ENDOFTALMITIS ( Abses Korpus Vitreum )

PENDAHULUAN

Infeksi intraokular difus atau endoftalmitis walaupun dalam praktik umum jarang dijumpai, merupakan infeksi mata yang paling serius mengancam penglihatan. Karena endoftalmitis memerlukan sarana diagnosis dan terapi yang memadai dan agresif untuk menyelamatkan penglihatan pasien, penderita harus segera dirujuk ke dokter ahli mata walaupun diagnosisnya mungkin salah. Endoftalmitis, suatu infeksi yang bisa berkembang menjadi kebutaan yang tidak dapat disembuhkan dalam beberapa jam. Endoftalmitis merupakan kejadian yang cukup berat dan jarang sekali visus penderita dapat pulih seperti sebelum mengalami endoftalmitis. Salah satu faktor resiko terjadinya endoftalmitis adalah lamanya operasi (prolonged surgery) dan ada tidaknya komplikasi intraoperasi. Saat belajar beralih teknik operasi dengan fakoemulsifikasi, kita harus berhati-hati dengan komplikasi endoftalmitis ini, karena waktu operasi pada pemula biasanya menjadi lebih lama serta tidak jarang harus mengalami komplikasi intraoperasi. Terjadinya endoftalmitis biasanya karena infeksi eksogen, misalnya pascabedah intraokular (terutama ekstrasi katarak), trauma tembus, atau tukak kornea yang mengalami perforasi. Infeksi endogen biasanya hematogen dan merupakan penyulit bakteremia atau septikemia. Sangat jarang terjadi invasi infeksi orbita ke dalam bola mata yang bersifat langsung. Diagnosis laboratorium endoftalmitis secara integral berkaitan dengan terapinya. Biasanya cairan badan kaca diambil untuk contoh pada waktu dikerjakan debridemen rongga badan kaca (vitrektomi). Seperti halnya pada keratitis bakteri, maka di sini juga dilakukan kultur. Dengan pendekatan diagnostik dan terapi yang modern, maka mata yang tadinya tidak bisa dipertahankan (buta atau dienukleasi) sekarang bisa diselamatkan penglihatannya (bahkan visusnya ada yang bisa mencapai 20/20). Prognosis untuk mata yang terinfeksi oleh staphylococcus epidermidis keadaannya lebih baik, tetapi jika infeksinya karena Pseudomonas atau spesies gram negatif lainnya prognosisnya tetap suram.

Page 1

DEFENISI Endoftalmitis adalah peradangan supuratif dalam bola mata yaitu seluruh jaringan intraokular, dimana meskipun angka kejadiannya sangat kecil tetapi bisa menyebabkan kerusakan intraokular yang cukup parah sehingga visus sulit dipulihkan. Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata yang biasa disebabkan oleh infeksi.

ANATOMI Badan Kaca (Korpus Vitreum) Corpus vitreus merupakan bagian yang terbesar dari isi bola mata yaitu sebesar 4/5 dari isi bola mata. Corpus vitreus merupakan masa gelatinosa dengan volume 4,3 cc. Corpus vitreus bersifat transparan, tak berwarna, dengan konsistensi seperti gelatin (agar-agar) dan avaskular. Corpus vitreus terdiri dari 99% air dan 1% kombinasi kolagen dan asam hialuronat. Serabut kolagennya d a pa t m en gi k a t ai r h i n gg a s e ba n ya k 2 0 0 k al i b er at n ya , s ed a n gk an a sa m hialuronatnya dapat mengikat air hingga 60 kali beratnya sendiri. Corpus vitreus dikelilingi oleh membran hyaloid. Membrana hyaloidea melekat pada kapsul posterior lensa, zonula, pars plana, retina, dan papil nevus II. Corpus vitreus berfungsi memberi bentuk bola mata dan merupakan salah satu media refrakta (media bias). Pada bagian tengah badan kaca terdapat kanal hyaloid Cloquet yang berjalan dari depan papil N II menuju tepi belakang lensa. Ukuran kanal ini adalah 1-2 mm. Corpus vitreus berhubungan dengan retina dan hanya terdapat perlekatan yang lemah. Namun demikian corpus vitreus ini mempunyai perlekatan erat dengan diskus optikus dan ora serrata. Asis vitreus adalah suatu area pada vitreus (3-4 mm) yang melekat pada retina tepat dibelakang ora serrata. Korpus vitreum memenuhi ruangan antara lensa mata, retina dan papil saraf optik. Bagian luar (korteks) badan kaca bersentuhan dengan kapsul posterior lensa mata, epitel pars plana, retina dan papil saraf. Korpus vitreum sangat erat dengan epitel pars plana dan retina dekat ora serata. Badan kaca melekat tidak begitu erat dengan kapsul lensa mata dan papil saraf optik pada orang dewasa. Korpus vitreum yang normal sangat jernih sehingga tidak nampak apabila diperiksa dengan oftalmoskop direk maupun oftalmoskop indirek. Apabila terjadi perubahan dari struktur korpus vitreum seperti misalnya pencairan sel, kondensasi, pengeratan, barulah keadaan ini dapat dilihat dan inipun hanya dengan Slitlamp dan bantuan lensa kontak.

