REVISION

VIRUS PAPILOMA HUMANO. BIOLOGA MOLECULAR, GENTICA Y MECANISMO ONCOGNICO. PARTE I.

Dra. Elizabeth Ball*

Dra. Elizabeth Ball. Virus Papiloma Humano. Biologa Molecular, Gentica y Mecanismo Oncognico. Parte I. Derm Venez 1998; 37:136141 RESUMEN La biologa molecular de la infeccin por el virus papiloma humano (VPH) y su mecanismo oncognico es compleja. El genoma y el ciclo de replicacin viral han sido bien caracterizados. Los mtodos de hibridizacin molecular y PCR han permitido relacionar al VPH con lesiones premalignas y malignas de piel y mucosas. En los ltimos 20 aos se han descrito aproximadamente 77 genotipos de VPH y se han clasificado en tres grupos de acuerdo a su potencial oncognico y al tipo de lesin que producen. En la primera parte de esta revisin, se discutir la biologa molecular del VPH, la biologa de la infeccin, la clasificacin del virus y algunas generalidades sobre las lesiones que producen en piel, mucosa oral y anogenital y su potencial oncognico. Palabras clave: Virus papiloma humano-biologa molecular-mtodos de deteccin del virus-Tumores de piel y mucosas.

ABSTRACT The molecular biology of human papillomavirus (HPV) infection and oncogenesis is complex. The genomic structure and the viral replication cycle are well characterized. The molecular hybridization and PCR methods of HPV detection have suggested the role of the virus in premalignant and malignant lessions of the skin and mucosa. During the past 20 years aproximately 77 genotypes have been described and classified in three groups according to the type of lesion they produce and its oncogenic potential. In the first part of this review we discuss the molecular biology of HPV, the biology of the infection, the classification of the virus and some considerations about the lesions it causes in skin, oral and anogenital mucosa and its oncogenic potential.

INTRODUCCIN.

El virus papiloma humano (VPH) representa un grupo heterogneo de agentes que infectan tejidos epiteliales y producen papilomas y tumores benignos. En algunos casos la infeccin viral puede llevar a una transformacin maligna'. La naturaleza infecciosa de los papilomas genitales y cutneos y su relacin con la actividad sexual ha sido reconocida desde la poca de 2 los romanos . Sin embargo, no es sino hasta 1949

Mdico Dermatlogo. Docente del Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario de Caracas DCV.

cuando por microscopia electrnica se identificaron partculas virales en verrugas humanas3. Los papilomavirus (PV) han sido aislados en al menos 24 especies de animales incluyendo aves, reptiles y mamferos y en algunas de estas especies se ha asociado a cncer (Ca) invasivo. Se han identificado hasta ahora ms de 77 tipos de VPH. Los estudios comparativos demuestran que los tipos de VPH en primates se parecen mas a su tipo correspondiente en el humano que los tipos humanos entre s. Esto sugiere que la separacin de los diferentes genotipos humanos ocurri en el periodo pre-homnido. La diversidad gentica del VPH no

refleja la adquisicin rpida de mutaciones, sino una historia antigua de adaptaciones del virus a diferentes clulas del husped y a los mecanismo de control viral desarrollados por el mismo3. Actualmente el mayor aliciente para el inters en el VPH se debe no solo al aumento de la prevalencia de infeccin por este virus a nivel mundial en los ltimos aos, sino al descubrimiento de su relacin causal con el Ca de cuello uterino, Ca ano-genital y posiblemente otros Ca humanos, entre ellos tumores de piel y 1,2,3 . mucosas Biologa molecular del VPH El VPH forma parte de la familia de

