BED SITE TEACHING

GASTROENTERITIS AKUT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh : SANDRA L. NOVITA 20070310178

Diajukan Kepada : dr. Hj. Niarna Lusi, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2011

BED SITE TEACHING

I. IDENTITAS No. RM Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tgl masuk RS Ruang/Bangsal : 239440 : Ny. Jodinem : 55 th : Perempuan : Kalimanjung RT 7/33 Ambarketawang Gamping : Islam : Ibu Rumah Tangga : 21 September 2011 : Marwah / B3

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) a. Keluhan utama b. Keluhan tambahan c. Riwayat Penyakit sekarang : BAB cair > 6 x : Pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+). :

1 HSMRS pasien mengeluhkan diare disertai darah (merah) dan lendir lebih dari enam kali, ampas (-). Pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), hingga badan terasa lemas. Pasien juga menegaskan bahwa ada rasa nyeri pada saat BAB. Sebelumnya pasien makan makanan yang pedas. HMRS pasien masih BAB cair disertai darah dan lendir lebih dari sepuluh kali. Pada saat itu, pasien sudah tiga kali mengganti popok dewasa. m

Tidak ada keluhan dengan BAK maupun BAB. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri dada, perdarahan gusi, hematemesis, melena, dan menyangkal pergi ke daerah endemis malaria. d. Riwayat penyakit dahulu 1

 Riwayat penyakit yang serupa Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit DM Riwayat penggunaan obat-obatan Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit astma Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit lain e. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit yang serupa Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit astma f. Riwayat personal

: (-) dan belum pernah rawat inap ataupun melakukan tindakan operasi. : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Maag

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Pasien selalu menjaga kebersihan pribadi dan keluarga Pasien tidak merokok, mengkonsumsi obat-obatan terlarang, maupun alkohol Suami pasien perokok moderate g. Riwayat sosial Pasien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan sekitar Lingkungan tetangga pernah ada yang memiliki penyakit serupa, tapi sudah 2 bulan yang lalu

III . PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan tanggal 21 September 2011 : Keadaan umum Kesadaran Status gizi Tanda vital : Tampak lemas : Compos mentis : Cukup : Tekanan darah Nadi : 110/60 mmHg : 84 x/menit 2

Respirasi Suhu Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Rambut Kulit wajah Mata

: 24 x/menit : 36.3 C

: Mesochepal, simetris : Warna hitam, pendek, disertai rambut uban, distribusi merata. : Lembab, elastis : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil (+/+), edema palpebra (-/-)

Telinga Hidung Mulut dan faring

: Othore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-) : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rhinore (-/-) : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)

Pemeriksaan leher Kelenjar tiroid Kelenjar lnn JVP : Tidak membesar : Tidak membesar, nyeri (-) : Tidak meningkat

Pemeriksaan dada Pulmo Depan Kanan Inspeksi : - Sikatrik (-) - Simetris - Ketinggalan gerak (-) - Retraksi (-) Palpasi Fokal Fremitus = N Inspeksi : - Sikatrik (-) - Simetris - Ketinggalan gerak (-) - Retraksi (-) Palpasi Fokal Fremitus = N Kiri

Perkusi - Apeks :Sonor - Medial :Sonor - Basal :Sonor

Perkusi - Apeks : Sonor

- Medial : Sonor - Basal Auskultasi - vesikuler - Suara Tambahan Ronki (-) wheezing (-) : Sonor

Auskultasi - Vesikuler - Suara Tambahan Ronki (-) wheezing (-)

Cor Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi Perkusi : Ictus cordis teraba, kuat angkat : Redup, SIC V Linea midclavicularis (s).

Auskultasi : Reguler, suara tambahan (-), Gallop (-), Bising (-).

Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Sedikit cembung, sedikit lebih tinggi dari dinding dada, tidak ada jejas Auskultasi Palpasi : BU / peristaltik (+) N : Supel (+), NT (+) disekitar epigastric dan umbilical regio, Defans Muskular (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi Pemeriksaan Genitalia Pemeriksaan ekstremitas: Superior Inferior : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-), hangat (+/+) : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-), hangat (+/+) Nyeri tekan gastrocnemius -/Terdapat luka di kaki -/4 : Tymphani, shifting dullness (-) :-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan 21 September 2011 Jenis Pemeriksaan Hematologi Lekosit Hitung Lekosit Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Trombosit MPV PCT 0 1 77 12 10 5,07 14,4 42 82,4 28,3 34,4 16,1 234 7,5 0,175 H H L H 0-5 0-1 50-70 25-40 2-8 4.4-5.9 12.0-17.0 36-52 80-100 22-34 32-36 11.6-14.8 150-450 5.30-8.70 0.00-9.99 % % % % % Juta/uL g/dl % Fl Pg g/dl % rb/uL fL Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Automatic Jenis 15,7 H 4-10 rb/uL Ribu/uL Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode Automatic Manual Automatic

PDW Kimia Klinik GDS

17,7

0.00-9.90

Automatic

125

70-140

mg/dl

Automatic

JENIS PEMERIKSAAN Faeces Telur cacing Lekosit faeces Eritrosit faeces Epitel Amylum Lemak Sisa tumbuhan Sisa daging Amoeba

