(anno accademico 2009-10) Questo CD contiene files riguardanti argomenti selezionati delle lezioni del corso di Farmacologia e Farmacoterapia. Si raccomanda agli studenti (come pi volte sottolineato durante le lezioni) di usare questo materiale solo come aiuto/guida alla preparazione del relativo esame di Farmacologia e Farmacoterapia. Si rammenta, infatti, che lUSO dei TESTI di Farmacologia consigliati (ad esclusiva scelta dello studente) indispensabile per una corretta, utile e pi facile preparazione della materia. Si precisa che il programma completo per la preparazione dellesame sempre reperibile presso la segreteria della Sezione di Farmacologia. Gli studenti sono tenuti a svolgere tutti gli argomenti indicati nel programma anche se non compresi nel CD. Infine, si mettono in guardia gli studenti dalluso di fotocopie di materiale didattico (presunte stampe delle lezioni contenute nel cd) ABUSIVAMENTE vendute presso le copisterie.
Le figure utilizzate nelle lezioni sono quelle dei libri di testo consigliati o sono immagini copyright-free da siti web specializzati
IPERTENSIONE ESSENZIALE Fattore di rischio per: - Ictus - Insufficienza cardiaca congestizia - Malattia coronarica - Insufficenza renale Leggera (p.d. 90-104 mmHg) Moderata (p.d. 105-114 mmHg) Grave (p.d. >115 mmHg) TERAPIA NON FARMACOLOGICA Riduzione del peso corporeo Riduzione del sodio alimentare Riduzione dellassunzione di alcool Riduzione del fumo Attivit fisica Terapia con potassio Terapia di rilassamento
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE ARTERIOSA Pressione arteriosa = Gittata cardiaca x Resistenze vascolari periferiche
FARMACI SIMPATICOLITICI
Farmaci in fase sperimentale: flutonidina tolonidina lofexidina tiamenidina Moxonidina rilmenidina benalfocina Il gruppo imidazolico permette anche il legame a recettori delle imidazoline I1, I2 ed I3 a livello centrale e/o periferico
Riduzione resistenze periferiche Riduzione frequenza cardiaca Riduzione rilascio renina A livello periferico : doppia attivit Recettore 2 post-sinaptico Vasocostrizione
recettore 2-adrenergico
Vasodilatazione
La somministrazione rapida pu indurre una brusca ipertensione iniziale dovuta alla stimolazione dei recettori 2 adrenergici postsinaptici della periferia vascolare
Prazosina
Derivati chinazolinici Doxazosina Alfuzosina Terazosina trimazosina
Indoramina
Antagonista 1, H1, 5HT
Derivati delluracile
Urapidil
Antagonista 1, agonista parziale 2 e 5HT1 snc
PRAZOSINA Oltre ad essere un inibitore selettivo dei recettori 1-adrenergici, interferisce con i flussi di calcio ed inibisce le fosfodiesterasi
Antagonisti dei recettori -adrenergici (-bloccanti) I beta-bloccanti antagonizzano le risposte mediate dai recettori betaadrenergici in risposta allattivazione del sistema simpatico
cuore
-BLOCCANTI
Aselettivi (blocco recettori 1 e 2) Selettivi (blocco recettori 1)
Inderal
Lopresor Seloken
Atenololo
Visken
Prent Sectral
e bloccante: antiipertensivo
Indicazioni terapeutiche
Ipertensione arteriosa
Aritmie cardiache Angina pectoris Prevenzione secondaria dellinfarto miocardico Cardiomiopatia ipertrofica Insufficienza cardiaca
Liposolubilit
Azione anesteticolocale
-BLOCCANTI ed IPERTENSIONE
Meccanismo dazione ipotensiva: complesso e dovuto ad azione su pi sistemi I -bloccanti provocano: A livello cardiaco (blocco recettori 1) Riduzione della gittata e frequenza cardiaca, rallentamento della conduzione atrio-ventricolare A livello renale (blocco recettori 1) Inibizione del rilascio di renina A livello centrale Azione sui centri di regolazione della funzione cardiovascolare A livello neuroni adrenergici periferici Azione inibitoria sul rilascio di noradrenalina
-BLOCCANTI
EFFETTI COLLATERALI Crisi ipotensive Blocco AV o asistolia Inotropismo Asma (aselettivi) trigliceridi e HDL colesterolo (effetto su 3?) sintomi ipoglicemia Sindrome sospensione (up-regulation recettoriale): Interruzione graduale terapia !! Effetti su SNC (affaticamento, disturbi del sonno, riduzione della libido, depressione) Controindicazioni Disfunzione del tessuto nodale Bradicardia (conduzione AV compromessa) Scompenso cardiaco Feocromocitoma (prevalenza del tono a adrenergico) Diabete Pazienti maschi giovani Pazienti anziani razza nera
INTERVENTI SUL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA ACE-inibitori Antagonisti recettori AT 1 Inibitori della renina
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
Sistema di controllo sistemico e locale della pressione arteriosa
Heart Brain
Adrenalgland
Kidney
RILASCIO DI RENINA
-Meccanismo di feed back negativo LUNGO raggio: Angiotensina II aumenta la pressione arteriosa che inibisce lulteriore rilascio di renina 1) Attivando barocettori e riducendo il tono simpatico renale 2) Aumentando la pressione nei vasi preglomerulari 3) Riducendo il riassorbimento di NaCl nel tubulo prossimale e determinando un aumento del carico salino in arrivo alla macula densa
Le frecce intere indicano vie biochimiche classiche le tratteggiate indicano vie alternative minori.
