LAPORAN PENDAHULUAN PADA An “ A” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS “ POST OP TRAUMA CAPITIS RINGAN” DI RUANGAN

ICU RSUD HAJJA ANDI DEPU POLEWALI MANDAR

NAMA : IRWANSYAH

NIM : A23018

LAHAN CI INSTITUSI

STIKES BINA BANGSA MAJENE

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2024/2025

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
“POST OP TRAUMA CAPITIS RINGAN” DI RUANGAN ICU
RSUD HAJJA ANDI DEPU POLEWALI MANDAR

NAMA : IRWANSYAH

NIM : A23018

LAHAN CI INSTITUSI

STIKES BINA BANGSA MAJENE

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2024/2025

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Trauma Capitis adalah cedera kepala yang menyebabkan kerusakan pada kulit
kepala, tulang tengkorak dan pada otak. (Brunner and Suddarth Medikal Surgical
Nursing).
Trauma kepala merupakan kejadian cedera akibat trauma pada otak, yang
menimbulkan perubahan fisik, intelektual, emosional, social maupun vokasional
(Jennifer P, et al., 2012).
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik

B. ETIOLOGI

Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi deselerasi,

coup-countre coup, dan cedera rotasional.
1. Cedera Akselerasi: terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak (misalnya, alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan
ke kepala)
2. Cedera Deselerasi: terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam, seperti
pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan
3. Cedera akselerasi-deselerasi: sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan
bermotor dan episode kekerasan fisik
4. Cedera coup-countre coup: terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak
bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang
berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien
dipukuli di bagian belakang kepala.
5. Cedera rotasional: terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan otak berputar
dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron
dalam substansi alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan
bagian dalam rongga tengkorak.
C. PATOFISIOLOGI

Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi terjadi jika
benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat
pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan
deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak,
seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan
bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila
posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan
pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan
pada substansi alba dan batang otak.
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu
cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang
terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena
mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan
kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami
proses penyembuhan yang optimal. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan,
mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan
atau hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa
mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Sedangkan
cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau
berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Cidera kepala terjadi karena beberapa hal
diantanya, bila trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada
kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena
perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemi
peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 200
D. MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.
1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005).
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku.
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau
lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau
bahkan koma.
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologik,
perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik,
kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT Scan dan Rontgen mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran

ventrikuler, pergeseran jaringan otak
2. Angiografi serebral menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
3. X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang
4. Analisa gas darah mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)
jika peningkatan tekanan intracranial.
 5. Elektrolit untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intracranial.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS / TERAPI

Pengobatan yang diberikan pada pasien trauma kapitis :

1) Pengobatan konservatif
• Bedrest total di RS
• Antikonvulsan (anti kejang)
• Diuretik
• Corticosteroid (mengurangi edema)
• Barbiturat (penenang)
• Antibiotik (mencegah infeksi)
• Analgetik (mengurangi rasa takut).
2) Tindakan observatif
• Observasi pernapasan
• Monitor tekanan intrakranial
• Monitor cairan elektrolit
• Monitor tanda-tanda vital
3) Tindakan operatif bila ada indikasi

G. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Identitas

b. Riwayat Keperawatan.
➢ Keluhan utama.

➢ Riwayat penyakit sekarang.

➢ Riwayat penyakit dahulu.

➢ Riwayat kesehatan keluarga.

➢ Riwayat kesehatan lingkungan.

 ➢ Imunisasi.

➢ Nutrisi.
c. Pemeriksaan persistem.

➢ Sistem Pencernaan

➢ Sistem Kemih

➢ Sistem Peredaran Darah

➢ Sistem integumen

➢ Nyeri dan Kesadaran

➢ Sistem Pernapasan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pk shock hipovolemik berhubungan dengan kehilangan cairan intravaskular akibat

pendarahan (eksternal / interna)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit/jaringan akibat
trauma fisik prosedur infasif (luka terbuka )
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan prningkatan
tekanan intrakranial akibat edema serebral / trauma kepala gangguang sirkulasi
serebral akibat benturan kepala
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma langsung pd kepala)
Peradangan atau edema pada jaringan kepala
 I. INTERVENSI / PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan kriteria hasil
1. Pk shock Setelah dilakukan - Observasi Observasi
hipovolemik tindakan 1) Monitor tanda- 1. Menilai status
berhubungan keperawatan tanda vital (TD, hemodinamik
dengan selama 2x24 jam, N, S, RR) untuk
kehilangan diharapkan sesuai program mendeteksi dini
cairan perfusi jaringan 2) Pantau status tanda syok
intravaskular adekuat dan hemodinamik hipovolemik.
akibat tanda-tanda syok (tekanan darah, 2. Perubahan pada
pendarahan menurun dengan nadi perifer, parameter ini
(eksternal / Kriteria hasil : perfusi kapiler, mengindikasikan
interna) • anda-tanda suhu dan warna penurunan
vital dalam kulit) perfusi jaringan
batas normal 3) Observasi akibat
(TD, Nadi, jumlah, warna, kehilangan
RR, Suhu) dan karakter volume darah.
• Warna kulit cairan pada 3. Kehilangan darah
tidak pucat, drain atau berlebihan dapat
kapiler refill balutan memperburuk
<2 detik hipovolemia.
• Pasien tidak - Terapeutik
tampak 1) Pastikan jalur Terapeutik
gelisah atau intravena paten 1. Mempertahankan
lemas dan cairan dan mengganti

