Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. M DENGAN KANKER SERVIKS STADIUM IIb PRO KEMOTERAPI PAXUS + CARBOPLATIN I DI RUANG MERAK RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Di Ruang Merak RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Oleh: Sultanah Zahariah NIM : 010830436

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2010

LEMBAR PENGESAHAN
Telah diperiksa, dievaluasi dan disetujui oleh pembimbing praktek Ruang Merak RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Surabaya, 21 Mei 2010 Mahasiswa

Sultanah Zahariah NIM 010830436

Pembimbing Praktek I

Pembimbing Praktek II

dr.Ashon Saadi,Sp.OG NIP. 196712241997031003

Heni Susilowati,Amd.Keb NIP. 19670214 198703 2003

Mengetahui,

Ketua Program Studi Pendidikan Bidan Fakultas Kedokteran Unair Surabaya

Kepala Ruang Merak RSUD Dr. Soetomo Surabaya

dr. Sunjoto, Sp.OG(K) NIP. 19481120 1977031 001

Warsiti,Amd.Keb NIP.19650504 198602 2004

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan bimbingan-Nya kami dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yaitu Konsep Asuhan Kebidanan pada klien kanker serviks dengan kemoterapi. Bersama ini perkenankanlah saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dengan hati yang tulus kepada seluruh pihak yang telah membantu proses penyusunan laporan ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Kami sadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna tapi kami berharap bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Surabaya, 21 Mei 2010

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal yang ada disekitarnya. Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000 penderita baru di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang. Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua setelah kanker payudara. Sementara itu, di negara berkembang termasuk Indonesia, menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada wanita usia reproduktif. Selain tingginya angka kejadiannya, masalah lain adalah bahwa hampir 70% kasus yang ditangani sudah dalam kondisi stadium lanjut. Pada stadium ini efek pengobatan yang lengkap sekalipun hasilnya masih belum memuaskan dan mortalitas yang diakibatkannya tinggi. Berbagai upaya terus dikembangkan dalam penatalaksanaan kanker serviks, salah satunya melalui kemoterapi. Pada awal penemuannya kemoterapi dianggap sebagai prosedur paliatif, tetapi akhir-akhir ini diketahui bahwa beberapa jenis kanker dapat disembuhkan dengan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi kombinasi telah menunjukkan keberhasilan yang substansial, terutama kombinasi obat-obat yang mempunyai mekanisme kerja yang berbeda. Sesuai latar belakang diatas, pada laporan ini penulis mencoba menguraikan hal-hal mengenai kanker serviks serta upaya penanganan khususnya kemoterapi. 1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan umum Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar kanker serviks serta dapat melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien dengan kanker serviks 1.2.2 Tujuan khusus Mahasiswa mampu: 1) Menjelaskan pengertian kanker serviks 2) Menjelaskan etiologi kanker serviks 3) Menjelaskan patofisiologi terjadinya kanker serviks 4) Menyebutkan faktor risiko terjadinya kanker serviks 5) Menyebutkan manifestasi klinis dari kanker serviks 6) Menyebutkan klasifikasi kanker serviks berdasarkan histopatologi dan stadium penyakit 7) Menjelaskan cara mendiagnosa kanker serviks 8) Menjelaskan penatalaksanaan pada kanker serviks 9) Menjelaskan konsep kemoterapi 10) Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien dengan kanker serviks

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 KONSEP DASAR KANKER SERVIKS 2.1.1 Pengertian Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal yang ada disekitarnya (FKUI, 1990). 2.1.2 Etiologi Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus HPV (human papiloma virus). Virus HPV termasuk family papovavirus yaitu suatu virus DNA. HPV adalah DNA virus yang dapat mengakibatkan proliferasi pada permukaan epidermal dan mukosa. Lebih dari 90% kanker serviks jenis skuamosa mengandung DNA virus HPV dan 50% kanker serviks berhubungan dengan HPV tipe 16. Jenis HPV lainnya yang berisiko tinggi menyebabkan kanker serviks adalah HPV tipe 18. Virus ini menginfeksi membran basalis pada daerah metaplasia dan zona transformasi serviks. Setelah menginfeksi sel epitel serviks sebagai usaha untuk berkembang biak, virus ini akan meninggalkan sekuensi genomnya pada sel inang. Genom HPV berupa sel episomal (bentuk lingkaran dan tidak terintregasi dengan DNA inang) dijumpai pada CIN dan terintregasi dengan DNA inang pada kanker invasif. Integrasi DNA virus dengan genom sel tubuh merupakan awal dari proses yang mengarah transformasi. Onkoprotein E6 dan E7 yang berasal dari HPV merupakan penyebab terjadinya degenerasi keganasan. Kedua onkoprotein ini akan menghambat p53 dan pRb. Onkoprotein E6 akan mengikat dan menjadikan gen penekan tumor (p53) menjadi tidak aktif, sedangkan onkoprotein E7 akan berikatan dan menjadikan protein gen retinoblastoma (pRb) menjadi tidak aktif. Ikatan antara E7 dan pRB menyebabkan terlepasnya E2F yang merupakan faktor transkripsi sehingga siklus sel berjalan tanpa kontrol. Hambatan pada kedua TSG (Tumor Suprpressor Gene) menyebabkan perbaikan DNA dan apoptosis tidak terjadi, sehingga sel abnormal akan terus membelah dan berkembang tanpa kontrol. Pada percobaan in vitro HPV mampu mengubah sel manjadi immortal. Penyebaran virus ini terutama melalui hubungan seksual. Infeksi terjadi melalui kontak langsung. Pemakaian kondom tidak cukup aman untuk mencegah penyebaran virus ini karena kondom hanya menutupi sebagian organ genital saja sementara labia, skrotum, dan daerah anal tidak terlindungi (Edianto, 2006). Meskipun infeksi HPV merupakan awal dari proses karsinogenesis kanker serviks, tetapi ada faktor yang disebut sebagai ko-faktor infeksi HPV sehingga infeksi HPV berlanjut menjadi lesi prakanker dan kemudian kanker serviks invasif. Beberapa faktor secara umum dibagi tiga faktor besar, yaitu faktor eksogen, faktor virus, dan faktor pejamu. Faktor eksogen antara lain faktor penggunaan kontrasepsi oral, merokok, dan faktor penyakit hubungan seksual. Faktor virus antara lain adalah viral load dan tipe HPV. Faktor pejamu antara lain faktor hormon, genetik, dan sistem kekebalan tubuh.

