Anda di halaman 1dari 23

Thalassemia Frans Herrin (102009071) * *Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida

Alamat korespondensi: Jalan Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510 E-mail: fransherrin@hotmail.com

Abstrak Talasemia merupakan keadaan tidak adanya sintesis satu atau lebih rantai polipeptida globin yang bergabung membentuk hemoglobin. Talasemia dipengaruhi faktor genetik. Kelainan hemotologik akibat pengurangan ringan rantai globin yang ditemukan pada talasemia heterozigot biasanya terbatas pada hipokromia, mikrositosis dan anemia ringan. Pengurangan sintesis globin yang lebuh berat ditemukan pada homozigot atau heteozigot kombinasi yang disertai hemolisis dan anemua berat. Kata Kunci : talasemia, rantai globin.
1

PENDAHULUAN Talasemia merupakan penyakit yang diturunkan. Pada penderita talasemia, hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis). Penghancuran terjadi karena adanya gangguan sintesis rantai globin. Hemoglobin orang dewasa terdiri dari HbA yang merupakan 98% dari seluruh hemoglobinya. HbA2 tidak lebih dari 2% dan HbF 3%. Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobin (95%). Pada penderita talasemia, kelainan genetik terdapat pada pembentukan rantai globin yang salah sehingga eritrosit lebih cepat lisis. Akibatnya penderita harus menjalani tranfusi darah seumur hidup. Selain transfusi darah rutin, juga dibutuhkan agent pengikat besi (Iron Chelating Agent) yang harganya cukup mahal untuk membuang kelebihan besi dalam tubuh. Jika tindakan ini tidak dilakukan maka besi akan menumpuk pada berbagai jaringan dan organ vital seperti jantung, otak, hati dan ginjal yang merupakan komplikasi kematian dini.1

ANAMNESIS2 Penderita thalassemia sering sekali bergejala sebagai anemia, beberapa pertanyaan yang penting kita tanyakan dalam keadaan pasien anemia adalah usia pasien, pada kasus anak terutama penting untuk mengetahui bagaimana riwayat kehamilan, riwayat proses partus dan postpartus apakah ada komplikasi atau ada masalah dalam proses tersebut. Nutrisi baik sesudah dilahirkan juga penting untuk ditanyakan apakah mendapatkan nutria yang cukup. Riwayat penderita dan keluraga sangat penting untuk ditanyakan juga dalam kasus anemia, hal ini lebih penting lagi dalam kasus thalassemia, karena pada populasi dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi untuk jenis abnormalitas gen thalassemia yang spesifik. Riwayat pendarahan abnormal juga penting untuk ditanyakan seperti melenan, hematemesis, hemoptysis, dan hematuria. Riwayat transfusi darah, splenektomi, kolelithiasis, kolesittektomi dan tindakan operasi yang pernah dilakukan juga penting untuk ditanyakan. Untuk orang dewasa atau anak yang lebih besar juga penting untuk ditanyakan apakah menggunakan obat-obatan tertentu.
2

PEMERIKSAAN FISIK1,2,3 Karena gejala klinis utama dari talassemia dan pasien sering kali datang degan keluhan anemia makan pemeriksaan fisik yang akan ditekankan adalah pemeriksaan fisik pada keadaan anemia secara umum. Dari pemeriksaan fisik jantung dapat kita temukan adanya takikardi, sistolik murmur. Dalam keadaan anemia berat kita dapat menemukan gejala berupa gagal jantung kongestif, takipneu. Ikterus dan riwayat warna urin yang gelap menunjukkan bahwa terjadi hemolisis intravaskuler. Pembesaran dari limpa, dan kadang-kadang hati merupakan petanda terjadinya hematopoiesis ekstramedular yang dapat ditemukan pada anemia hemolitik kronik, infiltrasi sumsum tulang, atau infeksi. Deformitas skeletal, menunjukkan ekspansi rongga sumsum tulang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG2,4,5 Pemeriksaan penunjang yang perlu di periksa dalam kasus anemia yaitu: Screening test Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH dan MCHC) dan hapusan darah tepi. Pemeriksaan darah seri anemia Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit dan lanjut endapan darah. Pemeriksaan sumsum tulang Pemeriksaan sumsum tulang memberikan informasi mengenai keadaan sistem hematopoesis. Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk diagnosis definitif pada beberapa jenis anemia. Pemeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik, anemia megaloblastik, serta pada kelainan hematologik yang dapat mensupresi sistem eritoid.
3

Pemeriksaan khusus Pemeriksaan ini hanya dikerjakan atas indikasi khusus, misalnya pada: Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC (total iron binding capacity), saturasi transferin, feritin serum. Anemia megaaloblastik : folat serum, vitamin B12 serum, tes supersi deoksiuridin dan tes Schiling. Anemia hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesisi hemoglobin dan lain-lain Anemia aplastik : biopsi sumsum tulang Juga diperlukan pemeriksaan non-hematologik tertentu seperti misalnya

pemeriksaan faal hati, faal ginjal atau faal tiroid.