• Produksi urin mengalir sesuai volume

adekuat (≥0,5 program intravaskular

ml/kgBB/jam) 2) Posisikan untuk mencegah

• Hemoglobin pasien supinasi penurunan

stabil (jika dengan tungkai perfusi organ

dilakukan sedikit lebih vital.

tinggi
pemeriksaan (Trendelenburg 2. Memfasilitasi
lab) modifikasi) peningkatan
3) Pertahankan aliran darah ke
suhu tubuh otak dan jantung.
normal 3. Hipotermia dapat
(gunakan mengganggu
selimut atau pembekuan
penghangat jika darah dan
perlu) meningkatkan
risiko
- Edukasi perdarahan.
1) Edukasi
keluarga untuk Edukasi
melaporkan 1. Deteksi dini
segera jika ada perdarahan dapat
perdarahan mempercepat
pada luka atau intervensi medis
drain dan mencegah
meningkat syok.
2) Berikan 2. Mencegah
penjelasan terjadinya
pentingnya perdarahan ulang
pembatasan pasca operasi.
aktivitas
berlebihan Kolaborasi
1. Mengganti
- Kolaborasi kehilangan
1) Kolaborasi volume darah
pemberian cairan untuk
intravena mempertahankan
(crystalloids/colloids) tekanan darah
sesuai program dan perfusi
jaringan.
 2) Kolaborasi transfusi 2. Memulihkan
darah jika ada indikasi kapasitas angkut
3) Kolaborasi oksigen dan
pemeriksaan volume darah
penunjang (Hb, Ht, yang hilang.
elektrolit) 3. Menentukan
tingkat
kehilangan darah
dan status cairan-
elektrolit untuk
intervensi
selanjutnya.
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi Observasi
1. Untuk deteksi
berhubungan tindakan 1) Monitor tanda
dini infeksi dan
dengan keperawatan dan gejala
mencegah
kerusakan selama 3x24 jam, infeksi lokal
komplikasi.
integritas pasien tidak dan sistemik
kulit/jaringan menunjukkan - Terapeutik
Terapeutik
akibat trauma tanda-tanda 1) Berikan
1. Mencegah
fisik prosedur infeksi dengan perawatan
kerusakan kulit
infasif (luka kriteria hasil : kulit pada
yang memudahkan
terbuka ) • Luka bersih, edema
masuknya kuman.
tidak ada 2) Cuci tangan
2. Mengurangi
nanah atau sebelum dan
risiko penularan
eksudat sesudah
kuman.
• Tidak ada kontak dengan
demam (Suhu pasien dan
Edukasi
< 37,5°C) lingkungan
1. Agar
• Area luka pasien
pasien/keluarga
tidak bengkak, - Edukasi
mengenali infeksi
kemerahan, 1) Jelaskan tanda
sejak dini.
atau nyeri dan gejala
tekan infeksi
 • Leukosit 2) Ajarkan cara 2. Memudahkan
dalam batas memeriksa pemantauan mandiri
normal (jika kondisi luka terhadap tanda
ada - Kolaborasi infeksi.
pemeriksaan 1) Kolaborasi
lab) pemberian Kolaborasi
• Pasien imunisasi 1. Meningkatkan
mengatakan daya tahan tubuh
luka terasa terhadap infeksi.
membaik