Gambar 2.1 Human pailloma virus sebagai penyebab kanker serviks (ScienceDaily, 2008). 2.1.3 Faktor Resiko

1. Hubungan seksual Faktor yang juga berhubungan dengan kanker serviks adalah aktivitas seksual terlalu muda (< 16 tahun), jumlah pasangan seksual yang tinggi (>4 orang) atau jika mitra seksual merupakan pria beresiko tinggi yaitu pria yang melakukan hubungan seksual dengan banyak mitra seks dan pria yang mengidap kondiloma akumintum (Rasidji, 2007). Kandungan protein yang tinggi dalam semen dapat menyebabkan perubahan pada lapisan terluar leher rahim yang berikutnya dapat berkembang menjadi prakanker. Suatu teori menyatakan bahwa suatu substansi dalam protein semen pria dapat berbahaya bila berkontak dengan leher rahim yang belum berkembang dengan sempurna. Teori lain menyatakan bahwa substansi dalam cairan seminal, yang membawa sperma yang penting untuk memungkinkan fertilisasi dari suatu telur mungkin juga dapat menurunkan kemampuan melawan penyakit. Hal ini meningkatkan kemungkinkan wanita yang melakukan hubungan seksual tanpa proteksi terkena kanker serviks. Adanya riwayat infeksi berpapil (warts) juga merupakan faktor yang mempengaruhi kejadian kanker serviks. Karena hubungannya yang erat dengan infeksi HPV, wanita yang mendapat atau menggunakan penekan kekebalan (immunosupresive) dan penderita HIV berisiko menderita kanker serviks. 2. Paritas Paritas adalah banyaknya anak yang dimiliki oleh ibu dari anak pertama sampai anak terakhir (Soetjiningsih, 1995). Wanita yang pernah mengalami kehamilan aterm 3 kali atau lebih maka resiko kanker serviks akan meningkat. Beberapa peneliti menghubungkannya dengan kondisi sistem imun ibu hamil yang melemah, yang memungkinkan terjadinya infeksi HPV dan pertumbuhan kanker (American cancer society. 2009). Manajemen

persalinan yang tidak tepat serta jarak persalinan yang terlalu dekat dapat pula meningkatkan risiko. 3. Merokok Tembakau mangandung bahan-bahan karsinogenik, baik yang dihisap sebagai rokok atau yang dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic nitrosamines. Menurut Sukardja (2000) asap rokok mengandung gas dan partikel padat. Dalam gas asap rokok terdapat zat beracun dan karsinogen seperti: carbon dioksida, carbon monoksida, ammonia, hydrazine, vinyl chlorida, nitrosamine, aldehida, dsb. Dalam partikel padat banyak terdapat karsinogen seperti: polycyclic aromatichydrocarbon (1,2,6,6-dibenzanthracene, 3-methylcholanthrene, dsb), aromatic amine, dll. Bahan karsinogenik spesifik dari tembakau dijumpai dalam lendir serviks wanita perokok. Bahan ini dapat merusak DNA sel epitel skuamosa dan bersama dengan infeksi HPV mencetuskan transformasi maligna (Edianto, 2006). Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih tinggi dibanding didalam serum. Efek langsung bahan-bahan tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi karsinogen infeksi virus (Sjamsuddin, 2001). Sedangkan menurut Evennett (2003) karsinogen terlihat dalam sekresi leher rahim dalam jumlah sepuluh kali lipat daripada jumlahnya dalam darah. Merokok 20 batang setiap hari menjadikan 7 kali lebih rentan terserang kanker, dan 40 batang setiap hari meningkatkan kerentanan 14 kali daripada seorang yang tidak merokok. Nikotin dalam rokok masuk dalam lendir serviks yang menutupi leher rahim, sehingga menurunkan ketahanan serviks terhadap perubahan abnormal. Merokok secara umum juga dapat menurunkan sistem kekebalan tubuh. Menurut Peters RF yang dikutip oleh Rasidji (2007) seorang wanita yang merokok > 5 batang perhari selama > 20 tahun (dibandingkan < 1 tahun) maka resiko relatife sebesar 4. 4. Kontrasepsi oral Kontrasepsi oral dapat menurunkan kekebalan alami kita terhadap infeksi dan dapat juga mempengaruhi cara tubuh menggunakan asam folat (dan terdapat bukti yang menyatakan wanita dengan pap smear positif seringkali menderita defisiensi asam folat). Menurut Harahap (1984), mekanisme terjadinya kanker serviks adalah pengaruh pil KB terhadap perubahan epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa atau proses eversi. Epitel kolumnar yang berada di daerah eversi akan berada dalam vagina yang PHnya rendah sehingga merangsang terjadinya metaplasia yang apabila terjadi dalam jangka waktu lama (> 5 tahun) akan berpotensi untuk berkembang menjadi ganas. Pemakaian kontrasepsi oral dalam jangka panjang, yaitu lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan resiko relatif 1,53 kali, WHO melaporkan resiko relatif pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian (Sjamsuddin, 2001). Perilaku seksual dan skrinning pap smear merupakan perancu yang paling utama, namun dalam beberapa penelitian yang terkontrol ditemukan peningkatan insiden 2 kali lipat pada wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi oral lebih dari 5 tahun.

5. Nutrisi Dari beberapa penelitian, ternyata defisiensi terhadap asam folat, vitamin C, E, beta karotin/retinol dihubungkan dengan resiko kanker serviks. Banyak mengkonsumsi sayur dan buah yang mengandung bahan-bahan antioksidan, dapat berkhasiat mencegah kanker (Rasidji, 2007). 6. Diethylstilbestrol (DES) DES merupakan obat hormonal yang diberikan pada wanita untuk mencegah keguguran antara tahun 1940-1971. Wanita yang ibunya mendapat DES selama kehamilan meningkatkan clear-cell adenokarsinoma vagina atau serviks lebih cepat dari wanita normal. Tipe kanker ini sangat jarang pada wanita yang tidak terpapar DES. Terdapat 1 kasus pada setiap 1000 wanita yang ibunya mendapat DES selama kehamilan. Resiko muncul lebih besar pada wanita yang ibunya mendapat DES pada 16 minggu pertama kehamilan (American cancer cociety, 2009). 7. Etnis dan faktor sosial Wanita di kelas sosioekonomi yang paling rendah memiliki faktor risiko lima kali lebih besar daripada faktor risiko pada wanita di kelas yang paling tinggi. Hubungan ini mungkin dikacaukan oleh hubungna seksual dan akses ke sistem pelayanan kesehatan. 8. Higiene dan sirkumsisi Berdasarkan penelitian ditemukan pada kelompok yahudi yang mempunyai kebiasaan melakukan sirkumsisi pada bayi pria yang baru lahir, ternyata insiden kanker serviks ditemukan sedikit pada istri-istri mereka. Higiene yang kurang baik mempermudah terjadinya kanker serviks (Sarjadi, 1995).

2.1.4

Patofisiologi
Paparan HPV

Faktor predisposisi: F. eksogen (pola hubungan seksual, merokok, KB, dll) F. Virus (viral load, jenis HPV)

Squamo Columnar Junction

E6 + p53

E7 + pRb

Cdk-cyclin

E2F

Perbaikan DNA dan apoptosis tidak terjadi

siklus sel tidak terkontrol

Dysplasia; pertumbuhan aktif disertai gangguan pematangan epitel serviks

CIN I CIN II CIN III

Kanker serviks

Peradangan gland.serviks

Eksfoliasi jaringan kanker

Infiltrasi sel tumor pd saraf

metastase

hipersekresi

perdarahan

Nyeri perut bag. bawah

keputihan anemi Infeksi+nekrosis jaringan Hb Keputihan berbau O2 Disfungsi seksual sesak syok hipovolemik Syok neurogenik Vol cairan Nyeri hebat

Langsung ke organ sekitar

limfogenik

hematogen

Vesiko vagina fistula Rekto vagina fistula

KGB pelvik, KGB paraaorta, KGB supra klavikula

hati ginjal Paru-paru

Gangguan aktivitas

Gambar 2.2 patofisiologi kanker serviks

2.1.5 1.

