DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Las Distrofias musculares son un grupo heterogneo de trastornos hereditarios del msculo que a menudo

comienzan en la infancia y que conducen a debilidad y atrofia muscular progresivas. Dentro de este grupo de enfermedades, la distrofia muscular de Duchenne, es la forma ms grave y ms frecuente de distrofia muscular, impactando a 1 por cada 3000 a 4000 nacidos vivos. Esta enfermedad se caracteriza por ser un desorden de carcter hereditario recesivo ligado al cromosoma X, y por ser una debilidad muscular que empeora rpidamente. Esta debilidad muscular comienza por los msculos de la pelvis, continuando por los msculos proximales de las piernas, para finalmente expandirse por todo el cuerpo, lo que desencadena un pronstico de vida no mayor a las tres dcadas. La distrofia muscular de Duchenne es causada por un gen defectuoso para la distrofina, la cual es una protena esencial para los msculos por ser la responsable del mantenimiento de las clulas musculares. La distrofina es parte de los costmeros, que conectan los discos Z del sarcmero, las unidades contrctiles, con el sarcolema o la membrana celular. Por esto, la presencia de distrofina es esencial tanto para la estabilidad de las clulas musculares durante la contraccin muscular como para la regulacin de la entrada de calcio. Esta distrofia muscular es heredada en lo que se conoce como patrn de gen recesivo ligado al cromosoma X. El gen defectuoso se encuentra en dicho cromosoma. Dado que las mujeres normalmente tienen dos cromosomas X, si uno contiene una copia normal del gen, ese gen producir suficiente protena para prevenir los sntomas. Pero los hombres tienen un cromosoma X de su madre y uno Y de su padre, de tal manera que si el cromosoma X es defectuoso, no existe un segundo cromosoma X para compensarlo y padecern la enfermedad. La distrofia de Duchenne afecta principalmente a hombres en una relacin de 1 por cada 3000 a 4000 nacidos vivos, aunque en algunas situaciones puede afectar a mujeres a pesar de la naturaleza recesiva de la enfermedad, esto debido a la inactivacin X, lo cual lleva a la mujer a un estado de X0, en lugar de XX, por lo que algunas mujeres portadoras pueden ser parcialmente afectadas, pero no con la misma severidad que los varones. Con este patrn de herencia, los hijos de madres portadoras, presentan un 50% de probabilidades de padecer la enfermedad y un 0% de ser portadores, mientras que las hijas tienen un 50% de ser portadoras.No existen grandes diferencias en las tasas de DMD entre distintos pases o grupos tnicos; en Chile, la incidencia de DMD es de 3 afectados por cada 10.000 habitantes. Es importante saber que, en nuestro pas, el 85% de los casos de DMD se diagnostica tardamente.

Esta grave enfermedad es causada por una variedad de mutaciones, las deleciones (prdida de material gentico de un cromosoma) de uno o ms exones del gen de la distrofina son las ms frecuentes con un 65%, seguida de las duplicaciones 15% y el resto son por mutaciones puntuales. Estas

mutaciones conllevan a la ausencia total o parcial de distrofina, una protena que forma parte del complejo distrofina-glicoprotena. El gen de la distrofina, localizado en el cromosoma X, especficamente en el locus Xp21, lo que lo convierte en el gen ms grande que se ha encontrado en humanos, ya que representa el 1,5% del cromosoma X. El 0,5% del gen, contiene los 79 exones que codifican para la sntesis de distrofina. Esta importante protena est ubicada en el interior de la membrana de las clulas musculares. Uno de sus extremos, la terminal-C, est unido al complejo distrofinoglicoproteco, y el otro extremo, la terminal-N, se conectan a las estructuras contrctiles dentro de las clulas musculares. La parte central de la distrofina, dominio de varilla (rod domain), consta de cadenas de aminocidos enroscadas que se doblan sobre si mismas varias veces. Si el movimiento de contraccin de la clula muscular fuerza a la protena distrofina a cambiar su longitud, su estructura doblada permite que ella acte como un resorte. Por lo tanto, la distrofina transmite la energa mecnica producida por la contraccin de la actina-miosina hacia las membranas de la clula muscular y las estructuras fuera de los msculos, el tejido conectivo y los tendones, en una manera equilibrada que no los somete a demasiado esfuerzo. Esta protena no solo se expresa en el sarcolema de los msculos sino que tambin se encuentra en algunos tipos especficos de neuronas, incluyendo las clulas de Purkinje y las neuronas de la corteza cerebral. En el cerebro, la distrofina es encontrada predominantemente en las sinapsis, donde las clulas nerviosas se conectan unas con otras, y en las paredes de los vasos sanguneos en el cerebro. Esto significa que esta protena es muy importante para la comunicacin entre los nervios y para la correcta actividad de la barrera sangunea-cerebral que deja pasar solamente aquellas sustancias que son necesarias para la funcin normal del cerebro.

