Anda di halaman 1dari 21

1

PRESENTASI KASUS KELOMPOK VARIKOKEL

Oleh: Dyah Nisma Purboningtyas Deka Bagus Binarsa Uun Farida Zulmi

Pembimbing: dr.Muwardi Romli Sp B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN 2011

DAFTAR ISI

Halaman LEMBAR JUDUL ................................................................................................ 1 DAFTAR ISI ......................................................................................................... 2 BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................... 3 BAB 2 LAPORAN KASUS ................................................................................. 5 BAB 3 PEMBAHASAN ....................................................................................... 9 BAB 4 KESIMPULAN........................................................................................ . 20 DAFTAR PUSTAKA

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang masalah Varikokel merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. Pada beberapa literatur disebutkan bahwa 21 hingga 41 % pria mandul didapatkan bahwa mereka jugamenderita varikokel. Insidens varikokel terdapat pada 15% pria. Varikokel biasanya muncul setelah pubertas. Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Varikokel juga bisa diartikan sebagai pelebaran pembuluh darah vena pada skrotum (buah zakar) yang mempendarahi testis. Aliran darah di vena diatur dengan katup 1 arah yang mencegah aliran darah kembali. Fungsi katup yang terganggu atau penekanan dari pembuluh darah vena dapat menyebabkan pembesaran dari vena yang berujung terhadap pembentukan varikokel. Penyebab dari varikokel ini diantaranya adalah idiopatik yang disebabkan karena fungsi katup vena yang tidak bekerja sempurna. Varikokel umumnya terjadi pada 15-20% pria dan penyebab gangguan kesuburan pada 40% pria. Penyebab lain adalah vakrikokel sekunder yang disebabkan oleh penekanan pada vena yang umumnya terjadi akibat keganasan di rongga panggul / perut. Biasanya terjadi pada pria di atas usia 40 tahun.

Dekade ini varikokel pembahasan varikokel mendapatkan perhatian karena potensinya sebagai penyebab disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas dikarenakan varikokel yaitu sekitar 19-41 %. Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami ganguan infertilitas, diperkirakan sekitar 20-50%

didapatkan kualitas gangguan semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis menurut sebagian ahli merupakan indikasi terapi pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50-80% dengan angka kehamilan 20-50%. Namun demikian angka kegagalan adalah sekitar 5-20%.

BAB II LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki usia 20 tahun datang dengan keluhan benjolan di buah zakar sebelah kiri sejak 5 tahun yang lalu. Pasien merasakan buah zakar sebelah kiri terasa berat dan nyeri saat dipakai beraktivitas seperti mengangkat barang berat dan berolahraga. Dalam beberapa saat kemudian nyerinya menghilang saat dipakai berbaring. Kejadian terjadi berulang selama kurang lebih 5 tahun yaitu sejak pasien SMA. Pasien pernah ke dokter dan diagnosis sebagai varikokel namun saat dianjurkan untuk operasi pasien menolak. Pasien belum menikah dan mengaku akan mendaftarkan diri sebagai polisi dan dinyatakan gugur karena terdapat benjolan dibuah zakarnya itu. Pasien mengaku tidak kesulitan saat buang air kecil. Sebelumnya pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus. Keluarga pasien belum pernah menderita keluhan yang sama. Saat datang ke RSML pasien dalam keadaan cukup, GCS 456. Pada pemeriksaaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 121/78, nadi 97x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36.5C aksila. Pada pemeriksaan kepala pasien tampak anemis, tapi tidak didapatkan ikterik maupun sianosis maupun dispnea. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening (KGB) dan kelenjar tiroid pada pemeriksaan leher. Pada pemeriksaan paru didapatkan bentuk simetris, tidak tampak adanya retraksi intercostalis, pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar aksila, perkusi sonor pada kedua lapangan paru, dan terdapat bunyi nafas vesikuler, tidak terdengar wheezing maupun ronkhi. Sedangkan pada pemeriksaan jantung tidak didapatkan voussore cardiaque, iktus cordis tak teraba, tidak didapatkan thrill atau fremissement, pada saat perkusi didapatkan batas kiri redup ICS VII line axillaris anterior sinistra, batas kanan kanan redup ICS IV para sternal line dextra, dan batas atas redup ICS III sternal line sinistra. Padaa saat auskultasi terdengar S1 S2 tunggal, tidak terdengar bunyi murmur maupaun gallop. Pada

