REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SATUAN PENDIDIKAN :

KELAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN AJARAN: :

Hasil Kuesioner Hasil Pemeriksaan Fisik

Gizi Tekanan Darah Telinga Mata Kebugaran (Kelas 4-6)
No Nama Jenis Kelamin Risiko Kesehatan Kesimpulan
Risiko Kesehatan Jiwa Perilaku Merokok atau Terpapar Asap Rokok (Kelas 4-6) Tajam Serumen Penggunaan Gigi
Reproduksi (Kelas 4-6) Status Gizi Klasifikasi Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan Klasifikasi
Pendengaran Impaksi Kacamata
Usia (Ulang Risiko Hipertensi
Tempat, Jenis rokok Riwayat tingkat 1:
Jenjang Kelas NISN NIK tahun Alamat No. HP Risiko Risiko Malaria Aktivitas Prahiperte Sistolik
Tgl Lahir yang Risiko Imunisasi Par Q Child
terakhir) Tuberkulosi Diabetes khusus Fisik kelas Indeks Massa
nsi: dan

Merokok dikonsumsi Lama Hepatitis B Rutin kelas 4-6* BB (kg) TB (cm) IMT/U (SD) mmHg
Sistolik diastolik
Dapat Tidak dapat Waktu
s Mellitus Jumlah Terpapar daerah 4-6* Tubuh (kg/m2) Gizi dan diantara Hipertensi

Domain Domain dalam 1 (Rokok merokok Lengkap Gizi Baik diastolik ≥ persentil tingkat 2: mengulang mengulang
P L Normal Berisiko rokok per Asap Rokok endemis* Gizi
Buruk
Kurang
-3SD
-2SD Gizi Lebih Obesitas persentil 95 dan Sistolik kata lebih kata lebih
Tidak Ya Tidak Ya
Mata
Mata
tidak
Normal:
Visus 6/6 -
Gangguan
Penglihatan Tidak Ya Normal Karies
Baik
sekali/ Cukup
Kurang/
Kurang Rujuk
Tidak
Depresi Ansietas tahun Konvension (dalam sampai > +1SD sampai +2SD > +2SD 90 tetapi persentil atau dari 80% dari 80% sehat Rujuk
hari (>=1) Orang Lain < -3SD sampai <
+1SD <persentil 95 +12 Diastolik ≥ (minimal 4 (kurang dari
sehat 6/12 (visus <6/12) Baik sekali
terakhir al/ Rokok tahun) -2SD Normal:
Sistolik
95, atau
120/80
mmHg
atau
persentil
95 + 12 dari 5) 4 dari 5)
Elektronik/ dan mmHg 130/80 mmHg
Keduanya) diastolik < tetapi < mmHg -
persentil persentil 138/89
atau
≥140/90
90 95 mmHg mmHg

1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

3 #DIV/0!

4 #DIV/0!

5 #DIV/0!

6 #DIV/0!

7 #DIV/0!

8 #DIV/0!

9 #DIV/0!

10 #DIV/0!

11 #DIV/0!
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SATUAN PENDIDIKAN :
KELAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN AJARAN: :

Hasil Kuesioner Hasil Pemeriksaan Fisik

Malaria
Gizi Tekanan Darah Anemia (Kelas 7) Diabetes Mellitus (Kelas 7) Telinga Mata Kebugaran khusus daerah
No Nama Jenis Kelamin endemis* Kesimpulan
Risiko Kesehatan Jiwa Kesehatan Reproduksi Perilaku Merokok atau Terpapar Asap Rokok Gigi