Page 2

FUNGSI CORPUS VITREUS Corpus Vitreum diduga untuk mencegah pelepasan retina (ablasi retina) melalui sifat Gelatinous Shock Absorber / peredam kejut. Sebagian berisi O2 yang tinggi, terutama pada daerah perifer sekitar koroid. Katarak traumatik timbul karena adanya benturan yang menyebabkan robeknya lensa dan membrana hyaloid corpus vitreus. Hal ini banyak terjadi pada anak-anak karena corpus vitreumnya masih melekat pada Capsula lentis posterior. Arteri Hialoidea mengecil menjadi canalis Cloquoet. ETIOLOGI I. Infeksi Eksogen a. Infeksi kuman atau jamur setelah operasi intraokular (operasi ekstraksi katarak atau glaukoma). Bakteri yang sering menjadi penyebab adalah stafilokokus, streptokok, pneumokok, pseudomonas. Jamur yang sering menjadi penyebab adalah aktinomises, aspergilus, dan sebagainya. b. Trauma tembus mata c. Ulcus kornea yang mengalami perforasi

II.

Infeksi endogen biasanya hematogen atau merupakan penyulit bakteriemia atau septikemia. Endoftalmitis endogen sangat jarang, hanya 2-15% dari seluruh endoftalmitis.

Page 3

PATOFISIOLOGI Peradangan korpus vitreum mencakup bermacam-macam gangguan yang berkisar dari beberapa sel darah putih sampai pembentukan abses. Penyebab invasi sel ke dalam korpus vitreum cair atau korpus vitreum gel yang relatif lebih resisten biasanya adalah satu atau beberapa lesi peradangan fokal di koroid atau retina, seperti pada korioretinitis atau retinitis. Mungkin terdapat kekaburan lokal di daerah fundus dan lesi yang tidak atau sedikit menimbulkan keluhan penglihatan kecuali floaters (terlihat benda yang melayang / mengapung) pada penglihatan. Pada invasi yang lebih b an ya k , p e n gl i h at an m e n ur u n da n fu n d u s sul i t at a u t i d ak d a p at t e rl i ha t . Gangguan tersebut dapat sangat hebat sehingga pantulan merah tidak lagi tampak dan korpus vitreum tampak opak dan putih. Karena kelainan-kelainan tersebut tidak mengenai segmen anterior, tidak timbul nyeri dan mata ekstrenal tampak normal. KLASIFIKASI

Endoftalmitis dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu : Endoftalmitis pasca operasi Endoftalmitis pasca trauma Endoftalmitis endogen

Endoftalmitis post operasi

Endoftalmitis post trauma

Endoftalmitis endogen

Page 4

Berdasarkan penelitian multicenter dari Endopthalmitis Vitrectomy Study (EVS) yang dipublikasikan pada tahun 1995 dibagi : Endoftalmitis akut dalam waktu 6 minggu pasca operasi Endoftalmitis kronis (delayed onset) terjadi lebih dari 6 minggu sampai beberapa bulan pasca operasi.