La transcripcin del gen de la protena en ARNm est bajo el control de ocho promotores, que gobiernan los procesos de expresin en distintos tejidos, generando distintos tipos de protenas. Los primeros tres promotores al principio del gen controlan la sntesis de la protena normal, los otros cinco estn ms dentro del gen. El promotor ms cerca al final del gen produce una distrofina ms corta. Esto significa, que las mutaciones que han ocurrido antes de ese promotor en particular no afectan la produccin y la estructura de la protena iniciadas por ese promotor. Por ejemplo, los chicos con Duchenne con mutaciones en la primera mitad de su gen todava pueden producir sus isoformas acortadas de distrofina para el cerebro, en contraste con aqullos con mutaciones en las ltimas regiones del gen, cuyas distrofinas cerebrales estarn entonces tambin ausentes. Este explica por qu algunos nios con Duchenne tienen significantes dificultades de aprendizaje y comportamiento, y otros nios solamente algunos o ningunos en absoluto.

Los pacientes que sufren de Duchenne no tienen o tienen muy poca distrofina en sus fibras musculares. Cuando falta la distrofina, se pierde el complejo ADP y se rompe el sarcolema, lo que permite una entrada no regulada de calcio, lo que produce un necrosis del fibra muscular. El excesivo calcio activa enzimas como la calpana y otras proteasas que desintegran las protenas musculares e inician programas de muerte celular, apoptosis.

Los sntomas de esta grave enfermedad, por lo general, aparecen antes de los 6 aos de edad, pero tambin pueden darse en la infancia temprana. Hay debilidad muscular progresiva de la pelvis y las piernas, la cual se asocia a prdida de masa muscular. La debilidad muscular tambin se presenta en los brazos, cuello y otras reas, pero no tan severamente ni tan temprano como en la mitad inferior del cuerpo. Inicialmente, los msculos de la pantorrilla se agrandan, el cual es finalmente reemplazado por grasa y tejido conectivo, por lo cual se conoce tambin como Distrofia pseudohipertrfica de Duchenne. Adems de esto, es posible que los huesos se desarrollen anormalmente, produciendo deformidades principalmente escoliosis. En los estados avanzados de la enfermedad se presentan cardiomiopatas y trastornos respiratorios los cuales son una amenaza directa a la vida, adems de un posible retraso mental que lo poseen alrededor de un tercio de los nios que padecen esta enfermedad. Esta trgica enfermedad hasta el da de hoy no tiene cura, generalmente se trata a los pacientes para reducir o enlentecer los efectos de la enfermedad, esto ha llevado a diversos cientficos a buscar una solucin para el problema, dentro de las proyecciones se han postulado principalmente 2 tcnicas, la primera es la utilizacin de sustitos de la distrofina (isoformas proteicas similares a la distrofina) y la otra implica el amplio campo de la terapia gnica. Estudios recientes probados con xito en animales sugieren que la tcnica de anti sentido mediado por exones saltatorios sera una opcin para tratar la enfermedad. Esta tcnica que se ha estado desarrollando durante los ltimos aos para encontrar la cura para la distrofia muscular de Duchenne y trata de restaurar artificialmente el marco de lectura retirando del ARNm uno o ms exones antes, durante o despus de la mutacin. La retiracin de los exones se realiza mediante los oligorribonucletidos en antisentido denominados AONs que son cortas estructuras de ARN (alrededor de 20 nucletidos) cuyas secuencia son construidas de tal manera que se unen solamente en la secuencia complementaria dentro del exn removido. El antisentido se refiere a la orden