Dari hasil pemeriksaan tersebut kita dapa mengarahkan diagnosis ke arah talassemia bila ditemukan beberapa keadaan dibawah ini: Hb rendah (3-10 mg/dL) Anemia mikrositik hipokrom, Hitung retikulosit meningkat Aniso-polikilositosis Banyak sel eritroid muda pada darah tepi

Pemeriksaan yang dapat dilakukan dalam kasus talassemia adalah: Elektroforesa Hb Pemeriksaan elektroforesis Hb dengan buffer alkalis namun pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah usia diatas 2 tahun, atau setidaknya setelah 6 bulan karena tingginya kadar HbF dapat mengganggu hasil elektroforesa. Rontgen tulang Pada keadaan thalassemia tertentu dapat ditemukan kelainan skeletal dengan rontgen tulang dapat kita temukan adanya peluasan sumsum tulang diikuti dengan penipisan korteks tulang.
4

Penderita talassemia pada umumnya menunjukkan anemia mikrositik hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara disproporsi relative tinggi terhadap derajat anemia, yang mengakibatkan ditemui adanya MCV yang sangat rendah. MCHC biasanya sedikit menurun. Pada keadaan thalassemia mayor yang tidak diobati, relative distribution width (RDW) meningkat karena anisositosis yang nyata. Namun, pada thalassemia minor RDW biasanya normal. Pada pemeriksaan morfologi eritrosit ditemukan mikrositik dan hipokrom, kecuali pada fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada talassemia heterozigot dan HbH disease, eritroist mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah. Pada talassemia 0 heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang poikilositosis. Pada penderita talassemia homozigot dan heterozigot berganda, dapat ditemukan poikilositosis yang hebat, dalam keadaan ini kita dapat menemukan sel targert, eliptosit dan juga polikromasia, basophilic stippling, dan nRBC (nucleated Red Blood Cell). Hitung retikulosit meningkat menunjukkan sumsum tulang merespon proses hemolitik. Pada HbH disease, hitung retikulosit dapat mencapai 10%. Pada thalassemia- homozigot hitung retikulosit kurang lebih 5%. Sumsum tulang penderita thalassemia yang tidak diobati memperlihatkan hiperselularitas yang nyata dengan hyperplasia eritroid yang ekstrim. Hemopoiesis ekstramedular terlihat menonjol. Namun HbH disease kurang menunjukkan hyperplasia eritroid. Sementara itu, thalassemia heterozigot hanya menunjukkan hiperplasia eritroid ringan. Sementara itu, thalassemia heterozigot hanya menunjukkan hyperplasia eritroid ringan. Eritrosit thalassemia yang mikrositik hipokrom memiliki fragilitas osmotic yang menurun. hal ini digunakan sebagai dasar variasi one-tube tes fragilitas osmotic sebagai uji tapis pembawa sifat thalassemia pada populasi di mana thalassemia sering dijumpai. Namun, tes ini tidak dapat membedakan dengan anemia defisiensi besi, karena pada anemia defisiensi besi ditemukan fragilitas osmotic yang juga menurunn.

Pada thalassemia minor (trait), HbH disease dan thalassemia pembawa sifat tersembunyi (silent) tes pewarnaan brilliant cresyl blue untuk HbH inclusions dapat digunakan untuk merangsang presipitasi HbH yang secara intrisik tidak stabil. HbH inclusions (rantai globin yang terdenaturasi) mempunyai ciri khas berupa materi yang kecil, multiple, berbentuk ireguler, bewarna biru kehijauan, yang mirip golf atau buah raspberry. Materi ini tersebar merata dalam eritrosit. Pada HbH disease hampir seluruh eritrosit mengandung inclusions, sedangkan pada thalassemia minor hanya sedikit eritrosit yang mengandung inclusions, sementara itu pada thalassemia pembawa sifat tersembunyi inclusions ini jarang ditemukan. Inclusions ini berbeda dengan Heinz bodies, dimana materi ini menunjukkan ukuran yang lebih besar,

