LA MEDICINA HOY

Alteraciones psiquitricas en el posparto

A.I. Romero Hidalgo y A. Carrillo Gmez
Mdicos psiquiatras. Centro de Salud Mental. Distrito Latina. Madrid. Espaa.

n las ltimas cuatro dcadas los asuntos relacionados con la etapa del embarazo, la maternidad y la relacin madre-hijo, as como los estadios precoces del infante humano, han sido causa de inters constante, que se justifican por razones de diferente ndole. As, el descenso notable de los ndices de natalidad en los pases desarrollados, el desarrollo y especializacin que la pediatra, la psiquiatra y la psicologa infantil han experimentado en estos aos, los movimientos preventivistas y de salud pblica implicados en aumentar la cantidad y calidad de vida basados en lo preventivo, etc., son algunas de las razones a que aludamos. Adems, los logros obsttricos y de atencin perinatal alcanzados a lo largo de la segunda mitad del pasado siglo, que en los pases desarrollados han logrado que el riesgo de muerte al nacer sea despreciable, unido al descenso del nmero de hijos por pareja y la expectativa generalizada de que sean normales y sanos, son circunstancias que permiten considerar el valor emocional de la experiencia del parto y del posparto y las consecuencias psicolgicas que pueda tener a largo plazo1. Los trastornos psiquitricos que tienen lugar despus del parto ocurren durante los primeros 6 meses, etapa de mayor vulnerabilidad, tanto para la madre como para su hijo. La importancia de estas alteraciones es significativa, porque suponen un alto riesgo de influir negativamente en la vida familiar y en el desarrollo del beb. Los trastornos descritos clsicamente en el posparto han sido tristeza, depresin posparto y la psicosis puerperal, y de ellas nos ocuparemos bsicamente en este trabajo. Recientemente se han descrito trastornos de ansiedad posparto; tambin encontramos referencias de trastornos obsesivo-compulsivos de aparicin en el puerperio2. Sin embargo, la bibliografa es escasa y poco contrastada. Para la dcima revisin de la clasificacin internacional de los trastornos mentales y del comportamiento, las alteraciones psiquitricas del puerperio son trastornos del comportamiento asociados con disfunciones fisiolgicas y con factores somticos, considerando slo los trastornos mentales que se presentan en el puerperio, con comienzo en las 6 semanas posteriores al parto; dicha clasificacin considera que, en general, es posible clasificar los trastornos mentales del puerperio sin utilizar cdigos especiales. No obstante, concurren en esta etapa factores relacionados con el proceso de salud-enfermedad diferentes de otros momentos de la vida de la mujer, que justifican una consideracin especfica. Quiz si, en algn caso, el afn clasificador no demuestra una utilidad clara, es en este tipo de sufrimiento. Sin embargo, una aproximacin clnica a los problemas y alteraciones psicopatolgicas posibles en el posparto hace necesario considerar ms detenidamente el proceso psicofsico que se inicia, por lo menos, en la concepcin y a lo largo del embarazo, para desembocar en el momento del parto y continuar, psicolgica y somticamente, durante un tiempo diferente, segn los autores, y al que nos referiremos

