ANESTESIA EN LA OBESIDAD MRBIDA

Dr Pere VILA
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Course : 6 Year : 2005 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 1095 kb Related text : no

Es realmente un problema?

33% poblacin adulta afecta de sobrepeso 5% de los obesos = OM (EEUU) En nuestro entorno (Estudio SEEDO-97): 14% Epidemia sociedad del siglo XXI !!! Poblacin cada vez ms joven

NOMOGRAMA (Bray) FACTORES de RIESGO:

- Varn - Edad <40 a - I. Cintura-Cadera alto - IMC > 55 kg.m-2 - Diabetes Mellitus - HTA - Dislipemia

VA AREA DIFCIL y OBESIDAD MRBIDA

NO ES LO MISMO!!!

Dificultad Ventilacin Mascarilla Facial Dificultad en la Laringoscopia Dificultad Intubacin traqueal

Dificultad en la Intubacin traqueal (IOT)

Ningn factor de riesgo clsico de IOT es satisfactorio, muchos falsos positivos y gran variabilidad interobservador, slo test Mallampati pero muy < especificidad y poco valor predictivo positivo
(Juvin P et al. Anesth Analg 2003)

Circunferencia del cuello y Test Mallampati >3 son los nicos predictores de IOT difcil: Circunferencia: > 40 cms: probabilidad 5% IOT difcil 50-60 cms: probabilidad 20% IOT difcil > 60 cms: probabilidad 35% IOT difcil
(Brodsky JB et al. Anesth Analg 2002)

Elevado riesgo de Aspiracin cida:

Acidez H.

y volumen gstrico aumentados ??? intra gstrica aumentada

hiato frecuente: incontinencia E.E.I

Presin

Vaughan et al. Anesthesiology. 1975 IMC > 40 kg.m-2 // Vgr>25 ml y pH<2.5

75% obesos cumplen criterios de Roberts & Shirley

Juvin P et al. Anesth Analg. 2001 IMC = 46 kg.m-2 // Vgr=26 ml y pH=2.6

No diferencias entre obesos mrbidos y no obesos

Preoxigenacin en O.M
1.- A que FIO2 ???: 0.8-1 = FETO2 0.9 2.- Tcnica desnitrogenacin: - 3-4 minutos a VT: ms efectivo - 4 maniobras a Capacidad Vital - CPAP: 5-8 cmH2O
(Magnusson et al. Anesth)

3.- Tiempo apnea segura: cada SatO2 < 90% rpida: < 2 min dSatO2/dt - IMC y SatO2 inicial

Volmenes y mecnica respiratoria

Disminucin de la CPT, CV, CRF y VER Disminucin de VMM, CVF y VEMS Disminucin de la Compliancia respiratoria(CRS) Aumento trabajo respiratorio (WBR)

Efectos de la posicin en el O.M

D. supino:

(Damia M et al. Anesthesiology.1989)

Descenso CRF y ventilacin dentro CC

D. prono:

(Pelosi P et al. Anesth Analg.1996)

Aumento CRF, mejora compliancia pulmonar y oxigenacin

Trendelenburg: (Sprung J et al. Anesth Analg.2003) Descenso CRF, Qs/Qt e hipoxemia

Fowler (Semi-flex):

(Boyce JR et al. Obes Surg.2003)

No ventajas respecto al Anti-Trendelenburg

Anti-trendelenburg 25:

(Dixon et al. Anesthesiology.2005)

Mejora CRF, preoxigenacin y tiempo apnea seguro

Efectos hemodinmicos debidos al cambio de posicin: D.Supino, Trendelenburg

- Aumento del gasto cardiaco - Aumento Pr de llenado - Aumento presin a. pulmonar - Deterioro F. Ventricular - Arritmias i muerte sbita

Cul es la FIO2 idnea en el O.M durante el intraoperatorio?? - Deseable: mnima FIO2 posible - Aconsejable: FIO2 no inferior a 0.5

Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia. (Bardoczky et al. Anest Analg 1995;81:385-8) 8 OM, IMC > 46, CMV: Fr 10, TI 2 s, I:E constantes y PEEP 0 VT 1.- Presin pico (va): 2.- Presin plateau (va): 3.- Compliancia (TSR): 4.- PaO2: 5.- PaCO2:

VT :13 ml/Kg
26,3 cmH2O 21,5 cmH2O 39,8 ml/cmH2O 153,4 mm Hg 34,4 mm Hg

VT :22 ml/kg
37,9 cmH2O * 27,7cmH2O * 48,5 ml/cmH2O 169,4 mm Hg

28,1 mm Hg * P < 0.05 vs VT bajos

VT ALTOS: NO MEJORA OXIGENACIN Y RIESGO DE HIPOCAPNIA SEVERA

Y durante la laparoscopia en el O.M ??