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

METODE

NEGATIF + + NEGATIF NEGATIF NEGATIF + + NEGATIF

NEGATIF 1-3 0-1 POSITIF NEGATIF NEGATIF NEGATIF POSITIF/NEGATIF NEGATIF /LPB /lpb

Manual Manual Manual Manual Manual Manual Manual Manual Manual

V. PEMERIKSAAN EKG Hasil Pemeriksaan EKG : Normal Sinus Rhytm

VI. KESIMPULAN A. Anamnesis Sesak nafas disertai batuk (+) tidak berdahak, pusing (+), mual-muntah (+) namun sudah berkurang, nyeri perut (-). Tidak ada keluhan dengan BAK maupun BAB. Air sumur tercermar bangkai tikus. B. Pemeriksaan Fisik Kesimpulan temuan pemeriksaan fisik: Sklera ikterik (+/+), conjunctiva suffusion (+/+), edema palpebra (+/+), bibir 6

kering, nyeri tekan gastrocnemius (+/+)

C. Pemeriksaan Laboratorium Kesimpulan temuan pemeriksaan lab: Lekositosis, trombositopenia, ureum , kreatinin , SGOT/SGPT , GDS , IgM antileptospira (+).

Kesimpulan temuan rekam jantung: Normal Sinus Rhytm

VII. DIAGNOSIS KERJA Leptospirosis

VIII. TERAPI a. Causatif Injeksi ceftriaxone 2 gram / 24 jam

b. Simptomatif Parasetamol 10-15 mg/KgBB/kali (maksimal 4x/hari) (jika panas) Injeksi metochlorpramide 10 mg / 8 jam Injeksi ranitidin 2x1 A (jika nyeri di ulu hati)

c. Supportif Infus RL : {1500+(20x(53-20))x15} / {24x60} = 20 tpm

d. Edukatif Menjelaskan tentang leptospirosis dan bagaimana pencegahannya supaya tidak terinfeksi ulang Banyak minum

X. PLANNING 7

XI. HASIL PEMERIKSAAN XII. DIAGNOSA AKHIR XIII. TERAPI PILIHAN

PEMBAHASAN I. PENDAHULUAN Gastroenteritis adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu tubuh. Diare yang dimaksudkan adalah buang air besar berkali-kali (dengan jumlah yang melebihi empat kali, dan bentuk faeses yang cair, dapat disertai dengan darah atau lendir. Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada orang dewasa. Diperkirakan pada orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak 99.000.000 kasus. Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-anak atau lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju. Diare merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di rumah sakit. Di negara berkembang termasuk Indonesia, diare akut maupun kronik masih tetap merupakan salah satu masalah kesehatan utama. Virus ini diberi nama Orbivirus atau Duovirus karena ditemukan di daerah duodenum penderita diare. Karena bentuk virus ini menyerupai dinding yang terdiri dari 1 atau 2 lapis dan menyerupai roda yang bahasa Latinnya rota, maka virus ini diberi nama Rotavirus Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai lendir dan darah. Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. 9

Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar di dunia telah mengajukan beberapa kriteria mengenai batasan kronik pada kasus diare tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan, tetapi di Indonesia dipilih waktu lebih dari 15 hari agar dokter tidak lengah, dapat lebih cepat menginvestigasi penyebab diare dengan lebih tepat. Diare persisten merupakan istilah yang dipakai diluar negeri yang menyatakan diare yang berlangsung 15-30 hari yang merupakan kelanjutan dari daire akut (peralihan antara diare akut dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut yaitu yang berlangsung lebih dari 30 hari). Diare infektif adalah bila penyebabnya infeksi. Sedangkan diare non infektif bila tidak ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut. Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal atau toksikologik. Diare fungsional bila tidak dapat ditemukan penyebab organik. KLASIFIKASI Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan: 1. Lama waktu diare (akut atau kronik) 2. Mekanisme patofisiologis (osmotik atau sekretorik) 3. Berat ringan diare (kecil atau besar) 4. Penyebab infeksi atau tidak (infektif atau non-infektif) 5. Penyebab organik atau tidak (organik atau fungsional)

II. ETIOLOGI Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus), keracunan makanan, efek obat-obat dan lain-lain. Menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab: bakteri, virus, parasit, dan non-infeksi.

10

Tabel 1. Etiologi Diare Akut Infeksi 1. Enteral a. Bakteri : Shigella sp, E.coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia enterocolytica, Campylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, V.NAG.,

Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll. b. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus, virus HIV c. Parasit : Protozoa : Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia,

Cryptosporidium parvum, Balantidium coli. d. Worm : A.lumbricoides, Cacing tambang, Trichuris trichiura, S.stercoralis, cestodiasis, dll. e. Fungus : Kandida/moniliasis 2. Parenteral : Otitis Media Akut (OMA), pneumonia. Travellers diarrhea: E.coli, Giardia Lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica, dll. Makanan: a. Intoksikasi makanan : Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri atau toksin: Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemolyticus, dll. b. Alergi : susu sapi, makanan tertentu. c. Malabsorpsi/maldigesti : karbohidrat : monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida (sakarosa, laktosa), lemak : rantai panjang trigliserida protein : asam amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin & mineral. Imunodefisiensi : hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA

heavycombination. Terapi obat. Antibiotik, kemoterapi, antasid, dll Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi. Lain-lain : Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik).

