Os conceitos de confiabilidade e a anlise de acidentes do trabalho: Curva da Banheira vs.

Pirmide de desvios

Eng Antonio Fernando Navarro1

Introduo

A Curva da Banheira uma representao grfica onde se expressam o comportamento de tendncias de reduo das falhas verificadas durante o funcionamento de equipamentos ou instalaes de acordo com o tempo, seja na fase inicial da instalao e montagem, na fase do funcionamento normal e na fase de descomissionamentos da instalao ou equipamento. Assim, tem-se trs momentos bem distintos, representados pelas letras A, B e A. Na fase (A), o equipamento ou instalao est em fase de montagem. Em seu extremo, na fase (A) o equipamento est em final de vida til, ou seja, j pode ser descomissionado. Antes, porm, as empresas costumam atuar executando manutenes gerais que podem prolongar a vida til de um equipamento ou instalao. Poder-se-ia denominar como uma modernizao. Na fase (B) temos o equipamento em operao normal. Diz-se perodo de vida til. Todo o equipamento tem uma vida til atribuda como aquela onde os desgastes so os previstos para ocorrer. Quando uma lmpada queima, em condies normais que no sejam provocadas por impactos, sobrecorrente ou sobretenso, ela atinge o limite de sua vida til. A VU (vida til) expressa em horas de funcionamento. A curvatura assumida nas bordas da banheira significam os desvios ou falhas. Desta maneira, quanto mais elevado maior o nmero de falhas verificadas e quanto mais prximo da base da banheira menos o nmero de falhas. Assim, as ordenadas (C) e (C) representam as falhas e a ordenada o tempo (t). O forma hiperblica demonstra que h uma queda sbita dos acidentes em um tempo t e que aps uma perodo a curva vai caindo mais lentamente at atingir o nvel que ilustramos serem os quase acidentes, ou o fundo da banheira. Por outro lado, com a aproximao do trmino das obras, os acidentes comeam a crescer, tambm hiperbolicamente, at
Mestre em Sade Pblica e Meio Ambiente, Professor do Curso de Cincias Atuariais da Universidade Federal Fluminense navarro@vm.uff.br.
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que sobem quase que verticalmente. Ser isso possvel? Ser que as curvas de crescimento antes do incio dos empreendimentos e ao final dos mesmos so espelhados. O lgico que no seja. Mas, como estamos empregando a mesma figura que ilustra a curva da banheira, trabalharemos com a mesma imagem, mesmo sabendo que os comportamentos, tanto dos acidentes quanto das falhas no pode ser, matematicamente falando, simtricos, tal qual uma curva de Gauss.

Esse tipo de grfico representado na disciplina de engenharia mecnica, quando se aborda a questo dos nveis de confiabilidade ou de fiabilidade dos processos. Onde deseja-se representar que as falhas ocorridas em uma instalao, processo ou equipamento tendem a cair quanto mais se aproxima da fase dos ajustes, e cresce quanto mais se aproxima o gim da vida til do sistema. Nesses estudos, procura-se saber qual o elo mais fraco da corrente, qual seja, onde uma instalao pode falhar primeiro? Quando visualizamos um processo temos que enxergar que ele o resultado de aes pontuais de equipamentos e sistemas. Um processo pode ser representado como uma caixa de engrenagens, onde todas devem funcionar em sincronia. Quando uma dessas engrenagens para, por menor que seja, todo o conjunto tambm para. Se a menor das menores engrenagens perde um dente isso ir se refletir no comportamento do conjunto de engrenagens. Grosseiramente falando, uma empresa pode ser igualada a um processo e as mltiplas engrenagens aos seus empregados. Parece que no, mas todas as engrenagens so importantes, j que podem produzir resultados distintos, quando no ajustadas. Se a copeira da empresa falta, isso pode ser um problema. Observem que a copeira uma das menores engrenagens da empresa. Na falta da copeira os chefes iro chamar outros funcionrios todas as vezes que

