paciente contraiga los msculos abdominales y me mantenga un adecuado control postural en esta posicin.

JUSTIFICACION NEUROLOGICA para mantener la postura el reflejo miotatico simple, del cual depende del tono muscular, debe recibir las aferencias nerviosas suficiente de los sistemas superiores de los sistemas nerviosos, por ejemplo, los impulsos que se originan en los laberintos y los msculos del cuello, la informacin que nace en le cerebelo, el mesencfalo y los centros cerebrales, la informacin general que se originan en otros grupos musculares, articulaciones y aun en los receptores cutneos, pueden dar como resultado impulsos nerviosos que llegan a las grandes clulas de las astas grises que controlan las fibras musculares. Cuando un individuo adopta una postura dada el tono de los msculos que controlan la postura est sujeto constantemente a ajustes finos de modo que estas se mantengan as la postura normal depende no solo de la integracin

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del arco reflejo sino tambin de la sumacion de los impulsos nerviosos recibidos por las clulas motoras

CUARTO OBJETIVO DE TRATAMIENTO Brindar al paciente experiencia fuera de la lnea media el cual le permita estimular su condicin visioespacial y ganar mayor seguridad.

ACTIVIDAD Desde la posicin arrodillada se le realizaran desestabilizaciones laterales con los brazos extendidos por encima de los hombros permitindole realizar alcances altos el cual le proporcionen experiencias fuera de la lnea media por medio de la tcnica de bobath.

DESCRIPCION El fisioterapeuta se ubica atrs del paciente y le realiza placing para que me posicione la extremidad y holding para que me mantenga la posicin (se le realizar tanto en MMII como en MMSS), el paciente se ubica en posicin arrodillado con los brazos extendidos y desde ah se le hacen inclinaciones laterales y rotaciones estabilizando la pelvis. Desde ah se le pide al paciente que realice alcances laterales (pidindole que pase objetos de un lado a otro) y as se estimular los receptores propioceptivos aumentando as su condicin visoespacial.

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JUSTIFICACION NEUROLOGICA Neurolgicamente se estimularan dos vas principalmente:

VIA ESPINOTALAMICA ANTERIOR: TACTO Y PRESION Sale la informacin del receptor (marckel, golgi mazzoni, paccini), pasa por el ganglio de la raz posterior, entra al asta gris posterior a la sustancia gelatinosa, se decusa al cordn blanco anterior, al fascculo espinotalamico anterior, sube ipsilateralmente hasta el ncleo ventro posterolateral del tlamo, pasa a las reas 3, 2,1.

VIAS ESPINOCEREBELOSA ANTERIOR: PROPIOCEPCION INCONCIENTE Sale la informacin de los receptores (HNM, OTG, receptores periarticulares), pasa por el ganglio de la raz posterior al ncleo dorsal, se decusa al cordn blanco anterior, al fascculo espinocerebeloso anterior, sube ipsilateralmente pasa por el bulbo, protuberancia y mesencfalo donde entra por el pednculo cerebeloso superior al cerebelo haciendo conexin con el ncleo dentado interpsito y fastigiado, sale nuevamente por el pednculo cerebeloso superior decusandose nuevamente hasta el ncleo rojo contralateral. De aqu sube hasta el ncleo ventroposterolateral del tlamo y luego a las reas 3, 2,1 esta ultima conexin desde el ncleo rojo a la corteza se llama ROBROCORTICAL.

QUINTO OBJETIVO DE TRATAMIENTO Disociar el componente articular tobillo, rodilla, cadera el cual le permita al paciente ser mas funcional a la hora de realizar la marcha. Estimular en el paciente movimientos de dorsiflexion. Estimular los receptores ubicados en la planta del pie el cual le ayude a un buen apoyo a la hora de realizar la marcha.

ACTIVIDAD

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Por medio de estmulos tctiles se le activaran al paciente los receptores de presin y tacto, el cual le proporcionara mayor seguridad y control a la hora de realizar la transicin de sedente a bpedo.

DESCRIPCION El paciente estar en posicin sedente, se le colocar un tubo debajo de la planta del pie el cual debe llevar hacia abajo y hacia arriba (flexin de rodilla y extensin de rodilla- plantiflexion y dorsiflexion), con el fin de ganar movilidad a nivel articular y a su vez lograr una mayor disociacin rodilla, tobillo ya que en el paciente se encuentra disminuido.