11

III. PATOFISIOLOGI Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme sebagai berikut : 1. Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotik 2. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik 3. Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak 4. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit 5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal 6. Gangguan permeabilitas usus 7. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik 8. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi Diare osmotik : diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (a.l. MgSO4, Mg(OH)2, malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus misal pada defisiensi disararidase, malabsorpsi glukosa/galaktosa. Diare sekretorik : diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin pada infeksi Vibrio cholerae, atau Escherichia coli, penyakit yang menghasilkan hormon (VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorpsi garam empedu), dan efek obat laksatif dicotyl sodium sulfosuksinat, dll. Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak : diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati. Defek sistem pertukaran anion/transpor elektrolit aktif di enterosit: diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATPase di enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal. Motilitas dan waktu transit usus abnormal : diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain : diabetes mellitus, pasca vagotomi, hipertiroid.

12

Gangguan permeabilitas usus : diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus. Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non-infeksi (kolitis ulseratif dan penyakit Crohn). Diare infeksi : infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik. Contoh diare toksigenik a.l. kolera (Eltor). Enterotoksin yang dihasilkan kuman Vibrio cholare/eltor merupakan protein yang dapat menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation natrium dan kalium. Mekanisme absorpsi ion natrium melalui mekanisme pompa natrium tidak terganggu karena itu keluarnya ion klorida (diikuti ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat dikompensasi oleh meningginya absorpsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium dan ion bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus. World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005 membuat daftar epidemiologi penyebab yang berhubungan dengan vehicle dan gejala klinik (Tabel 2 dan Tabel 3) PENYEBAB GASTROENTERITIS ADALAH: 1. Makanan dan Minuman - kekurangan zat gizi; kelaparan (perut kosong) apalagi bila perut kosong dalam waktu yang cukup lama, kemudian diisi dengan makanan dan minuman dalam jumlah banyak pada waktu yang bersamaan, terutama makanan yang berlemak, terlalu manis, banyak serat atau dapat juga karena kekurangan zat putih telur. - Tidak tahan terhadap makanan tertentu (Protein, Hidrat Arang, Lemak) yang dapat menimbulkan alergi. 13

- Keracunan makanan 2. Infeksi atau Investasi Parasit Bakteri, virus, dan parasit yang sering ditemukan: - Vibrio Cholerae, E. coli, Salmonella, Shigella, Compylobacter, Aeromonas. - Enterovirus (Echo, Coxsakie, Poliomyelitis), Adenovius, Rotavirus, Astovirus. - Beberapa cacing antara lain: Ascaris, Trichurius, Oxyuris, Strongyloides, Protozoa seperti Entamoeba Histolytica, Giardia lamblia, Tricomonas Hominis. Infeksi virus dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu : 1. Infeksi Enteral Yaitu infeksi virus melalui saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Disebabkan oleh : Rotavirus, Enterovirus (virus ECHO, Enterik Cytopathogenic Human Orphan), Adenovirus, Norwalk virus dan sebagainya. 2. Infeksi Parenteral Yaitu infeksi virus di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti OMA (Otitis Media Akut). Tonsilofaringitis, Bronkhopneumonia dan sebagainya. Virus masuk ke tractus digestivus bersama makanan dan atau minuman. Kemudian berkembang biak di dalam usus. Kemudian virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan digantikan oleh sel dari bagian kripta yang belum matang berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel-sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan mencerna makanan sehingga terjadi kenaikan tekanan osmotik di usus. vili usus akan memendek, peningkatan infiltrasi sel radang pada lamina propria, pembengkakan mitokondria dan bentuk mekrovili (brush border) yang tidak teratur dan jarang. Sebagai akibatnya 14

kemampuan absorbsi cairan dan elektrolit usus halus akan terganggu dan juga pencernaan makanan terutama karbohidrat terganggu dengan hasil akhir timbul diare . 3. Jamur (Candida Albicans) 4. Infeksi diluar saluran pencernaan yang dapat menyebabkan Gastroenteritis adalah Encephalitis (radang otak), OMA (Ortitis Media Akut radang dikuping), Tonsilofaringitis (radang pada leher tonsil), Bronchopeneumonia (radang paru). 5. Perubahan udara Perubahan udara sering menyebabkan seseorang merasakan tidak enak dibagian perut, kembung, diare dan mengakibatkan rasa lemas, oleh karena cairan tubuh yang terkuras habis. 6. Faktor Lingkungan Kebersihan lingkungan tidak dapat diabaikan. Pada musim penghujan, dimana air membawa sampah dan kotoran lainnya, dan juga pada waktu kemarau dimana lalat tidak dapat dihindari apalagi disertai tiupan angin yang cukup besar, sehingga penularan lebih mudah terjadi. Persediaan air bersih kurang sehingga terpaksa menggunakan air seadanya, dan terkadang lupa cuci tangan sebelum dan sesudah makan. Akibat Yang Dapat Terjadi: Radang pada saluran cerna dapat menyebabkan peningkatan suhu tubuh, diare dengan berbagai macam komplikasi yaitu dehidrasi, baik ringan, sedang atau berat. Selain itu diare juga menyebabkan berkurangnya cairan tubuh (Hipovolemik), kadar Natrium menurun (Hiponatremia), dan kadar gula dalam tubuh turun (Hipoglikemik), sebagai akibatnya tubuh akan bertambah lemas dan tidak bertenaga yang dilanjutkan dengan penurunan kesadaran, bahkan dapat sampai kematian. Kondisi seperti ini akan semakin cepat apabila diare disertai dengan muntah-muntah, yang artinya pengeluaran cairan tidak disertai dengan masukkan cairan sama sekali.