quiserem um copo de gua ou um caf. Se o p de caf no tiver sido comprado na vspera muitos descero para tomar o cafezinho na rua. A perda de tempo, somada, ser enorme. Aqui no estamos tratando ainda de acidentes. Quando um encarregado falta. O seu substituto eventual seu chefe, que deixar de cuidar de seu trabalho. Por no conhecer os funcionrios, tanto quanto o encarregado, poder retardar o trabalho ou mesmo no se aperceber que algo deixou de ser feito ou foi mal feito. Se esses conceitos ficam claros quando ditos desta forma, porque no o associarmos aos acidentes do trabalho? O acionamento do conjunto de maneira harmoniosa gera um resultado, que pode ser denominado de produto. Um processo gera produtos. Esses produtos so fruto do acionamento de equipamentos. Se um dos equipamentos que compe o processo falha pode-se dizer que h uma falha do conjunto. Transportando esse conceito para uma construo civil ou de montagem, percebese que cada um dos indivduos que faz parte da equipe so equiparados a equipamentos. O todo o processo. Em uma viso geral, cada pessoa desempenha um papel importante no processo. Pode no ser um papel importante hierarquicamente, ou financeiramente, mas importante. Quando estamos tratando de um processo de montagem industrial, vemos que o processo comea com um projeto, que sucedido pelo fornecimento dos insumos, que tambm sucedido pela aplicao dos insumos, que tambm sucedido pela juno de cada uma das partes para compor o todo. Existem atividades diretas, representadas pelas equipes que atuam diretamente, como os montadores, lixadores, soldadores, pintores, e equipes que tm uma atuao que consideramos paralela, como a dos supervisores, inspetores, profissionais de SMS, compradores, administradores, gerentes, entre outras. Essas duas equipes por assim dizer, com atuao direta e atuao paralela devem estar em sintonia e em sincronismo. Quando um empreendimento se inicia tem-se a ntida percepo de que h algo estranho, ou seja, existem muitos desencontros, muitas hesitaes, muitas falhas. Com o passar do tempo, ocorre o sincronismo, e cada um dos membros da equipe passam a compreender melhor a importncia de suas aes. Tomando como exemplo a Curva da Banheira, os acidentes tendem a ocorrer mais no incio das atividades e no final das mesmas. Atravs do Boletim Informativo FENASEG, n 791, ano XVI, de 03/12/1984, escrevemos um trabalho com o ttulo Fogo. Nesse artigo apresentvamos, graficamente, as ocorrncias de incndios atendidas pelo Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro, com a quantidade

em funo do perodo, as ocorrncias em funo do perodo afetando edificaes, as ocorrncias envolvendo lojas comerciais e residncias, as ocorrncias e princpios de incndio por perodo e, por fim, as ocorrncias em funo do horrio do atendimento. Tambm no mesmo perodo elaboramos um levantamento dos acidentes, relacionando-os com os horrios de ocorrncias. Tanto no caso dos incndios quanto no de ocorrncia de acidentes havia uma coincidncia, j que os perodos em que passavam a ter mais ocorrncias se davam no incio das atividades e ao final das atividades. Analisando especificamente a questo dos acidentes pessoais, desdobramos as anlises de modo a apontarmos as causas bsicas. Em um artigo republicado na Revista Proteo, de janeiro de 2012, Ano XXV, n 241, pp. 72 a 80 publicamos uma tabela sobre as principais causas dos acidentes pessoais. A tabela reproduzida a seguir: Fatores Principais Fome Doena Drogadio Fatores Contributrios M alimentao Falta de alimentao Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilbrio ou compreenso Uso de drogas lcitas ou no, que prejudiquem a compreenso ou o desempenho do trabalhador Trmino da jornada Trmino do servio Fome Mal estar fsico ou emocional Presso pelo trmino da atividade Jornadas excessivas Situaes anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia eltrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupo momentnea de um setor da empresa, entre outros. Doena Fome Mal estar fsico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condies fsicas do ambiente do trabalho Condies ambientais adversas