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los papovavirus. Mide 55 nm y tiene una estructura icosadrica compuesta de 72 protenas capsomtricas que encierran al genoma viral'. El genoma consiste en una molcula de DNA de doble cadena circular cerrada que tiene 7900 pares de bases. Las regiones del genoma que codifican protenas estn localizadas en una de las dos cadenas de DNA y se llaman marcos abiertos de lectura (MAL). Existen aproximadamente 9 a 10 1,5 MAL . El genoma del VPH se ha dividido en 3 regiones: la regin E (early o temprana), la regin L (late o tarda) y la regin LCR (long control regin) que no codifica protenas. La regin E contiene MAL que codifican los productos necesarios para la regulacin de la replicacin y trascripcin del DNA (El y E2) o para la transformacin e inmortalizacin de la clula huesped (E5 y E6). Las regiones L consisten en MAL que codifican las protenas necesarias para la 1,5,6,7 formacin de la cpside viral LCR: contiene el sitio donde se inicia la replicacin y transcripcin del DNA viral, elementos reguladores de la transcripcin y un sitio de unin para la protena E21,2,5 MAL que codifican las protenas de la cpside: son los genes L1 y L2 que codifican las protenas del mismo nombre. MAL que codifican productos reguladores virales: son los genes El y E2. E2: codifica a la protena E2 necesaria para la replicacin del DNA viral. La protena E2 tiene e extremos o dominios con diferentes funciones. El dominio carboxiloterminal se une a la regin iniciadora de la replicacin en la LCR del DNA viral. El dominio amino-terminal representa el sitio que activa la transcripcin del DNA viral, reclutando los factores celulares y estimulando la expresin de genes celulares que codifican protenas necesarias para activar la maquinaria

de transcripcin viral. La protena E2 en su total longitud acta como estimuladora de la replicacin y transcripcin del DNA viral. Los fragmentos de protena E2 actan como represores de la transcripcin viral, compitiendo con la protena E2 completa para su unin con la LCR, impidiendo la accin estimuladora de la transcripcin del DNA viral. El predominio de esta funcin represora explicara por qu est reducida la expresin y replicacin viral en los estratos 2,6 inferiores de los epitelios E1: es una protena reguladora que se une en forma especfica al sitio de origen de la replicacin contenido en la LCR viral. Esta unin es de baja afinidad, pero cuando la protena E2 se agrega, entonces la unin se hace de alta afinidad. Las mutaciones del gen El aumentan la transcripcin viral y la capacidad transformadora e inmortalizadora del genoma viral. Se piensa que ello ocurre porque El es capaz de suprimir al gen p97 promotor de la expresin de los 2,6. oncogenes E6 y E7 MAL que codifican protenas de funcin no bien conocida: el gen E4 codifica una protena que produce un colapso de la red citoplasmtica de filamentos de queratina, permitiendo que el virus sea descamado hacia el ambiente o inoculado a otro tejido1,7,8,10. MAL que codifican oncoprotenas: son los oncogenes E5, E6 y E7. E6 y E7: codifican las oncoprotenas E6 y E7, las cuales se unen a protenas producto de genes supresores de tumores, bloqueando su accin reguladora de la divisin celular. Los genes E6 y E7 se transcriben a partir de una regin promotora, p97 y p103 respectivamente, localizadas en la LCR del genoma viral. La protena El y posiblemente la E2 pueden interactuar con estos lugares especficos del LCR y modular la actividad del promotor suprimiendo la expresin de los

oncogenes E6 y E71,6,7 E5: este gen parece intervenir en los estadios tempranos de la carcinognesis. La protena ES es abundante en la luz de los sacos de Golgi de las clulas infectadas. Esta localizacin es la misma de los receptores del factor de crecimiento epidrmico y factor de crecimiento derivado de plaquetas. La oncoprotenas E5 impide la baja regulacin de estos receptores ya que interfiere con su eliminacin lisosomal. Posiblemente E5 no es esencial para el ciclo reproductivo y la accin oncognica del virus, pero s provee un ambiente celular ms apropiado para la replicacin del 1 DNA viral . Biologa de la infeccin por VPH La transmisin ocurre por contacto directo persona a persona, contacto sexual, contacto con fomites contaminados y ms recientemente se ha constatado su presencia en algas y aguas marinas9,10 El perodo de incubacin oscila entre 6 semanas y 8 meses1,5. Todos los epitelios son susceptibles, pero las uniones escamocolumnares como las del cuello uterino, son particularmente vulnerables a la infeccin. Ciertos sitios anatmicos son especficamente ms susceptibles de infectarse por determinados tipos de VPH. Por ejemplo, el tracto genital, laringe, mucosa orofarngea, ano, esfago y el lecho ungueal son ms susceptibles a la infeccin por los VPH del grupo 3 (ver mas adelante). Entrada: el VPH infecta al husped mediante su implantacin directa a travs de pequeas soluciones de continuidad del epitelio. El virus inicialmente infecta las clulas basales con 1 a 2 copias de DNA viral por clula epitelial. Las clulas basales infectadas experimentan un retardo en su diferenciacin y se dividen lateralmente produciendo un clon de celular basales infectadas. Durante la