15

Pada keadaan tertentu, infeksi akibat parasit juga dapat menyebabkan perdarahan. Kuman mengeluarkan racun diaregenik yang menyebabkan hipersekresi (peningkatan volume buangan) sehingga cairan menjadi encer, terkadang mengandung darah dan lendir. Tabel 2. Epidemiologi Diare Infeksi Perantara (vehicle)
Air (termasuk sampah makanan pada air tersebut)

Patogen klasik
Vibrio cholera, Norwalk agent, Giardia lamblia dan Cryptosporidium spesies

Makanan Poultry Sapi Babi Makanan laut dan shellfish (termasuk sushi dan ikan mentah) Salmonella, Campylobacter, Shigella species Enterohemorrhagic, E.coli, Taenia saginata Cacing pita Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, dan Vibriovulnificus, Salmonella species, cacing pita dan cacing anisakiasis Keju Telur Makanan dan krim mengandung mayonnaise Pie Listeria species Salmonella species Staphylococcus dan Clostridium, Salmonella Salmonella, Campylobacter, Giardia species, dan Cryptosporidium Binatang ke manusia (binatang piaraan dan Kebanyakan bakteri enterik, virus, dan parasit livestock) Manusia ke manusia (termasuk kontak seksual) Pusat perawatan harian Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium dan Giardia species, virus, clostridium difficle RS, antibiotik atau kemoterapi Kolam renang Bepergian/melancong ke luar negeri C. difficile Giardia dan Cryptosporidium species E. coli berbagai tipe, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia dan cryptosporidium species, Entamoeba histolytica

16

Tabel 3. Korelasi Antara Patogenesis dan Gejala Diare Infeksi Mikroorganisme Nausea& Nyeri muntah
1. Organisme penghasil toksin Toksin preformed Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens Enterotoksin Vibrio cholerae, enterotoxigenic E.coli (ETEC), Klebsiella pneumoniaea, Aeromonas species Cytotoksin Clostridium difficile -+ +++-++++ +-++ +-+++, biasa air, kadang ++-++++ +-++ -+ +++-++++, air +++-++++ +-++ -+ +++-++++, air

Demam

Diare

Lokasi

abdomen
Usus halus

berdarah Hemorrhagic E.coli -+ +-++++ +-++ +-+++, air, berdarah 2. Organisme Enteroadherent Enteropathogenic&enteroadherent E.coli, organisme Giardia, Cryptosporidiosis, cacing 3. Organisme invasif Inflamasi minimal Rotavirus dan virus Norwalk Inflamasi variabel Salmonella, Campylobacter, dan Aeromonas species, Vibrio para haemolyticus, Yersinia enterocolitica Inflamasi berat Shigella species, enteroinvasive E.coli, Entamoeba histolytica -+ +-++++ -++++ +-++, berdarah -+++ +-++++ ++-++++ +++-++++, air berdarah atau +-++ ++-+++ +++-++++ +-+++, air Kolon Ileum terminal -+ +-+++ +-++ +-++, air Usus halus awal cepat

17

Agen Gastroenteritis

Parasit

virus

bakteri

Makanan yang sukar diabsorpsi

Merusak sel epitel mukosa Bakteri non-invasif Bakteri entero invasif

Terjadi kerusakan pada usus besar, fungsi absorpsi ini terganggu Toksin bakteri meningkat Terjadi nekrosis dan ulserasi

Volume cairan makanan lebih banyak

Absorpsi air, elektrolit menurun

Absorpsi air elektrolit dan zat makanan menurun Sekresi cairan ke lumen meningkat Hidrasi pada mukosa usus halus

Feces cair Malabsorpsi air elektrolit, zat makanan Rangsang ujung saraf bebas Sekresi ion, karbonat, kation, natrium bertambah, kalium meningkat Sekresi cairan bercampur darah dan lendir Maka nyeri akut

Ekskresi air, elektrolit, zat makanan meningkat

Intoleransi laktosa

Keluar bersama-sama faeces dengan keenceran yang meningkat Maka : kekurangan volume cairan

Frekuensi diare meningkat

Iritasi mukosa daerah perianal

Maka ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Maka kerusakan integritas kulit

18

IV. PATOGENESIS Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal (agent) dan faktor pejamu (host). Faktor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna antara lain: keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkungan mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman. Patogenesis diare karena infeksi bakteri atau parasit terdiri atas : Diare karena bakteri non-invasif (enterotoksigenik) Bakteri yang tidak merusak mukosa misal V.cholerae Eltor, Enterotoxigenic E.coli (ETEC) dan C. Perfringens. V.cholerae Eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid padat dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosin 3,5-siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium. Diare karena bakteri atau parasit invasif (Enterovasif) Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Entreoinvasive E.coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia, C.perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah. Walau demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis. Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S.paratyphi B, Styphimurium, S.enterriditis, S.choleraesuis. penyebab parasit paling sering yaitu E.histolitika dan G.lamblia.