GAMBARAN KLINIS Endoftalmitis ditandai dengan mata merah dengan daya lihat menurun. Seperti pada penyakit keratitis (peradangan pada kornea) dan ulkus kornea (hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea). Tanda-tanda lain yang dijumpai pada endoftalmitis adalah 1. Rasa sakit berat 2. Bengkak dan sukar dibuka 3. Terdapat pus 4. Konjungtiva kemosis dan merah 5. Kornea keruh 6. Bilik mata depan keruh 7. Kadang disertai hipopion 8. Tidak ada refleks merah pada pupil

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan USG Untuk melihat sejauh mana kekeruhan vitreus, apakah hanya dibagian vitreus anterior atau sudah mencapai vitreus posterior. Hal ini bekaitan dengan prognosis, dimana prognosis untuk visus pasien selain bergantung dari visus awal (presenting visual acuity) saat menderita endoftalmitis, juga dari luasnya peradangan dalam vitreus.

Page 5

2. Laboratorium Yaitu cairan badan kaca diambil untuk contoh pada waktu dikerjakan dirongga badan kaca (fitrektomi). 3. Kultur 4. Aspirasi Diagnosis abses korpus vitreum dipastikan dengan melakukan aspirasi 0,5 1 ml korpus vitreum dibawah anestesi lokal melalui sklerotomi pars plana dengan menggunakan jarum berukuran 20 s/d 23. Aspirasi harus diperiksa secara mikroskopis.

Setelah organisme dapat diidentifikasikan, diindikasikan pengobatan medis segera.

PENATALAKSANAAN Pada umumnya, jika kekeruhan tidak mengganggu tajam penglihatan, keadaan tersebut tidak memerlukan pengobatan, namun kausanya perlu dicari. Apabila dijumpai tanda-tanda peradangan dapat diberi korticosteroid. Namun hati-hati pada pemberian kortikosteroid.

Langkah-Langkah Penatalaksanaan 1) Setelah diketahui penyebabnya, antibiotik disesuaikan dengan penyebabnya misalnya gentamisin untuk pseudomonas atau amfoterisin B untuk jamur. Sikloplegik tetes mata diberikan 3 kali sehari.

Dosis intravena antibiotik dan steroid. Obat 1. Amikacin 2. Amphotericin B 3. Cefazolin 4. Clindamycin 5. Gentamicin 6. Vancomycin 7. Dexamethasone Dosis 400 g / 0,1 ml 5 mg / 0,1 ml 2,25 mg / 0,1 ml 1mg / 0,1 ml 200 g / 0,1 ml 1 mg / 0,1 ml 400 g / 0,1 ml

Page 6

2) Tindakan yang efektif adalah virektomi dini untuk melakukan drainase abses dan memungkinkan visualisasi fundus yang lebih jelas. Pada kasus-kasus yang tidak mengalami infeksi, penundaan pembedahan sampai 10-14 hari bisa mengurangi resiko perdarahan intrabedah, dan memungkinkan terjadinya ablasi badan kaca posterior, yang secara teknis memudahkan pembedahan. 3) Bila terapi gagal, dilakukan eviserasi Yaitu pengangkatan isi bola mata tanpa pengangkatan Nervus Opticus 4) Enuklease (pengangkatan bola mata beserta Nervus Opticus) Dilakukan bila mata telah tenang atau ftisis bulbi

Rekomendasi dari endopthalmitis vitrectomy study adalah sebagai berikut: Visus 1/300 atau lebih baik : vitreal tap dan antibiotik intravitreal Visus persepsi cahaya : pars plana vitrectomy & antibiotik intravitreal. Tidak ada pernyataan mengenai penggunaan steroid intravitreal Pemberian antibiotik intravena belum membuktikan adanya manfaat yang lebih baik secara statistik.

