Dermatologa y Alergia

LCERAS CUTNEAS
Carmen Luca Carvajal Rodrguez M.I.R. 3 ao Ciruga Plstica (H.V.C.)

Las lceras cutneas representan un serio problema no slo desde el punto de vista fsico y de su rehabilitacin, sino tambin psicolgico, econmico y social 1. Definicin: Una lcera es una solucin de continuidad con prdida de sustancia al menos de la epidermis y parte de la dermis, debido a un proceso necrtico que muestra escasa o nula tendencia a la cicatrizacin 2. Clasificacin: El mecanismo productor de las lceras es muy variado y algunas veces desconocido. Por lo general est presente un trastorno circulatorio, ya sea venoso o arterial, siendo de primera importancia por su alta incidencia las lceras vasculares y diabticas de las piernas, as como las producidas por decbito.

LCERAS VASCULARES

INSUFICIENCIA ARTERIAL

INSUFICIENCIA VENOSA (1 causa de lceras en las piernas)

ETIOLOGA

Arteriosclerosis obliterante

Presin venosa aumentada

SNTOMAS

Claudicacin intermitente Dolor intenso Localizacin: zonas acras de los dedos, eminencias seas (cabeza 1, 5 metatarsiano), taln, maleolos y zonas de friccin con zapatos

Sensaciones urentes Prurito y hormigueo Discreto dolor y pesadez Localizacin: 1/3 distal de la pierna, cara interna y regin pre-maleolar Historia de traumatismo previo

SIGNOS

Ausencia de pulsos perifricos Atrofia de anejos cutneos Distrofia ungueal Disminucin llenado capilar Frialdad Palidez

Dermatitis por estasis, eccema Celulitis e infeccin sobreagregada Hiperpigmentacin (hemosiderosis) Varices Edema vespertino Esclerosis linfticos - LINFEDEMA

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LCERAS DIABTICAS ETIOLOGA

NEUROPTICA Traumatismos repetidos en reas insensibles sometidas a presin o roce Indoloras Localizacin: dedos de los pies, talones, y superficie plantar

ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE Insuficiencia arterial Microangiopata Fatiga muscular, parestesias y calambres Dolor persistente Localizacin: punta de los dedos, espacios interdigitales y zonas de presin Ulcera con fondo amarillento o negruzco Escaso ejido de granulacin Gangrena seca (mayor gravedad) Autoamputacin

SINTOMAS

SIGNOS

lcera profunda con borde hiperqueratsico Osteomielitis crnica subyacente Tendencia a fistulizar

FACTORES PREDISPONENTES

LOCALIZACIN

GRADOS

Hipoalbuminemia: edema LCERAS POR PRESIN Incontinencia fecal: maceracin de la piel (toxinas epidrmicas) Presencia de fracturas: inmovilizacin prolongada

Decbito supino: Sacro Calcneo Decbito lateral: Trocanter mayor Maleolo externo

Grado I: afectacin epidrmica (mcula eritematosa) Grado II: afectacin drmica (flictenas)

Grado III: afectacin subdrmica (escara), Sedestacin: Tuberosidad isquitica tejido adiposo, msculo, tendones, ligamentos, periostio Grado IV: osteomielitis

Las lceras por presin multiplican por cuatro el riesgo de muerte en pacientes geritricos, y hasta por seis si la lcera no responde a las medidas teraputicas habituales. Entre las complicaciones ms graves se incluye la osteomielitis y la sepsis, las cuales producen una mortalidad prxima al 50%

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3. Actitud teraputica: El proceso de cicatrizacin se realiza normalmente, siempre y cuando la lesin est libre de infeccin y limpia de todo tejido desvitalizado que impida el crecimiento de los tejidos en desarrollo.

PREVENCIN Proteccin eminencias seas Talones suspendidos Decbito supino oblicuo a 30 Cambios posturales frecuentes Evitar el arrastre Higiene exhaustiva

TRATAMIENTO Desbridamiento por curas tpicas Si escara: desbridamiento quirrgico Antibacterianos tpicos Granulacin y epitelizacin Tratamiento quirrgico

VENDAJE lceras arteriales: Muy almohadillado No compresivo lceras venosas: Almohadillado Compresivo Desde los dedos hasta la rodilla

3.1 Pomadas desbridantes: en caso de que no exista escara, o sta se haya eliminado, utilizaremos preferentemente un agente desbridante para eliminar al mximo cualquier detritus necrtico. El desbridamiento puede ser qumico o enzimtico: Mecanismo fsico: Hipergel (cloruro sdico al 20%) Mecanismo enzimtico: Iruxol Mono (colagenasas y proteasas) Mecanismo enzimtico y antibacteriano: Dertrase (tripsina, quimotripsina nitrofuracina)

3.2 Pomadas antibacterianas: los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan las lceras son la Pseudomona Aeruginosa y el Estafilococo. Se debe iniciar un tratamiento especfico para cada germen (segn cultivo y antibiograma), pero debido a la insuficiencia circulatoria de la zona que condiciona un mal riego sanguneo, un buen tratamiento tpico tambin resulta ser muy eficaz. Las pomadas ms utilizadas son: Furacn (nitrofurazona): bacteriosttico para gram (+), ineficaz contra gram (-) Betadine Gel (povidona yodada): antisptico contra gram (+) y gram (-) Flammazine (sulfadiacina argntica): bactericida contra gram (-), especialmente activa frente a Pseudomona Aeruginosa, bacteriosttica para gram (+) y hongos Plasimine (mupirocina): activa frente a gram (+) y gram (-).

3.3 Favorecedores de la granulacin: una vez conseguida la eliminacin de la infeccin y los detritus celulares, se debe promover la formacin de tejido de granulacin y reepitelizacin si es posible. Para ello debe mantenerse una cmara hmeda que favorezca las reacciones metablicas de regeneracin tisular. Los agentes ms utilizados son: Furacn (nitrofurazona y polietilenglicol): slo o con gasas vaselinadas (linitul) Blastoestimulina Geliperm (gel de polisacridos): ante lceras exudativas Normgel (cloruro sdico al 9%): en caso de alrgias a otros agentes Hidrocoloides: Comfeel, Varihesive, Askina

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Aquacel (hidrofibra de hidrocoloide): lceras muy exudativas

4. Criterios de ingreso: 4.1 lceras severas (grado III, IV) 4.2 Presencia de complicaciones graves

Bibliografa:

U.S Department of Health and Human Services: Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. Clinical Practice Guideline 3, Publication 97-0047, 1995. Kozak G P, Campbell D R: Management of Diabetic Foot Problems, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996. Colen L B: Limb salvage in de patient with several peripheral vascular disease: The rol of microsurgical free tissue transfer. Plastic and Reconstruction Surgical. Pgina web: www. ulceras.com

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