JUSTIFICACION NEUROLOGICA VIA ESPINOTALAMICA ANTERIOR: TACTO Y PRESION Sale la informacin del receptor (marckel, golgi mazzoni, paccini), pasa por el ganglio de la raz posterior, entra al asta gris posterior a la sustancia gelatinosa, se decusa al cordn blanco anterior, al fascculo espinotalamico anterior, sube ipsilateralmente hasta el ncleo ventro posterolateral del tlamo, pasa a las reas 3, 2,1.

SEXTO OBJETIVO DE TRATAMIENTO Prevenir el deterioro y debilidad muscular conservando y/o mejorando la potencialidad muscular actual. Disminuir el patrn de tijeras

ACTIVIDAD Se la realizaran las TFNP (tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva) de Kabath, el cual me permite restablecer los movimientos funcionales que vuelvan al paciente mas autnomo en las actividades de la

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vida diaria, ya que se busca mantener la movilidad articular normal y mejorar la potencialidad muscular del individuo.

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD Se le trabajaran Ejercicios de Contraccin-Relajacin, trabajo excntrico (estimulacin de rganos tendinosos de Golgi), inhibicin recproca (trabajo activo de los antagonistas) trabajando con la diagonal:

D2 de flexin de MMII Componentes del movimiento: los dedos se extienden y abducen, hacia el lado peroneal. El pie y el tobillo se dorsiflexionan con eversin, la rodilla permanece extendida y la cadera se flexiona, se abduce y rota hacia adentro. Componentes musculares: Cadera: tensor de la fascia lata, y las fibras externas del recto femoral, glteo medio, glteo mnimo. Rodilla: cudriceps. Tobillo: peroneo longo y breve. Pie y dedos: extensor comn de los dedos, extensor del hallux, abductor del 5to dedo, interseos dorsales y lumbricales.

D2 de extensin de MMII

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Componentes del movimiento: los dedos se flexionan y aducen, mas lo internos que los externos hacia el lado tibial, pie y tobillo se encuentran plantiflexionados con inversin, la rodilla permanece extendida y la cadera se extiende, se aduce y rota hacia fuera. Componentes musculares: Cadera: glteo mayor, semitendinoso, semimembranoso, aductor mayor, gemino superior e inferior, obturador interno y cuadrado crural. Rodilla: ninguno en forma activa Tobillo: gastronecmios, soleo, tibia posterior. Pie y dedos: flexor largo comn de los dedos, aductor del dedo gordo, interseos plantares y lumbricales

JUSTIFICACION NEUROLOGICA El propsito de las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva es facilitar la respuesta del sistema neuromuscular por la estimulacin de los propioceptores. Esta facilitacin se puede conseguir aumentando la excitabilidad del sistema nervioso central por la llegada masiva de estmulos perifricos o aumentando la conductividad de las vas nerviosas utilizadas por los impulsos en razn al uso repetido de las mismas, mediante tcnicas que actan por medio de diferentes mecanismos neurofisiolgicos. la reeducacin propioceptiva tendr como finalidad el ayudar a adquirir un trabajo del sistema neuromuscular, es decir, un movimiento gracias a la estimulacin de los propioceptores tales como: HUSOS NEUROMUSCULARES: Localizados en el vientre muscular, sensibles a estmulos de estiramiento leve y poca intensidad del musculo. Los husos neuromusculares son responsables a su vez de la inervacin reciproca cuando el musculo agonista se contrae se acompaa de una relajacin del antagonista. ORGANO TENDINOSO DE GOLGI: Localizados en el tendn, sensibles a los cambios de tensin tendinosa trasmitida por el vientre muscular, responsables del alargamiento o impulso inhibitorio. BIBLIOGRAFIA Jairo Bustamante B. Neuroanatomia funcional. Trombly, C.A., Scott: Terapia ocupacional para enfermos incapacitados fsicamente.

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Richard Snell, neuroanatoma clnica. Gomez tolon J. fundamentos metodolgicos en la terapia ocupacional. TRATAMIENTO EN TRASTORNO DEL NEURODESARROLLO IMOC TIPO DIPLEJICO ESPASTICO

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NEUROLOGIA BOBATH

ESCUELA NACIONAL DEL DEPORTE

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SANTIAGO DE CALI 2008 TRATAMIENTO EN TRASTORNO DEL NEURODESARROLLO IMOC TIPO DIPLEJICO ESPASTICO

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NEUROLOGIA BOBATH

FISIOTERAPIA VI SEMESTRE

ESCUELA NACIONAL DEL DEPORTE

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SANTIAGO DE CALI 2008

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