AT 1
(Tessuto vascolare, Cuore, Cervello, Rene, Zona glomerulare corticale del surrene)
AT 2
(Midollare del surrene, Fegato, SNC)
AT 3-AT 4
(poco conosciuti)
I recettori AT 1 mediano gli effetti dellangiotensina II I recettori AT 2 antagonizzano alcuni effetti mediati dai recettori AT 1
Effetti SNC
maggior efflusso simpatico riduzione azione inibitoria barocettori aument senso di sete stimolazione rilascio di vasopressina dalla neuroipofisi
Myocardial remodeling
Myocardial dysfunction Hemodynamic overload (e.g., due to myocardial injury) serves as the primary stimulus for myocardial remodeling. With the development of myocardial dysfunction, there is an activation of secondary biologic responses, including the stimulation of systemic neurohormonal systems (e.g., renin-angiotensin and sympathetic nervous systems) and expression of myocardial peptides (e.g., endothelin, angiotensin, inflammatory cytokines) that can act directly on the myocardium to cause further remodeling
IPERTENSIONE ESSENZIALE
Aumento livelli plasmatici ACE Cardiomiopatia ischemica Ipertrofia ventricolare sinistra Iperglicemia Morte improvvisa
ACE INIBITORI
Inibitori dellenzima di conversione (ACE) presente nellendotelio di tutti i distretti vascolari, incluse le arterie coronarie
INIBIZIONE DELLA SINTESI DI ANGIOTENSINA II INIBIZIONE DELLE AZIONI FISIOPATOLOGICHE MEDIATE DALL ANGIOTENSINA II
RAS
Captopril
VANTAGGI: Potente inibizione dell enzima ACE (Ki=1.7 nM) Biodisponibilit orale molto elevata (75%) SVANTAGGI: - Breve emivita - Riduzione della biodisponibilit per contemporanea assunzione di cibo (1 h ora prima dei pasti) -Potenziale eccessivo effetto ipotensivo
ACE INIBITORI
Nuovi ACE-inibitori distinti in base al gruppo chimico Differenze farmacodinamiche e farmacocinetiche
GRUPPO SULFIDRILICO
Zofenopril
Enalapril (pro-farmaco)
Lisinopril
Ramipril Quinapril
GRUPPO FOSFORICO
Fosinopril
ACE INIBITORI
Si distinguono per POTENZA, INIBIZIONE FARMACOLOGICA dellenzima e PARAMETRI FARMACOCINETICI
Captopril-Fosinopril-Enalapril-Lisinopril-Ramipril-Benazepril
20/100 mg/die POTENZA 5/80 mg/die
Lisinopril*-Benazepril-Fosinopril-Ramipril-Enalapril-Captopril*
BIODISPONIBILITA ORALE * Biodisponibilit influenzata (ridotta) dallingestione di cibo
Captopril (2 h)
Inibizione sintesi Angiotensina II sistemica Inibizione sintesi locale di Angiotensina II nel tessuto vascolare e nel miocardio Riduzione secrezione di aldosterone Vasodilatazione renale natriuresi Vasodilatazione mediata dalla Bradichinina Miglioramento della resistenza allinsulina Riduzione degli effetti a lungo termine dellAng II su rimodellamento cardiaco e vasale
Laumentata produzione di bradichinina e prostaglandine induce effetti collaterali quali tosse e angioedema
IPERTENSIONE INSUFFICIENZA CARDIACA (aumentano la sopravvivenza, in associazione con diuretici) TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDIO : riducono lincidenza di re-infarto e di aritmie fatali (soprattutto in presenza di disfunzione ventricolare). Riducono la proteinuria nei diabetici : possibile efficacia nella prevenzione dellinsufficienza renale in questi pazienti
Effetti emodinamici Diminuzione Resistenze periferiche Pressione arteriosa Aumento Gettata cardiaca Flusso ematico regionale Flusso ematico renale
ACE-IBITORI:CONTROINDICAZIONI
Gravidanza:
Tossicit fetale con riduzione liquido amniotico, ipoplasia cranica e dei polmoni, ritardato accrescimento e morte del feto. Effetti in parte dovuti allipotensione fetale
Grave insufficienza renale Iperkaliemia Stenosi bilaterale dellarteria renale Ipotensione preesistente Grave stenosi aortica o cardiomiopatia ostruttiva
inoltre.
