TALLER DE VMNI EN URGENCIAS.

MARZO 2010

INTERFASES.

OBJETIVOS DEL CAPITULO:

Conocer los diversos tipos de interfase que podemos emplear

durante la VMNI, as como sus ventajas e inconvenientes en cada situacin.

Conocer los principales problemas asociados a las interfases. Conocer la importancia que una correcta eleccin y colocacin de

la interfase tiene para el xito de la VMNI. Mencionar otros aspectos relacionados con la interfase, como son

la conexin al ventilador, la administracin de broncodilatadores o la oxigenoterapia,

DEFINICIN DE INTERFASE Entendemos por interfase el sistema mediante el cual aplicamos la tubuladura del dispositivo ventilatorio al paciente, facilitando as la entrada del gas presurizado en la va area durante la VMNI. La correcta eleccin de una adecuada interfase pacienteventilador es esencial para el xito de la VMNI, tal y como ha sido demostrado en pacientes hipercpnicos estables, en los que el uso de diversas interfases produjo diferencias significativas en el descenso de la PCO2 y en el volumen minuto obtenido, hecho que no se observ con los diferentes modos ventilatorios empleados. El confort del paciente durante la VMNI es un factor clave para el xito de sta, y viene determinado en gran medida por la interfase utilizada. En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita como una de las principales causas de fracaso de la VMNI, mientras que una buena adaptacin del paciente a sta se ha relacionado con una respuesta favorable.