Manifestasi Klinis Gejala

Kanker serviks uteri stadium dini dapat tanpa simptom yang jelas, karena dapat terjadi infeksi HPV yang persisten dengan periode laten dari fase prainvasif ke fase invasif memakan waktu sekitar 10 tahun. Hal ini juga yang dapat menjelaskan mengapa kanker serviks sering terjadi pada wanita usia 30-60 tahun dengan prevalensi terbanyak pada golongan usia 45-50 tahun, walaupun sebenarnya infeksi sudah terjadi pada usia muda. Pasien datang ke pelayanan kesehatan umumnya sudah pada stadium kanker invasif, dengan gejala utama yang sering dikeluhkan adalah: 1) Perdarahan pervaginam: pada stadium awal terjadi perdarahan sedikit pasca kontak, sering terjadi pasca koitus atau periksa dalam. Dengan progresivitas penyakit, frekuensi dan volume perdarahan tiap kali bertambah, dapat timbul hemoragi masif. Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut. Penyebab perdarahan pervaginam adalah eksfoliasi jaringan kanker. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat defekasi, perlu dicurigai kemungkinan adanya kanker serviks tingkat lanjut. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma.anemi akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. 2) Sekret pervaginam: pada stadium awal dapat berupa keputihan bertambah, disebabkan iritasi oleh lesi kanker atau peradangan glandula serviks, menyebabkan hipersekresi. Dengan progresivitas penyakit, sekret bertambah, encer seperti air, berbau amis, bila terjadi infeksi serta nekrosis jaringan, sekret berbau busuk atau bersifat purulen. 3) Nyeri: umumnya pada stadium sedang, lanjut atau bila disertai infeksi. Sering berlokasi di abdomen bawah, regiogluteal atau sakrokoksigeal. Nyeri abdomen bawah tengah mungkin disebabkan lesi kanker serviks atau parametrium disertai infeksi atau akumulasi cairan, pus dalam kavum uteri, yang menyebabkan uterus berkontraksi. Rasa nyeri juga bisa disebabkan infiltrasi sel tumor ke dalam serabut saraf. Nyeri kram intermiten abdomen bawah satu atau kedua sisi mungkin disebabkan oleh kompresi atau invasi tumor sehingga ureter obstruksi dan dilatasi. 4) Gejala saluran urinarius; sering kali karena infeksi, dapat timbul poliksuria, urgensi, disuria. Dengan progresi kanker dapat mengenai buli-buli, timbul hematouria, piuria hingga terbentuk fistel sisto-vaginal. Bila lesi menginvasi ligamen cardinal, mendesak atau invasi ureter, timbul hidronefrosis, akhirnya menyebabkan uremia. Tidak sedikit pasien stadium lanjut meninggal akibat uremia. 5) Gejala saluran pencernaan: ketika kanker serviks menyebar ke ligament cardinal, ligament sakral, dapat menekan rektum dapat timbul hematokezia, akhirnya timbul fistel rektovaginal. 6) Gejala sistemik: semakin melemah, letih, demam, mengurus, anemia, oedem.

2.

Tanda fisik

Pada wanita lansia lesi kanker sering kali terdapat pada kanalis servikalis, serviks pars vaginalis licin, diagnosis mudah terlewatkan. Pada karsinoma in situ atau karsinoma invasif stadium dini, pada serviks uteri dapat timbul erosi, tukak kecil atau tumor papilar.

Dengan progresi lesi, tumor eksfofitik. Berbentuk kembang kol, papilar, polipoid, jaringan rapuh mudah berdarah dan bersekret: bila tumor tumbuh endofitik, dapat timbul lesi nodular, dari luar tampak nodul tidak beraturan, menginvasi kedalam, di permukaan dapat terdapat erosi, perdarahan pervaginam relatif sedikit: bila tumor disertai infeksi dapat timbul tukak kecil atau agak kedalam seperti kawah gunung berapi, bila lesi invasif dalam dan jaringan kanker banyak yang nekrosis dan lepas, bentuk luar serviks uteri terdestruksi, terbentuk rongga (Japaries, 2008). 2.1.6 Klasifikasi Histopatologi

Secara histopatologi kanker serviks terdiri atas berbagai jenis. Dua bentuk yang sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. Sekitar 80 % merupakan karsinoma serviks jenis skuamosa (epidermoid), 10 % adenokarsinoma dan 5 % adalah jenis adenoskuamosa, clear cell, small cell, verucous cell (Rasidji, 2007). Jenis histopatologik kanker serviks menurut WHO (2002) dibagi menjadi sebagai berikut: a. Karsinoma sel skuamosa terdiri dari beberapa jenis yaitu berkreatin, tidak berkreatin, basaloid, warty, papiler, lymmphoephitelioma-like, dan skuamotransisional. b. Karsinoma sel skuamosa mikroinvasif c. Neoplasma intraepithelial serviks (Neoplasma intraepithelial serviks (NIS) 3/KSS insitu) d. Lesi jinak sel skuamosa terbagi menjadi; kondiloma akuminata, papiloma skuamosa, dan polip fibroepitelial. Table 2.1 Serviks prakanker, terminologi yang berbeda digunakan untuk pelaporan sitologi dan histologi Klasifikasi Sitologi (digunakan untuk skrinning) PAP Sistem Bethesda Klas I Klas II Klaas III Klas III Klas III Klas IV Klas V 2.1.7 Normal ASC-US ASC-H LSIL HSIL HSIL HSIL Karsinoma invasif Klasifikasi Histologi (digunakan untuk diagnosa) CIN Klasifikasi deskriptif WHO Normal Normal Atypia Atipia CIN 1 termasuk flat condyloma CIN 2 CIN 3 CIN 3 Karsinoma invasif Kaoilositosis Dysplasia moderat Dysplasia ganas Karsinoma Insitu Karsinoma Invasif

Klasifikasi Stadium

Setelah diagnosis kanker serviks berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi, dilanjutkan dengan penentuan stadium. Tingkat keganasan klinik dibagi menurut klasifikasi FIGO, 2000 sebagai berikut: Table 2.2 Tingkat Keganasan Klinik Menurut FIGO, 2000 Tingkat 0 I Ia Kriteria Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intra epithelial. Karsinoma masih terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri diabaikan). Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau hanya dengan invasiyang sangat supervisial dikelompokkan dalam stadium Ib. Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm dan lebar lesi tidak lebih dari 7mm. Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm. Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3 mm tapi kurang dari 5 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm. Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopik lebih dari Ia. Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm. Besar lesi secara klinis lebih dari 4 cm.

Ia 1 Ia2 Ib Ib1 Ib2 II IIa IIb III

Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum sampai dinding panggul. Telah melibatkan vagina tapi belum melibatkan pparametrium. Infiltrasi ke parametrium tapi belum mencapai dinding panggul. Telah melibatkan 1/3 bagian bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding panggul. Kasus dengan hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain. Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum mencapai dinding panggul. Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal.

IIIa IIIb

IV IVa IVb

Perluasan keluar organ reproduksi. Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum. Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul.

