ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN LAS HEPATOPATAS

Dra. Olga Agramonte Llanes IHI-2008

PATOGENIA DE LOS ALTERACIONES DE LAS HEPATOPATAS EN LA HEMOSTASIA

ALTERACIONES DE LA SNTESIS HEPTICA DE FACTORES DE LA COAGULACION DFICIT DE VITAMINA K DISFIBRINOGENEMIA HIPERFIBRINOLISIS. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) TROMBOCITOPENIA. TRASTORNOS DE LA FUNCION PLAQUETARIA

ALTERACIONES HEPATICAS
Insuficiencia Heptica Trasplante Heptico. Hepatitis Crnica y Cirrosis Heptica. Neoplasias . Embarazo.

Expresin Clnica
Hemorragias Trombosis

INSUFICIENCIA HEPTICA
1.Disminucin en la sntesis heptica de los factores de la coagulacin por disminucin del parnquima heptico . Estas alteraciones suelen ser subclnicas Inflamacin subyacente. Aumento del FVIII y Fibringeno . Resto de los factores disminuidos , pero con niveles hemostticos suficientes. TP Y TPTA prolongado en dependencia de la severidad.

INSUFICIENCIA HEPTICA
2.Deficiencia adquirida de los factores vitamina K dependientes -Imprescindible para la sntesis correcta de la protrombina , FVII, IX, X, protena C, protena S. -En la CH y Hepatitis graves hay deficiente -carboxilacin. -Hepatomas puede existir una deficiente - carboxilacin no dependiente del dficit de vitamina K , sino porque las clulas neoplsicas no la utilizan correctamente.

INSUFICIENCIA HEPTICA
3.Deficiencia de Vitamina K Dficit nutricionales suelen ser frecuentes en hepatopatas alcohlicas. Alteraciones de la circulacin entero heptica por colestasis intra o extrahepticas . Hipertensin Portal. Hepatopata crnica, detectan de precursores descarboxilados de los factores K dependientes (PIVKA) . La protrombina descarboxilada :marcador tumoral del carcinoma hepatocelular.

INSUFICIENCIA HEPTICA
4. Disfibrinogenemia - En la CH y hepatocarcinomas : forma de fibringeno disfunciona -Fenmeno reversible por aumento en la actividad de la enzima sialiltransferasa debido a la reexpresin del gen fetal en los hepatocitos. -Presencia de cido sialico en exceso despus de la glicosilacin en el hepatocito. -La fibrina formada , polimeriza de forma deficiente . -Interfiere con la actividad enzimtico de la trombina.

5.Hiperfibrnolisis y Hiperfibrinogenolisis
Los estudios habituales como el TP y TTP no son capaces de detectar esta alteracin. Tiempo de Trombina y Tiempo de reptilasa prolongado . Disminucin del tiempo de lisis de euglobina. Aumento de dmero-D . Aumento de productos de degradacin de la fibrina. El aumento del activador tisular del plasmingeno en pacientes cirrticos son marcadores de la presencia de esta alteracin.

5.Hiperfibrnolisis y Hiperfibrinogenolisis
El inhibidor del activador del plasmingeno. 2-antiplasmina. Inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina se encuentran en cifras normales o por debajo de su nivel normal. Permeacin de ascitis hacia el torrente circulatorio como factor etiolgico. Existen controversias al respecto.

Imagen de biopsia paciente con hepatopata alcohlica

INSUFICIENCIA HEPTICA
6. Trombocitopenia -En la hepatopata hay disfuncin plaquetaria subclnica . -Trombocitopenia , papel importante en la clnica hemorrgica. -Hiperesplenismo secundario a hipertensin portal con secuestro y destruccin plaquetaria . -Alcoholismo , trombocitopenia por dficit de cido flico o por efecto txico directo sobre los megacariocitos . -Suele ser entre 40,000-100,000. -En estadios severos de la enfermedad , llega ser severa .

INSUFICIENCIA HEPTICA
7.Coagulacin intravascular diseminada (CID) -La cirrosis descompensada anormalidades de la coagulacin.

-Determinacin de los fragmentos de protrombina F1 + 2.

-Fibrinopptido A. -Fibrina soluble, dmero-D, complejo trombina- antitrombina. -Reconocimiento de una coagulacin intravascular acelerada y fibrinolsis (CIAF) en los pacientes con cirrosis

TROMBOSIS
Localizacin ms frecuente de trombosis en los pacientes cirrticos es la vena porta y las venas mesentricas. La prevalencia de trombosis portal no neoplsica oscila de 8 a 16%. Factores etiolgicos para estado protrombtico : -estasis por la hipertensin portal . -origen gentico alteraciones en el factor V y la mutacin G20210A en la protrombina.

SITUACIONES CLNICAS
TRASPLANTE HEPTICO

Difcil conocer la patogenia de las alteraciones de la hemostasia que ocurren en el transplante heptico. Son la causa ms importante de eventuales hemorragias. Origen multifactorial. Relacionadas con la coagulopata preexistente debida a la enfermedad heptica de base y con el procedimiento del transplante heptico en s mismo.