19

V. PENEGAKAN DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ANAMNESIS Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi, dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin kebelakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik. Secara umum, patogen usus halus tidak invasif, dan patogen ileokolon lebih mengarah ke invasif. Pasien yang memakan toksin atau pasien yang mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita pada keracunan makanan karena toksin yang dihasilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti Giardia lamblia dan Cryptosporidium, biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman di abdomen yang ringan. Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan, perut bergas dan kembung. Bakteri invasif seperti Campylobacter, Salmonella, dan Shigella,dan organisme yang menghasilkan sitotoksin seperti Clostridium difficile dan Enterohemorrhagic E.coli (serotipe O157: H7) menyebabkan inflamasi usus yang berat. Organisme Yersinia seringkali menginfeksi ileum terminal dan caecum dan memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitas akut. Infeksi Campylobacter jejuni sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan kadangkala kelumpuhan anggota badan dan badan (sindrom Guillain-Barre). Keluhan lumpuh pada infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai malpraktek dokter karena ketidaktahuan masyarakat. Diare air merupakan gejala tipikal dari organisme yang menginvasi epitel usus dengan inflamasi minimal, seperti virus enterik, atau organisme yang menempel tetapi tidak menghancurkan epitel, seperti enteropathogenic E.coli, protozoa, dan helminths. Beberapa 20

organisme seperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan Vibrio species (misal, V parahemolyticus) menghasilkan enterotoksin dan juga menginvasi mukosa usus; pasien karena itu menunjukkan gejala diare air diikuti diare berdarah dalam beberapa jam atau hari. Sindrom Hemolitik-uremik dan purpura trombositopenik trombotik (TTP) dapat timbul pada infeksi dengan bakteri E.coli enterohemorrhagic dan Shigella, terutama anak kecil dan orang tua. Infeksi Yersinia dan bakteri enterik lain dapat disertai sindrom Reiter (artritis, uretritis, dan konjungtivitis), tiroiditis, perikarditis, atau glomerulonefritis. Demam enterik, disebabkan Salmonella thypi atau Salmonella parathypi, merupakan penyakit sistemik yang berat yang bermanifestasi sebagai demam tinggi yang lama, prostrasi, bingung, dan gejala respiratorik, diikuti nyeri tekan abdomen, diare dan kemerahan (rash) Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urine gelap, tidak mampu berkeringat, dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala. Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dapat dibagi atas 3 tingkatan: Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB): gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok. Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam. Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB): tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis. PEMERIKSAAN FISIK Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan beratnya diare daripada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatil pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting.

21

Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan clue bagi penentuan etiologi.
Anamnesis

Lama Epidemiologi Bepergian makanan air

Karakteristik tinja Air Berdarah

Nyeri abdomen Kolitis akut Penyakit usus inflamasi

Penyakit lain Obat-obat

Pemeriksaan fisik Umum Keseimbangan Cairan Panas Nutrisi Abdomen Nyeri tekan Distensi Pemeriksaan rektal Fecal occult blood test

Pemeriksaan awal Toksik Penyakit berjalan terus Darah di tinja dehidrasi

Non toksik Lama penyakit sebentar Tidak berdarah Tidak nyeri tekan

Terapi simptomatik Cairan rehidrasi oral Obat antidiare Tidak respons Respons

Replesi cairan / elektrolit

Evaluasi laboratorium

Pemeriksaan darah tepi lengkap Hemokonsentrasi Diferensial leukosit

Kimia darah Elektrolit Ureum Kreatinin Serologi ameba

Pemeriksaan tinja Pem. Telur dan parasit Antigen Giardia Toksin clostridium difficile

Sigmoidoskopi atau Kolonoskopi dengan Biopsi

Lekosit tinja Positif negatif

22

Terapi antibiotik empirik Terapi spesifik Gambar 1. Algoritme untuk evaluasi pasien dengan diare akut

Kultur tinja

VI. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding diare akut perlu dibuat sehingga kita dapat memberikan pengobatan yang lebih baik. Pasien diare akut dapat dibagi atas diare akut yang disertai demam atau tinja berdarah dan diare akut yang tidak disertai demam atau tinja berdarah. Pasien Diare Akut Disertai Demam dan Tinja Berdarah Observasi umum: diare sebagai akibat mikroorganisme invasif, lokasi sering di daerah kolon, diarenya berdarah sering tapi jumlah volumenya sedikit, sering diawali diare air. Patogen: 1) Shigella spp (disentri basiler, shigellosis), 2) Campylobacter jejuni, 3) Salmonella spp, Aeromonas hydrophila, V.parahaemolyticus, Plesiomonas shigelloides, Yersinia. Diagnosis: 1) Diferensiasi klinik sulit, terutama membedakan dengan penyakit usus inflamatorik idiopatik non infeksi 2) Banyak leukosit di tinja (patogen invasif), 3) Kultur tinja untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, 4) Darah tebal untuk malaria Diare Akut Tanpa Demam Ataupun Darah Tinja Observasi umum: patogen non-invasif (tinja air banyak, tidak ada leukosit tinja), sering disertai nausea, kadang vomitus, lebih sering manifestasi dari diare turis (85% kasus), pada kasus kolera, tinja seperti cucian beras, sering disertai muntah. Patogen: 1) ETEC, penyebab tersering dari diare turis, 2) Giardia lamblia, 3) Rotavirus, virus Norwalk, 4) Eksotoksin Preformed dari S.aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens (tipe A), diare disebabkan toksin dikarakterisasi oleh lama inkubasi yang pendek 6 jam, 5) Penyebab lain: Vibrio parahaemolyticus (ikan laut dan shell fish yang tidak cukup didinginkan), Vibrio cholerae (kolera), bahan toksik pada makanan (logam berat misal 23