3. Ketidakefektifan Setelah 2x24 jam - Observasi Observasi

perfusi jaringan dilakukan
1) Monitor tanda- 1. Perubahan tekanan
serebral tindakan
tanda vital (TD, darah dan nadi
berhubungan keperawatan,
N, S, RR) dapat
dengan perfusi jaringan
secara berkala mengindikasikan
prningkatan serebral membaik.
2) Pantau tingkat adanya
tekanan Dengan
kesadaran peningkatan
intrakranial Kriteria Hasil:
dengan GCS tekanan
akibat edema • Kesadaran (Glasgow Coma intrakranial atau
serebral / trauma pasien Scale) gangguan perfusi
kepala membaik 3) Observasi otak.
gangguang (GCS tanda-tanda 2. Menilai
sirkulasi serebral meningkat peningkatan perubahan fungsi
akibat benturan atau stabil) TIK (mual, neurologis dan
kepala • Pasien tidak muntah mendeteksi dini
mengalami proyektil, pupil penurunan perfusi
mual muntah anisokor, serebral.
hebat atau perubahan 3. Gejala ini
kejang perilaku) menunjukkan
• Tanda-tanda gangguan sirkulasi
vital stabil, - Terapeutik serebral akibat
terutama edema atau
 tekanan darah 1) Posisikan tekanan pada
dan nadi kepala pasien jaringan otak.
• Tidak ada elevasi 30°
tanda-tanda 2) Hindari Terapeutik
peningkatan fleksi/rotasi 1. Memfasilitasi
TIK (seperti leher yang aliran darah vena
pupil anisokor, berlebihan dari otak sehingga
bradikardi) 3) Jaga lingkungan menurunkan
• Pasien tidak tenang dan tekanan
mengeluh sakit minim intrakranial.
kepala hebat rangsangan 2. Posisi leher yang
- Edukasi salah dapat
1) Edukasi menghambat
keluarga aliran vena dan
tentang tanda meningkatkan
bahaya TIK.
peningkatan 3. Stimulasi
TIK berlebihan dapat
(penurunan meningkatkan
kesadaran, aktivitas otak dan
kejang, memperparah
muntah peningkatan TIK.
proyektil)
2) Ajarkan Edukasi
keluarga 1. Keluarga dapat
untuk tidak segera melapor
menggerakkan jika ada perubahan
kepala pasien kondisi untuk
secara tiba- intervensi cepat.
tiba 2. Mengurangi
- Kolaborasi risiko perburukan
1) Kolaborasi cedera dan
pemberian menjaga aliran
 terapi obat darah otak tetap
sesuai indikasi stabil.
(osmotic
diuretik seperti Kolaborasi
manitol, 1. Obat membantu
kortikosteroid, menurunkan
analgesik) edema serebral,
mengurangi nyeri,
dan memperbaiki
perfusi otak.
2. Menentukan
perkembangan
kondisi otak dan
memandu terapi
lanjutan.
4. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi
1. Menentukan
berhubungan tindakan - Observasi
gambaran nyeri
dengan agen keperawatan 1) Identifikasi
untuk memilih
cedera fisik selama 1x24 jam, lokasi,
intervensi yang tepat.
(trauma nyeri pasien karaketristik,
2. Mengukur tingkat
langsung pd berkurang atau durasi,
nyeri sebagai dasar
kepala) hilang. frekuensi,
evaluasi efektivitas
Peradangan atau Kriteria Hasil: kualitas,
terapi.
edema pada • Pasien intensitas nyeri
3. Menilai dampak
jaringan kepala mengatakan 2) Identifikasi
nyeri terhadap
nyeri skala nyeri
aktivitas harian
berkurang / 3) Identifikasi
pasien.
hilang pengaruh nyeri
4. Memastikan terapi
• Skala nyeri pada kualitas
yang diberikan
menurun hidup
efektif mengurangi
(misal: dari 6 4) Monitor
nyeri.
ke 2) keberhasilan
terapi
• Pasien tampak komplementer Terapeutik
lebih rileks, yang sudah 1. Mengurangi
tidak meringis diberikan stimulus yang dapat
• Tanda-tanda - Terapeutik memicu atau
vital stabil (TD 1) Kontrol memperparah nyeri.
dan nadi tidak lingkungan 2. Membantu tubuh
meningkat yang pulih dan
karena nyeri) memperberat menurunkan persepsi
• Pasien mampu rasa nyeri nyeri.
tidur atau 2) Fasilitasi
istirahat istirahat dan Edukasi
dengan tidur 1. Meningkatkan
nyaman - Edukasi pemahaman pasien
1) jelaskan sehingga dapat
penyebab, mengantisipasi nyeri
periode, dan 2. Memberikan
pemicu nyeri pasien pilihan cara
2) jelaskan mengatasi nyeri
strategi secara mandiri.
meredakan
nyeri Kolaborasi
1. Mengurangi nyeri
- Kolaborasi melalui terapi
1) kolaborasi farmakologis sesuai
pemberian
indikasi medis.
analgetik
J. IMPLEMENTASI

Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan

mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan mandiri adalah tindakan
keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat serta bukan atas petunjuk
tenaga kesehatan yang lain. Sedangkan tindakan kolaborasi adalah tindakan
keperawatan yang didasarkan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas
kesehatan lain.

K. EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan rencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah ditetapkan dengan cara melibatkan pasien dan sesame tenaga kesehatan. Setelah
dilakukan implementasi sesuai waktu yang ditentukan diharapkan nyeri akut, gangguan
pola tidur dan risiko infeksi dapat teratasi.