Gambar 2.3 Stadium kanker serviks 2.1.8 Diagnosa dan Diagnosa banding

a. Diagnosa Berdasarkan gejala dan tanda fisik, diagnosa kanker serviks tidak sulit, tapi kanker serviks stadium dini atau tipe kanalis servikalis dapat asimptomatik, tanda fisik juga tidak jelas, umumnya secara visual sulit diketahui, jika tidak memakai alat bantu diagnosis, sering terjadi diagnosis terlewatkan atau diagnosis keliru, metode membantu diagnosis yang sering digunakan adalah: 1) IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) adalah pemeriksaan yang pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati serviks yang telah diberi asam asetat/asam cuka 35% secara inspekulo dan dilihat dengan pengelihatan mata langsung (mata telanjang). Pemberian asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal, bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semkain dekat. Sebagai akibatnya, jika permukaan epitel mendapatkan sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma, tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih, disebut juga epitel putih. Jika makin putih dan makin jelas, makin tinggi kelainan histologiknya. Demikian pula, semakin tajam batasnya semakin tinggi derajat kelainan jaringannya. Dibutuhkan waktu 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. 2) Pap smear merupakan suatu metode pemeriksaan sampel, mudah dikerjakan dan tanpa rudapaksa jelas, digunakan untuk penapisan dan diagnosis dini karsinoma serviks. Sensitivitas pap smear bila dikerjakan setiap tahun mencapai 90%, setiap 2 tahun 87%, setiap 3 tahun 78% dan bila setiap 5 tahun 68%. 3) Sitologi pulasan tipis (TCT= thinprep cytologict test) biasa disebut thin-prep atau LBC (Liquid Based Cytology) adalah metode pap smear yang dimodifikasi yaitu mengumpulkan sel usapan serviks di dalam cairan, tujuannya adalah untuk menghilangkan kotoran, darah, lender serta memperbanyak sel serviks yang dikumpulkan sehingga akan meningkatkan sensitivitas. Dibandingkan pulasan pemeriksaan sitologi serviks uteri konvensional, TCT memiliki keunggulan jelas dalam mendeteksi kelainan epitel serviks uteri, teknik ini mengurangi hasil negatif semu, meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas

identifikasi. Digunakan untuk penapisan dan deteksi dini karsinoma serviks uteri dan lesi prakanker.

Gambar 2.4 Liquid-Based Cytology 4) Pap-net merupakan suatu sistem interaktif computer untuk menilai sediaan pap smear. Sistem ini mempunyai keuntungan lebih sensitif dari pada penilaian manual pap smear yang konvensional. 5) Deteksi DNA HPV: telah dipastikan infeksi HPV merupakan kausa utama karsinoma serviks dan lesi prakankernya. Infeksi yang diketahui dengan pemeriksaan DNA-HPV dapat tidak ditemukan kelainan baik makroskopis maupun mikroskopis dengan sitologi ataupun histology. Pemeriksaan HPV risiko tinggi merupakan salah satu cara menapis karsinoma serviks dan lesi pra kanker dewasa ini, dikombinasikan dengan pemeriksaan sitologik dapat memprediksi tingkat risiko pasien yang diperiksa, menetapkan interval waktu pemeriksaan penapis, dan untuk pemantauan pasca terapi karsinoma serviks dan CIN. 6) Pemeriksaan kolposkopi: di bawah cahaya kuat dan kaca pembesar secara visual binokular langsung melalui kolposkop mengamati lesi diserviks uteri dan vagina merupakan salah satu cara penunjang penting untuk diagnosis dini karsinoma uteri dan lesi prakankernya. Terhadap pasien dengan hasil sitologik abnormal atau kecurigaan klinis perlu dilakukan kolposkopi. Pemeriksaan ini dapat menemukan lesi preklinis yang tak tampak dengan mata telanjang, dapat dilakukan biopsi dilokasi mencurigakan, meningkatkan ratio positif dan akurasi hasil. 7) Biopsi serviks uteri dan kerokan kanalis servikalis: tujuannya adalah memastikan diagnosis CIN dan karsinoma serviks uteri. Karsinoma serviks stadium dini lesinya tidak jelas, untuk dapat memperoleh jaringan kanker secara akurat, harus dilakukan biopsi dari multipel titik, secara terpisah diperiksa patologinya. Untuk meningkatkan akurasi biopsi, kini sering digunakan reagen iodium, lampu fluorosensi vagina, kolposkopi dan cara lain untuk membantu pengambilan sampel biopsi. Pada kanker serviks stadium sedang dan lanjut lesinya jelas, dapat secara akurat mendapatkan jaringan kanker. Tapi untuk kanker yang disertai infeksi sekunder, nekrosis, biopsi harus dilakukan lebih dalam, barulah dapat diperoleh jaringan kanker segar. Pada wanita menopause, perbatasan epitel skuamo-kolumnal bergeser ke dalam, maka waktu pengambilan sampel pencapit harus dimasukkan ke dalam kanalis servikalis untuk biopsi, atau menggunakan kuret kecil untuk mengerok kanalis servikalis, barulah dapat memperoleh jaringan kanker.

Gambar 2.5 pengambilan sample untuk pemeriksaan biopsi 8) Konisasi serviks uteri: mencakup dengan pisau konvensional dan konisasi dengan eksisi listrik (LEEP = loop electrosurgical excisional procedure), teknik operasi ini sesuai untuk: sitologi serviks positif, tapi biopsi insisi negatif, curiga terdapat mikrokarsinoma invasif namun diagnosis belum ditegakkan; tidak dapat menyingkirkan karsinoma invasif; pasien CIN III; pasien muda stadium IA1 yang perlu mempertahankan fungsi reproduksi. 9) Pertanda tumor: dewasa ini, dari kanker serviks uteri belum berhasil dipisahkan antigen tunggal spesifik, murni secara fisika dan kimia. Ada laporan CEA, CMA26 dan M27 menunjukkan reaksi positif pada proporsi tertentu, tapi spesifikasinya tidak tinggi. Barubaru ini ditemukan antigen terkait dengan kanker epitel skuamosa (SCC). Sensivitas SCC pada kanker serviks uteri primer adalah 44-67%, pada kanker rekuren 67-100%, spesifitas 90-96% angka manifestasi SCC meningkat bertahap sesuai stadium klinis, yaitu dari stadium I (29%) hingga IV (89%). Juga berkaitan dengan diferensiasi tumor. Pasca operatif radikal kanker skuamosa serviks uteri. SCC jelas menurun: bila rekuren aktifitasnya kembali timbul, maka dapat dipakai untuk menilai hasil terapi dan memonitor rekurensi. 10) Pemeriksaan penunjang khusus: pemeriksaan sistoskopi: kanker serviks uteri stadium sedang dan lanjut bila disertai gejala sistem urinarius, harus dilakukan pemeriksaan sistoskopi untuk memastikan terkena atau tidaknya mukosa dan otot buli-buli, bila perlu dilakukan biopsi dinding buli-buli untuk memastikan dan menentukan stadium. Kolorektoskopi: sesuai untuk pasien dengan gejala saluran pencernaan bawah atau dicurigai kolon, rectum terkena. Pielografi intervena: untuk mengetahui apakah segmen bawah ureter terdesak atau terinvasi hingga obliterasi oleh kanker atau tidak, ini membantu penetuan stadium dan terapi. Pemeriksaan CT atau MRI: untuk mengetahui ada atau tidaknya invasi, metastasis di lokasi terkait dengan serviks uteri dan jalur penyebaran kanker serviks uteri. b. Diagnosa Banding 1) Peradangan serviks uteri: erosi serviks uteri, TB serviks uteri, polip inflamasi serviks uteri dll 2) Leiomioma submukosa serviks dan uterus. 3) Papiloma, melanoma serviks uteri. 4) Karsinoma metastasik serviks uteri: umumnya dari karsinoma vagina dan karsinoma endometrium.