Pressa

Desateno

Stress

Falta de treinamento ou capacitao Falta de habilidade Falta de conhecimento Problemas psicolgicos Problemas familiares

Condies ambientais adversas

Aspectos ergonmicos

Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doena Fome Possibilidade de demisses no trabalho ou do corte de pessoas ou da reduo das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condies ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Presso pela concluso das tarefas Presso pelas chefias ou colegas No realizao de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilao Compreenso do treinamento Compreenso da atividade Falta de habilidade Cultura Formao escolar Doenas / transtornos Transtornos motivados por presso Fatores motivacionais Doenas em famlia Presses financeiras Frio Calor Umidade Vibrao Movimentao de mquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Rudo Frio ou Calor Vibrao Insolao excessiva Falta ou excesso de iluminao Conversas excessivas ao redor Condies de trabalho

Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e os relatrios elaborados definimos tambm uma Pirmide de Desvios, que resolvemos denominar de Matriz de Desvios, pois que os resultados prticos dessas anlises so muito mais de gesto e preveno. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar, h questes envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade.

Relembrando nossa histria inicial, um visitante cego entra em uma empresa cuja secretria encontra-se com muitas outras atividades e que at mesmo em funo da distrao orienta o visitante como se fosse uma pessoa que no tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, em um ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepo do risco que a rondava tropea em um balde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado amiga que anotasse o nmero do telefone, para que, assim que conclusse seu trabalho retornaria a ligao. O outro obstculo, a escada, poderia ter sido removida pelo funcionrio da manuteno e deixada nas proximidades, em uma rea onde no viesse a representar riscos. Em uma anlise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que algum entrasse na empresa sem ser informada pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretria, que no preparada para a funo, quis fazer tudo ao mesmo tempo, no se apercebendo que em sua distrao poderia cometer riscos. Tambm erraram os profissionais de limpeza e de manuteno. Ou seja, tivemos uma srie de domins enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de uma estruturao gerencial das pessoas. Assim, entendemos que o desvio no o ltimo degrau do processo. Aqui o desvio o descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou no. Nos anos de 2000 a 2008 fomos multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de importante empresa nacional do segmento de leo e Gs. Nesse perodo capacitamos pessoas, gerencivamos os lanamentos das informaes no sistema, acompanhvamos os profissionais, enfim, estvamos acompanhando o tempo todo no s o resultado de seus trabalhos como tambm dos progressos em relao reduo dos acidentes. Nos primeiros trs anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditar pelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mnimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes a obrigao passou a ser de trs idas ao campo para a elaborao de suas auditorias comportamentais. Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaborao de uma auditoria comportamental. Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliao, do comportamento do trabalhador que possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes aspectos: 1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas 2. Utilizao correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos 3. Identificao da posio das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes 4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execuo das atividades 5. Reao comportamental das pessoas com a aproximao dos membros da equipe auditora 6. Organizao e limpeza da rea de Trabalho De posse dos resultados dessas auditorias, lanadas em cadernetas, no incio, e posteriormente no sistema, pelo prprio auditor, eram extrados o total de atos inseguros, o total de

condies inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final era representado por uma planilha, por unidade, com a indicao do HH programado, HH realizado, % de realizao de auditorias, total de desvios observados durante o perodo (ms) e a quantidade de desvios observados por hora de auditoria realizada. No perodo foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tnhamos que ir ao campo, e avaliar o panorama geral, para que pudssemos nos certificar se poderia haver um auditor lanando mais desvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses perodos para perodos anualizados, chegamos ao seguinte resultado:
Morte 1 Acidente com Afastamento 50 Acidente sem Afastamento 120 Quase Acidentes 310 Desvios 750 Desconhecimento dos Riscos 1300 Desconhecimento Tcnico 3500

Nvel de aes

reativas

Nvel de aes

proativas

Triangulo de Desvios de Navarro (2012) Na avaliao anualizada, a exemplo das demais pirmides estudadas e apresentadas, o desconhecimento tcnico do empregado faz com que ele no tenha o adequado conhecimento dos riscos. Pelo fato de desconhecer os riscos termina por cometer desvios tcnicos, de procedimentos e de conduta. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posio onde haja maior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posio inadequada ou desconforme passa a ter maior probabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princpio sem afastamento, posteriormente, e na continuidade da postura no conforme tem maior probabilidade ainda de sofrer acidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou at morte.