Pemberian Antibiotik Pada Kasus Endoftalmitis Pasca Operasi I. Endoftalmitis akut A. Intraokular 1. Vancomycin 1 mg / 0,1 ml 2. Ceftazadime 2,25 mg / 0,1 ml, atau gentamicin 0,1 mg / 0,1 ml, atau amikasin 0,4 mg / 0,1 ml 3. Dexamethasone 0,4 mg / 0,1 ml B. Subkonjungtiva 1. Vancomycin 25 mg 2. Ceftazadine 100 mg, atau gentamicin 20 mg 3. Dexamethasone 12-24 mg C. Topikal (diberikan pada hari pertama diagnosis ditegakkan) 1. Vancomycin 50 mg / ml tiap jam 2. Ceftazidine 50 mg / ml tiap jam atau gentamicin, 14 mg / ml atau amikacin, 14 mg / ml tiap jam 3. Korticosteroid topical dan sikloplegia

Page 7

D. Antibiotik sistemik (pemilihan bergantung keadaan) 1. Ciprofloxacin, 750 mg per oral, tiap 12 jam, atau ceftizidine, 1 g IV tiap 12 jam 2. Vancomycin 1 g IV tiap 12 jam II. Endoftalmitis kronis / Delayed Onset Endophthalmitis (etiologi harus dicari apakah karena bakteri atau jamur) A. Intraokular 1. Vancomycin 1 mg / 0,1 ml (kasus bakterial) atau 2. Amphotericin 0,005 mg / 0,1 ml (kasus jamur) dan 3. Dexamethasone 0,4 mg / 0,1 ml B. Subkonjungtiva 1. Vancomycin 25 mg 2. Ceftazadine 100 mg 3. Dexamethasone 12 s/d 24 mg C. Topikal (diberikan pada hari pertama diagnosis ditegakkan) 1. Vancomycin 50 mg / ml tiap jam 2. Kortikosteroid topikal atau sikloplegia D. Antibiotik sistemik (bergantung organisme dan hasil kultur)

BEDAH KORPUS VITREUM Pembedahan korpus vitreum berguna untuk bermacam-macam gangguan intraokuler. Dibuat insisi-insisi kedap udara dan kedap air berukuran 1-4 mm di pars plana dan sklera. Satu insisi dibuat untuk ujung infus indwelling yang dipengaruhi oleh gravitasi, yang mempertahankan tekanan dan konfigurasi bola mata sesuai keinginan. Gas bedah dan obat juga diteteskan melalui ujung ini. Insisi lain digunakan untuk endoiluminator genggam, yang menerangi isi dan semua dinding rongga korpus vitreum. Struktur-struktur yang telah diterangi tersebut dilihat secara mikroskopis melalui pupil dengan bantuan sebuah lensa kontak kornea yang menetralisasikan daya mata memfokuskan cahaya. Insisi yang lain digunakan untuk instrumentasi (pemotongan atau pengangkatan jaringan), diatermi, dan fotokoagulasi laser. Tindakan bedah korpus citreum memberi akses ke hampir semua jaringan intraokuler yang terletak diantara endotel kornea dan epitel pigmen retina.

Page 8

Tindakan bedah paling sering dilakukan untuk : 1. Mengeluarkan kekeruhan korpus vitreum oleh darah 2. Mengangkat korpus vitreum yang menciut yang menyebabkan traksi dan pelepasan retina 3. Mengobati kontraktus korpus vitreum yang menimbulkan penyulit pelepasan retina. 4. Pengeluaran membran metaplastik yang menimbulkan deformitas atau pelepasan retina sensorik. 5. Menciptakan suatu lobang optis di membran pupil rekalsitran 6. Mengeluarkan korpus citreum yang terinfeksi pada endoftalmitis (untuk mengencerkan toksin organisme dan mengurangi populasi organisme penyebab dan untuk meneteskan larutan obat).

Bedah korpus vitreum sering dikombinasikan dengan scleral buckling untuk pelepasan retina.

KOMPLIKASI Panoftalmitis Kebutaan

PROGNOSIS Prognosis buruk bila disebabkan jamur atau parasit atau bila telah terlihat hipopion yang berarti keadaan sudah lanjut.