TRASPLANTE HEPTICO

La hiperfibrinolisis es la alteracin ms importante . Ocurre de forma tarda en la fase anheptica e inmediatamente despus de la revascularizacin del hgado transplantado.

TRASPLANTE HEPTICO. ALTERACIONES HEMORRAGICAS . TRATAMIENTO

- Correccin

profilctica de las alteraciones hemostticas se realiza:

Si las plaquetas son inferiores a 40.000-50.000 / mm3, El tiempo de protrombina (TP) es superior a 2 veces el normal Cuando el fibringeno es inferior a 75 g/ dl. -Tratamiento antifibrinoltico profilctico durante el acto quirrgico Aprotinina (Trasylol(r) endovenoso . Reduce la prdida de sangre Reduce las necesidades de transfusin de hemates. Debe recomendarse su uso rutinario en todos los pacientes adultos sometidos transplante ortotpico de hgado. -FVIIar

FALLO HEPATICO FULMINANTE

FALLO HEPATICO FULMINANTE

Enfermedad multisistmica evolucin rpida . originada por dao heptico de

Caracterizado por encefalopata y alteraciones de la coagulacin , en ausencia de enfermedad heptica previa. Secundario a hepatitis virales , toxicidad farmacolgica , infiltracin neoplsica incluyendo las del tractus gastrointestinal. En el FHF alteracin de todos los factores relacionados con la hemostasia cuya sntesis o destruccin dependen del hgado.

FALLO HEPATICO FULMINANTE. TRATAMIENTO

Plaquetas. Si su recuento es inferior a 50.000 mm3 . Plasma fresco congelado. Crioprecipitado. Vitamina K: Dosis de 30 mg/va EV 30 mg de vitamina K en una sola dosis o dividida en tres diferentes . La administracin intravenosa tiene efecto rpido (6-8 horas). Inhibidores de la coagulacin y de la fibrinolisis: (antitrombina III y antifibrinoliticos )

HEPATITIS CRNICA Y CIRROSIS HEPTICA

HEPATITIS CRNICA Y CIRROSIS HEPTICA

Disminucin de los factores de coagulacin en funcin del grado de insuficiencia hepatocelular . Reflejado por un alargamiento en el TP. Trastorno en la polimerizacin de la fibrina se acenta en caso de cirrosis evolucionada y es de mal pronstico. Fibringeno generalmente normal.

HEPATITIS CRNICA Y CIRROSIS HEPTICA

La bilis es fundamental en la absorcin intestinal de las vitaminas liposolubles, entre ellas de la vitamina K . Indispensable en la sntesis heptica de los factores II, VII, IX, X, protenas S y C. Dficit de vitamina K complica las enfermedades hepticas en las que existe colestasis, como la colangitis esclerosante primaria y la cirrosis biliar primaria. Obstruccin biliar completa, como en el caso de neoplasias de cabeza de pncreas, el dficit es marcado y los niveles de vitamina K son inferiores al 10% de lo normal.

NEOPLASIAS

En el hepatocarcinoma y en las metstasis hepticas los factores de coagulacin suelen estar normales, en ausencia de infiltracin masiva.

EMBARAZO

El embarazo predispone, fundamentalmente a partir del tercer trimestre,a la CID o trombosis Factores de riesgo asociados y particularmente enfermedad heptica (sndrome Hellp, esteatosis del embarazo, ictericia ).

Tratamiento

Evaluacin hemosttica adecuada si precisa ciruga o la realizacin de un proceder invasivo . Recomendable la administracin de vitamina K (corrige la proporcin de anomalas por su dficit) Uso de hemoderivados (hemorragias preoperatorios o procederes invasivos) PFC , plaquetas, crioprecipitado. Desmopresina( hemorragias no graves o procederes poco cruentos) Concentrados de factores del complejo protrombnico . Cautela en CH por el riesgo e CID

CONCLUSIONES
Las alteraciones de la hemostasia que aparecen en las hepatopatas (generalmente en el sentido de un sangrado anormal) son de origen multifactorial. Las pruebas bsicas de laboratorio para evaluar dichas alteraciones de la hemostasia son: TP, TTPA, fibringeno, plaquetas, dmero D. Si el paciente no est sangrando activamente y no va a ser sometido a maniobras diagnsticas o teraputicas invasivas, no requiere tratamiento aunque presente alteraciones de las pruebas de laboratorio.

CONCLUSIONES
Si sangramiento activo o el paciente va a ser sometido a maniobras invasivas , tratamiento encaminado a la correccin de la coagulopata. Piedra angular del tratamiento es actualmente el PFC, que contiene todos los factores de la coagulacin. Crioprecipitado, plaquetas o desmopresina en los casos que exista hipofibrinogenemia , trombopenia graves o trombopata, respectivamente. FVIIar.