pemeriksaan abdomen tidak tampak caput meduse mapupun grey sign dan cullen sign. Pada saat palpasi tidak didapatkan nyeri tekan, hepar dan lien sulit dievaluasi. Perkusi timpani, tidak didapatkan shifting dullnes maupun meteorismus. Saat aukultasi bising usus normal, tidak terdengar bruit maupun metalic sound. Pada ekstremitas didapatkan akral hangat kering merah, tidak didapatkan edema. Pemeriksaan status lokalis Look : Skrotum sinistra tampak lebih besar daripada skrotum dextra, tidak tampak bentukan seperti kumpulan cacing-cacing didalam kantung yang berada di sebelah kranial testis kiri Listen : Terdengar peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis Feel : Test valsava teraba kumpulan cacing-cacing-cacing didalam kantung yang berada disebelah kranial testis kiri

Gambar 2.1 Varikokel

Pemeriksaan Laboratorium 1.Pemeriksaan Darah Lengkap Diffcount Hematokrit Hemoglobin Leukosit : 3/0/55/35/7 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7) : 47,0 % : 15,9 g/dl : 8200 (L 40-54%, P 35-47%) (P=12,0-16,0 mg/dl, L=13,0-18,0 mg/dl) (4000-10.000)

Trombosit LED

: 284.000 : 5/11

(150.000- 450.000) (L 0-5/jam, P 0-7/jam)

2. Pemeriksaan kadar glukosa darah GDA : 71 (<200 mg/dl)

3. Pemeriksaan Faal Homeostasis Bleeding time : 200 Clothing time : 800 (1-5 menit) (5-11 menit)

Assesment: Varikokel sinistra derajat kecil Rencana tindakan :

1. Infus RL 1500cc/24 jam 2. Pasang DC 3. Injeksi Ceftriaxone 2x1 4. Injeksi Ketorolac 2x30 gr 5. Pro Varikokelektomi Laporan Operasi Nama operator Asisten 1 Asisten 2 Persiapan operasi Posisi pasien Desinfeksi : dr. Muwardi : AL : DM Tgl : 29-01-2012

mulai jam: 12.50 selesai jam: 15.30

: inform consent, pasang infus + DK, antibiotik pre OP : Supine pengaruh SAB : Betadine + Alkohol

Insisi kulit dan pembukaan lapangan OP: kontra mc burney Pendapatan pada explorasi Apa yang dikerjakan : Varikokel : Vasoligasi tinggi (palomo)

Penutupan lapangan OP & kulit: primer Komplikasi OP : Perdarahan

Kata kunci Laki-laki 20 tahun

Benjolan di buah zakar kiri Terasa nyeri dan berat saat mengangkat barang berat Tidak tampak kumpulan cacing Belum menikah Valsava test (+) terdapat kumpulan cacing Transilmunasi (-)

Daftar masalah Varikokel

Initial diagnosa Varikokel

BAB III PEMBAHASAN

Seorang laki-laki datang dengan keluhan benjolan di buah zakar sebelah kiri sejak 5 tahun yang lalu. Pasien merasakan buah zakar sebelah kiri terasa berat dan nyeri saat dipakai beraktivitas seperti mengangkat barang berat dan berolahraga. Benjolan dibuah zakar kiri pada pasien ini adalah suatu bentuk varikokel dimana terjadi dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Gambar 3.1 Varikokel Pasien merasakan nyeri pada buah zakarnya saat dipakai beraktivitas seperti mengangkat barang berat dan berolahraga, hal ini dikarenakan saat pasien beraktivitas berat maka akan menyebabkan peningkatan tekanan pada vena spermatika interna dan stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. Adanya hipoksia akan merangsang pusat nyeri yang biasa dipicu karena adanya peningkatan tekanan intra abdominal seperti mengangkat barang berat dan berolahraga sehingga pasien akan merasakan nyeri terlebih saat beraktivitas.