Penyakit diatas sering memiliki gejala seperti kanker serviks uteri, seperti lekore, perdarahan ireguler per vaginam dll. Dapat dibedakan dengan kanker srviks uteri dari biopsi histologi, sitologi pulasan serviks uteri. 2.1.9 Penatalaksanaan Kanker Serviks

Metode terapi kanker serviks uteri terdapat operasi, radioterapi, kemoterapi, imunoterapi dan lainnya. Dewasa ini radioterapi dan operasi menjadi metode terapi umum. Pemilihan metode terapi berdasarkan stadium klinis, derajat diferensiasi patologi, dan ukuran tumor. Kasus kanker serviks dengan stadium dini hanya dengan terapi sudah membawa hasil yang cukup baik, sedangkan dengan progresi penyakit umumnya diperlukan terapi gabungan. Terapi untuk neoplasia intraepitel (CIN) terdiri atas konservatif, krioterapi, konisasi dan histerektomi total. Terapi karsinoma serviks uteri dapat dilakukan dengan operasi, radioterapi (radioterapi radikal, radioterapi praoperasi, dan radioterapi pasca operasi) dan kemoterapi (Edianto, 2006). Adapun peatalaksanaan kanker serviks berdasarkan stadiumnya adalah sebagai berikut: 1) Stadium Ia1 Penatalaksanaan pada kanker servik stadium Ia1 adalah histerektomi totalis atau histerektomi vaginalis. Bila stadium Ia1 diterapi dengan konisasi yang adekuat karena mempertahankan fertilitas, maka dilakukan pengamatan pap smear 4-10 bulan pasca konisasi dan pemeriksaan rutin dengan pap smear bila hasilnya negatif 2) Stadium Ia2, Ib, dan IIa Penatalaksanaan stadium Ia2 direkomendasikan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis. Bila pada stadium Ia2 tidak disertai dengan invasi limfevaskular, maka masih dapat dilakukan histerektomi total ekstrafasial dan limfadenektomi pelvis. Kanker serviks stadium Ib-IIa2 < 4cm, mempunyai prognosis yang baik dengan terapi radiasi maupun pembedahan Terapi standart stadium Ib1/IIa (diameter tumor < 4 cm) adalah histerektomi radikal (tipe II-III) dan limfadenektomi pelvis Kombinasi terapi primer radiasi dan pembedahan mempunyai morbiditas yang tinggi, sebaiknya dihindari memberikan terapi primer kombinasi pembedahan dan radiasi. Adjuvant (indikasi terapi adjuvant: metastasis KGB, metastasis parametrium, tumor pada tepi sayatan) kemoradiasi meningkatkan survival dibandingkan radiasi saja. Terapi adjuvant juga menurunkan residif lokal, meningkatkan masa bebas tumor dibandingkan pembedahan tanpa terapi adjuvant.

3) Stadium IIb, III, dan IVa

Pengobatan yang terpilih adalah radioterapi lengkap, yaitu radiasi eksternal dilanjutkan radioterapi intrakaviter. Standart terapi radiasi merupakan kombinasi radiasi eksternal dan brakiterai intrakaviter, konkomitan dengan kemoterapi. Pembedahan eksenterasi dapat dilakukan pada stadium Iva yang tidak meluas ke dinding pelvis, khususnya pada fistula vesikovagina, fistula rektovagina. 4) Stadium IVb Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapiyang diberikan bersifat radioterapi paliatif.

2.2 Konsep Dasar Kemoterapi 2.2.1 Pengertian kemoterapi Kemoterapi adalah cara pengobatan yang menggunakan obat - obatan untuk menghancurkan sel kanker. Obat yang digunakan adalah jenis obat-obatan anti-kanker (sitostatika). Tidak seperti radiasi atau operasi yang bersifat lokal, kemoterapi merupakan terapi sistemik, yang berarti obat menyebar ke seluruh tubuh atau metastase ke tempat lain. Mekanisme kerja kemoterapi dengan mempengaruhi proses pertumbuhan sel - sel tubuh, baik sel kanker maupun sel normal. Kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi adjuvant, neo-adjuvan, kemoterapi primer, induksi, maupun kemoterapi kombinasi. Kemoterapi dapat diberikan per oral, intra-muskulus, intra-vena, intra-arteri, dan secara intra-peritoneal. 2.2.2 Tujuan kemoterapi 1. Membasmi seluruh sel-sel Kanker sampai ke akar-akarnya, sampai ke lokasi yang tidak terjangkau pisau bedah. Dalam hal ini kemoterapi memiliki manfaat sebagai pengobatan, karena beberapa jenis kanker dapat disembuhkan secara tuntas dengan satu jenis kemoterapi atau beberapa jenis kemoterapi. 2. Mengecilkan ukuran tumor, menghambat perkembangan kanker agar tidak bertambah besar dan sedikitnya dapat mengontrol sel-sel kanker agar tidak menyebar lebih luas (mencegah metastase). 3. Mencegah kemunculan kembali sel-sel kanker setelah pembedahan atau terapi radiasi untuk mengontrol tumor 4. Bila kemotarapi tidak dapat menghilangkan kanker, maka kemoterapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi gejala yang timbul pada pasien, seperti meringankan rasa sakit dan memberi perasaan lebih baik. Dalam hal ini kemoterapi bermanfaat untuk meringankan gejala.

2.2.3 Persiapan kemoterapi Sebelum kemoterapi diberikan, terlebih dahulu perlu dilakukan pemeriksaan yang meliputi: 1. Darah tepi: Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit 2. Fungsi hepar: bilirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase 3. Fungsi ginjal: ureum, kreatinin, dan creatinine clearanse test (bila serum kreatinin meningkat) 4. Audiogram (terutama pada pemberian cis-platinum) 5. EKG (terutama pemberian Adriamycin, Epirubicin) 2.2.4 Syarat pemberian kemoterapi Syarat yang harus dipenuhi untuk memulai kemoterapi adalah: 1. Keadaan umum pasien cukup baik 2. Pasien mengerti tujuan pengobatan dan mengetahui efek samping yang akan terjadi 3. Faal ginjal dan hati baik 4. Diagnosis histopatologik 5. Jenis kanker diketahui cukup sensitive terhadap kemoterapu 6. Riwayat pengobatan sebelumnya 7. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb > 10 g%, leukosit > 5000/mm3, trombosit > 150.000/mm3. 2.2.5 Efek Samping Kemoterapi Efek samping dapat muncul ketika sedang dilakukan pengobatan atau beberapa waktu setelah pengobatan. Efek samping yang bisa timbul adalah: 1. Mual dan Muntah Ada beberapa obat kemoterapi yang lebih membuat mual dan muntah. Selain itu ada beberapa orang yang sangat rentan terhadap mual dan muntah. Hal ini dapat dicegah dengan obat anti mual yang diberikan sebelum/selama/sesudah pengobatan kemoterapi. Perhatikan intake cairan dan nutrisi, anjurkan penderita minum banyak cairan (minimal 2 liter perhari) dan makan dalam porsi kecil tapi sering, hindari bau yang sangat menyengat. Mual muntah dapat berlangsung singkat ataupun lama. Obat-obatan yang dapat diberikan: aprepitant, dolasentron, granisetron, ondansetron, metoclopramide, dexamethasone, famotidin, ranitidine. 2. Gangguan pencernaan Beberapa jenis obat kemoterapi berefek diare. Bahkan ada yang menjadi diare disertai dehidrasi berat yang harus dirawat. Sembelit kadang bisa terjadi. Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi gangguan pencernaan: 1) Bila diare: kurangi makanan berserat, sereal, buah dan sayur serta makanan yang berminyak, berlemak, dan digoreng. Makan makanan yang lembut dalam jumlah sedikit namun sering, misalnya nasi, pisang, mie, roti. Minum banyak (8-10 gelas perhari) untuk mengganti cairan yang hilang. Untuk perawatan kulit anus, gunakan air hangat dan kain lembut secara seksama, dapat pula dipakai krim khusus untuk mencegah iritasi kulit. Biarkan kulit yang mengalami iritasi terpapar udara sesering mungkin. Kolaborasi dengan dokter jika diare sedemikian hebat hingga timbul gejala demam (> 38oC), kram perut, pusing, urin pekat, mulut dan kulit kering, feses yang kehitaman