ACE-INIBITORI:EFFETTI COLLATERALI
Altri effetti collaterali: Eruzioni cutanee maculo-papulari con prurito attribuite al gruppo sulfidrilico del captopril. Si risolvono riducendo il dosaggio o con antistaminici Perdita del gusto (Disgeusia) Neutropenia Glicosuria Epatotossicit
Efficaci e sicuri nel ridurre gli effetti dellAng II tenendo conto della sua potenziale sintesi di per vie non ACEdipendenti, catalizzata dalle chimasi
EFFETTI FARMACOLOGICI
Contrazione cellule muscolari lisce Risposte pressorie a rapida insorgenza Risposte pressorie a lenta insorgenza Sete Rilascio di Vasopressina Secrezione di Aldosterone Rilascio di catecolammine dal surrene Stimolo della neurotrasmissione noradrenergica Aumento del tono simpatico Variazioni della funzione renale Iperplasia e ipertrofia cellulare
USI CLINICI
Ipertensione essenziale senza gli effetti collaterali mediati da bradichinina
Lieve attivit uricosurica Scompenso cardiaco in associazione con ACE-inibitori (studio Val-Heft)
EFFETTI COLLATERALI
Ipotensione improvvisa Iperkalemia Tossicit fetale Dolori gastrointestinali Cefalea
CONTROINDICAZIONI (ACE-inibitori-simili)
Gravidanza Grave insufficienza renale Iperkaliemia Stenosi bilaterale dellarteria renale Ipotensione preesistente Grave stenosi aortica o cardiomiopatia ostruttiva
FARMACI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE Angiotensin Converting Enzyme -ACE Inibitori della renina Angiotensinogeno renina Beta-bloccanti AT1-antagonisti (Sartani) recettore AT1 Spironolattone Canrenone aldosterone Angiotensina I ACE-inibitori Angiotensina II
vasocostrizione
Enalkiren
Remikiren
Enalkiren Ramikiren Zankiren Aliskiren (Rasilez approvato dallEMEA) Inibitore reversibile Ki = 0.6 nM
CALCIO-ANTAGONISTI
Farmaci utilizzati clinicamente per il trattamento di patologie cardiovascolari Ipertensione essenziale Aritmie cardiache Angina pectoris
Efficaci inoltre per: Disturbi vascolari periferici Emicrania Deficit neurologici da ischemia Epilessie
L, N, P, Q, R
Apertura in risposta a FORTI depolarizzazioni Inattivazione lenta
T
Apertura in risposta a PICCOLE depolarizzazioni Inattivazione rapida Ruolo fisiologico - Controllo eccitabilit cellulare - Controllo attivit ritmica Cellule pace-maker Neuroni Cellule muscolari lisce - Crescita e proliferazione cellulare
Ruolo fisiologico
- Contrazione - Liberazione Neurotrasmettitori - Secrezione ormoni - Accoppiamento eccito-contrattile
La subunit 1 presenta una topologia comune nei quattro domini omologhi (I, II, III, IV), ognuno dei quali composto da sei segmenti putativi transmembrana (S1-S6)
Subunit 2
Subunit 1
Subunit
Subunit
Tempo-dipendenti
I canali al calcio di tipo L sono funzionalmente espressi in molti tessuti e tipi cellulari: Cellule muscolari lisce vascolari dei distretti venosi e arteriosi Cellule muscolari cardiache Azione calcio antagonisti
Effetto antiaritmico
Cellule dellapparato respiratorio, gastrointestinale e genitourinario Ghiandole esocrine ed endocrine (pancreas, ghiandole salivari e lacrimali, mucosa gastrica) Piastrine, leucotrieni Effetti collaterali
FENILALCHILAMINE
DIIDROPIRIDINE
BENZOTIAZEPINE
Calcio antagonisti
I calcio-antagonisti hanno propriet diverse che influenzano il profilo terapeutico: A) Si legano a siti distinti sulla subunit 1 B) Determinano il blocco del canale mediante meccanismi differenti C) Hanno diversa tessuto-selettivit
Diidropiridine
Si legano al segmento transmembrana 6 sia del dominio III (IIIS6) sia del dominio IV (IVS6)
Benzotiazepine
Si legano alla porzione compresa tra il dominio III e il dominio IV
Teoria del recettore modulato: affinit farmaco-recettore dipendente dallo stato del canale