preservatif kaleng, nitrit, pestisida, histamin pada ikan), jamur, kriptosporidium, Isospora belli (biasa pada pasien HIV positif meskipun dapat terjadi juga pada manusia normal). Diagnosis: tidak ada leukosit dalam tinja, kultur tinja (sangat rendah pada diare air), tes untuk ETEC tidak biasa, tersedia pada laboratorium rutin, pemeriksaan parasit untuk tinja segar, sering beberapa pemeriksaan ulangan dibutuhkan untuk mendeteksi Giardia lamblia.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis lekosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan pemeriksaan Enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi giardiasis dan test serologic amebiasis, dan foto x-ray abdomen. (Gambar 1) Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya lekosit dalam tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa. Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau yang mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin Clostridium difficile. Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang toksik, pasien dengan diare berdarah, atau pasien dengan diare akut persisten. Pada sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab

24

infeksi atau limfoma di daerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat. PEMERIKSAAN FESES RUTIN Indikasi : -. Diare, infeksi parasit, perdarahan GI tract, ulkus peptikum, karsinoma, dan sindrom malabsorpsi. Sampel : 0,2gr pagi, pengawet buffered glyserol saline. Cara spontan, dapat rectal swab, anal swab Tidak memakai pencahar, preparat Fe 4 hari sebelumnya, obat diare, tetracyclin, barium, bismuth, minyak magnesium. Pemeriksaan makroskopis : warna, bau, konsistensi, lendir, darah, parasit Warna : Normal : kuning dan coklat Abnormal oleh karena perubahan tergantung jenis makanan, dan obat-obatan. Perdarahan WARNA TIDAK PATOLOGIS udara terhadap empedu. PATOLOGIS

Coklat, coklat tua, kuning Oksidasi coklat, coklat tua sekali pigmen

Banyak daging Hitam Zat besi, bismuth Perdarahan tract Abu-abu / putih Abu-abu sangat muda Makanan coklat Makanan barium Hijau / kuning hijau Makan banyak bayam banyak Steatore (konsistensi sep. proksimal GI

susu bubur, berbuih) Obstruksi saluran empedu / Makan melalui usus sangat

sayuran hijau lain, pencahar cepat sehingga tidak sempat sayuran Merah Makan banyak lobak merah teroksidasi Perdarahan bagian distal GI

25

tract

Bau : normal disebabkan indol, skatol, as. Butirat Abnormal tengik, asam, basi Konsistensi : normal : agak lunak seperti sosis Lendir : + ada iritasi atau radang dinding usus Bagian luar tinja lokasi iritasi usus besar Bercampur tinja iritasi usus kecil Darah : normal : (-), (+) apakah darah segar, coklat atau hitam, bercampur/bag.luar Parasit : sama dengan pada darah Pemeriksaan mikroskopis : Cara : Kaca objek tetesi : 1 tetes NaCl 0,9%, sebelahnya eosin 2%, lugol Ambil tinja bagian tengah, permukaan yang mengandung lendir, darah, nanah, dengan seujung lidi Aduk rata masing-masing Tutup cover glass Baca dengan mikroskop

a. Sel epitel Normal : ada beberapa epitel usus bagian distal, epitel usus bagian proksimal sebagian rusak Peradangan atau iritasi epitel usus meningkat b. Makrofag Sel-sel besar berinti satu memiliki daya fagositosis dalam plasmanya ada benda lain, lekosit, eritrosit. Pada preparat tanpa pewarnaan = amoeba tapi tidak bergerak 26

c. Leukosit Lebih jelas bila tinja dicampur asam asetat 10%. Normal + dan bertambah banyak + : disentri basiler, colitis ulcerativa d. Eritrosit Patologis : perdarahan colon, rectum, anus e. Kristal Normal tripple phospat, kalsium oxalat, asam lemak f. Charcot-leiden Pada ulserasi usus, amubiasis g. Kristal hematoidin Pada perdarahan usus h. Sisa makanan + abnormal ; emulsi tinja dengan lugol warna biru/merah pati (amilum) tidak sempurna dicerna. Sudan III/IV; dalam alkohol 70% lemak netral berwarna merah/jingga. i. Telur cacing Ascaris lumbricoides, necator americanus, enterobius vermicularis, trichuris tricuria, strongiloides stercolaris. MAKROSKOPIS / MIKROSKOPIS Butir , kecil, keras, warna tua Volume besar, berbau, mengambang Rapuh dengan lendir tanpa darah PENYEBAB Konstipasi Malabsorpsi zat lemak, protein Sindroma usus besar dengan inflamasi dangkal, difus; adenoma dengan jonjot2 Rapuh dengan darah dan lendir Inflamasi usus besar; tifoid, shigella, amoebiasis, tumor ganas Hitam mudah melekat seperti ter Volume besar, cair, sisa padat sedikit Perdarahan saluran cerna bagian atas Infeksi invasif; kolera, E.coli, toksik, keracunan makanan oleh karena

stafilokoken, radang selaput osmotik (def. disakarida, makan berlebihan) Rapuh mengandung nanah dan jaringan Divertikulitis, nekrotik Agak lunak, putih sedikit abu-abu parasit Obstruktive jaundice, alkoholik 27 abses, tumor, nekrotik,