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fase proliferativa de la clula basal, la replicacin del DNA viral est restringida y coordinada con la divisin celular normal (periodo de latencia). Este modo de infeccin garantiza que 1 clula originalmente infectada produzca toda una poblacin clonal de clulas infectadas en la superficie de la lesin en desarrollo. Sin embargo si un gran nmero de clulas basales son infectadas, la lesin ser 1,2,3,10 policlonal Al iniciarse la diferenciacin de la clula basal y su viaje a travs del epitelio, comienza la replicacin y transcripcin del DNA viral. Los eventos celulares especficos relacionados con la diferenciacin celular traducen seales estimulatorias para la replicacin viral. Esta es la paradoja central del VPH: su replicacin est detenida en las clulas basales las cuales se encuentran en divisin activa y la replicacin viral se activa cuando la clula est diferencindose, por lo tanto las enzimas necesarias para la replicacin viral no estn presentes. El virus debe movilizar estos factores celulares necesarios para reproducir su genoma viral. Se postula que los oncogenes E5, E6 y E7 engaan a la clula husped para que ella proporcione los materiales y enzimas necesarias para sintetizar el DNA viral. Mientras que las protenas El y E2 reclutan estos materiales hacia el DNA viral. El VPH se replica en gran nmero slo en clulas altamente diferenciadas'. Salida: despus de que muchas copias del DNA viral circular se han sintetizado en los estratos superiores del epitelio, los genomas son incorporados en una cpside formada por las protena L1 y L2. El ensamblaje del virin ocurre dentro del ncleo celular. Esta cpside protege al DNA viral durante su trayecto intracelular a travs del epitelio. EL virus no se elimina a travs de la membrana y no queda recubierto de una envoltura

lipidica lo cual lo hara sensible al dao ambiental como el calor, desecacin o detergentes. El hecho de que el virus se ensamble en el nmero de la clula y no se relacione con los receptores de la membrana celular posiblemente hace que sus partculas no sean antignicas y no sean reconocidas por los mecanismo de vigilancia inmune. Una vez ensamblados, los nuevos virus son llevados por los queratinocitos hasta el estrato crneo de donde son eliminados al ambiente exterior'. Las

clulas ya diferenciadas e infectadas por un gran nmero de partculas virales experimentan cambios morfolgicos. Los ncleos se hacen grandes, hipercromticos y se rodean de un halo citoplasmtico claro, formando el coilocito2. Tipos de VPH, Clasificacin En los ltimos 20 aos se han caracterizado 77 genotipos y en un futuro inmediato este nmero (Cuadro 1). Los aumentar3 diferentes

Cuadro 1. Tipos de VPH y lesiones que producen.

Tipo de VPH 1 2*, 4, 29, 57 3, 10, 28 5, 8, 14, 17, 20 6, 11 *, 42, 43, 44, 54

Tejido infectado o lesin asociada Verrugas palmares y plantares profundas Verrugas vulgares y plantares Verrugas planas EV (incluyendo CEC) Verruga y condilomas genitales, papilomas larigenos u algunas displasias leves del tracto genital

7 Extensas verrugas en manos de carniceros 9, 12, 15, 19, 12, 25, 36, 40, 46, 47, 50 Lesiones benignas en EV Hiperplasia epitelial focal (enf. de Heck), Ca 13, 32 l 16* Ca y displasia del tracto genital, papulosis 18, 30, 31, 33, 35, 40, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59 bowenoide, algunos Ca larineeos y esofgicos 26, 27, 49 Verrugas en inmunodeficientes 34 Enf. de Bowen de piel y NIC genital 37 Queratoacantomas 38 Melanoma maligno 41 Verrugas diseminadas, CEC 48 CEC 60 Quiste epidrmico 61, 61 b, 62, 64, 67 NIV (neoplasia intraepitelial vulvar) 63 Verruga plantar tipo mirmecia 65 Verruga pigmentada 66 Ca cervical 68 Lesin genital 69 NIC 70 71, 74 72, 73 75, 76, 77
(Tomado de referencias 4 y 15) * E l VPH 2 se ha encontrado en TU orales benignos y malignos incluyendo el Ca de lengua (4). * VPH 6 y 11 se han aislado de casos de Ca verrugoso genital, Ca de vulva, ano, lengua, CEC de pulmn, papilomas de la cavidad oral, senos nasales y paranasales (4). * VPH 16 se ha encontrado tambin en enfermedad de Bowen, nevus del pie, queratosis arsenicales, 1 caso de papulosis bowenoide de la cara, CEC del dedo y del labio y queratoacantoma del dedo (4).