como perodo de establecimiento y consolidacin del vnculo emocional precoz madre-hijo. Respecto a una etiologa especfica que explique el inicio de un trastorno psiquitrico durante el posparto, nicamente recibe consenso la hiptesis de que probablemente las causas residan en una combinacin de factores biolgicos, endocrinos y psicosociales. El significado que el embarazo desempea en la vida de una mujer desde el aspecto psicolgico se ha interpretado fundamentalmente desde dos supuestos. Una lnea interpretativa entiende el embarazo como una crisis, un estado de salud anormal que, tras el parto y perodo posterior de recuperacin, se vuelve a la normalidad. El otro punto de vista concibe el embarazo y el parto como un estadio ms del desarrollo normal de la mujer, una etapa madurativa, de similar importancia a las de la adolescencia y la menopausia, y en la que tambin tienen lugar cambios endocrinos y en la imagen corporal, y el consiguiente trabajo psquico de adaptacin, primero a los cambios que supone el embarazo y despus a la nueva situacin de ser madre. En cualquier caso, llegar a ser madre significa una cierta modificacin de la identidad, proceso que ocurre de forma paulatina, influido por factores muy diversos, muchos de los cuales han sido estudiados y son, en buena medida, responsables del grado de xito o fracaso de la experiencia vital de la madre y el hijo Epidemiolgicamente, mientras que se afirma que la depresin posparto afecta a entre un 10 y un 15% de madres, segn los autores, la psicosis puerperal o psicosis posparto afecta nicamente a alrededor del 0,2% (Gotlib et al, 1989). Existe la creencia, a nuestro juicio fundada, de que la depresin posparto es un trastorno infradiagnosticado, ya que, por sus caractersticas, es una alteracin que en muchas ocasiones no es percibida por la propia mujer ni por su familia como una enfermedad, sino como un defecto en su moralidad o en su capacidad, en el sentido de una mala madre, o una madre intil, respectivamente3. La consideracin de psicosis puerperal, ms por la circunstancia vital en que ocurre que por su especificidad, ha sido frecuente; sin embargo, los autores tenemos razones para creer que la sintomatologa psictica desencadenada constituye una psicosis especfica y puede entenderse como un continuum dentro de los movimientos psicolgicos del proceso de ser madre, en el que, por diversos factores, no ha sido posible restituir el desequilibrio generado en el proceso de reorganizacin de la identidad de la nueva madre. En esta misma perspectiva se sita el debate sobre si podemos hablar de una enfermedad nica en el posparto (Stotland, 1995) y si estas alteraciones estn asociadas con otros acontecimientos reproductivos y son recurrentes en sucesivos embarazos4. Por lo que respecta a la gravedad o intensidad de estos trastornos, resulta difcil obtener estadsticas precisas sobre la incidencia de ingresos psiquitricos en el posparto, porque los protocolos de admisin generalmente no recogen este dato, aunque s puede

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TABLA I Factores de riesgo. Depresin posparto Dificultades en la relacin de pareja Acontecimientos familiares desgraciados Dificultades econmicas Dificultades laborales Alejamiento de la familia (emigrantes) Soledad, aislamiento Dificultades y conflictividad con la propia madre Problemas somticos relacionados con el embarazo

incompetencia, y suelen relacionarse con su beb con desinters o con un celo exagerado. Debemos tener en cuenta los condicionantes sociales que obligan a la mujer a que su maternidad se acompae de felicidad, lo que convierte su sufrimiento en ms frustrante e insoportable. Diagnstico Su caracterstica de poca expresividad, as como su aparente falta de gravedad, hacen que no se diagnostique, ni se trate con la frecuencia y prontitud que, dados los riesgos que conlleva para el nio y la elevada tasa de depresin posparto, aconsejaran. Es fundamental la deteccin temprana, y corresponde al toclogo, la matrona, etc. valorar los factores relacionados con el riesgo de desarrollar una depresin en el posparto. Las visitas peditricas constituyen un espacio privilegiado para la observacin de la relacin madre-hijo, la disponibilidad emocional de la madre, su grado de preocupacin y cmo transcurre el desarrollo emocional del beb. Durante este perodo las alteraciones detectadas en la funcin de la madre o las desviaciones de la normalidad en el nio deben orientar a una evaluacin y diagnstico, a partir del cual se pueda iniciar el correspondiente tratamiento de apoyo a la madre. Adems de la entrevista clnica, se han utilizado escalas psicolgicas de distinto tipo. La ms fiable y validada para la mayora de los autores consultados es la Edimburg Posnatal Depresion, de Cox. De todos modos, la entrevista y la observacin del beb y de la interaccin madre-hijo son instrumentos clave para el diagnstico de la depresin posparto. Diagnstico diferencial La depresin posparto difiere claramente de la depresin normal (blues), que sigue al alumbramiento, porque el nimo depresivo que aparece en la depresin normal del alumbramiento remite en varios das, y adems es autolimitado. En cuanto al pico o cada depresiva que acompaa a la psicosis posparto, se diferencia de la depresin en que la mujer no presenta un cuadro confusional ni ninguno de los sntomas que pueden coexistir en los cuadros psicticos, como las alteraciones delirantes o alucinatorias, ni la actividad manaca. Es preciso, asimismo, dada la similitud clnica con la depresin, descartar un hipotiroidismo o un sndrome de Cushing, que no es raro despus de un embarazo, y suele asociarse con frecuencia con un estado depresivo. La depresin inducida por determinados frmacos es una posibilidad que se debe tener en cuenta, en cuanto al diagnstico diferencial. Factores de riesgo La presencia de factores estresantes, la vivencia de embarazo difcil y las complicaciones obsttricas son situaciones que en mayor o menor grado siempre estn presentes en los antecedentes clnicos de una historia de depresin posparto (tabla I). La exposicin a experiencias de prdida, de separacin o de duelo, a las que no se ha podido hacer frente, son factores considerados como de riesgo de alteraciones depresivas posteriores. Se ha observado que un porcentaje significativo de madres deprimidas durante el primer ao de vida del hijo haban padecido depresin durante el embarazo (tabla II). La existencia de complicaciones somticas durante el embarazo y el parto ha sido descrita en un porcentaje significativo de mujeres con depresin posparto. Del 10,2% de mujeres con depresin, un 62% tuvo depresin preparto o depresin en el embarazo, lo que confirma que la depresin durante el embarazo es un alto factor de riesgo de padecer una depresin en el posparto5.