The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenation and respiratoy mechanics during laparoscopy in morbidly obese patients. Sprung J et al. Anesth Analg 2003;97:268

OBM > 40 kg.m-2, ASA II, gastroplastia por laparoscopia (30Anti-Tren) VMC: VT= P.ideal, I:E=1:2 (FIO2=0.5) y PETCO2

1.- VT: 600 y FR 10 x 2.- VT: 1200 y FR 10 x 3.- VT: 600 ml y FR 20 x - Ningn cambio en el VT y la FR mejora la oxigenacin arterial
- Grupo 2 y 3 valores de PETCO2inferiores

Cul es el Volumen minuto idneo??

-Clculo del Volumen minuto segn PESO IDEAL !!!! VT: 10-12 ml.Kg y/o FR 8-12 x - Evitar la hipocapnia - Modificar parmetros durante la Laparoscopia - Monitorizacin ETCO2 siempre - Gases arteriales: sospecha gradiente A-a de CO2 alto !!
Furgerson Cl et al. Ventilator settings to mitigate hypocarbia in the obese patient. Anesth Analg 1986.

Por qu se colapsa el pulmn?

Mecanismo Atelectasias en el OM

Por compresin del pulmn Por reabsorcin del gas alveolar Por deterioro del surfactante

Duggan M. Anesthesiology 2005

Por qu se colapsa el pulmn en O.M?

Atelectasias compresivas: Mayor compresin abdominal respecto no-obeso 1.- > desplazamiento ceflico del diafragma 2.- > colapso de vas areas y alveolar

Por qu se colapsa el pulmn en el O.M?

Atelectasias reabsortivas Reabsorcin del gas empeora el colapso alveolar En el O.M depende: 1.- FIO2 ms alta que no-obeso 2.- Ms desigualdad VA/Q 3.- Volumen pulmonar menor

Morbid Obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem Eichenberger et al. Anest Analg. 2002;95:1788-92 Control por TAC: (%) rea atelectasiada rea pulmonar total

No-Obeso:

Obeso:

(IMC < 30 kg.m-2) - 1% - 2,8%

(IMC > 35 kg.m-2) - 2,1%* - 7,6%# - 9,7%*

1.- Antes de la induccin: 2.- Tras la extubacin:

- 1,9%

3.- A las 24 h ciruga:

*p<0.01; #p<0.05

Preoxigenacin: O2 100% durante 5 min. AG: VT 10ml/Kg(P.ideal), O2/aire a 50%, PEEP 6 cmH2O

Open Lung: Reclutamiento alveolar

Abrir el pulmn y mantenerlo abierto
Concepto: Lachmann et al. Intensive Care Medicine 1992; 18: 319

Objetivos:
Reclutamiento Volumen Mejorar Aplicar Evitar

alveolar hasta establecer una CRF ptima

de insuflacin ideal a la menor presin en vias

la redistribucin del volumen insuflado

PEEP para mantener el pulmn distendido

el Volutrauma

Maniobras reclutamiento

Mtodos
(Rothen et al. Br J Anaesth 1993)

- Maniobras manuales de insuflacin sostenida: pr. 40 cmH2O durante 15 seg - Suspiros: 3 suspiros consecutivos/min mejora oxigenacin
(Pelosi et al. AJRCCM 1999)-56

- PEEP de 10 cmH2O efectiva en OM y no en el no-obeso.

(Pelosi et al. Anesthesiology 1999; 159: 872)-5

-En pacientes O.M: Inflacin mecnica series 3 ciclos con pr. pico 40 cmH2O
(Tusman et al. Rev Esp Anestesiol 2002,17:300-5)

modo ventilatorio: presin controlada (VCP) ajustar la PEEP para mantener el pulmn abierto repetir la serie con PEEP creciente hasta 10 cmH2O

PEEP ideal: Cual y como calcularla????