Se somarmos a quantidade de falhas devido ao desconhecimento dos riscos (1.300) com as devido ao desconhecimento tcnico (3.500) e avaliando o total mostrado na pirmide de desvios, chega-se ao resultado de 79,6% dos desvios correspondendo apenas aos dois primeiros nveis da pirmide. A partir da, os acidentes passam a assumir um comportamento percentualmente menor. Os desvios, como conhecidos pelos especialistas, representam aproximadamente 12% das falhas. Posicionando-se os nmeros de modo grfico, obtm se a seguinte curva:
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5% 15% 30% 45% 50% 65% 80% Srie1

A curva apresentada, rotacionada 90 bastante semelhante a existente na Curva da Banheira. Assim, conseguimos graficamente justificar a associao grfica entre a Curva da Banheira, empregada para ilustrar a reduo das falhas associadas ao ajuste dos equipamentos, com a associao dos acidentes/incidentes que tendem a reduzir, percentualmente, na medida em que passam a conhecer melhor os processos, normas e regras de trabalho. Agora falta apenas justificar o lado oposto, que na Curva da Banheira representa o final da Vida til e em um empreendimento, o trmino das obras. Se os empregados j se adaptaram s regras da empresa, porque voltam a se acidentar? Essa questo passa a ser respondida na medida em que, em nossas avaliaes, detectamos que ao final de uma obra, de maneira geral, tomando-se como exemplo a anlise de 486 obras, faltando menos de 10% para a concluso, o percentual dos empregados que iniciaram o empreendimento menor do que 5%, ou seja, nas subcontrataes e em servios complementares emprega-se 95% de pessoas que entraram na obra nesse momento, ou prximo a esse momento. O grfico a seguir, extrado da anlise dos 486 empreendimentos, em relao ao turnover o seguinte:

12000% 10000% 8000% Percentual de Avano 6000% 4000% 2000% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Turnover dos empregados

A abcissa corresponde ao turn over dos empregados e a ordenada o percentual de concluso da obra, segundo o cronograma fsico-financeiro. Mais uma vez percebe-se que a curva rotacionada 90 pode ser perfeitamente ajustada ao desenho da Curva da Banheira, utilizada na representao do surgimento de falhas. Conceitos de Confiabilidade Confiabilidade a capacidade que um sistema tem de desempenhar adequadamente as funes a que se prope, em certo ambiente e durante um perodo de tempo. A Confiabilidade pode ser expresso como o inverso da Probabilidade de Falha. Probabilidade de funcionamento, sem falhas, durante um perodo especificado em condies definidas.

C = 1/f
Uma falha um evento no desejvel. Como um acidente do trabalho tambm o . Cada sistema possui um conjunto de eventos indesejveis (falhas). Por exemplo se tivermos tratando do sistema relgio, uma falha um atraso. O relgio pode atrasar um minuto a cada 24 horas. Isso quer dizer que a taxa de falha desse relgio ser: tf = 1/1440 = 0,07%. Assim, a confiabilidade do relgio ser de 99.93%. Se quisermos aumentar os nveis de confiabilidade deveremos reduzir as probabilidades de falha. Se quisermos obter o sucesso no empreendimento, sem acidentes deveremos atuar sobre a correo pr-ativa de modo eficiente. Um sistema dito absolutamente confivel se no ocorrerem falhas durante seu funcionamento. A Confiabilidade depende do ambiente em que o sistema opera. O ambiente diz respeito a condies atmosfricas, empacotamento, transporte, armazenamento, instalao, utilizador, entre outros itens. Em uma obra a ausncia de acidentes depende muito do ambiente