jumlahnya sedikit, dan sering letaknya ekstrensik di sepanjang membran eritrosit. Bila tidak ditemukan HbH inclusions tidak berarti menghilangkan kemungkinan diagnosis thalassemia minor atau pembawa sifat tersembunyi. Elektroforesi dengan selulosa asetat pada pH basa penting untuk menapis diagnosis hemoglobin H Barts Constant Springs, Lepore, dan variasi lainnya. HbH dan Barts cepat bergerak pada selulosa asetat pada pH basanya tetapi pada pH asama hanya merupakan hemoglobin yang bermigrasi anodally. Peningkatan HbA2 peningkatan dengan elektroforesis hemoglobin dapat dilakukan pada uji tapis mikrohematografi. Nilai HbA2. Peningkatan HbF yang ditemukan pada thalassemia-. HPFH dan varian thalassemia- lainnya dapat dideteksi juga dengan elektroforesis. Prosedur khusus lainhya seperti tes rantai globin dan analisis DNA dikerjakan untuk mengidentifikasikan genotip spesifik. Uji ini dapat dilakukan untuk tujuan penelitian carrier, untuk mengidentifikasikan gen pembawa sifat gen yang banyak. Harus ditemukan apakah keuntungan uji lengkap ini melebihi biayanya.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Anemia Defisiensi Besi1,3,6,7 Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. Anak tampak lemas, sering berdebar-debar, mudah lelah, pucat, sakit kepala, atau iritabel. Pucat terlihat pada mukosa bibir, faring, telapak tangan, dasar kuku, dan konjungtiva. Papil lidah atrofi, jantung agak membesar. Tidak ada pembesaran limpa dan hati, serta tidak terdapat iastesis hemoragik. Pada pemeriksaan lab, didapatkan kadar hemoglobin kurang dari 10 g/dl, mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target, serum iron (SI) menurun dan iron binding capacity (IBC) meningkat. Anemia sel sabit1 Anemia sel sabit sama seperti thalassemia merupakan kelainan dalam pembentukan hemoglobin / hemaglobinopathy yang merupakan suatu keadaan gangguan dalam sintesis globin yang mengakibatkan terjadi gangguan dalam bentuk eritrosit, berbeda dengan thalassemia yang terjadi adalah penurunan atau hilangnya sintesis globin. Sel-sel darah merah menjadi berbentuk bulan sabit, seperti huruf C. Sel darah merah normal berbentuk donat tanpa lubang (lingkaran, pipih di bagian tengahnya), sehingga memungkinkan mereka melewati pembuluh darah dengan mudah dan memasok oksigen bagi seluruh bagian tubuh. Sel sabit mengandung hemoglobin abnormal disebut hemoglobin sabit atau hemoglobin S. Manifestasi klinik penyakit sel sabit ini tidak lazim timbul sebelum umur 4 bulan karena hemoglobin dominan dalam eritrosit belum menjadi hemoglobin S. Manifestasi klinik berubah dengan bertambahnya umut. Mortalitas pada dekade pertama sebagian besar karena septikemia bakterial atau krisis sekuestrasi limpa. Selama dan sesudah dekade ke dua, ada peningkatan insiden batu empedu, dianggap berasal dari hemolisis kronik dan peningkatan produksi pigmen
7

empedu. Stroke yang disebabkan oleh infark pembuluh darah serebral utama terdapat pada hampir satu dari setiap sepuluh anak dengan anemia sel sabit dan merupakan penyebab utama mortalitas dan mobiditas. Pulasan darah perifer pada anemia sel sabit akan menunjukkan sel sabit, makrositik polikromatik, dan kadang-kadang fragmen sel dan sferosit. Volume korpuskalar rata-rata (MCV) tinggi karena adanya pergesaran eritrosit muda.

WORKING DIAGNOSIS Talasemia1,2,3,5,7 Talasemia adalah kelompok anemia hipokromik herediter yang disebabkan tidak adanya sintesis satu atau lebih rantai polipeptida globin yang bergabung membentuk hemoglobin. Sindrom talesemia biasanya disebabkan oleh delesi satu gen globin atau lebih. -talesemia depat juga kerena delesi gen, tetapi lebih lazim merupakan akibat kelainan pembacaan atau pemoresesan DNA. Anemia merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin atau nilai hematokrit atau jumlah eritrosit dalam sirkulasi darah. WHO menetapkan kriteria anemia untuk keperluan penelitian lapangan pandang seperi yang terlihat pada Tabel 1 dan Tabel 2. Tabel 1. Kriteria Anemia Menurut WHO Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam : pendekatan terhadap pasien anemia Kelompok Laki-laki dewasa Wanita dewasa tidak hamil Kriteria Anemia (Hb) < 13 g/dl < 12 g/dl
8

