Historia Clnica Infantil

1. Ficha de Identidad
Nombre del Nio
Cmo lo llaman en casa
Lugar y Fecha de Nacimiento
Escolaridad
Nombre de los Padres
Telfono
Domicilio

2.

MOTIVO DE CONSULTA

Descripcin del problema por los adultos consultantes

Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad)
Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?

Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

3. Cuadro Clnico
Cundo comenz este problema?
A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
Como ha ido evolucionando?
Como han intentado solucionarlo cada familiar?

HISTORIA DEL DESARROLLO.

DESARROLLO PRENATAL
El embarazo fue deseado
Actitud de los padres al darse cuenta del
embarazo.
El sexo del hijo fue el esperado
Se presento alguna amenaza de aborto (mes de
gestacin, por qu?)
Cmo fue la alimentacin de la madre durante
el embarazo?
Ingiri algn medicamento, droga, alcohol?,
En qu mes de gestacin lo hizo y por cuanto
tiempo?
Cmo era su estado emocional?, Tuvo alguna
emocin fuerte o problemas durante el
embarazo?
Cul?

PROCESO PERINATAL
El nacimiento del beb fue a trmino?
Fue parto natural o cesrea?
Si fue cesrea, cual fue el motivo

DESARROLLO POSNATAL
se
ha
enfermado
alguna
vez?_________a
que
edad?____________
que?_____________________________________ha
habido
necesidad
hospitalizarlo?___________ cunto tiempo?_______________qu edad tenia?________

de
de

condicin durante la hospitalizacin?__________________________________________

qu medicamento le fueron suministrados?______________________________________
actualmente se encuentra en buen estado fsico?________________padece de gripas
ocasionales?________________ infecciones del odo?_______________ alguna enfermedad
seria?____________ cul? ________________________________________
toma actualmente medicamentos?_____________________________________________

Observaciones____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

ALIMENTACIN.- con que se alimento?______________por cunto tiempo?________Si no fue

alimentada
con
leche
materna
especifique
por
que?_____________________________________________________________________
present algn problema para succionar?______ cul?____________________________
se vomitaba cuando se le alimentaba?:________ lloraba cuando tena hambre?_________
se le despertaba para alimentarlo?______________porque?________________________ a
que edad comenz el destete?__________ fue voluntario o por los padres?__________
cmo fue la alimentacin posterior?__________________ present dificultades para
masticar?_________________________ vomitaba?_______________________________
degluta lentamente?_______________ cmo es su apetito actualmente?_____________
qu prefiere comer?_________________cuntas veces al da?______________________
cuntas veces por semana come carne_____________ huevo____________ leche______
verduras___________ pescado__________pollo______________ fruta________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

DENTICIN.- A que edad le empezaron a salir los dientes?________________________qu

molestias present?__________________ utiliz mordedera?___________________ qu
enfermedades present durante
la denticin?______________________________________________________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR.- A que edad sostuvo la cabeza_______ erguida, se sent

__________ gateo________se arrastr___________, camino_________ fueron sus primeros

intentos
por
mantenerse
en
pie
y
caminar?______________
se
caa
frecuentemente?____________ utiliz andadera?_______ qu mano usa para
comer?____________
escribir?_____________jugar?_________
ha
intentado
modificarlo?_______________ cmo? _________________________________________
en comparacin con otros nios fue mas lento o mas rpido en su desarrollo?___________

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

ASPECTOS SENSORIALES NEUROMOTORES.- es torpe con sus manos?__________ se le caen las

cosas de las manos?_______________ utiliza ayuda ortopdica?_____________________
cul?__________________________________
cmo
se
siente
el
nio?_______________________hace algn deporte?_______________cul? _____________si
no por qu?_____________________________________________________________________
Observaciones:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

VOCALIZACION.- El bebe balbuceo?______________a que edad empez a emitir monoslabos

(mma, dda, da, pa, pa) _________________ el nio fue estimulado y motivado para que emitiera
sonidos?_________________ era un bebe callado en sus primeros meses?, emita sonidos
constantemente?
___________________actitud
de
los
padres
ante
esto?___________________________________________________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