atau ada darah, nadi yang cepat dan irregular serta tidak berkurangnya diare dengan pemberian obat. 2) Bila susah BAB: perbanyak makanan berserat, olahraga ringan bila memungkinkan 3. Stomatitis, mukositis, esofagitis, sore mouth Efek samping ini merupakan suatu respon terhadap obat kemoterapi tertentu. Reaksi ini dapat berlanjut menjadi ulkus yang sangat nyeri dan infeksi, mengganggu diet, mengunyah, menelan, bicara, dan biasanya sembuh dengan sendirinya dalam beberapa hari. Tidak tersedia obat yang dapat mencegah atau mengobati kondisi ini, sehingga tujuan pengobatan adalah mengurangi keparahan, meminimalkan lamanya gejala, menghilangkan ketidaknyamanan serta mencegah dan mengobati infeksi yang mungkin timbul. Hal-hal yang dapat dilakukan adalah: 1) Perhatikan hygiene mulut dan pertahankan agar mulut dan bibir tetap lembab 2) Hindari penggunaan mouthwash yang mengandung alkohol 3) Untuk menghilangkan nyeri dapat digunakan obat topikal/gel. Untuk nyeri yang hebat dapt dikombinasi dengan analgetik oral atau IV 4) Obat-obatan yang biasa digunakan: anti jamur (misalnya nystatin, fluconazol); anti bakteri (mouthwash antiseptik, obat kumur yang mengandung dekontaminan); anti virus (misalnya acyclovir); chlorhexidine gluconate. Untuk melindungi saluran cerna dari obat iritan dapat diberikan larutan suspense sucralfate 5) Anjurkan penderita menghindari makanan yang pedas, bertekstur kasar, sangat panas maupun sangat dingin, jus yang mengandung asam sitrat, bahan makanan yang mengandung alkohol dan tembakau. 6) Kolaborasi dengan dokter bila suhu > 38oC; ulkus yang mengganggu diet, minum, dan tidur; nyeri atau tanda adanya infeksi (lidah menjadi sangat kotor). Rambut Rontok Rambut rontok bisa terjadi karena kemoterapi tidak saja mempengaruhi sel-sel kanker, tetapi seluruh sel-sel pada tubuh. Sel-sel yang terdapat pada mulut, lambung, dan folikel rambut merupakan sel-sel yang sensitif karena mengalami multiplikasi secara cepat. Kerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga minggu setelah kemoterapi seri pertama dimulai, dan tidak setelah pemberian seri kedua. Kerontokan dapat ter jdi pada seluruh rambut, dapat pula sebagian dan juga mengenai alis, bulu mata, dan pubis. Dapat juga menyebabkan rambut patah di dekat kulit kepala. Rambut dapat tumbuh lagi dan membutuhkan waktu 3 hingga 6 bulan setelah kemoterapi selesai atau pada saat penderita masih menerima kemoterapi. Rambut yang tumbuh akan memiliki warna dan tekstur yang berbeda dengan aslinya, bisa lebih ikal. Untuk mengurangi kerontokan, dapat dilakukan torniket kulit kepala selama jam atau lebih, dan dapat juga digunakan pembalut es pada kulit kepala, namun teknik ini sering menyebabkan sakit kepala, sehingga mulai ditinggalkan. Maka tindakan yang dapat dilakukan adalah hal-hal yang ditujukan untuk mengatasi ketidaknyamanan akibat kerontokan, yaitu: 1) penerangan yang jelas kepada penderita bahwa kerontokan hanya bersifat sementara dan rambut dapat tumbuh lagu setelah pengobatan selesai. 2) Menganjurkan penderita untuk memotong rambutnya pendekpendek sebelum dimulai kemoterapi. Kerontokan yang timbul pada rambut pendek tidak terlalu

4.

membuat stress dibandingkan pada rambut panjang. Jika perlu, cukur habis rambut sebelum kerontokan terjadi. 3) Menganjurkan menggunakan wig, topi, atau kerudung sebelum terjadi kerontokan. 5. Lemas Efek samping yang umum timbul. Timbulnya dapat mendadak atau perlahan. Tidak langsung menghilang dengan istirahat, kadang berlangsung hingga akhir pengobatan. Neurotoksik Beberapa obat kemoterapi menyebabkan neurotoksik yang bergantung pada dosis kumulatif, lamanya pengobatan, penggunaan dengan agen neurotoksik lainnya, dan penyakit lain yang ada. Manifestasinya dapat berupa kesemutan dan mati rasa pada jari tangan atau kaki serta kelemahan pada otot kaki. Sebagian bisa terjadi sakit pada otot. Untuk pengobatannya dapat diberikan amitriptiline, karena dapat menghilangkan gejala neurotoksik.

6.

7. Efek Pada Darah Beberapa jenis obat kemoterapi dapat mempengaruhi kerja sumsum tulang yang merupakan pabrik pembuat sel darah, sehingga jumlah sel darah menurun. Yang paling sering adalah penurunan sel darah putih (leukosit). Penurunan sel darah terjadi pada setiap kemoterapi dan tes darah akan dilaksanakan sebelum kemoterapi berikutnya untuk memastikan jumlah sel darah telah kembali normal. Penurunan jumlah sel darah dapat mengakibatkan: 1) Mudah terkena infeksi Hal ini disebabkan oleh karena jumlah leukosit turun, leukosit adalah sel darah yang berfungsi untuk perlindungan terhadap infeksi. Ada beberapa obat yang bisa meningkatkan jumlah leukosit, berikan injeksi G-CSF atau GM-CSF 2) Perdarahan Keping darah (trombosit) berperan pada proses pembekuan darah. Penurunan jumlah trombosit mengakibatkan perdarahan sulit berhenti, lebam, bercak merah di kulit. Berikan transfusi platelet (1 unit platelet/trombosit konsentrate dapat meningkatkan 5000-10.000 platelet per ul) 3) Anemia Anemia adalah penurunan jumlah sel darah merah yang ditandai oleh penurunan Hb (hemoglobin). Karena Hb letaknya di dalam sel darah merah. Akibat anemia adalah seorang menjadi merasa lemah, mudah lelah dan tampak pucat. Penanganannya dengan memberikan transfusi PRC. 8. Reaksi alergi Bisa disebabkan karena hipersensitif, anafilaksis, maupun reaksi obat. Gejala yang biasa dirasakan adalah perasaan gatal, bengkak (angioedema), flushing (kemerahan pada wajah dan leher), bercak-bercak kemerahan pada tubuh. Hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi efek reaksi alergi akibat kemoterapi: 1) Tanyakan kemungkinan adanya riwayat alergi (termasuk makan dan obat) 2) Berikan obat-obatan premedikasi sebelum pemberian kemoterapi 3) Perhatikan jenis obat yang menimbulkan reaksi alergi, agar dapat diberikan medikasi sebelum obat tersebut, atau obat tersebut diganti 4) Tidak semua rash membutuhkan terapi bila tidak menimbulkan ketidaknyamanan