Status Gizi Klasifikasi Klasifikasi Klasifikasi Tajam Serumen Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan Penggunaan Klasifikasi Infeksi
Usia (Ulang Risiko Risiko Pendengaran Impaksi Kacamata
Tempat, Riwayat
Jenjang Kelas NISN NIK tahun Alamat No. HP Risiko Diabetes Malaria
Tgl Lahir Risiko Risiko Risiko Aktivitas Par Q Child Imunisasi
terakhir) Tuberkulosi Mellitus khusus
Hepatitis B Hepatitis C Talasemia Fisik HPV* (Kelas
s (Kelas 8 Jenis rokok daerah
9 Putri) Indeks Massa
dan 9) yang endemis* BB (kg) TB (cm) IMT/U (SD) mmHg g/dL mg/dL Dapat Tidak dapat Waktu
dikonsumsi Tubuh (kg/m2) Gizi
Gizi Baik
Gizi Pre Hipertensi
Normal hipertensi tingkat 1 Hipertensi
Tidak
Anemia
Anemia Pre- mengulang mengulang
P* L Domain Domain Normal Berisiko
Gizi Kurang
-2SD
Lebih
Obesitas 120/<80 130/80 tingkat 2 Anemia
Ringan
Sedang
Anemia Normal
diabetes
Hiperglike
kata lebih kata lebih Mata
Mata
Normal: Visus
Gangguan Baik Kurang/ Tidak
Depresi Ansietas (Rokok Buruk -3SD
< -3SD sampai <
sampai
> +1SD
sampai
> +2SD
<120/80 mmHg - mmHg - >= 140/90
mmHg 129/<80
(≥12
(11 -
11,9
(8 - 10,9
Berat (<
8 g/dl)
< 140
mg/dl
140 - 199
mia >=200
mg/dl
dari 80% dari 80%
Tidak Ya Tidak Ya
sehat
tidak
sehat
6/6 - 6/12
Penglihatan
(visus <6/12)
Tidak Ya Normal Karies sekali/
Baik
Cukup Kurang
sekali
Ya Tidak Rujuk Rujuk
Merokok Konvension Lama -2SD
+1SD
+2SD mmHg
138/89
mmHg
mmHg gr/dl)
gt/dl)
g/dl) mg/dl (minimal 4
dari 5)
(kurang dari
4 dari 5)
dalam 1 al/ Rokok Jumlah merokok Terpapar
tahun Elektronik/ rokok per (dalam Asap Rokok
terakhir Keduanya) hari (>=1) tahun) Orang Lain

1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

3 #DIV/0!

4 #DIV/0!

5 #DIV/0!

6 #DIV/0!

7 #DIV/0!

8 #DIV/0!

9 #DIV/0!

10 #DIV/0!

11 #DIV/0!
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SATUAN PENDIDIKAN :
KELAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN AJARAN: :

Hasil Kuesioner Hasil Pemeriksaan Fisik

Malaria
Gizi Tekanan Darah Anemia (Putri Kelas 10) Diabetes Mellitus Telinga Mata Kebugaran khusus daerah
No Nama Jenis Kelamin endemis* Kesimpulan
Risiko Kesehatan Jiwa Kesehatan Reproduksi Perilaku Merokok atau Terpapar Asap Rokok Gigi
Tajam Serumen Penggunaan
Status Gizi Klasifikasi Klasifikasi Klasifikasi Infeksi Mata Luar Tajam Penglihatan Klasifikasi Infeksi
Pendengaran Impaksi Kacamata
Usia (Ulang
Tempat,
Jenjang Kelas NISN NIK tahun Alamat No. HP Risiko Risiko Risiko Risiko Aktivitas
Tgl Lahir Par Q Child
terakhir) Tuberkulosis Hepatitis B Hepatitis C Talasemia Fisik
Jenis rokok Indeks Massa
yang BB (kg) TB (cm) IMT/U (SD) mmHg g/dL mg/dL Dapat Tidak dapat Waktu
Tubuh (kg/m2) Gizi
Gizi Baik
Gizi Pre Hipertensi
Tidak
Anemia
Anemia Pre- mengulang mengulang
Domain Domain dikonsumsi Gizi Kurang Lebih Normal hipertensi tingkat 1 Hipertensi
Anemia
Ringan Anemia Normal Hiperglike Mata Gangguan Baik Kurang/ Tidak
P L Normal Berisiko (Rokok
Buruk -3SD
-2SD
> +1SD
Obesitas 120/<80 130/80 tingkat 2
<120/80 mmHg - mmHg - >= 140/90 (11 -
Sedang
Berat (< < 140
diabetes
mia >=200
kata lebih kata lebih
Tidak Ya Tidak Ya
Mata
tidak
Normal: Visus
Penglihatan Tidak Ya Normal Karies sekali/ Cukup Kurang Ya Tidak Rujuk
Depresi Ansietas < -3SD sampai <
sampai
sampai
> +2SD
mmHg 129/<80 138/89 mmHg
(≥12
11,9
(8 - 10,9
8 g/dl) mg/dl
140 - 199
mg/dl
dari 80% dari 80% sehat
sehat
6/6 - 6/12
(visus <6/12) Baik sekali
Rujuk
+1SD gr/dl) g/dl) mg/dl (minimal 4 (kurang dari
Merokok Konvension Lama -2SD +2SD mmHg mmHg gt/dl)
dari 5) 4 dari 5)
dalam 1 al/ Rokok Jumlah merokok Terpapar
tahun Elektronik/ rokok per (dalam Asap Rokok
terakhir Keduanya) hari (>=1) tahun) Orang Lain

1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

3 #DIV/0!

4 #DIV/0!

5 #DIV/0!

6 #DIV/0!

7 #DIV/0!

8 #DIV/0!

9 #DIV/0!

10 #DIV/0!

11 #DIV/0!