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Para conseguir la tolerancia y el confort del paciente tambin es imprescindible contar con personal adecuadamente formado y entrenado en la aplicacin de la tcnica. Se ha conseguido disminuir la tasa de intolerancia a la VMNI mediante programas de formacin y entrenamiento del personal implicado, mientras que la severidad o el tipo de insuficiencia respiratoria no parecen influir sobre esta tasa. Una adecuada metodologa de inicio (explicacin, posicin, ajuste) y una correcta seleccin de la interfase son mecanismos que mejoran la tolerancia a la tcnica. Antes de describir los diferentes tipos de interfase, hay que mencionar dos aspectos que van a ser claves a la hora de seleccionar un tipo u otro: las FUGAS, y las LESIONES CUTANEAS. FUGAS Por definicin, en la VMNI carecemos de aislamiento y proteccin de la va area. Debido a esto, parte del flujo de gas suministrado por el ventilador no llega a la va area del paciente, producindose las FUGAS. Las fugas tienen varios efectos nocivos sobre la eficacia de la VMNI, siendo los ms evidentes la disminucin de la ventilacin alveolar efectiva, la ausencia del apoyo deseado a los msculos respiratorios y la interferencia en el ciclado del respirador, pudiendo dar lugar a asincrona paciente-ventilador. Son una de las principales causas de fracaso de la tcnica. En el paciente agudizado son de especial importancia las fugas ORALES. A ellas se debe el que las mascarillas nasales (las mejor toleradas y empleadas habitualmente en la ventilacin domiciliaria crnica y en el Sndrome de Apnea del Sueo) tengan poco papel en el fracaso respiratorio agudo. En esta situacin, los pacientes, con gran trabajo respiratorio y poco colaboradores, tienen habitualmente una respiracin bucal, producindose una elevada fuga oral que hace inefectiva la VMNI y dificulta la sincronizacin. Por otro lado, el paso de un alto flujo de aire por la orofaringe, produce una gran sequedad mucosa a dicho nivel, disminuyendo la tolerancia a la VMNI. Tambin existen las fugas PERIMASCARILLA, que se producen en la zona de contacto entre la mascarilla y la piel. Dependen en gran medida de una
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correcta eleccin del tamao de la mascarilla y una adecuada fijacin. Adems del impacto sobre la efectividad de la VMNI, pueden ser tambin responsables de problemas de asincrona y de tolerancia, especialmente si el flujo de aire que fuga se dirige hacia el ojo, originando conjuntivitis. LESIONES CUTNEAS Son debidas a la presin mantenida de las zonas de contacto de la interfase sobre la piel del paciente. En ocasiones pueden llegar a producirse autnticas lceras cutneas, siendo la zona afectada con mayor frecuencia el puente nasal, donde la piel es muy fina, se apoya directamente sobre el hueso y toda la fuerza de traccin del arns se ejerce sobre una superficie muy pequea. Estas lesiones pueden obligar a suspender la VMNI. Son ms frecuentes en pacientes que usan la VMNI de forma crnica, o por lo menos prolongada ms de 48-72h, pero tambin pueden aparecer precozmente, incluso en las primeras 12 h. En pacientes agudizados es habitual que la duracin de la VNI no sea tan larga como para llegar a ocasionar estas lceras, pero se recomienda prevenir la aparicin de estas lesiones, cubriendo la zona de contacto con sistemas de proteccin cutnea local (Varihesive, Comfeel, DuoDerm, Hydrocoll o similares). Otra estrategia preventiva que se puede emplear es alternar diversas interfases, con distintos puntos de apoyo cada modelo, sobre todo en los casos en los que la VMNI se prolongue. Los factores que influyen en la aparicin de lesiones cutneas durante la VMNI son: La correcta higiene y conservacin de las mascarillas. Hay que sustituir las mascarillas desechables si el material de contacto se va endureciendo (7 das +/-) La tensin del sistema de fijacin. Debe ser firme pero sin apretar excesivamente. Una exagerada tensin, con la finalidad de eliminar al mximo las fugas perimascarilla, facilitar la aparicin de lesiones y ser perjudicial para el xito de la tcnica. Es preferible transigir con una fuga tolerable, que no comprometa la ventilacin ni la sincronizacin con el ventilador, y evitar lesiones cutneas que imposibiliten seguir con la VMNI. Para esta estrategia es fundamental disponer de
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equipos
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adecuados, con capacidad de compensar fugas. Adems una mascarilla excesivamente prieta no siempre implica menos fugas, pero si ms lesiones y menos comfort El material de la mascarilla; ms importante en la VMNI crnica. La calidad de la piel del paciente; los ancianos, con la piel ms fina, o los pacientes malnutridos tienen ms posibilidades de desarrollar lesiones. La colocacin correctamente alineada, que implica una adecuada distribucin de la presin. El tamao adecuado de la mascarilla; una mascarilla demasiado grande obliga a una sujecin excesivamente firme para que minimizar fugas. Se eligir el menor tamao posible que resulte comfortable al paciente. En los ltimos aos se estn comercializando sistemas alternativos a las clsicas mascarillas, que apenas presentan problemas de lesiones cutneas, como pueden ser la mascarilla facial total, el Helmet o las olivas nasales. TIPOS DE INTERFASE Clsicamente han sido dos los tipos de interfase utilizados: nasales y oro-nasales o faciales. Posteriormente han ido apareciendo sistemas alternativos para superar los problemas que presentan los modelos tradicionales. No existen trabajos que realmente hayan probado de forma concluyente que un sistema sea superior a otro o que el xito de la VMNI dependa de una u otra interfase. Es posible que un mismo paciente requiera diversos tipos de interfase en su evolucin. MASCARILLAS NASALES Estas mascarillas se caracterizan por abarcar nicamente el contorno nasal del paciente, desde el borde superior del labio superior hasta el puente nasal. Tienen un armazn rgido triangular-cnico, de material plstico transparente, y posteriormente una estructura blanda que puede ser de diversos materiales y