Lesin anogenital: papiloma vulvar Neoplasia anal intraepitelial Papiloma oral (inmunosupresin) Verruga vulgar (inmunosupresin)

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tipos se discriminan de acuerdo a la similitud de su DNA usando sondas de DNA de VPH conocidos mediante tcnicas de hibridizacin molecular. La complementariedad de la doble cadena de DNA permite que tipos similares de VPH se hibridicen entre si con alta eficacia". De acuerdo con la definicin actual, un nuevo tipo de VPH es reconocido si demuestra ms de un 10% de diferencia en cuanto a la secuencia de nucletidos de los genes E6, E7 12 y L1 . Recientemente, se ha concluido que una diferencia de ms del 10% en la secuencia de nucletidos del gen L1 es criterio suficiente para definir un nuevo tipo. Los diferentes tipos de VPH resultan de cambios en la secuencia de aminocidos de las protenas virales codificadas; estas variaciones son probablemente las responsables de que cada genotipo tenga diferente tropismo tisular y 13, oncogenicidad Los estudios clnicos, virolgicos y epidemiolgicos han permitido clasificar los tipos de VPH en 3 grupos1,3,6 Grupo 1: encontrados en lesiones cutneas (verrugas vulgares y planas). Ejemplo: tipos 1,2,3,4,7. Grupo 2: aislados de las lesiones de pacientes con epidermodisplasia verruciforme (EV). Los dos ms importantes son los VPH 5 y 8, pero tambin el 14, 1 7 y 20. Otros tipos se

asocian a lesiones benignas de EV. Grupo 3: afecta mucosas como la orofaringe y la regin anogenital. Incluye a los VPH de bajo riesgo 6 y 11 frecuentes en condilomas acuminados y papilomas larngeos y que raramente producen transformacin maligna. Los VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 y 5 2 ) s e han identificado en Ca de cuello uterino, pene, vulva, ano, papulosis bowenoide, Ca espinocelular, algunos Ca larngeos y esofgicos y en neoplasias intraepiteliales. Mtodos de deteccin del VPH La mayora de las infecciones genitales por VPH son subclnicas y pueden ser detectadas aplicando cido actico al 5% al rea a estudiar. El epitelio blanco-actico representa focos de hiperplasia epitelial debidas a infeccin por VPH. Si la infeccin es latente no se evidencia el epitelio blanco-actico ya que an no se ha iniciado la replicacin viral y no hay cambios detectables en el tejido. Otro mtodo diagnstico es la citologa; la presencia de coilocitos es altamente sugestiva de infeccin por VPH. Sin embargo, con frecuencia tejidos infectados por VPH no demuestran coilocitosiss, 10 Los mtodos de hibridizacin del DNA son los ms usados actualmente

para detectar DNA del VPH en especmenes clnicos y permite diferenciar los diferentes tipos. El principio consiste en que una molcula de DNA que se coloca en contacto con una molcula de DNA igual o parecida, se unir o hibridizar a esta ltima y dicha unin puede ser detectada. El mtodo de hibridizacin "standard de oro" es el Southern Blot. Otras variantes de los mtodos de hibridizacin son las siguientes: hibridizacin in vitro con filtro (FISH) similar al Southern Blot pero de ms fcil realizacin; hibridizacin in situ que permite demostrar el DNA del VPH directamente en la pieza histolgica y el Dot-Blot. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es un mtodo exquisitamente 5,10 Este mtodo utiliza sensible "primers" que amplifican la regin E6 o L1 del genoma viral millones de veces. Una nueva tcnica, sencilla y confiable, es la combinacin de PCR e hibridizacin in situ, en la cual las secuencias del DNA son amplificadas por PCR seguido por el mtodo standard de hibridizacin in situ 1 5 (Cuadro 2) VPH y lesiones tumorales orales y genitales Las lesiones por VPH ms frecuentes del tracto genital son los condilomas acuminados, asociados principalmente con VPH de bajo

Cuadro 2 . Pruebas para l a deteccin de l DNA del V P H

Mtodo Southern-Blot

Ventajas Ventajas Alta especificidad y sensibilidad Detecta 1 molcula de DNA de VPH/10 clulas Fcil procesamiento til en tejidos Sensibilidad. Detecta 1 molcula de DNA de VPH/