10

Pasien mengeluh terdapat benjolan dibuah zakar kiri sebelah atas. Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Gambar 3.2 Beberapa kelainan vena spermatika interna kiri menyebabkan varikokel lebih sering terjadi sebelah kiri Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Secara umum penyebab dari varikokel adalah sebagai berikut: 1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis

11

2. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior 3. Turbulensi dari vena supra renalis kedalam juxta vena renalis internus kiri berlawanan dengan ke dalam vena spermatika interna kiri 4. Tekanan segmen iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika 5. Tekanan vena spermatika meningkat letak sudut turun vena renalis 90 derajat 6. Sekunder : tumor retro, trombus vena renalis, hidronefrosis Suplai arteri mempunyai komponen 3 mayor yaitu arteri testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yangadekuat dari testis, walaupun arteri testikular menglami ligasi atau trauma. Drainase venous dari testis diperantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal(diferensial), kremasterik (spermatika eksternal). Walaupun varikokel dari vena spermatika ditemui saat peburtas, sepertinya terjadi perubahan fisiologis normal dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang over perfusi dan terkadang menjadi ektasis vena. Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogad. Darah dari vena testis kanan dibawa menuju vena kava inferior pada sudut oblique (kira-kira 30). Sudut ini bersamaan dengan tingginya aliran vena cava inferiordiperkirakan dapat meningkatkan drainase ada sisi kanan (venturi effek). Sebagai perbandingan, vena testikuler kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira-kira 90). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8-10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatika interna kanan, yang berarti sisi kiri 8-10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

12

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri ke kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal, sakral, retropubik, saphenus, dan pleksus pampiiformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang medialdan laterl pada level L4, Penemuan ini penting untu menentukan penanganan varikokel. Prosedur diatas L4 memiliki risiko kegagalan yang lebih tinggi karena percabangan multipel dari vena spermatika interna. Pada pasien ini kemungkinan akan terjadi infertilitas akibat gangguan proses spermatogenesis, akan tetapi belum dapat diketahui karena pasien tersebut belum menikah. Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara: 1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia Karena kekurangan oksigen. Hal ini akan mematikan sel-sel yang berperan dalam proses spermatogenesis sehingga tidak terbentuk sperma 2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin yang merupakan vasodilator poten) melalui vena spermatika interna ke testis. Hal ini akan merusak proses spermatogenesis. 3. Peningkatan suhu testis, akan menyebabkan gangguan spermatogenesis. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 3334 derajat celcius. Aktivitas DNA polimerase danenzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur dengan suhu optimal 33 derajat celcius. Trauma hipertermi konsisten akan menyebabkan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis. 4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

13

Akumulasi gonadotoksin pada pasien perokok meningkatkan risiko terjadinya varikokel. Hal ini dikarenakan kandungan nikotin dalam rokok memiliki implikasi sebagai kofaktor patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin dikenal sebagai zat penyebab apoptosis sehingga menurunkan proses spermatogenesis. Pada pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan bentuk skrotum kiri lebih besar dibandingkan skrotum kanan, pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi, tidak tampak bentukan seperti kumpulan cacing-cacing didalam kantung yang berada di sebelah kranial testis kiri. Kemudian pasien diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis. Hal ini berarti termasuk varikokel derajat kecil karena pada pasien ini varikokel tidak tampak saat inspeksi tapi hanya tampak saat palpasi. Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat: 1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava. 2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava 3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.