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que forma un sello de aire sobre la piel del paciente. En la parte superior tienen un sistema de almohadillado o espaciador, para adaptarse correctamente a la anatoma de la zona y evitar en lo posible la aparicin de lceras cutneas (figura 1). Son las que se utilizan para tratamientos crnicos domiciliarios en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Hipercpnica y, sobre todo, en el Sndrome de Apnea del Sueo. La alta prevalencia de esta patologa ha ocasionado un gran desarrollo de estas mascarillas, de las que existen multitud de modelos comerciales. Tambin se han empleado mascarillas nasales confeccionadas artesanalmente a medida para cada paciente, pero cada vez tienen un menor papel (especialmente en agudizaciones), debido a la gran variedad y calidad de los productos comerciales. Existen tambin las llamadas mini mascarillas nasales, que se caracterizan por un volumen muy reducido y que engloban nicamente la nariz del paciente, sin extenderse al labio superior ni hacia el puente nasal. Minimizan la claustrofobia e incluso permiten llevar gafas. Apenas existe experiencia con estas mascarillas en situaciones de Insuficiencia Respiratoria Aguda. Las mascarillas nasales tienen una serie de ventajas con respecto a las oronasales: Ms confortables y mejor aceptadas por el paciente. Menor espacio muerto (aproximadamente 100 cc de media, para un tamao mediano). Menos superficie de contacto con la cara (y por tanto menos fugas perimascarilla). Permiten la comunicacin verbal, la eliminacin de secreciones bronquiales y el vmito. Sin embargo todas estas ventajas se ven anuladas por su gran limitacin para el uso en agudizaciones: las FUGAS ORALES. Los enfermos agudizados, disneicos, poco colaboradores y frecuentemente con alteracin del nivel de conciencia, tienden a un patrn de respiracin bucal. Se produce una gran fuga oral que compromete el xito de la VMNI al disminuir el volumen minuto alveolar efectivo, no dar reposo a los msculos respiratorios y generar asincrona paciente-ventilador. Existen factores anatmicos como el

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edentulismo que tambin favorecen la fuga oral. Se ha demostrado que la incapacidad de minimizar la fuga oral, ya sea por el patrn respiratorio bucal, por edentulismo o por exceso de secreciones, predice el fracaso de la VMNI nasal. Otro factor que limita su uso en un contexto de fracaso respiratorio agudo es el elevado flujo que se requiere en las agudizaciones y que produce a su paso por las fosas nasales, un aumento de la resistencia nasal, dificultando la ventilacin. Problemas anatmicos a nivel nasal (desviacin tabique, plipos, sinusitis etc...) pueden tambin imposibilitar la ventilacin nasal, porque producen una gran resistencia al paso del gas. En general se considera que una resistencia nasal >5 cm/l/seg hace ineficiente el uso de este tipo de interfases. Pese a todo sto, en el nico ensayo clnico comparativo nasal versus oronasal en fracaso respiratorio agudo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a mejora de signos vitales, mejora gasomtrica, necesidad de intubacin o mortalidad. La tasa de intolerancia a la interfase fue mayor en las nasales, debido a las fugas orales. Esto implica que una de las principales ventajas tericas de las nasales (confort) desaparece en el contexto de una agudizacin. Por el contrario, en pacientes hipercpnicos estables (estudio en el que tambin se comparaban las olivas nasales), se ha visto que las mascarillas nasales consiguen un peor manejo del volumen minuto y menor descenso de la PaCO2 que las faciales, aunque son mejor toleradas en situaciones de estabilidad. En cualquier caso, no existe evidencia firme que nos avale la superioridad de un tipo de interfase sobre otro. Las bases tericas fisiopatolgicas y los datos que se disponen hasta ahora apoyan el concepto de que las oro-nasales son preferibles en una situacin aguda. Las nasales pueden ser idneas en casos muy seleccionados, menos graves, con buen nivel de conciencia y capacidad de colaboracin. Otra posible indicacin de estas interfases es la VMNI prolongada, en la que los modelos arriba mencionados son mal tolerados. MASCARILLAS ORO-NASALES (O FACIALES)
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Preferimos emplear el trmino oro-nasal para as distinguirlas claramente de la facial total, que ser descrita ms adelante. Su diseo y estructura es similar a lo descrito para las nasales, pero cubriendo tanto nariz como boca del paciente (figura 4). Son las que con ms frecuencia se han empleado para la VMNI en fase aguda. Su mayor ventaja es que superan el problema de las fugas orales, y adems tampoco se ven comprometidas por las elevadas resistencias nasales. Sin embargo presentan mayor espacio muerto (250 cc para el tamao mediano) y mayores fugas perimascarilla (sobre todo en pacientes edentleos), generan ms claustrofobia, imposibilitan la expectoracin, y aumentan el riesgo de aspiracin en caso de vmitos (aunque algunos modelos incorporan sistemas de seguridad que permiten una retirada inmediata en caso necesario). Esta ltima posibilidad debe ser especialmente tenida en cuenta si usamos presiones mayores de 20 cm H2O, que abren el cardias. Son poco recomendables para la VNI crnica, por mala tolerancia a largo plazo. Al hablar de las mascarillas nasales ya se han comentado los resultados de los estudios en los que se han comparado ambos modelos, tanto en fracaso respiratorio agudo, como en pacientes hipercpnicos estables. En la tabla se presenta un resumen de las caractersticas principales de estos dos tipos de interfase. Confort Claustrofobia Espacio Muerto Descenso CO2 Permite expectoracin Eficaz si obstruccin nasal Riesgo broncoaspiracin Fugas orales Fugas perimascarilla MASCARILLA FACIAL TOTAL Aunque ya fue presentada por el grupo de Criner en 1994, es en los ltimos aos cuando se est difundiendo su uso. Se dise con la intencin de superar los problemas de tolerancia y lesiones cutneas de las oro-nasales,
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NASAL +++ + + + ++ +++ +