Desventajas Proceso largo y difcil. No permite detectar secuencias de DNA de tipos desconocidos. Baja sensibilidad y especificidad Sensibilidad moderada Requiere bx. Sensibilidad no bien determinada Requiere rigurosidad tecnolgica

FISH Dot Blot Hibridizacin in situ PCR

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riesgo. La transformacin maligna puede ocurrir hasta en el 28% de las lesiones genitales de larga evolucin si son producidas por VPH de alto riesgo16. Hay evidencias de que el VPH16 puede permanecer latente en la mucosa oral y genital17,18 y de que puede ocurrir la transmisin vertical de la madre al recin nacido''. La infeccin perinatal es de particular importancia ya que parece ser la causante de papilomas laringeos juveniles y posiblemente de cncer oral y genital20. Cncer cervical: las biopsias de Ca cervical son positivas para DNA de VPH en un 90 a 100 %. Los tipos de VPH mas frecuentemente encontrados son el 16 (50%) y el 18 (20%)3.10. En Amrica Latina, 45% de los casos de Ca de cuello uterino estn asociados a VPH 16y1821. Cncer de vulva: la positividad del VPH para Ca de vulva es menor que para el Ca cervical (<50% vs. el 95%). El Ca invasivo es con frecuencia precedido por neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). En mujeres jvenes las lesiones son multifocales y contienen VPH1615. Cncer de pene: 30% a 54% de las biopsias de Ca de pene son positivas para VPH', 22 VPH 16, 31 y 33 son los tipos ms frecuentemente aislados en Ca de pene22. Cncer anal: la positividad para VPH en neoplasia intraepitelial anal (NIA) y Ca anal y perianal excede el 70% con el uso de tcnicas sensibles. El Ca anal se asocia con VPH 16 y 18 mientras que las NIA de bajo grado y los tumores de Buschke-Loewenstein se asocian con VPH de bajo riesgo 6 y 11
3,15,23,24,

de Bowen25. La coexistencia de papulosis bowenoide y cncer invasivo de vulva y pene ha sido previamente reportado26, Tumores de la cavidad oral: la cavidad oral puede infectarse con varios tipos de VPH. La mayora pertenecen al grupo genital y algunos cutneos15. Dos nuevos tipos, el 72 y 73 han sido aislados de verrugas orales con atipia en pacientes inmunosuprimidos27. Estos tipos de VPH pueden asociarse a lesiones orales benignas, premalignas o malignas. Adems, VPH se ha encontrado en mucosa oral normal en 1 %-43% de la poblacin dependiendo de la tcnica de deteccin utilizada28. Por lo tanto, al igual que en la mucosa genital, el VPH est presente en la mucosa oral en forma latente. En estudios recientes con PCR, la prevalencia de VPH en cncer oral, principalmente VPH 161 vara del 20 al 74% (15). Un 60% de los Ca de amigdalas contienen DNA de VPH 16 o 33. Estos VPH junto con el 2,27 y 57 se han aislado en Ca de lengua, orofaringe y laringe. En conclusin, el DNA de VPH se encuentra en aproximadamente el 10% de todos 3 los cnceres humanos . VPH y Cncer de Piel En Ca cervical y ano-genital se ha demostrado la integracin del genoma viral y la expresin de los oncogenes E6 y E7. Datos comparables en relacin a Ca de piel no existente9,29 El VPH 16 se ha demostrado en forma consistente slo en el Ca espinocelular periungueal, lo que probablemente refleja una transmisin genital del virus. Se ha encontrado VPH en aproximadamente el 10% de los Ca de piel en otras localizaciones, pero sin predominio de ningn tipo particular. Los tipos 16 y 18 se han aislado ocasionalmente en queratoacantomas; tipos 2, 16 y 34 en enfermedad de Bowen, tipos 36 y 41 en queratosis actneas; tipo 20 en epitelioma

basocelular y tipos 5, 11, 16, 18 y 41 en Ca espinocelular9. En individuos inmunocompetentes es rara la presencia de VPH en Ca espinocelulares, basocelulares y Sin lesiones premalignas30. embargo, con tcnicas ms sensibles de PCR una alta prevalencia de cncer cutneo positivo para VPH se ha observado en individuos inmunocomprometidos15-31. No se ha determinado an en forma precisa el papel del VPH en cncer de piel en individuos inmunocompetentes, sin embargo, Zur Hausen sugiere que la relacin entre cncer de piel y VPH ha alcanzado la etapa que en 198384 relacionaba al VPH con el cncer de cuello uterino32.

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