TABLA II Signos pre cursores. Depresin posparto Embarazo Parto Interaccin madre-hijo Depresin preparto Exposicin significativa a factores de estrs psicosocial Mala vivencia subjetiva del parto Dificultades obsttricas Vivencia de acontecimientos perinatales difciles Separacin madre-hijo ms larga de lo habitual Alteraciones perinatales graves

aparecer el hecho de que la paciente es madre de un nio menor de un ao de vida. A pesar de estas dificultades de precisin, se puede apuntar que la cifra de admisin en unidades psiquitricas desciende durante el embarazo y aumenta en el perodo de posparto. Tambin, desde el punto de vista epidemiolgico, aproximadamente el 50% de las madres primparas padece un episodio depresivo leve, percibido entre el segundo y el cuarto das del posparto hasta unos pocos das despus; se trata de una sensacin de tristeza, de intensidad y duracin variable, que se conoce como babyblues, que suele relacionarse con el estrs del parto y no se considera patolgico, sino la expresin de una modalidad de adaptacin normal a la llegada del beb. DEPRESIN POSPARTO Consideramos la depresin posparto un problema de salud pblica, no slo porque afecte a alrededor del 10% de las madres, sino por la perturbacin que supone en la relacin madre-hijo y las posibles repercusiones que sta puede tener para el desarrollo posterior del hijo. Existe un amplio debate sobre si se trata de un cuadro depresivo como el que la misma mujer podra padecer en cualquier otro momento de su vida o si, por el contrario, se trata de una depresin especfica. Quiz la especificidad venga dada por ser una depresin encubierta, en la que el malestar no se reconoce como alteracin, sino como desvalorizacin, por lo que resulta difcil tanto su diagnstico como su tratamiento. Sintomatologa La sintomatologa aparece, en la mayora de los casos, alrededor del tercer mes despus del nacimiento y puede perdurar hasta un ao, algunas veces ms. En la mayora de las madres se caracteriza por autodesvalorizacin y autorreproches, referidos a su competencia como madres; en algunos casos la idea de no querer al hijo es atormentadora. El reproche se basa en la idea de ser mala madre, caracterstica intolerable por cuanto la imagen social generalizada rechaza o niega la posibilidad de tener sentimientos de ese orden. ste puede ser uno de los factores por los que estos casos son tan difcilmente diagnosticados y tratados. Adems, las madres no reconocen su problema como una depresin, ya que evitan abordar el fracaso que se atribuyen, tratando de negarlo y evitando las situaciones de