Cair campur lendir, eritrosit Cair campur lendir, lekosit

Tifoid, kolera, amubiasis Kolitis ulseratif, enteritis, shigelosis,

salmonellosis, tbc usus Lendir + darah + nanah Kolitis ulseratif, disentri basiler, karsinoma ulseratif colon, divertikulitis akut, tbc usus

VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada diare akut antara lain: Rehidrasi. Bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonik mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan. Terapi rehidrasi oral murah, efektif dan lebih praktis daripada cairan intravena. Cairan oral antara lain: pedialit, oralit, dll. Cairan infus antara lain: ringer laktat dll. Cairan diberikan 50-200 ml/kgBB/24jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi. Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang , dan berat. Ringan bila pasien mengalami kekurangan cairan 2-5% dari berat badan. Sedang bila pasien kehilangan cairan 5-8% dari berat badan. Berat bila pasien kehilangan cairan 8-10% dari berat badan. Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Macam-macam pemberian cairan : 1. BJ plasma dengan rumus : Kebutuhan cairan = BJ Plasma 1,025 x Berat Badan x 4 ml 0,001 2. Metode Pierce berdasarkan klinis: Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x BB (kg) Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x BB (kg) Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x BB (kg) 3. Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis a.l. (Lihat Tabel 2) 28

Kebutuhan cairan = skor 15

x 10% x kgBB x 1 liter

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan peroral (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih atau sama 3 disertai syok diberikan cairan per intravena. Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral melalui selang nasogastrik atau intravena. Bila dehidrasi sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infus pembuluh darah. Sedangkan dehidrasi ringan/sedang pada pasien masih dapat diberikan cairan per oral atau selang nasogastrik, kecuali bila ada kontra indikasi atau oral/saluran cerna atas tak dapat dipakai. Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29g glukosa, 3.5gr NaCl, 2.5gr Natrium Bikarbonat dan 1.5gr KCl setiap liter. Contoh oralit generik, renalyte, pharolit, dll. PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASI Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan : 1. Keadaan klinis : ringan, sedang dan berat 2. Berat jenis Plasma : pada dehidrasi BJ Plasma meningkat a. Dehidrasi berat : BJ Plasma 1,032 1,040 b. Dehidrasi sedang : BJ Plasma 1,028 1,032 c. Dehidrasi ringan : BJ Plasma 1,025 1,028 3. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP): Bila CVP+4s/d+11 cm H2O: normal Syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cm H2O

Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas

29

a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial) : jumlah total kebutuhan cairan menurut rumus BJ Plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. b. Satu jam berikut/jam ke-3 (tahap kedua) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor Daldiyono kurang dari 3 dapat diganti cairan per oral. c. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan Insensible Water Loss (IWL). Tabel 2. Skor Penilaian Klinis Dehidrasi Klinis Rasa haus/muntah Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Tekanan darah diastolik <60 mmHg Frekuensi nadi >120 kali/menit Kesadaran apatis Kesadaran somnolen, sopor atau koma Frekuensi nafas >30 kali/menit Facies cholerica Vox cholerica Turgor kulit menurun Washer womans hand Ekstremitas dingin Sianosis Umur 50-60 tahun Umur >60 tahun Skor 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 -1 -2

Non Farmakologis :Istirahat cukup, Minum banyak, Diet lunak Farmakologis : - Infus Asering 20 tetes/menit.

30

- Parasetamol - Domperidon - Metronidazol - Colistin sulfate

150 mg/kg BB/hari 3 kali (prn) 10 mg/kg BB/hari 3 kali (prn) 30 mg/kg BB/hari 3 kali 200 mg/kg BB/hari 3 kali

Tindakan yang dapat dilakukan sebagai terapi 1. PEMBERIAN CAIRAN Pemberian cairan merupakan tindakan awal yang dapat dilakukan. Sebaiknya diberikan cairan yang mengandung elektrolit atau yang dikenal sebagai Oralit. Kecepatan pemberian cairan terutama pada 6 jam pertama berguna untuk mengatasi cairan yang keluar dan mencegah terjadinya dehidrasi ( kekurangan cairan). Pemberian cairan dihentikan bila jumlah diare dalam 6 jam terakhir kurang dari 200 cc dan tanda-tanda dehidrasi sudah hilang. 2. PEMBERIAN MAKANAN Selama pemberian cairan, makanan cair seperti bubur cair, kaldu, atau bubur saring boleh diberikan, tetapi sayur (serat) dapat diberikan apabila keadaan akut sudah teratasi dan pemberian serat dapat diberikan secara bertahap sampai dengan pemberian makanan biasa. 3. PEMBERIAN OBAT Bila gastroenteritis disebabkan oleh infeksi atau investasi parasit, maka diperlukan pemberian obat, segera ke puskesmas, ke dokter, atau ke Rumah Sakit untuk pengobatan dan penanganan selanjutnya.