Wanita dewas hamil

< 11 g/dl

Tabel 2. Kriteria Anemia Menurut WHO pada Anak Sumber : WHO, nutritional anaemia Usia 6 bulan - < 5 tahun 5 tahun 14 tahun Hemoglobin (g/dl) < 11 < 12

Genotip dan fenotip talasemia1,3 Untuk mengetahui lebih dalam mengenai thalassemia yang merupakan penyakit yang diturunkan dan dibawa oleh kedua gen orang tua, maka perlu dibahas mengenai genotip dan fenotip dari thalassemia. Genotip dan fenotipe thalassemia tipe Individu normal memiliki dua alel gen globin- , sehingga genotype thalassemia tipe dapat muncul dalam bentuk heterozigot atau homozigot. Kedua bentuk genotype ini dapat melahrikan berbagai bentuk fenotipe thalassemia-. Heterozigositas thalassemia- disebut sebagai thalassemia- trait. Homozigositas atau heterozigositas ganda siebut thalassemia mayor.

Tabel 3. Genotipe dan Fenotipe Thalassemia- Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V : dasar-dasar talasemia Bentuk thalassemia- Thalassemia-0 (0 0)
9

Genotip Thalassemia

Fenotip

homozigot Bervariasi (ringan-berat)

Thalassemia-+
0

Mutasi

gen

bervariasi Bervariasi (ringan-berat)

heterozigot Thalassemia- dan Heterozigot ganda: 2 0 berbeda atau 2 + berbeda Atau 0 dan + thalassemia- +

Thalassemia-0, thalassemia-+, thalassemia homozigot dan heterozigot thalassemia- 0 ( zero thalassemia) Thalassemia seperti ini dapat terjadi karena gen normal tidak dieskpresikan atau bentuk lebih jarang terjadi karena delesi gen. pada thalassemia homozigot (0 0) rantai-0 tidak diproduksi sama sekali dan hemoglobin A tidak dapat diproduksi(hemoglobin A adalah hemoglobin yang terbentuk dari sepasang rantai globin dan sepasang rantai globin )1. Pada thalassemia- + ( plus thalassemia) ekspresi gen menurun namun tidak menghilang sama sekali, dengan demikian HbA tetap diproduksi walaupun akan menurun. Hingga saat ini banyak ditemukan mutasi dari + - thalassemia dengan berat gangguan dalam sintesis rantai- yang bervariasi, hal ini juga mengakibatkan gejala yang ditimbulkan juga bervariasi berat ringannya.2 Thalassemia- dengan genotip yang homozigot juga menunjukkan fenotip yang bervariasi, dari yang ringan sampai yang sangat berat. Thalassemia- heterozigot ganda dapat memiliki dua gen thalassemia- + atau thalassemia-0 yang berbeda atau dapat pula kombinasi dari gen 0 atau gen +.2

Thalassemia- trait Thalassemia- trait mempunyai genotip berupa heterozigot thalassemia-, sering disebut juga sebagai thalassemia minor. Fenotip kelainan ini sering kali asimptomatik.

Thalassemia mayor Thalassemia mayor, dengan genotip homozigot atau heterozigot ganda thalassemia-, menunjukkan fenotip klinis berupa kelainan yang sangat berat dan penderita bergantung sepenuhnya pada transufi darah untuk memperpanjang usia.
10

Thalassemia intermedia Thalassemia- intermedia menunjukkan fenotip klinis di antara thalassemia- mayor dan thalassemia- minor. Penderita thalassemia- intermedia secara klinis dapat asimptomatik namun disaat tertentu memerlukan transufi darah. Transufi darah pada thalassemia intermedia tidak bertujuan untuk mempertahankan hidup. Thalassemia intermedia merupakan kelompok kelainan yang heterogen dan mencakup: Homozigot dan heterozigot ganda thalassemia- minor, atau Heterozigot thalassemia- yang diperberat dengan faktor pemberat genetik berupa triplikasi alfa baik dalam bentuk heterozigot maupun homozigot.

Thalassemia- dominan Thalassemia- dominan dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal dari bentuk heterozigot.