5) Kolaborasi dengan dokter bila pasien mengalami napas pendek, wheezing, sulit bernapas, tenggorokan terasa tersumbat, wajah bengkak atau biduren. Obat-obatan yang umumnya diberikan untuk mengatasi reaksi alergi terhadap kemoterapi: 1) Antihistamin (menghambat reseptor H sehingga dapat mengendalikan konstriksi jalan napas, dilatasi kapiler dan konstriksi vena); seperti: diphenhydramine, hydrooxyzine, dan cyproheptadine. 2) Kortikosteroid (mengurangi inflamasi dan bengkak); seperti dexamethasone, prednisolone, methylprednisolone. 3) Bronkodilator (membuka atau dilatasi jalan napas) biasanya berbentuk inhalasi; seperti albuterol, terbutaline, epinefrin. 9. Kulit dapat menjadi kering dan berubah warna Lebih sensitive terhadap matahari. Kuku tumbuh lebih lambat dan terdapat garis putih melintang.

10. Reaksi pada tempat injeksi Reaksi yang dimaksud adalah reaksi yang ditimbulkan akibat obat yang mengalami ekstravasasi (keluar dari pembuluh darah). Pencegahan terjadinya ekstravasasi merupakan hal yang terpenting. Namun bila ekstravasasi telah terjadi, maka penanganan yang dapat dilakukan adalah: 1) Pemberian obat dihentikan 2) Isap 3-5 ml darah dengan menggunakan jarum suntik 3) Suntikkan obat penawar di sekitar daerah ekstravasasi 4) Suntikkan kortikosteroid (dexamethasone 4 mg) untuk mengurangi reaksi peradangan 5) Jarum suntik dilepaskan 6) Kompres hangat daerah ekstravasasi selama 60 menit 7) Debridement dan pembedahan rekonstruksi dipertimbangkan bila efek ini masih tetap 2-3 minggu setelah ekstravasasi. 2.2.6 Kemoterapi pada pasien dengan kanker serviks Kemoterapi yang diberikan pada pasien dengan kanker serviks dapat dijelaskan melalui tabel 2.3.

Tabel 2.3 kemoterapi pada kanker servik

Neo-adjuvan Pra bedah kemoradiasi

PVB (cis-platinum 60 mg/m2, bleomycin 15 mg hari 1 dan 8, vinblastine 0,3 mg/m2) BIP (Bleomycn 15 mg hari 1 dan 8, Ifosfamide 1 gr/m2 hari 1-5, cis-platinum 60 mg/m2). Cis-platinum 20-40 mg/m2 setiap minggu (5-6 minggu) Xelloda 500-1000 mg/hari (oral) Gemcitabine 300 mg/ m2 Paclitaxel 60-80 mg/m2, setiap minggu (5-6 minggu) Docletaxel 60-80 mg/m2, setiap minggu (5-6 minggu)

Pemberian kemoterapi pada kenker serviks stadium lanjut atau rekuren rata-rata memberikan angka respons rate yang bervariasi antara 10-15%. Response rate yang paling tinggi (25%) didapatkan dengan pemberian cisplatin, sedangkan carboplatin memberikan response rate 15-20%. Jenis obat lain ynag dapat diberikan sebagai monoterapi adalah: Ifosfamide, vinorelbine, paclitaxel, topotecan dan irinotecan. Penelitian untuk mengetahui efektivitas pemberian kemoterapi kombinasi dibanding dengan monoterapi dilakukan oleh GOG. Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa pada kenker serviks yang mendapatkan kombinasi cisplatin-paclitaxel memiliki response rate yang lebih baik jika dibandingkan dengan pemberian monoterapi cisplatin (36% vs 19%). Demikian pula dengan angka progression free survival (4,8 bulan VS 2,8 bulan). Society of Gynecologic Oncologist memberikan rekomendasi pemberian kombinasi cisplatin-paclitaxel dan cisplatinifosfamid pada kanker serviks meskipun pemberian kombinasi tersebut diiringi dengan peningkatan toksisitas. Penggunaan kemoterapi pada kanker serviks yang direkomendasikan oleh Society of Gynecologic Oncologist ditunjukkan dalam tabel 2.5. Tabel 2.5 Rekomendasi Society of Gynecologic Oncologist tentang penggunaan kemoterapi pada kanker serviks Karakteristk penderita stadium IV atau rekuren Stadium IIB, III, IVA Rekomendasi kemoterapi (kombinasi cisplatin-ifosfamid) atau cisplatin-paclitaxel) Radioterapi dengan konkomitan kemoterapi (cisplatin-5FU atau cisplatin weekly)

2.3 Konsep Asuhan Kebidanan Pada Pasien Kanker Serviks dengan Kemoterapi SUBYEKTIF

BIODATA/IDENTITAS Nama Ibu Umur Suku /bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat ANAMNESA Pada Tanggal: 1.

: : 30-60th (terbanyak 45-50th) Umur : : : :

Nama Suami :

Suku /bangsa : Agama Pendidikan Pekerjaan : : :

: risiko pada kelas sosioekonomi yang rendah : oleh: Tempat/Pukul:

Keluhan Utama : Keluhan yang mungkin dirasakan oleh ibu yang mempunyai kanker serviks uteri adalah mengeluh perdarahan yang tidak normal, keputihan, kadang nyeri (saat mens, diluar mens, atau saat berhubungan seksual). Namun seringkali tanpa gejala (asimptomatis) pada kanker serviks stadium dini. Jika terjadi metastase ke paru dapat terjadi sesak karena penurunan fungsi paru akibat atelektasis (alveoli menjadi kolaps akibat pendesakan massa tumor). Keluhan lainnya mungkin berupa ketidaknyamanan karena perdarahan, nyeri, serta adanya keputihan. Keluhan yang berkaitan dengan kemoterapi antara lain lemas sampai mati rasa, mual, muntah, sariawan, rambut rontok, gangguan pencernaan baik diare maupun konstipasi

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Mungkin ditemukan riwayat perdarahan yang tidak normal, keputihan yang berlangsung lama, tidak tergantung siklus haid, dan disertai bau busuk. Dijelaskan riwayat pengobatan yang telah dilakukan ibu untuk mengatasi gejala. 3. Riwayat Penyakit yang lalu: Menggali riwayat penyakit yang pernah dan sedang diderita oleh ibu khususnya penyakit ginekologi dan jenis kemoterapi yang pernah di dapatkan. 4. Riwayat Menstruasi Menarche :

Siklus
Jumlah Lamanya Sifat Darah Teratur / tidak Dismenorhea

: dapat mengalami perdarahan diluar siklus haid dan lebih panjang (banyak atau bercak)
: lebih banyak : memanjang : encer atau bergumpal : mengalami perubahan : dapat terjadi

5.