onde a mesma ocorre. Contribuem para isso a organizao e limpeza, o adequado lay out, o emprego dos equipamentos corretos, a existncia de procedimentos que possam ser adotados com facilidade, entre outros. A Confiabilidade depende tambm do tempo, ou, no caso do acidente do trabalho, do tempo de exposio ao risco do trabalhador. Assim, a Confiabilidade decresce com o tempo, na medida em que quanto maior for o tempo de operao do sistema maior ser a probabilidade de falha do mesmo. O tempo de operao nem sempre medido em unidades de temporais, como dias ou horas. Pode ser medido, por exemplo, pela distncia percorrida por um veculo ou pelo nmero de ciclos para um interruptor. Assim, pode ocorrer uma falha a cada 6.000 acionamentos do equipamento. Pode ocorrer um acidente a cada 750 desvios, retirado da pirmide de AFANP, anterior. Uma falha uma ao conjunta de diferentes elementos aleatrios. O tratamento da confiabilidade s poder ser realizado recorrendo-se a ferramentas e metodologias estatsticas / probabilsticas.

Concluso
Os processos de tratamento dos desvios na rea da Engenharia Mecnica e os empregados na rea de Engenharia de Segurana do Trabalho so assemelhados. Isso porque, o que representa o sucesso na Engenharia Mecnica o elevado nvel de Confiabilidade. Para a Engenharia de Segurana do Trabalho o sucesso a concluso da obra sem acidentes. Por exemplo, a associao entre essas duas disciplinas, quanto a erradicao das falhas podem ser apresentadas da seguinte forma: Confiabilidade Quantificao das probabilidades Definio do comportamento aceitvel Definio das condies de servios Definio do tempo entre falhas Segurana do Trabalho Quantificao das falhas Definio dos indicadores de riscos Definio das condies de servios Anlise do comportamento em relao Pirmide de Desvios Realizao de aes para aumentar a Realizao de aes para aumentar os Confiabilidade nveis de Confiana Estabelecer metas Estabelecer metas Quantificar metas Quantificar metas Analisar as partes crticas do projeto Analisar as partes crticas do projeto Predizer a Confiabilidade Predizer a no ocorrncia de acidentes Rever o projeto Rever o projeto Analisar os modos de falha Analisar o modo de ocorrncia dos desvios Selecionar os fornecedores Selecionar os empregados

Controlar a confiabilidade na fabricao Avaliar as falhas e aes corretivas Avaliar a praticabilidade de satisfao de um requisito Previso baseada em quantidades e tipos dos elementos Avaliar a confiabilidade total Definir reas com problemas

Controlar os nveis de desvios ao longo das atividades Avaliar as falhas e aes corretivas Avaliar a praticabilidade de atendimento de procedimento Previso baseada em quantidades e tipos dos elementos Avaliar o nvel de segurana total Definir reas com problemas

Com relao Curva da banheira, alguns aspectos devem ser revistos, como: Perodo de infncia os componentes apresentam uma percentagem de falhas elevada, que tende a reduzir-se. Causas: Erros de projeto, de fabricao, utilizao abusiva,... Na rea de segurana as falhas, ou desvios so devidos principalmente adaptao do trabalhador empresa, ao trabalho, ao ritmo do trabalho, aos nveis de exigncia requeridos,... Perodo de vida til durante a maior parte da vida til a taxa de falhas constante. Causas: concepo, falhas de manuteno, utilizao em condies adversas,... Na rea de segurana as falhas, ou desvios so devidos s condies habituais dos servios e dos ambientes. Quando h uma cultura de tolerncia zero os nveis de desvios tambm tendem a zero,... Perodo de desgaste a taxa de falhas aumenta. Causas: desgaste, fadiga, corroso, ... Na rea de segurana as falhas, ou desvios, podem ser devidos a uma srie de fatores sendo em maior nmero pessoais do que ambientais, isso porque o ambiente, ao final da obra, j se encontra com as caractersticas principais daquilo que ser entregue. Assim, o ambiente passa a exercer um peso menor na contribuio para o surgimento dos desvios.