Genotip dan Fenotip Thalassemia- Thalassemia- u dikelompokkan kedalam empat bentuk genotip dengan fenotip yang berbeda yang akan dijabarkan dibawah ini: Thalassemia-2- trait (- / ) Ditemukan delesi satu rantai (-), yang didapatkan dari salah satu orang tuanya. Sedangkan rantai lainnya yang lengkap (), diwarisi dari pasangan orang tuanya dengan rantai- normal. Penderita kelainan ini merupakan pembawa fenotip yang asimptomatik atau silent carrier state. Kelainan ini ditemukan pada 15-20% populasi keturunan Afrika. Thalassemia-1- trait (-/- atau /--) Pada keadaan ini ditemukan delesi dua lokus. Delesi ini daoat berbentuk thalassemia-2a- homozigot (-/-) atau thalassemia-1a- heterozigot (/ --). Fenotip thalassemia-1- trait menyerupai fenotip thalassemia- minor. Hemoglobin H disease (--/-) Pada penderita ditemukan delesi tiga lokus, berbentuk heterozigot ganda untuk thalassemia2- dan thalassemia 1- (--/-). Fetus yang menderita keadaan ini dapat kita temukan akumulasi beberapa rantai yang tidak berpasangan (unpaired chains). Sedangkan pada
11

orang dewasa yang menderita hemoglobin H akumulasi unpaired chains lebih mudah larut dan akan membentuk tetramer 4, yang disebut HbH. HbH membentuk sejumlah inklusi kecil di eritroblast, tetapi tidak ditemukan pada eritrosit yang sudah matang dan beredar di darah tepi. Delesi tiga loki ini memberikan fenotip yang lebih berat. Fenotipe HbH diseasemirip dengan anemia hemolitik sedang-berat, namun disertai dengan inefektivitas eritropoeisis yang lebih ringan. Hydrops Fetalis dengan Hb Barts (--/--) Pada keadaan ini ditemukan delesi dari 4 loki. Pada keadaan embrional sama sekali tidak diproduksi rantai globin . Keadaan ini kemudian akan mengakibatkan dibentuknya rantai globin yang berlebihan dan membentuk tetramer globin 4, yang disebut Hb Barts. Tetramer ini mempunyai afinitas terhadap oksigen yang sangat tinggi, hal ini mengakibatkan oksigen tidak dapat mencapai jaringan fetus, sehingga terjadi asfiksia jaringan, edema (hydrops fetalis), gagal jantung kongsetif dan meninggal dalam uterus. Secara ringkas genotip dan fenotip dari berbagai mutasi gen pada thalassemia- akan dipersingkat dalam bentuk tabel di bawah ini Tabel 4. Genotip dan fenotip thalassemia- Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V : dasar-dasar talasemia Bentuk thalassemia- Thalassemia-2- trait Thalassemia-1- trait: Thalassemia-2a- homozigot (-/ -) Thalassemia-1a- heterozigot Menyerupai minor thalassemia- (-/ ) Genotip Fenotip Asimptomatik

( / - -) Hemoglobin H disease ( - - / - ) Thalassemia intermedia Hydrops fetalis

Hydrops fetalis dengan Hb (- - / - -) Barts

meninggal in utero
12

ETIOLOGI1,3,5 Talesemia disebabkan oleh faktor genetik yang menyebabkan kelainan sintesis hemoglobin. Normalnya setiap molekul hemoglobin dibentuk oleh dua rantai globin. Hemogblobin orang dewasa pada umumnya 96% adalah Hb A (22) dan 2,5% adalah Hb A2 (22). Pada masa embrio yaitu delapan minggu sebelum terjadinya kehidupan di intrauterin, hemoglobin yang terbentuk adalah Hb Gower 1(22), Hb Gower 2 (22) dan Hb Portland (22). Pada masa janin, hemoglobin manusia didominasi oleh Hb F (22). Dan selama masa janin ini terjadi perubaan rantai yaitu dari ke dan ke . Selanjutnya setelah lahir akan diproduksi rantai dan . Kelainan sintesis yang terjadi, disebabkan oleh mutasi gen globin pada kromosom manusia, terutama pada proses regulasi dan ekspresi gen. Gen terletak pada kromosom 16 dan gen terletak pada kromosom 11.

EPIDEMIOLOGI1,3,8 Gen talasemia sangat luas tersebar, dan kelainan in diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Insidennya sangat bervariasi sesuai kelompok etnik. Ciri bawaan -talasemia paling banyak di Asia Tenggara, mengenai 2-7% nonatus kulit hitam Amerika dan kurang lazim pada daerah Mediterania. Indiden gen -talasemia melebihi 5% pada daerah tertentu di Italia, Yunani, Sardinia, Sisilia, India dan Asia tenggara dan sekitar 0,8% pada kulit hitam Amerika. Daerah geografi dimana talasemia merupakan prevalen yang sangat paralel dengan daerah dimana plasmodium falciparum dulunya merupakan endemik. Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan pada pembawa gen talasemia agaknya menggambarkan kekuatan selektif yang kuat yang menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini.
13

Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini, diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia.