Mx. alvolos abiertos y perfundidos Shunt mnimo (< 10%) Optimizar intercambio gases con mnimo efecto hemodinmico Como calcularla? = Pflex.i. (Bucle P/V) o Pflex.e. + 2 cmH2O ????

Ideal por I. Oxigenacin y Compliancia

Pflex.e

Pflex.i

PEEP: evitar el des-reclutamiento

LAPAROSCOPIA EN EL O.M

Ventajas postoperatorias:

Desventajas intraoperatorias:

- < dolor postop.: < 50% opiceos - < reduccin de CRF, VEMS y FEFm - Mejores valores de PaO2 y SpO2 - Menor incidencia de SIRP - Recuperacin ms rpida

- Posicin paciente: Tren vs Anti-T - NEUMOPERITONEO-CO2 - VMC difcil: PaCO2, PrVA y compliancia - Duracin intervencin !!

>PETCO2

Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Dumont L et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997,41:408-13
15 OBM > 45 kg.m-2, ASA II-III, gastroplastia por laparoscopia (30Anti-Tren) VMC: VT=13 ml (P.ideal), FR=12-17x, I:E=1:2 (FIO2=0.5) y PETCO2 (35-40 mmHg)

Instauracin neumoperitoneo:

(17 mmHg)

Obeso:

No-Obeso:

descenso de la compliancia(SR) aumento de la Pva pico aumento de Pva plateau PET CO2 y PaCO2 PaO2 y PaO2/FiO2

- 47 % - 50 % - 61 % - aumento - sin cambios

- 31 % - 17 % - 32 % - aumento - sin cambios

Retirada neumoperitoneo: retorno a la normalidad de las variables

FARMACOCINTICA/DINAMIA Y OBESIDAD

Frmacos poco Lipoflicos:

Frmacos muy Lipoflicos:

- cintica bastante predecible - distribucin por masa magra - dosificacin segn peso ideal - ajustar ms (% exceso peso) - poco riesgo acumulacin - margen teraputico amplio

- cintica impredecible - no correlacin entre los > lipoflicos y su distribucin masa magra/grasa - dosis inicial segn peso total o, peso ideal ms (% exceso peso) - mantenimiento segn clearance - OjO: ndice teraputico estrecho

Clculo de la dosis inicial (carga) y la de mantenimiento en el Obeso Mrbido

Casati, A. J Clin Anesth. 2005

Recomendaciones

ANESTESIA IDEAL
- suave y rpida - estabilidad hemodinmica - rpido control de via area - permita recuperacin rpida

TCNICA ANESTSICA IDEAL

1.- Balanceada 2.- VIMA-Inhalatoria 3.- TIVA-endovenosa 4.- Combinada: AG+regional 5.- Loco-Regional y/o sedacin

Mantenimiento: Hipnosis y analgesia

1.- Balanceada: No estudios asociacin opiceos y halogenados 2.- TIVA: Propofol (Servin F. Anesthesiology 1991) Remifentanilo (Egan TD. Anesthesiology 1998) 3.- VIMA-Inhalatoria: Larga duracin = DESFLURANO 4.- Combinada: C. Lumbar: slo para analgesia postoperatoria?? C. Torcico: IDEAL, pero MUY DIFCIL!!

No diferencias Sevoflurano vs Desflurano en el OM

Arain SR et al. J Clin Anesth. 2005

SANGRE: GAS

CEREBRO:SANGRE

GRASA:SANGRE

CAM (%)

EN O2 (70%N2O)

HALOTHANE ENFLURANE ISOFLURANE SEVOFLURANE DESFLURANE N2O

2,5 1,8 1,4 0,65 0,45 0,47

1,9 1,3 1,6 1,7 1,3 1,1

51 42 45 47 27 2,3

0,75 (0,29) 1,68 (0,57) 1,15 (0,50) 2 6 104 (1,3) (2,83)

POSTOPERATORIO:

Incorporacin: 45 -60 Oxigenoterapia: mtodo???? Fisioterapia respiratoria precoz: Inspiraciones-VC Espirometria incentiva

CPAP BIPAP

(Squadrone V et al. JAMA. 2005) (Pelosi P et al. Anesth Analg. 2004)

PSV VCA + tubo enT VNI:

Mascarilla facial completa Integral: Helmet

OjO!!

SOH, SAS, S. Pickwick y/o I.R.A severa