COMUNICACIN.- Actualmente el nio: tartamudea ___________, no pronuncia bien algunas

palabras? _____________________________________ se le entiende bien lo que
dice?_______________
cmo
reacciona cuando
no
logra
hacerse
entender,
insiste_____________ se molesta? ____________, no le importa___________ el nio entiende
lo que le dicen? _______________ es capaz de seguir las conversaciones

familiares?______________________ pregunta? ___________ pide que le digan que

pasa?___________________________.
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

AUDICIN.- el nio escucha si le hablan de un cuarto a otro?___________ puede entender

instrucciones
desde
otro
cuarto?_________________
usa
algn
tipo
de
ayuda?___________________
desde
cuando?___________________
de
que
tipo?_____________________ cmo se siente?__________________________.
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

VISIN.- se acerca mucho al cuaderno para hacer tareas?_______________________ve bien de

lejos?_________________y
de
cerca?_________________
le
lloran
los
ojos?___________________ le duelen o le arden los ojos?_______________ trae los ojos rojos
muy
seguido?_____________________
usa
anteojos?____________
desde
cuando?_________________ cmo se siente con sus anteojos?______________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

INDEPENDENCIA PERSONAL.- el nio se baa?_________se cambia?___________

se asea solo?_______________ quin es responsable del nio?_____________________
tiene el nio alguna tarea dentro de la casa?____________ cul?____________________
______________________si tiene alguna, si no tiene diga porque?___________________
hace su actividad con gusto?______________________ cmo logra que haga?________
_______________ hace mandados?____________se va solo a la escuela?____________
en que? ____________________ si no se va solo diga porque? _____________________

_____________________ sabe usar la estufa?__________ sabe abordar el camin?_____

___________________________________.
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

MANIERISMOS.- el nio tiene alguna conducta que repita constantemente?___________

especifique cual?__________________________________ desde cuando?___________
lo corrigen?________ quin?_____________________ cmo lo corrigen?___________
__________________ el nio modifica su conducta?______________________________
por cunto tiempo?_________________________________________________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

CONTROL DE ESFNTERES.a que edad control esfnteres durante el

da?___________________________
por
la
noche?__________________
se
le
enseo?_____________
cmo?___________________________________
quin
lo
hizo?___________________ cul fue la actitud?_________________________ alguna vez ha
perdido el control?___________________ cundo?_______________________ por qu piensa
que
sucedi?_____________________________
actualmente
se
orina
en
la
cama?___________________desde
cuando?________________________
usted
que
hace?_____________________________________________________________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

HABITOS DE SUEO.- cuntas horas duerme?______________ duerme tranquilo?___

_______________________ se mueve mucho durante el sueo?_____________________

cmo?_________________________ es considerado el nio un problema dentro de la

familia?___________________________________________________________________
el problema del nio tiene algn efecto para que sus hermanos traigan amigos a la casa, y por
qu?__________________________________________________________________
hay problemas para ir algn lugar con el nio?___________________________________
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________.

CONCEPTO DE SI MISMO.- cmo se siente el nio acerca de si mismo?_____________ se acepta

como es?_________________________________ se da cuenta que tiene algn
problema?__________________________________ que piensa que es?______________
se
siente
diferente?________________
piensa
que
el
problema
es
permanente?_______________________ qu hace el nio cuando observa a otras personas con
problemas?_____________________________________ se molesta cuando no logra hacer otras
cosas
que
otros
nios
si
pueden?__________________________________________________________________
trata el nio de hacer cosas que no puede?______________________________________
qu le gusta a ser cuando sea grande?__________________________________________
ESCOLARIDAD.- asisti al jardn de nios?_________________________ qu deca la
maestra?_______________ hace cuanto tiempo que est en la escuela?________________
en que escuelas ha estado?___________________________________________________
ha cambiado de escuela?____________________________________________________
le gusta hacer las tareas?______________ qu dice la maestra del nio_______________

en que asignatura va mejor?__________________________________________________

en que asignaturas va mas mal?_______________________________________________
ha reprobado materias?__________ cules?____________________________________
ha recibido educacin especial?_______________ en que periodo?__________________
_________________________________________________________________________