C) Tessuto selettivit
Diidropiridine
Farmaci selettivi per i canali al calcio di tipo L dei vasi
Selettivit vasi:cuore
Nifedipina Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nicardipina Nitrendipina Nisoldipina 1000 : 1 100 : 1 10 : 1
La selettivit vascolare pu essere dovuta a: Diversit nella subunit 1 Differenze nel potenziale di membrana (pi depolarizzato nel muscolo liscio vasale rispetto alla cellula cardiaca)
Calcio-antagonisti ed ipertensione
Diidropiridine > Verapamil > Diltiazem Potenti vasodilatatori
Meccanismo dazione Blocco dei canali al calcio di tipo L delle miocellule vasali Riduzione resistenze periferiche dilatazione arteriole > arterie > vene
Calcio-antagonisti ed ipertensione
cuore
Verapamil Diltiazem
vasi
Stessa attivit
Gli effetti diretti a livello cardiaco si oppongono a quelli prodotti dallattivazione riflessa del sistema adrenergico
DIIDROPIRIDINE
Selettivit vasi : cuore
Nifedipina
10: 1
Effetti intermittenti a causa della breve durata dazione della nifedipina (T1/2 ~ 5h)
- Crisi ischemiche per aumentato lavoro cardiaco - Effetti sfavorevoli a lungo termine su pazienti con insufficienza cardiaca congestizia
Isradipina Nitrendipina Felodipina Lacidipina Selettivit vasi : cuore (100 : 1) Media durata dazione
CALCIO-ANTAGONISTI Usi clinici: Ipertensione lieve e moderata in monoterapia per via orale
Anziani Soggetti con ridotti livelli renina Trattamento Ipertensione e angina
Verapamil: 360mg/die 1 o 2 volte Diltiazem: 120-360 mg/die in 4 volte Nifedipina: 30-60mg/die in formulazioni ritardo Diidropiridine 2a e 3a generaz.: fino a 10mg/die in unica somministrazione
Associazione con
Diuretici
Effetto potenziato No verapamil o diltiazem per aumento rischio blocco atrio ventricolare Effetti sinergici in ipertensione anche associata a insufficienza cardiaca o insufficienza renale cronica
-bloccanti
ACE-inibitori
DIIDROPIRIDINE
FARMACOCINETICA molto diversa tra le varie molecole Emivita: 2h rapido 60h lento
Assorbimento:
Escrezione renale:
EFFETTI COLLATERALI
Vasodilatazione eccessiva Vertigini, ipotensione, cefalea, vampate, edema Edema polmonare, ischemia
VERAPAMIL E DILTIAZEM
FARMACOCINETICA Emivita: 5h Biodisponibilit orale: 20-40%
Effetto di 1o passaggio epatico
Possibilit di saturazione del metabolismo epatico in terapia cronica Deacildiltiazem Metabolita attivo (40% rispetto a diltiazem) che si accumula Escrezione epatica
EFFETTI COLLATERALI: Insufficienza cardiaca congestizia Edemi periferici Blocco AV, asistolia (soprattutto in associazione con digossina) Ipotensione Tosse, stipsi
MIBEFRADIL Meccanismo dazione: Blocca i canali al calcio sia di tipo L sia di tipo T
I canali al calcio di tipo T contribuiscono alla funzione di contrazione spontanea delle cellule muscolari lisce
Il mibefradil riduce la frequenza e la durata degli episodi ischemici asintomatici in pazienti con angina pectoris stabile da sforzo e ischemia asintomatica Limite: Inibizione della glicoproteina P e di CYP3A Interazioni sfavorevoli con altri farmaci
VASODILATATORI
Arteriosi Cadralazina Minoxidil Diazossido Nifedipina Arteriosi e Venosi Nitroprussiato Nitroglicerina Bosentan
ENDOTELINE Peptidi presenti in 3 diverse isoforme (1, 2, 3). La ET-1 lunica espressa nei vasi. ETA
PLC Ca2+
ETB
PLA2
Lendotelina aumenta negli ipertesi e soprattutto nei pazienti con ipertensiose arteriosa polmonare
Bosentan: antagonista non peptidico ETA / ETB potente attivo per os (50%) emivita 5 h
L-arg + O2
NO
Antianginosi, antischemici per via sublinguale, os, transdermica Tachifilassi Cefalea Ipotensione Tachicardia riflessa
Sodio Nitroprussiato