PATOFISOLOGI1,3,5,9 Pada talasemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali produksi rantai globin satu atau lebih. Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai atau rantai ) menyebabkan sintesis globulin yang tidak seimbang. Talasemia Pada talasemia-, dimana terdapat penurunan produksi rantai dan terjadi produksi berlebihan rantai . Produksi rantai tetap berlanjut pasca kelahiran, namun produksi rantai globin 22 (HbF) tetap tidak mencukupi untuk mengkompensasi defisiensi 22 (HbA). Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai dan rantai tidak mencukupi untuk mengikat rantai yang berlebihan. Rantai yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis talasemia . Rantai yang berlebihan, akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor sel darah tepi, presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan eritroid dan eritopoiesis yang tidak efektif, sehingga umur eritrosit menjadi lebih pendek. Akibatnya akan timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi yang progresif di jaringan berbagai
14

organ, yang akan diikuti oleh kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian, bila besi ini tidak segera dikeluarkan. Tabel 5 memperlihatkan patofisiologi talasemia-.

Tabel 5. Patofisiologi talasemia- Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam : dasar-dasar talesemia Hal yang Terjadi Mutasi primer terhadap produksi globin Akibatnya Sintesis globin yang tidak seimbang

Rantai globin yang berlebihan terhadapat Anemia metabolism dan ketahanan hidup sel darah merah Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ Anemia, splenomegaly, hepatomegaly, dan kondisi hiperkoagulabilitas Anemia terhadap fungsi organ Produksi eritropoetin dan ekspansi sumsum tulang, deformitas dan skeletal, perubahan gangguan adaptif

metabolism, kardiovaskuler Metabolism besi yang abnormal

Muatan besi berlebih kerusakan jaringan hati, endokrin, miokardium, dan kulit Rentan terhadapt infeksi spesifik

Sel seleksi

Perningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah

Modifiers genetik sekunder

Variasi fenotip; khususnya melalui respon HbF Variasi metabolism bilirubin, besi dan tulang

Pengobatan

Muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat darah dan toksisitas obat

15

Talasemia Patofisiologi talasemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalasemia- kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi atau mutasi rantai globin-. Hilangnya gen globin- tunggal tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan talasemia -2a- homozigot atau talasemia-1a- heterozigot memberi fenotip seperti talasemia- carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin- memberikan fenotip tingkat penyakit berap menengah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan talasemia 0 homozigot tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Barts hydrops syndrome. Kelainan dasar talasemia sama dengan talasemia , yakni ketidak seimbangan sintesis rantai globulin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis talasemia ini. 1. Karena rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewas, maka talasemia bermanifestasi pada masa fetus. 2. Sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globulin- dan - yang disebabkan oleh defek produksi rantai globulin- sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebihan rantai- pada talasemia-. Bila kelebihan rantai- tersebut menyebabkan presipitasi pada prekursel eritrosit, makan talasemia- menimbulkan tetramer yang larut, yakni 4, 4, seperti pada gambar 1.

Gambar 1. Patofisiologi talasemia- Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam : dasar-dasar talasemia

16

MANIFESTASI KLINIS1,3,5,8 Talasemia- minor (trait) a. Gambaran klinis Tampilan klinis normal. Hepatomegali dan splenomegali ditemukan pada sedikit penderita. b. Gambaran laboratoris Pada penderita talasemia- minor biasanya ditemukan anemia hemolitik ringan yang tidak bergejala. Kadar hemoglobin terentang antara 10 13 g/dl dengan jumlah eritrosit normal atau sedikit meningkat. Darah tepi menunjukkan gambaran mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target dan eliptosis, termasuk kemungkinan ditemukannya peningkatan eritrosit stippled. Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia eritroid ringan sampai sedang dengan eritropoiesis yang sedikit tidak efektif. Umumnya kadar HbA2 tinggi (antara 3,5 8%). Kadar HbF biasanya terentang antara 1 5%.
17

