Anda di halaman 1dari 2

Padang, 21 September 2011

Hal: Permohonan mengikuti PPDS

Kepada Yth, Ketua Pusat Data Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan Jl. Salemba Raya 6 Komplek FK.UI JAKARTA

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Tempat/ tgl Lahir Asal FK/ Lulus Tahun Telp Alamat : dr. Dwitia Isminiar : Bengkulu/ 15 Agustus 1985 : FK UNAND/ 2010 : 081392400400 : Jl. Tenggiri No.171 C, Ulak Karang, Padang

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Andalas untuk periode 2012/2013 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya sertakan/ lampirkan persyaratan yang dibutuhkan Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih

Padang, 21 September 2011 Hormat saya,

(dr. Dwitia Isminiar)