contrario a la secuencia objetivo en el ARNpre-m. Estos AONs logran que los exones seleccionados no sean ms incluidos en el ARNm y finalmente que la distrofina posea menos aminocidos. Si los aminocidos faltantes no son esenciales, el funcionamiento de la distrofina podra perdurar y se transformara a otro tipo de distrofia muscular leve como es la Distrofia de Becker. Por otra parte cientficos europeos han anunciado que es posible tratar la distrofia muscular de Duchenne trasplantando clulas madre en los msculos de las personas aquejadas de esta enfermedad. Luego de muchos estudios e investigaciones, se ha llegado a la conclusin de que las clulas madres embrionarias seran la solucin para poder revertir los efectos del debilitamiento de la distrofia muscular. Estas clulas, conocidas tambin como pluripotenciales derivan del interior de la masa celular del blastocito y se caracterizan por la autorregeneracin ilimitada y la habilidad de poder diferenciarse en cualquier tipo de clula adulta como las de un msculo. Los cientficos han logrado determinar el momento exacto para convertir las clulas madres en clulas musculares y la obtencin de distintos mtodos para aislar clulas musculares del resto del medio de cultivo para inyectar una dosis de stas en un modelo de ratn. Durante el desarrollo embriolgico normal, las clulas madres se diferencian en distintos tejidos y huesos dependiendo de una determinada combinacin de seales genticas y moleculares. En el caso de las clulas musculares, se ha localizado que el gen PAX-3 es esencial para la formacin del tejido muscular. Con esto, se ha logrado realizar un cultivo con clulas musculares derivadas de clulas madres embrionarias de ratn genticamente manipuladas donde se sobre expreso el gen mencionado y se les incorpor unos marcadores que indican la conversin de las clulas a msculo. Despus de haber localizado este tipo de clulas se aislaron y se cre nicamente una solucin con clulas musculares. Luego, se le inyect a un ratn con una leve distrofia muscular y tras varios anlisis, se determin que el animal tratado aument su nivel de distrofina y que las contracciones musculares eran ms fuertes. Este descubrimiento es muy positivo para el desarrollo de nuevas investigaciones y en un futuro, poder encontrar la cura para esta grave enfermedad.

Paralelamente, un equipo de investigadores fue capaz de convertir clulas de la piel en clulas con las mismas caractersticas que las embrionarias lo que significa que quizs, en un futuro no muy lejano, se puedan crear clulas musculares y as poder regenerar el tejido muscular de personas con distrofia muscular de Duchenne. Gracias al estudio de esta grave patologa, nos ha llevado a abordar varios temas muy importante para nuestra sociedad. La tecnologa surge fundamentalmente con el propsito de hacernos la vida ms fcil, los progresos en el campo de la medicina buscan mejorar nuestra calidad de vida y aumentar la expectativa de esta misma. Si bien en estas ltimas dcadas el progreso ha sido exponencial, an nos falta mucho por avanzar, por ejemplo con las enfermedades de carcter gentico, buscar la cura para estas es complicado y se ha convertido en la ambicin de muchos investigadores. Generalmente, los tratamientos suministrados a los pacientes consisten en paliar los efectos o sntomas de la enfermedad. Los progresivos avances en el campo de la gentica y la biologa celular y molecular nos han llevado a proponer soluciones factibles para tratar estas enfermedades, las ms nombradas son los tratamientos con clulas madres y la terapia gnica. Sin embargo, existe una dicotoma de opiniones, con respecto al uso de

algunas de estas, donde se da cabida al concepto de biotica, una disciplina que independientemente de la religin, se dedica a proveer los principios para la correcta conducta humana respecto a la vida. Qu es lo correcto? Qu tan lejos podemos llegar en pos del progreso? Esto se ha convertido en una piedra de tope para el desarrollo de estas tcnicas propuestas, pero a la vez ha motivado a los investigadores a buscar alternativas que no vayan en contra de la tica y la moral, claro est que esto conlleva aos de estudio, por lo tanto un avance ms lento. Esperamos que en el futuro haya un mayor entendimiento al respecto, para poder lograr soluciones concretas, no solo mejorando la calidad de vida de los pacientes sino tambin logrando una visin unificadora en el campo de la biomdica y la biotica.

El significado de distrofia muscular La palabra distrofia proviene originariamente de dos vocablos griegos: dys, que significa anmalo o defectuoso y trophe, que quiere decir comida o alimento. As, el trnno distrofia muscular implica de alguna manera que el alimento que recibe el msculo es defectuoso. En los primeros estudios sobre la enfermedad se pens que, de hecho, el defecto se deba a una nutricin defectuosa del msculo. Sin embargo, esto no es as y, por tanto, el trmino resulta inadecuado. Hoy en da se utiliza para indicar debilidad y un desgaste anormal del msculo. Estos dos sntomas constituyen los rasgos ms caractersticos de la enfermedad.

Adems de la distrofia existen otras muchas causas de desgaste y debilidad muscular, que el mdico deber tener en cuenta cuando realice un diagnstico. Algunas de estas causas no son de origen gentico, como por ejemplo cuando la anomala se produce a nivel de la transnsin neuromuscular. Una causa comn de este transtomo en el pasado fue la poliomielitis, pero hay tambin algunos transtomos hereditarios en los que puede ocurrir. Sin embargo, la dis- trofia muscular no proviene de un defecto en el nervio que alimenta al msculo. Esta es una enfermedad que afecta principalmente al tejido muscular, aunque en algunos tipos de distrofia otros tejidos y rganos pueden estar tambin afectados.