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Tratamiento

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Dadas las caractersticas de depresin encubierta y las dificultades para pedir ayuda de estas mujeres, as como la negativa repercusin de este padecimiento en la relacin madre-hijo con los posibles incidentes en el desarrollo tardo de los nios, por la dificultad de tratamiento tras el alumbramiento, se trata de un problema cuya estrategia teraputica debe centrarse en la deteccin y el tratamiento durante el embarazo, estableciendo una intervencin de apoyo psicolgico efectiva y acompaamiento teraputico, si fuera necesario, durante el primer ao de vida del nio. Se recomienda la participacin generalizada a los cursos de preparacin al parto, tanto en primparas como en multparas. Estos autores consideran un factor de riesgo la no preparacin al parto, a la vez que plantean una reflexin sobre los contenidos y las tcnicas que dichos cursos deberan tener, aadiendo objetivos de apoyo psicolgico, adems de los meros contenidos informativos. Respecto al tratamiento, debe prevalecer el criterio de la mnima injerencia en el vnculo madre-beb. El tratamiento farmacolgico se valorar fundamentalmente en funcin de las caractersticas estructurales y las circunstancias de la madre, as como de la interaccin con el hijo. Tambin la instauracin de la lactancia materna deber ser un criterio a la hora de prescribir medicacin u otro repertorio de recursos teraputicos que no obliguen a suspenderla. Si existen problemas de pareja, puede ser til una terapia conjunta. Los grupos de apoyo ofrecen asistencia en forma de terapia de grupo y apoyo mutuo. La psicoterapia individual debe encaminarse a un aumento en la valoracin de la mujer en su funcin de madre. Efectos de la depresin materna en los hijos La interaccin que mantienen los bebs y sus madres deprimidas es diferente de la observada en madres no deprimidas6. Los hijos de las primeras son menos atentos, ms irritables, presentan menos actividad y sonren menos. Adems, los problemas alimentarios y de sueo ocurren dos veces ms en hijos de madres deprimidas que en los de madres no deprimidas. Otras interacciones pueden ser significativas; en este sentido, el hecho de que la interaccin del hijo con el padre no deprimido sea mejor que con la madre deprimida avala la hiptesis de que los padres no deprimidos pueden amortiguar los efectos negativos de la depresin materna sobre el hijo. Los resultados de los estudios sobre las repercusiones de la depresin materna en el desarrollo del beb indican que el estilo depresivo de la interaccin puede ser transmitido al recin nacido en los primeros meses de vida7. Se han observado dficit conductuales y cognitivos en nios de 3 y 4 aos de madres deprimidas tras el parto (Holden, 1991). PSICOSIS POSPARTO Es, sin duda, el trastorno ms grave entre los padecimientos psiquitricos del posparto. Aparece en 1-2 de cada 1.000 nacimientos (OHara, 1987). Su gravedad viene dada por la perturbacin en la organizacin precoz de la relacin madre-hijo, y los riesgos para la vida de ambos; aunque esta ltima posibilidad sea rara, puede hacer necesaria la hospitalizacin. Se caracteriza por un estado confusional, durante el que aparecen sntomas manacos, acompaados a veces de picos depresivos y, en ambos casos, de contenido delirante en la mayora de los casos, desorganizacin del pensamiento, alteraciones del sueo y alucinaciones. Las mujeres que han padecido un trastorno psictico previo tienen un riesgo del 35% de desarrollar una psicosis puerperal, y en los casos de apari-

