LEMBAR PENGESAHAN

Nama No. Reg. CHS Program Studi Judul Laporan Kasus Tanggal

: Dr. Azwita Effrina Hasibuan : 19816 : Ilmu Penyakit Saraf : Neurofibromatosis tipe 2 : 24 Maret 2012

Pembimbing,

dr. Rr. Suzy Indharty, M.Kes, Sp.BS NIP. 19730220 200501 2 001

Diketahui dan Disetujui Oleh :

Ketua Departemen,

Ketua Program Studi,

Prof.DR.dr. Iskandar Japardi, Sp.BS(K) NIP. 19490331 197711 1 001

Prof.dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat,Sp.BS(K) NIP.19440507 197704 1 001

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas berkat, rahmat dan hidayah-Nya lah saya mampu menyelesaikan satu laporan kasus ini. Laporan kasus ini membahas mengenai suatu penyakit yang diturunkan secara autosomal dominan yang jarang, yang menyebabkan disabilitas, morbiditas yang cukup berat dan mortalitas pada penderitanya. Neurofibromatosis tipe 2, masih merupakan penyakit yang cukup sulit penanganannya, dimana intervensi bedah masih merupakan modalitas yang utama. Ke depannya, obat-obatan yang bekerja pada level molekuler memberikan harapan yang cukup menjanjikan bagi penderita neurofibromatosis tipe 2. Tulisan ini membahas laporan kasus dari seorang wanita yang menderita tumor intrakranial multipel dan didiagnosa dengan Neurofibromatosis tipe 2 berdasarkan gejala klinis dan gambaran neuroimaging. Laporan kasus ini secara umum membahas mengenai definisi, etiologi, epidemiologi, gambaran klinis, prosedur diagnosis dan penatalaksanaan serta prognosis penderita neurofibromatosis tipe 2. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu kewajiban dalam menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pada kesempatan ini izinkanlah saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Rr. Suzy Indharty, M.Kes, Sp.BS atas bimbingannya dalam penulisan laporan kasus ini. Tak lupa kepada Prof. DR. Dr. Iskandar Japardi, Sp.BS(K) dan Prof. dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, Sp.BS(K) atas penerimaannya yang sangat baik serta bimbingan dan ilmu yang bermanfaat yang diberikan selama saya menjalani stase di Departemen Ilmu Bedah Saraf ini. Terima kasih pula saya haturkan kepada sejawat residen Bedah Saraf atas kerjasama yang baik selama saya menjalani stase ini. Semoga laporan kasus ini bermanfaat adanya. Segala kritik yang bersifat membangun akan diterima dengan senang hati.

Dr. Azwita Effrina Hasibuan

ii

DAFTAR ISI
Hal. Lembar Pengesahan Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Singkatan Abstrak Abstract I. PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang I.2. Tujuan I.3. Manfaat II. LAPORAN KASUS II.1. Anamnese II.2. Pemeriksaan Fisik II.3. Pemeriksaan Neurologis II.4. Pemeriksaan penunjang II.5. Diagnosis II.6. Rencana II.7. Prognosis III. TINJAUAN PUSTAKA III.1. Definisi dan anatomi III.2. Sejarah III.3. Epidemiologi III.4. Etiologi dan Patofisiologi III.5. Gambaran Klinis III.6. Diagnosis III.7. Penatalaksanaan III.8. Prognosis 12 12 13 13 17 21 29 39
iii

i ii iii v vi vii viii ix

1 2 2

2 3 3 5 11 11 11

IV. V. VI.

DISKUSI KASUS PERMASALAHAN KESIMPULAN

39 40 40 41 42

VII. SARAN DAFTAR PUSTAKA

iv

DAFTAR TABEL Hal.

Tabel 1. Kriteria diagnosis neurofibromatosis tipe 2 Tabel 2. Frekuensi lesi pada neurofibromatosis Tabel 3. Protokol MRI screening kraniospinal pada NF2 Tabel 4. Pemeriksaan genetik molekuler pada NF2 12 19 22 28

DAFTAR GAMBAR Hal.

Gambar 1. Gen NF2 Gambar 2. Biologi molekuler merlin Gambar 3. Schwannoma subkutan pada saraf mayor di lengan pasien NF2 Gambar 4. Manifestasi klinis neurofibromatosis tipe 2 Gambar 5. Multiple cranial nerve schwannomas ditunjukkan pada postcontrast T1W1 Gambar 6. Gambaran T1W sagital postcontrast pada pasien NF2 Gambar 7. Gambaran MRI meningioma pada NF2 14 15 18 20 23 24 25