Talasemia- mayor (anemia cooley) a. Gambaran klinis Talasemia- mayor, biasanya ditemukan pada anak-anak berusia 6 bulan sampai 2 tahun dengan klinis anemia berat. Bila anak tersebut tidak diobati dengan hipertransfusi (transfusi darah yang bertujuan mencapai kadar Hb tinggi) akan terjadi peningkatan hepatosplenomegali, ikhterus, perubahan tulang yang nyata, karena rongga sumsum tulang mengalami ekspansi akibat hiperplasia eritroid yang ekstrim. b. Gambaran radiologis Radiologi menunjukkan gambaran khas hair on end. Tulang panjang menjadi tipis akibat ekspansi sumsum tulang yang dapat berakibat fraktur patologis. Wajah menjadi khas, berupa menonjolnya dahi, tulang pipi dan dagu atas. Pertumbuhan fisik dan perkembangannya terhambat. c. Gambaran laboratoris Kadar Hb rendah mencapai 3 atau 4 g/dl. eritrosit hipokrom, sangat poikolositosis, termasuk sel target, sel teardrop dan eliptosis. Fragmen erotrosit dan mikrosferosit terjadi akibat ketidakseimbangan sintesis rantai globulin. Pada darah tepi ditemukan eritrosit stippled dan banyak sel eritrosit bernukleus. MCV terentang antara 50 60 fL. Sel darah merah khas berukuran kecil dan tipis. Rantai globin- yang berlebihan dan merusak membran sel merupakan penyebab kematian prekursor sel darah merah intramedula, sehingga menimbulkan eritopoiesis inefektif. Elektroforesis Hb menunjukkan peningkatan yang sangat tinggi pada HbF, sedikit peningkatan HbA2, HbA dapat tidak ada sama sekali atau menurun. Besi serum sangat meningkat, tetapi total iron binding capacity (TIBC) normal atau sedikit meningkat. Saturasi transferin 80% atau lebih. Ferritin serum menigkat.

Talasemia- intermedia a. Gambaran klinis Gambaran klinik bervariasi dari bentuk ringan, walaupun dengan anemia sedang sampai dengan anemia berat yang tidak dapat mentoleransi aktivitas berat dan fraktur patologis.
18

Manifestasi besi berlebihan dijumpai, walaupun tidak mendapat transfusi darah. Eritopoiesis nyata meningkat, namun tidak efektif, sehingga menyebabkan peningkatan turnover besi dalam plasma, kemudian merangsang penyerapan besi dari saluran cerna. Komplikasi jantung dan endokrin muncul 10 20 tahun kemudian apabila tidak mendapat transfusi darah. b. Gambaran laboratoris Morfologi eritrosit menyerupai talasemia mayor. Kadar Hb 7 1- g/dl. Elektroforesis Hb dapat menunjukkan peningkatan HbF dan HbA2. Gambar 2. Karateristik wajah pada talasemia (Rodent Face or Chipmunk appearance) Sumber : Orthodontic Characteristics of Thalassemia Patients

PENATALAKSANAAN1,3,5,8 Penanganan dari thalassemia sampai saat ini beluma ada yang dapat menyembuhkan karena thalassemia terjadi karena adanya kelainan genetic, oleh sebab itu diperlukan terapi gen untuk mengobati thalassemia yang sampai saat ini belum dapat dilakukan karena tingginya variasi mutasi gen dalam thalassemia.

19

Penanganan Thalassemia Penderita thalassemia tidak membutuhkan penanganan. Kecuali pada keadaan hemoglobin H disease memerlukan penambahan asam folat dan harus menghindariobat-obat yang bersifat oksidatif karena penggunaan obat yang bersifat oksidatif akan mengakibatkan munculnya anemia. Hiperslepenisme dapat diatasi dengan spelenktomi. Genetic konseling perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya hydrops fetalis. Penanganan Thalassemia Untuk pasien dengan thalassemia mayor, ada dua bentuk terapi yang tersedia yaitu transfusi darah dan menggunakan kelator besi yaitu deferoksamin, atau tranplantasi stem sel. Tindakan tranfusi darah bertujuan untuk meningkatkan Hb 9 10 g/dL. \ Kelator besi deferoksamin saat ini hanya bisa diberikan melalui suntikan subkutan, dan masih diteliti lebih lanjut untuk kemungkinan untuk penggunaan oral. Tindakan splenektomi juga kadang-kadang diperlukan untuk mengurangni jumlah transfuse, dan mencegah terjadi tumpukan besi / hemosiderin di limpa. Untuk penderita yang sudah mengalami splenektomi perlu diberi vaksinasi untuk pneumokokus dan profilaksis menggunakan penisilin. Transplantasi dari sumsum tulang dan dari umbilical cord merupakan terapi yang penting untuk anak-anak yang menderita thalassemia mayor, sebelum transplantasi harus melihat kecocokkan HLA. Transplantasi sumsum tulang memberikan hasil yang baik dalam thalassemia .