14

Gambar 3.3 Varikokel

Gambar 3.4 Varikokel derajat berat Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam

15

menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature,) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered) Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis varikokel adalah angiografi/venografi, USG, MRI, CT Scan, Nuclear Imaging. a. Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil, atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd ke plexus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini bersifat invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sdang dalam terpai oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. positif palsu/negatif. Vena testikuler seringkali spasme dan terkadang ada opasifikasi dari vena dengan kontras meduim sulit dinilai. Selebihnya masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikuler kanan. Berikut adalah gambar dari venografi :

16

Gambar 3.5 left testicular venogram b. Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk : Struktur anekoik terplintirnya tubular digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2,5 mm dan saat valsava manuver diamaternya meningkat 1 cm Varikokel bisa berukuran kecil hingga besar, dengan beberapa pembesaran dari pembuluh darah dengan diameter sekitar 8 mm Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior, atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena : statis (grade I), intermitten (grade II), dan kontinu (grade III)

17

Varikokel intra testikuler dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarnya berbentuk oval dan biasanya terletak disebelah mediastinum testis Positif palsu/negatif. Kista epidermoid dan spematokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika meragukan USG berwarna dapat digunakan untuk membantu diagnosa. Varikokel intratestikuler dapat memberikan gambaran seperti ektasis tubular.

Gambar 3.6 USG yang memberikan gambaran varikokel 3.4 Terapi 4 Tidak semua varikokel membutuhkan operasi, yang memerlukan operasi adalah : 1. Jika varikokel tersebut dapat teraba (sudah cukup besar) 2. Jika suami dan istri terbukti ada infertilitas 3. Jika istrinya subur 4. Jika hasil tes sperma pada laki-laki membuktikan adanya gangguan Pria dewasa yang memiliki varikokel disertai analisis semen (kualitas dan kuantitas sperma) yang abnormal dan berniat untuk memiliki anak, maka disarankan untuk melakukan terapi pada varikokelnya, yaitu operasi. Repair atau

18

perbaikan dari varikokel telah dibukrikan berdasarkan penelitian dapat memperbaiki kualitas dan kuantitas sperma atau dalam kata lain dapat memperbaiki kesuburan. Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan

spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. Tindakan yang dikerjakan adalah: (1) Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi. Teknik ini meliputi : o Insisi horisontal didaerah iliakadari umbilikalis ke SIAS spanjang 7-10 cm tergantung besar tubuh pasien. o Aponeurosis M.Eksternal oblique diinsisi secara oblique o M.Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M.Rektus Abdominis dan M.Transversus Abdominis diinsisi o Peritoneum dipisahkan dari didinding abdomen dan diretraksi o Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum o Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior o Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena spermatika dan < 10 % kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. o Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju ke dinding abdomen terligasi. Pembulih darah spermatika secara umum

19

terinspeksi

pada

jarak

7-8

cm

dan

diligasi

dengan

pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen o Setelah hemostasis dipastikan, M.Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M.External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. o Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap o Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap (2) Varikokelektomi cara Ivanisevich, (3) Secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). (4) Evaluasi (5) Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain: bertambahnya volume testis, perbaikan hasil analisis sper,a (yang dikerjakan setiap 3 bulan), atau pasangan itu menjadi hamil. Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil

20

BAB IV KESIMPULAN

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari palomo didapatkan perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung Seto:2007. h143-52. 2. Varicocele: James A. Daitch and Anthony J. Thomas. In: Resnick, Martin I. ,Andrew C. Novick. Urology Secrets. 3rd Ed. Hanley&Belfus Inc:2003 p 223-6 3. Graham Sam D, Keane Thomas E, Glenns Urology Surgery. LippincontWilliams & Wilkins.2009 4. Kandell, Fouad R. Male Reoproduks Dysfunction, Pathofisiolgy and Treatment, CRS Press 2007 5. Wim De Jong, Buku ajar Ilmu bedah, Edisi 3, 2007 6. Jurnal, Urologi Varikokel diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/50178705/VARIKOKEL-CSS-wi-1