cin del trastorno psictico por primera vez durante el puerperio, su riesgo de recurrencia en un siguiente nacimiento es del 5060%, segn distintos autores. Sintomatologa Los sntomas prodrmicos suelen comenzar como insomnio, irritabilidad, fatiga, labilidad emocional, dolor de cabeza, etc.; sin embargo, para la mayora de los autores consultados la incapacidad para descansar, unida a la irritabilidad, es lo ms comn. A continuacin del perodo inicial pueden aparecer conductas suspicaces, interpretadas como incoherentes en su entorno, signos de confusin, preocupacin excesiva por trivialidades, rechazo de la comida, alucinaciones y pensamiento delirante, en la mayora de los casos relacionado con el hijo; es frecuente la descripcin de estas madres de alteraciones o cambios en la mirada o los ojos del hijo, que slo ellas perciben, la idea de que el nio est muerto o que no ha nacido, la idea de no estar casada o de ser virgen, as como ideas de persecucin, de influencia o de sexualidad perversa, etc. stas son algunas de las ideas expresadas cuando se manifiesta la enfermedad. La actividad alucinatoria, cuando se produce, suele ser de contenido semejante y puede incluir voces, que dicen que haga tal o cual cosa. Clnicamente, despus del perodo prodrmico al que aludamos, cuya duracin es variable, generalmente alrededor de una semana, tiene lugar la fase aguda, en la que aparece la actividad delirante alucinatoria. Diagnstico diferencial Desde el punto de vista del diagnstico diferencial deben descartarse etiologas orgnicas de tipo endocrinolgico, infeccioso o de etiologa autoinmune. stas debern ser objeto de una evaluacin cuidadosa, encaminada a descartar una encefalopata relacionada con la toxemia o una neoplasia. Asimismo, es preciso considerar la respuesta especfica a determinados medicamentos de posible uso en el parto. Debe considerarse tambin la posibilidad de una recidiva en pacientes con historia previa de esquizofrenia o enfermedad manaco-depresiva Tratamiento El tratamiento debe considerarse de forma individual, atendiendo a la intensidad de los sntomas, el grado de estructuracin y apoyo familiar del que la mujer disponga, la calidad de los cuidados y el deseo de cuidar a su hijo. Lo aparatoso del cuadro no tiene por qu coincidir con su imposibilidad de tratamiento; en nuestra opinin, tanto por los riesgos posteriores en futuros embarazos, como por las alteraciones en el desarrollo emocional del hijo, debe proporcionarse una atencin ambulatoria de apoyo psicolgico inmediata y continuada a la madre y a su familia, encaminada a evitar la separacin entre la madre y su hijo, e impedir que se consolide la marca de la incompetencia bsica en la funcin de madre de la enferma, salvo en los casos en que la precariedad de funcionamiento de los recursos familiares, o su inexistencia, as como la ausencia de recursos asistenciales especializados o el fracaso de la intervencin comunitaria, aconsejen tratamiento hospitalario, preferentemente madre-hijo. Este tipo de trastornos requiere una estrategia teraputica para atender de un modo integral varios aspectos, como, por un lado, el control de los sntomas maternos, mediante el uso de tcnicas psicolgicas, apoyadas segn los casos con medicacin psicotropa, del tipo neurolpticos, acompaada de benzodiacepinas o antidepresivos, segn la presencia de un mayor componente ansioso o depresivo; por otro, la instauracin de medidas dirigidas a proteger el vnculo madre-hijo y a reorganizar una nueva homeostasis del sistema familiar.

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LACTANCIA MATERNA

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No podramos concluir sin una consideracin ms detenida en relacin con la lactancia materna. Sobre sta no hay dudas razonables respecto a su bondad inmunolgica y nutritiva para los bebs durante los primeros 6 meses de vida; tampoco hay dudas respecto a que amamantar potencia el vnculo maternofilial; la cuestin es qu hacer en aquellos casos en que es necesaria una medicacin en este perodo de lactancia, una vez que sta ya se ha instaurado. En estos casos resulta difcil decidir si suspender o continuar la lactancia, a pesar de la medicacin. Los estudios sobre la seguridad de uso de psicofrmacos en madres lactantes para sus bebs son escasos y limitados, por lo que se desconoce la significacin clnica de la exposicin al beb a pequeas dosis, incluso no detectables, de psicotropos. El Comit para Frmacos de la Academia Peditrica Americana, por ejemplo, considera que frmacos como los antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, los neurolpticos y las benzodiacepinas son de efecto desconocido para los neonatos y, por ello, de prescripcin preocupante. Se hacen precisas investigaciones ms concluyentes en esta rea y tambin sobre las experiencias de tratamiento de sostn y con-

tencin teraputica, tendentes bien a evitar la medicacin psicotrpica durante la lactancia, bien a reforzar otros aspectos relacionados con la proteccin del vnculo precoz entre la madre y su beb.

Bibliografa
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