ORONASAL ++ ++ ++ ++ + + + ++

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manteniendo las ventajas ya descritas en el apartado anterior. Abarca todo el permetro facial del paciente, sellndolo mediante una fina membrana laxa, sin ningn contacto directo de estructuras rgidas con la piel de la cara del paciente. Presentan un sellado muy bueno, sin apenas fugas peri-mascarilla, incluso con una sujecin bastante tolerante. Si se coloca bien, no debe haber puntos de contacto con la cara, y por tanto no produce lesiones cutneas. En contra de lo que pudiera parecer, los pacientes la notan ms confortable, menos claustrofbica y la toleran mejor que las oro-nasales. Como puntos negativos hay que mencionar el mayor espacio muerto (que puede generar importantes problemas de asincrona, adems de favorecer el rebreathing), el peligro de aspiracin en caso de vmitos y la imposibilidad de expectorar. Recientemente se ha modernizado el diseo de esta mascarilla, con un modelo menos aparatoso y con menor espacio muerto CONEXIN DE LA INTERFASE CON EL VENTILADOR Dependiendo del tipo de equipo que utilicemos, la tubuladura que conecta el ventilador a la interfase puede ser de doble rama (inspiratoria y espiratoria, o al menos con una vlvula espiratoria, llamado circuito activo) o de una sola rama. Si es doble o con vlvula activa, las interfases que usemos no deben tener orificio espiratorio, ya que todo el aire exhalado es desviado por la rama espiratoria del circuito, y un orificio en la mascarilla solo nos ocasionara una mayor fuga. Sin embargo si empleamos un circuito con un solo tubo que ejerce de rama inspiratoria y espiratoria, ya sea en la propia mascarilla (la facial total por ejemplo, a ambos lados de la conexin para el circuito), o ya sea en el circuito (integrada de fbrica o acoplando una pieza especfica), debe haber una salida espiratoria para el aire exhalado por el paciente. Lo ideal es que esta salida se encuentre lo ms cerca posible del paciente, para minimizar la reinhalacin de CO2. Se ha demostrado menor reinhalacin de CO2 con una mascarilla oro-nasal con el puerto espiratorio integrado en ella, que con el puerto espiratorio en el circuito; a su vez ambas posibilidades producen menos reinhalacin que la mascarilla facial total (debido a su elevado espacio muerto). Existen comercializadas conexiones espiratorias con un mecanismo antiINTERFASES Dr. Valentn Cabriada Pgina 8 de 11