KOMPLIKASI1,3,5 Komplikasi dari thalassemia pada umumnya dapat berupa: Kardiomiopati Ekstramedullary hematopoiesis Kolelithiasis Splenomegaly Hemokromatosis
20

Kejadian thrombosis (hiperkoagulasi, risiko aterogenesis, lesi iskemik cerebral asimtomatis) Ulkus maleolar Deformitas dan kelainan tulang

PENCEGAHAN1,3,5,7 Untuk pencegahan talasemia sejak dini, perlu dilakukan diagnosis pada masa kehamilan. Skrining sebaiknya dilakukan ketika ibu hamil pertama kali datang. Jika ibu adalah karier talasemia, skrining juga dilakukan pada suami; jika keduanya adalah karier gen talasemia, maka tawarkan untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) chorionic villi dan analisis fetal DNA.

PROGNOSIS1,3,5,7,8 Individu dengan thalassemia mayor memiliki prognosis tidak terlalu baik karena pasien harus menjalani transfuse seumur hidup dan penggunaan obat kelator besi seumur hidup yang tentu saja akan memberatkan baik di segi sosial atau segi ekonomi. Pasien talasemia- mayor umumnya meninggal setelah usia 15 tahun. Angka kesakitan dan angka kematian pada thalassemia mayor terjadi karena adanya iron over loading dan anemia yang berat yang dapat mengakibatkan hipoksia jaringan yang berat bila pasien tidak mengalami transfusi darah dang penggunaan obat kelator besi. Penumpukan besi dijaringan (hemokromatosis) dapat mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi endocrine, gangguan fungsi hati, ginjal dan gangguan fungsi jantung. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakan lahir mati atau lahir hidup dan meninggal dalam beberapa jam.

21

KESIMPULAN 1. Talassemia merupakan suatu kelompok kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen. Talassemia memberikan gambaran klinis anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat. 2. Transfusi darah masih merupakan tata laksana suportif utama pada talassemia agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara normal. 3. Transfusi dapat menyebabkan terjadinya reaksi transfusi tipe cepat maupun tipe lambat. 4. Transfusi berulang pada thalassemia akan menyebabkan berbagai dampak, antara lain hemosiderosis, infeksi virus dan bakteri, serta hipersplenisme. 5. Terapi hemosiderosis pada thalassemia adalah terapi kombinasi dari obat pengkelasi besi (iron chelating drugs), terapi infeksi bakteri adalah pemberian antibiotik, dan terapi hipersplenisme yaitu dengan splenektomi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Rudolph,Abraham M. Rudolphs pediatrics vol. 2 20th edition (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa : a. samik wahab, sugiarto). EGC: Jakarta; 2007. h. 1290 2. Atmakusuma,Djumhana. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V : manifestasi klinis, pendekatan diagnosis dan thalassemia intermedia. Internapublishing: Jakarta; 2009. h. 1387-93 3. Nelson, Waldo E., Behman,Richard E., Kliegman,Robert., Arvin,Ann M. Nelson textbook of pediactrics vol. 2 15th : syndromes of herediter persistence of fetak hemoglobin (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa : a. samik wahab). EGC: Jakarta; 2000. h. 1708-12 4. Bakta,I Made. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V: pendekatan terhadap pasien anemia. Internapublishing: Jakarta; 2009. h. 1111-2

22

5. Williams,William J., Lichtman,Marshall A., Beutler,Ernest., Kipps,Thomas J. Williams manual of hematology 6th edition : the thalassemias. Mcgrawhill: USA; 2003. p. 91-8 6. Nelson, Waldo E., Behman,Richard E., Kliegman,Robert., Arvin,Ann M. Nelson textbook of pediactrics vol. 2 15th : iron deficiency anemia (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa : a. samik wahab). EGC: Jakarta; 2000. h. 1691-4 7. Mansjoer,Arif., Suprohaita., Wardhani,Wahyu Ika., Setiowulan,Wiwiek. Kapita selekta kedokteran jilid II edisi ke-3: hematologi anak. Media aesculapius: Jakarta; 2000. h. 497-8 8. Atmakusuma,Djumhana., Setyaningsih,Iswari. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V : dasar-dasar talasemia. Internapublishing: Jakarta; 2009. h. 1379-86 9. Schrier,Stanley L. Pathophysiology of thalassemia. Current Opinion in Hematology 2002; 9(february). p. 123-6

23