Fluor albus HPHT

: berlebihan, encer, bau, purulen :

Riwayat Perkawinan Usia pertama kawin Jumlah perkawinan Lama perkawinan

: wanita yang berhubungan seksual pertama kali pada usia < 16th memiliki risiko yang lebih tinggi terkena kanker serviks : wanita yang memiliki partner seksual > 4 orang memiliki risiko yang lebih tinggi terkena kanker serviks :

6.

Riwayat Obstetri : kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu, serta kontrasepsi yang pernah digunakan Wanita yang pernah hamil aterm dan melahirkan sebanyak 3 kali atau lebih memiliki risiko yang lebih tinggi terkena kanker serviks. Manajemen persalinan yang tidak tepat serta jarak persalinan yang terlalu dekat dapat pula meningkatkan risiko. Terdapat peningkatan risiko terkena kanker serviks pada pemakaian kontrasepsi oral lebih dari 5 tahun. Pola kehidupan sehari-hari a. Pola Nutrisi: Keluhan yang timbul dapat menganggu pola dan nafsu makan. Pada pasien dengan kemoterapi dapat terjadi gangguan intake karena mual muntah. b. Pola Eliminasi: Gangguan pola eliminasi yang dialami oleh ibu dengan kanker serviks antara lain mengalami obstipasi, retensi urine, polikisuria, hematouria, sampai fistel sistovaginal atau fistel rektovaginokel. Sedangkan yang berkaitan dengan pemberian kemoterapi, ibu dapat mengalami gangguan baik diare maupin konstipasi. c. Pola Istirahat: Terjadi gangguan pola istirahat akibat gejala kanker serviks (perdarahan, keputihan, nyeri) maupun akibat pemberian kemoterapi (efek samping kemoterapi serta kekhawatiran akan penyakitnya). d. Pola Aktifitas: Pola aktifitas terganggu dengan adanya keluhan dan timbulnya lemah, letih, anemia. e. Aktivitas Seksual: perdarahan post koitus, nyeri

7.

8. Riwayat penyakit keluarga Menggali riwayat penyakit keluarga, karena kanker serviks uteri berisiko pada wanita yang memiliki riwayat genetik. 9. Riwayat Psikososiospiritual Masalah psikologi berupa kekhawatiran akan penyakit dan terapi yang didapatkannya. Kelas sosioekonomi yang rendah memiliki risiko terkena kanker serviks lebih tinggi sehubungan dengan higiene seksual yang jelek, atau suami yang tidak disirkumsisi.

Dijabarkan bagaimana keadaan spiritual ibu. OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. KU : baik sampai dengan lemah b. Tekanan darah : c. Denyut nadi : d. Pernapasan : bisa terjadi takipnea bila sudah metastase ke paru e. Suhu : bisa sampai dengan > 37,5oC PEMERIKSAAN FISIK o Muka Pucat jika perdarahan banyak atau sampai dengan anemi o Dada Pemeriksaan ginekologi sadaris (ada tidaknya penyebaran). Jika telah terjadi metastase pada perkusi ditemukan suara redup, auskultasi terdengar bronchial atau bronkofoni (terdengar pada paru yang menjadi padat misal pada konsolidasi, kompresi oleh massa tumor). o Abdomen Pemeriksaan nyeri tekan. Bila terjadi metastase pada hati bisa didapatkan hepatomegali o Genetalia Vulva vagina kadang ditemukan fluor albus, encer seperti air, berbau amis, bila terjadi infeksi sekret berbau busuk atau bersifat purulen. Dapat pula terdapat fluxus. Pada karsinoma in situ atau karsinoma invasif stadium dini, pada serviks uteri dapat timbul erosi, tukak kecil atau tumor papilar. Dengan progresi lesi, tumor eksfofitik. Berbentuk kembang kol, papilar, polipoid, jaringan rapuh mhudah berdarah dan bersekret: bila tumor tumbuh endofitik, dapat timbul lesi nodular, dari luar tampak nodul tidak beraturan, menginvasi kedalam, di permukaan dapat terdapat erosi, perdarahan pervaginam relatif sedikit: bila tumor disertai infeksi dapat timbul tukak kecil atau agak kedalam seperti kawah gunung berapi, bila lesi invasif dalam dan jaringan kanker banyak yang nekrosis dan lepas, bentuk luar serviks uteri terdestruksi, terbentuk rongga. Dapat ditemukan urin atau feses pada liang vagina jika sudah terjadi vesiko-vagina rektovaginal fistula o Ekstremitas Bisa terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawah PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan Hb - Pemeriksaan penunjang lain untuk diagnosis kanker serviks: biopsi - Pemeriksaan untuk penentuan stadium: foto toraks, sistoskopi, rektoskopi Pemeriksaan yang dibutuhkan untuk kemoterapi: - Darah tepi: Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit - Fungsi hepar: bilirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase

1.

2.

Fungsi ginjal: ureum, kreatinin, dan creatinine clearanse test (bila serum kreatinin meningkat) Audiogram (terutama pada pemberian cis-platinum) EKG (terutama pemberian Adriamycin, Epirubicin)

ASSESSMENT Diagnosa Aktual : ibu P....... dengan kanker serviks stadium......dalam kemoterapi Masalah : 1. Gangguan pola kehidupan sehari-hari 2. Ketidaknyamanan sehubungan dengan penyakit dan terapi 3. Kekhawatiran sehubungan dengan penyakit dan terapi Diagnosis potensial: Potensial terjadi anemi Potensial terjadi metastase pada organ lain Kebutuhan segera: Kolaborasi dengan dokter PLANNING 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga mengenai penyakitnya R/ Informasi yang jelas membantu ibu dan keluarga mengerti perjalanan dan prognosis penyakitnya serta mampu menerima keadaannya 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk terapi lebih lanjut R/ Fungsi dependen bidan 3. Menjelaskan pada ibu dan keluarga mengenai pengobatan yang mungkin dilakukan R/ Informasi yang jelas membuat klien dan keluarga kooperaif dalam asuhan yang diberikan 4. Melakukan persiapan tindakan sesuai advis dokter (termasuk pemeriksaan-pemeriksaan sebelum terapi) R/ Persiapan sebelum terapi mampu meminimalkan efek samping akibat pengobatan. 5. Membantu memberikan rasa nyaman kepada ibu R/ Salah satu bentuk support pada ibu atas keadaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Edianto, Deri. 2006. Kanker Serviks dalam Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi Edisi pertama Editor M. Farid Aziz, dkk. Jakarta: YBPSP Rasjidi dan Sulistyanto. 2007. Vaksin Human Papiloma Virus dan Eradikasi Kanker Mulut Rahim. Jakarta: Sagung Seto Rasjidi, Imam. 2007. Kemoterapi Kanker Ginekologi dalam Praktek Sehari-hari. Jakarta: Sagung Seto Rasjidi, Imam. 2007. Panduan Penatalaksanaan Kanker Ginekologi Berdasarkan Evidence Based. Jakarta: EGC Rasjidi, Imam. 2008. Manual Prakeanker Serviks. Jakarta: Sagung Seto Sastrawinata, Sulaiman, dkk. 1999. Ginekologi. Bandung: Elstar Offset Saleh, Agustria Zainu. 2006. Kemoterapi dalam Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi Edisi pertama Editor M. Farid Aziz, dkk. Jakarta: YBPSP Winkjosastro, Hanifa. 1999. Ilmu Kandungan Edisi Kedua. Jakarta: YBPSP

Beri Nilai