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reflujo especfico para disminuir esta posibilidad de reinhalacin (conector Plateau.) En pacientes con VMNI domiciliaria crnica, esta vlvula no parece tener grandes ventajas sobre los dispositivos espiratorios tradicionales. Puede ser de ms utilidad en situaciones agudas. Algunas mascarillas diseadas para VNI solo sirven para sistemas de flujo continuo (de presin), ya que presentan una vlvula de seguridad, que en caso de no haber flujo, cierra el circuito y abre una salida para que el paciente respire aire ambiente. APLICACIN DE BRONCODILATADORES DURANTE VMNI Muchos pacientes con VMNI (EPOC reagudizados fundamentalemente) precisan adems seguir con tratamiento broncodilatador. Cuando el paciente ha pasado la fase crtica, se deben aprovechar momentos de descanso de la VMNI para nebulizar los frmacos. Pero inicialmente, no se debe suspender el apoyo ventilatorio, siendo necesario simultanear la VMNI con el tratamiento convencional. Con algunos frmacos, podemos recurrir a la va parenteral, pero tambin es posible seguir empleando la ms recomendable va inhalada. Para ello se inserta entre mascarilla y tubuladura, un tubo en T en el que se acople el depsito de nebulizacin o el cartucho MDI del broncodilatador (figura 9). Hay que accionar el cartucho coincidiendo con el inicio de la inspiracin del paciente. La dosis que llega a va area distal es muy errtica y difcilmente cuantificable, pero permite un efecto broncodilatador. No existe una dosificacin concreta recomendada en esta situacin. OXIGENOTERAPIA DURANTE LA VMNI Lo ideal es disponer de equipos que proporcionen una FiO2 regulable (BIPAP VISION...), pero muchas veces trabajamos con sistemas que funcionan con aire ambiente. En este caso, para enriquecer la mezcla gaseosa con oxgeno, se conecta un tubo de oxgeno a unas tomas que algunos ventiladores tiene especficamente preparadas para este fin (mximo 15 l/min); muchos modelos de mascarilla tambin llevan incluidas tomas con este propsito (que tambin pueden servir para la monitorizacin de las presiones).
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Otros sistemas llevan la toma de oxgeno incorporada a la tubuladura, o requieren que se acople un tubo en T a sta (algunos puertos espiratorios llevan incluida una toma para oxgeno, de forma que una misma pieza cumple las dos funciones). Tericamente sera aconsejable aadir el oxgeno lo ms prximo posible al equipo, de forma que el circuito haga funcin de reservorio. RECOMENDACIONES PRACTICAS Pese a la ausencia de evidencia firme en este sentido, las opciones ms recomendables inicialmente para tratar una situacin aguda son las mascarillas oro-nasal y la facial total. En los pacientes en los que se prolongue la ventilacin, hay que intentar pasar a mascarilla nasal. Un pequeo porcentaje de casos podran usar esta interfase de inicio. Los sistemas Helmet probablemente vayan ganando importancia, sobre todo en el fracaso respiratorio hipoxmico. En la eleccin del tipo de interfase hay que tener en cuenta: o La severidad del cuadro clnico. o El nivel de conciencia y grado de cooperacin. o La posibilidad de fugas orales. o Edad. o Factores alteraciones nutricional)... o La tolerancia y comodidad del paciente con la interfase elegida. o La sincronizacin paciente-ventilador. Usar el tamao adecuado: una interfase muy pequea ser mal tolerada por incomodidad; una muy grande tendr ms fugas, requerir apretar ms el arns y producir lesiones cutneas. Un mismo paciente puede beneficiarse de usar distintos tipos de interfase en diversos estados evolutivos de la reagudizacin. (Por ejemplo para evitar lesiones cutneas, o ante una mejora que posibilite pasar a mascarilla nasal). anatmicos: edentulismo, calidad obstruccin de la piel nasal, (estado craneo-faciales,

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Debemos disponer de un mnimo abanico de posibilidades diferentes y estar bien familiarizados con las que tengamos a nuestra disposicin. La sujecin de la interfase debe ser adecuada: ni muy laxa, ni muy apretada. Adems debe estar colocada simtrica y sin producir incomodidad. El confort del paciente con la interfase es esencial para el xito de la VMNI.

PUNTOS CLAVE Una correcta eleccin y colocacin de la interfase es vital para el confort del paciente durante la VMNI y por tanto para su xito. Existen pocas evidencias que avalen el uso de un tipo u otro de interfase, pero en general para el paciente agudizado, las fugas orales invalidan el uso de mascarillas nasales. Son preferibles las oro-nasales o la facial total. Se estn diseando sistemas nuevos (Facial Total, Helmet...) con la intencin de superar las limitaciones de las interfases ms tradicionales como lesiones cutneas, problemas de tolerancia etc...

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