PENATALAKSANAAN 31

OBAT-OBATAN ANTIBIOTIK PADA GASTROENTERITIS Cefixime Dosis dewasa: 400mg / per oral selama 7-10 hari Dosis anak-anak: 8 mg/KgBB/ hari, per oral, selama 7-10 hari Ceftriaxone Dosis dewasa: 1-2gr IV / IM / 24 jam selama 7-10 hari Dosis anak-anak: 50 mg / kgBB /hari IV / IM selama 7-10 hari Cefotaxime Dosis dewasa: 1-2 gram IV / IM setiap 6-8 jam selama 7-10 hari Dosis anak-anak: 50 mg / kgBB / hari IV / IM selama 7-10 hari Erithromycin Dosis dewasa: 250-500 mg per oral Dosis anak-anak: 50 mg / kg BB per oral / IV selama 7-10 hari Selain obat antibiotik diatas, obat pertama yang digunakan pada diare akut adalah: 1. Tetrasiklin 3 x 500 mg / hari selama 3-5 hari 2. Kloramfenikol 3 x 500 mg / hari selama 3-5 hari 3. Metronidazole 3 x 500 mg / hari selama 5-7 hari OBAT ANTIMIKROBA DIARE AKUT -. Sebagian diare itu ringan, mungkin akibat virus atau bakteri non invasive, mungkin juga daya tahan tubuh yang menurun, lalu makan yang tidak higienis lalu terjadi diare. Biasanya akan sembuh sendiri (self limited disease). -. Bakteri invasive : travelers diarrhea, immunosupresif -. Pada diare travelers diarrhea itu karena dia biasanya kena infeksi, karena mungkin udah kecapean karena bepergian terus, sistem imunnya juga menurun, lalu dengan mudah terkena infeksi.

32

Terapi antimikroba diindikasikan untuk infeksi gastroenteritis yang disebabkan oleh bakteri. Tetapi, pada beberapa kondisi, penyakit ini self-limited sehingga tidak memerlukan terapi. Dibawah ini adalah standar terapi antimikroba pada kasus gastroenteritis akut : Spesies Aeromonas Dapat menggunakan cefixime dan antibiotik generasi ketiga atau keempat dari cephalosporin Spesies Basilus Tidak ada antibiotik yang diperlukan karena dapat sembuh sendiri, namun dalam keadaan yang parah dapat digunakan vancomicine dan clindamycine sebagai first-line drugs Spesies Campylobacter Penggunaan antibiotik erythromycin dapat memperpendek durasi kesakitan, tetapi terapi diatas empat hari dari onset mulainya penyakit tidak mempengaruhi keluaran klinis atau tidak menghasilkan manfaat klinis yang berarti Spesies C. Perfringens Tidak diterapi dengan antibiotik Vibrio Cholera Tetracycline masih merupakan obat pilihan untuk diare akibat V. Cholera. Namun, jika terjadi resistensi dapat digunakan antibiotik Cotrimoxazole, Erytromycine, Doxycycline, Chloramfenicol, dan Furazolidone

IX. PENCEGAHAN Tips menghindari Gastoenteritis 1. menggunakan air bersih dan santasi yang baik. 2. memasak makanan dan air minum hingga matang. 3. mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan. 4. menghindari makanan yang telah terkontaminasi oleh lalat.

33

5. tidak mengkonsumsi makanan yang basi. 6. menghindari makanan yang dapat menimbulkan diare. 7. makan dan minum secara teratur.

DISKUSI

Gejala klinis yang didapat pada diare akibat Rotavirus antara lain : BAB cair 5 - 10 x/hari. Volume tinja banyak, warna kuning-hijau, konsisten cair, tidak ada darah, tidak berbau, tidak berbuih. Masa tunas 12 - 72 jam. Lamanya 5 - 7 hari.sakit Sering terjadi pada musim dingin. Panas. Sering mual-muntah. Nyeri perut, tenesmus. Ditemukan virus dalam tinja. Penderita dengan kasus ringan gejalanya berlangsung selama 3-5 hari, kemudian sembuh sempurna. Diare karena Adenovirus cenderung ringan dan sembuh sendiri. Gejalanya meliputi demam ringan, tinja cair, muntah dan kadang-kadang ada gejala-gejala pernafasan.

KESIMPULAN Diare akut pada orang dewasa banyak ditemukan di klinik dalam praktek sehari-hari. Salah satu etiologinya adalah infeksi yang dapat disebabkan oleh berbagai organisme seperti virus, bakteri, protozoa, dan helminth. Pemahaman tentang patofisiologi diare akut dapat mengarahkan kita untuk mencari dan mengetahui etiologi dan memberikan terapi yang sesuai. Terapi simtomatik sebagai tambahan terhadap terapi kausal kadang diperlukan untuk mengurangi keluhan penderita yang mengganggu aktifitas sehari-hari akibat diare akut.

KEADAAN RISIKO DAN KELOMPOK RISIKO TINGGI YANG MUNGKIN MENGALAMI DIARE INFEKSI 1. Baru saja bepergian atau melancong : ke negara berkembang, daerah tropis, kelompok perdamaian dan pekerja sukarela, orang yang sering berkemah (dasar berair) 2. Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa: makanan laut dan shell fish, terutama yang mentah, restoran dan rumah makan cepat saji (fast food), banket dan piknik

34

3.

Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, risiko infeksi HIV, sindrom usus homoseks (Gay bowel syndrome), sindrom defisiensi kekebalan didapat (Acquired immune deficiency syndrome)

4.

Baru saja menggunakan obat antimikroba pada institusi : institusi kejiwaan/mental, rumah-rumah perawatan, rumah sakit.

35