Pencegahan Jika pernah mengalami operasi katarak, pencegahan resiko terjadinya infeksi dengan cara mengikuti instruksi dokter tentang perawatan mata setelah operasi dan juga kontrol yang teratur ke dokter mata untuk mengetahui perkembangan perbaikan mata setelah operasi. Untuk mencegah endoftalmitis yang disebabkan karena trauma mata, gunakan pelindung mata di tempat kerja dan saat berolahraga berat. Kacamata pelindung atau helm dapat melindungi dari terjadinya trauma pada mata di tempat kerja.

Page 9

KESIMPULAN
1. Endoftalmitis adalah peradangan supuratif dalam bola mata yaitu seluruh jaringan intraokular, dimana meskipun angka kejadiannya sangat kecil tetapi bisa menyebabkan kerusakan intraokular yang cukup parah sehingga visus sulit dipulihkan. 2. Etiologi Endoftalmitis adalah : I. Infeksi Eksogen a. Infeksi kuman atau jamur setelah operasi intraokular (operasi ekstraksi katarak atau glaukoma). Bakteri yang sering menjadi penyebab adalah stafilokokus, streptokok, pneumokok, pseudomonas. Jamur yang sering menjadi penyebab adalah aktinomises, aspergilus, dan sebagainya. b. Trauma tembus mata c. Ulcus kornea yang mengalami perforasi II. Infeksi endogen biasanya hematogen atau merupakan penyulit bakteriemia atau septikemia. 3. Gejala dan tanda Endoftalmitis adalah : Rasa sakit berat Mata merah, bengkak dan sukar dibuka Terdapat pus Konjungtiva kemosis dan merah Kornea keruh Bilik mata depan keruh Kadang disertai hipopion Tidak ada refleks merah pada pupil

4. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan : Pemeriksaan USG Laboratorium Kultur Aspirasi corpus vitreum

5. Komplikasi Panoftalmitis Kebutaan

6. Pengobatan

Page 10

7.

Antibiotik sesuai dengan penyebabnya Vitrektomi dini Bila terapi gagal, dilakukan eviserasi Enukleasi dilakukan bila mata telah tenang atau ftisis bulbi.

Prognosis buruk bila disebabkan jamur atau parasit atau bila telah terlihat hipopion yang berarti keadaan sudah lanjut.

8.

Pencegahan Jika pernah mengalami operasi katarak, pencegahan resiko terjadinya infeksi dengan cara mengikuti instruksi dokter tentang perawatan mata setelah operasi dan juga kontrol yang teratur ke dokter mata untuk mengetahui perkembangan perbaikan mata setelah operasi.

DAFTAR PUSTAKA

Page 11

1.

Calver Lewis E., Presurgical Evaluation Of Eyes With Opaque Media, Grune & Stratton; London, 1989, hal: 145.

2.

Fritz, Hollwich Oftalmologi, alih bahasa : Waliban, Binarupa Aksara; Jakarta, 1993, hal: 366.

3.

Gray Pamela J., Oftalmologi (Ophthalmology), Penerbit Buku Kedokteran (EGC); Jakarta, 1999, hal: 16, 119.

4. 5.

http://cyberned.cbn.net.id/detil.asp?kategori=Health&Newsno=2447 Kelompok Yayasan Obor Indonesia, Transisi Menuju Fakoemulsifikasi, Granit; Jakarta, 2004, hal: 254 257.

6.

Mansjoer Arif, dkk., Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid 1, Media Aesculapius; Jakarta, 2000, hal: 57.

7.

Nema Nitin, Textbook of Ophthalmonology, Jaypee Brothers; New Delhi, 2002, hal: 186 187.

8.

Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesia, Ilmu Penyakit Mata, Airlangga University Press; Jakarta, 2003, hal: 101 102.

9.

Schaubert Laurel. V., Oftalmologi Umum, Edisi kesebelas Jilid II, Widya Medika; Jakarta, 1997, hal: 125.

10.

Vaughan, Daniel, Oftalmologi Umum, Edisi-14, Widya Medika; Jakarta, 1999, hal: 195 196.

Page 12