Gambar 7. Gambaran T1W postcontrast intra dan extramedullary cervical cord tumors 27 Gambar 8. Target terapetik primer pada Ras downstream signalling pathway 35

vi

DAFTAR SINGKATAN
ABI AKT cAMP CD44 CN CNS CT EGFR ERK ERM FDA FERM FISH FSE GAP GCS GDP GTP IMRT MAPK MEK Merlin MISME MRI mTOR NA NF1 NF2 NIH PDGF PDGFR PDK-1 PI3K PTEN Rac RAS/Ras Rho RNA RTK SRS VEGF VS : auditory brainstem implant : AKT8 virus oncogene cellular homolog : cyclic adenosine 5-monophosphate : cluster of differentiation antigen 44 : cranial nerve : central nervous system : Computed Tomography : epidermal growth factor family : extracellular signal-regulated kinase : ezrin-radixin-moesin : Food and Drug Administration : Four. 1 protein, ezrin-radixin-moesin : fluorescence in situ hybridization : fast spin-echo : GTPase activating protein : Glasgow Coma Scale : guanosine diphosphate : guanosine triphosphate : intensity modulated radiation therapy : mitogen-activated protein kinase : mitogen activated protein/ ERK kinase : moesin-ezrin-radixin-like protein : multiple inherited schwannomas, meningiomas and ependymomas : Magnetic Resonance Imaging : mammalian target of rapamicin : not available : neurofibromatosis tipe 1 : neurofibromatosis tipe 2 : National Institutes of Health : platelet derived growth factor : platelet derived growth factor receptor : phosphoinositide-dependent kinase 1 : phospho-inositide-3 kinase : phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome 10 : Ras-related C3 botulinum toxin substrate : rat sarcoma : ras homologous : ribonucleic acid : receptor tyrosine kinase : stereotactic radiosurgery : vascular endothelial growth factor : vestibular schwannoma

vii

ABSTRAK
Pendahuluan: Neurofibromatosis tipe 2 adalah suatu kelainan yang diturunkan secara atutosomal dominan yang ditandai dengan adanya vestibular schwannoma dan meningioma multipel. NF 2 disebabkan oleh inaktivasi gen supressor tumor NF2, yang disebut juga dengan merlin atau schwannomin. Penyakit ini umumnya mengenai dewasa muda dengan gejala klinis berupa ketulian yang dapat disertai dengan tinnitus, dizzines dan gangguan keseimbangan. Pasien juga dapat mengalami gangguan pada penglihatan, mononeuropati, polineuropati dan kelemahan ekstremitas. Pembedahan tumor kranial dan spinal simtomatik masih merupakan penanganan utama pada NF2. Laporan Kasus : Seorang wanita umur 47 tahun datang dengan keluhan utama nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu yang semakin memberat. Kejang dialami pasien ini 3 kali dalam 6 bulan ini. Tinnitus dan pendengaran berkurang pada telinga sebelah kanan sudah dialami sejak 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai adanya penurunan fungsi pendengaran pada telinga kanan dengan Rinne test positif bilateral dan Weber test lateralisasi ke kanan. Dijumpai tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri kepala yang tidak berkurang dengan analgetik dan adanya kejang yang berulang. Tidak dijumpai adanya papil edema dan gangguan sensorik maupun motorik. Pada pemeriksaan MRI brain ditemukan adanya massa multipel pada sfenoid kanan dan ventrikel lateral kanan dan massa menginfiltrasi seluruh sinus sagitalis superior yang terobliterasi. Dijumpai massa pada CPA bilateral. Pasien direncanakan untuk dilakukan analisa kromosom dan observasi terhadap perkembangan tumor sebelum keputusan pembedahan ditetapkan. Kesimpulan : Diagnosis neurofibromatosis tipe 2 ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan neuroimaging. Pada pasien ini ditemukan adanya tumor multipel intrakranial yang meliputi schwannoma bilateral, meningioma multipel dan ependimoma. Pembedahan direkomendasikan bila telah dijumpai gejala yang berkaitan dengan keberadaan tumor kranial. Kata kunci : neurofibromatosis tipe 2, vestibular schwannoma, meningioma multipel, intervensi bedah

viii

ABSTRACT Introduction : Neurofibromatosis type 2 is an autosomal dominant inherited disorder, characterized by the development of multiple schwannomas and meningiomas. The syndrome is caused by inactivation of the NF2 tumor supressor gene, called Merlin or Schwannomin. This disease generally affect young adults with majority of patients present with hearing loss from a vestibular schwannoma, that could be accompanied by tinnitus, dizziness and imbalance. Patient could experience reduced visual acuity, mononeuropathy, polyneuropathy and extremities weakness. Surgery is still primary treatment in management of NF2 for symptomatic cranial and spinal tumors. Case Report : A-47-years old woman came to the hospital with chief complaint of headache that has been suffered for 1 year that gradually worsen. She had 3 seizures in the past 6 months. Tinnitus and decreased in hearing function in right ear haasbeen suffered for 5 years. On neurological examinations, we found decreased in hearing function on right ear, with positive Rinne test in both ears and right lateralization in Weber test. There were signs of increased intracranial pressure, with headache that were not responded to analgetics and seizures. No papil edema found on both eye, and there were no sensory or motor deficits found. On MRI brain, there were multiple masses on right sphenoid and right lateral ventricle dan the masses infiltrate all obliterated superior sagittalis sinus. Bilateral cerebello-pontine angle masses were also found. This patient was planned to have chromosome analysis and observation of the tumor development before the decision of surgical interventions is made. Conclusion : Neurofibromatosis type 2 diagnosis is based on clinical and neuroimaging studies. In this patient, there were evidences of multiple intracranial tumor, consists of bilateral schwannomas, multiple meningiomas and ependymoma. Surgery is recommended if the cranial tumor give significant symptoms. Keyword : neurofibromatosis type 2, vestibular schwannoma, multiple meningioma, surgical intervention

ix