MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

MANEJO ESTNDAR DE CASOS DE ABDOMEN AGUDO EN ADULTOS

2005

I.

NOMBRE Y CODIGO

Abdomen Agudo.Cdigo CIE -10: R10.0

II.

DEFINICIN

1. Definicin: Definicin: El termino abdomen agudo (o dolor abdominal agudo) implica el dolor abdominal severo de corta duracin (usualmente menos de 24 hrs.). El termino abdomen agudo se utiliza con frecuencia como sinnimo de un padecimiento que requiere intervencin quirrgica inmediata. Quienes necesitan operacin inmediata solo representan un subgrupo de enfermos con abdomen agudo. 2. Etiologa: Las causas intraabdominales quirrgicas de un abdomen agudo pueden estar divididas en cinco categoras generales: HEMORRAGIA - Ruptura de aneurisma artico Ruptura de aneurisma visceral - Ruptura de tumor - Ruptura de rgano slido (hgado, vaso) - Sangrado post operatorio - Embarazo ectpico roto - Ruptura de ovario qustico con hemorragia INFLAMACION/ INFECCION -Peritonitis difusa -Peritonitis qumica: Debido a ulcera pptica perforada, fuga biliar, ruptura de quiste de ovario -Infeccin: Peritonitis bacteriana secundaria o primaria con cuerpo extrao (catter para dilisis peritoneal) -Peritonitis localizada -Apendicitis -Colecistitis -Pancreatitis -Diverticulitis de Mekel -Diverticulitis -Absceso intraabdominal -Linfadenitis mesentrica -Enfermedad inflamatoria plvica -Gastroenteritis -Hepatitis -Absceso tubo ovrico -Ileitis aguda -Colitis PERFORACION -Tracto gastrointestinal -Esfago -Estomago -Duodeno -Intestino delgado -Colon -Vejiga ISQUEMIA -Intestinal -Embolo arterial -Trombosis venosa mesentrica -Obstruccin de asa ciega -Infarto esplnico -Infarto heptico -Infarto de epipln -Torsin de ovario -Torsin de fibroma uterino OBSTRUCCION -Gastrointestinal: Debido a adherencias, hernias, tumor, vlvulo, intususcepcin, impactacin fecal -Obstruccin biliar: Debido a clculos, tumor, hematobilia

El dolor abdominal en los pacientes con abdomen agudo puede ser de dos tipos: 1- Dolor abdominal bien localizado, el cual usualmente ocurre en Hemorragia, isquemia, perforacin o inflamacin. 2- Dolor abdominal pobremente localizado, el cual se encuentra en lesiones Obstructivas del tracto gastrointestinal

Tambin hay muchas causas extra abdominales de abdomen agudo que pueden no necesitar un acto quirrgico: TRAX METABLICO INDUCIDA GENITOURINARIO HEMATOLGICO NEUROLGICO POR TOXINAS Neumona Empiema Infarto de miocardio Porfirio Diabetes mellitas Crisis Adisoniana Uremia Mordedura de insectos Ttano Mordedura de ofidio Picadura de araa Drogas Pielonefritis Obstruccin del tracto urinario alto Torsin del testculo Epididimitis Leucemia Crisis sickle cell Tumor del cordn espinal Herpes zoster

PARED ABDOM

Hematom de pared

III. IV.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

CUADRO CLNICO:

Valoracin del paciente con abdomen agudo Datos clnicos: Los componentes de mayor importancia son un buen interrogatorio y un examen fsico apropiado. En sujetos conscientes y con capacidad de respuesta el diagnostico a menudo puede efectuarse al obtener un interrogatorio exhaustivo, acerca del padecimiento actual, cuyos electos claves son: edad, fecha y hora de inicio del dolor y su agudeza; actividad del paciente cuando empez el dolor; localizacin, caractersticas e irradiacin de este ultimo hacia otras reas; presencia de nauseas, vmitos o anorexia; progresin temporal de la localizacin del dolor; cambios de los hbitos de defecacin, y antecedentes menstruales. La edad es til por cuantos ciertos tipos de padecimientos estn claramente limitados a grupos de edad especficos. Un ejemplo son las enfermedades que pueden afectar a mujeres en edad frtil. Adems, la invaginacin intestinal se limita a nios de dos o menos aos de edad. Las enfermedades malignas que obstruyen o perforan son raras en adultos de menos de 30 o 40 aos de edad. El inicio de dolor y su agudeza tambin son de lo ms tiles. El dolor que aparece de manera repentina o despierta al paciente, suele relacionarse con perforaciones so estrangulaciones gastrointestinales. El patrn de inicio lento e insidiosos de dolor sugiere inflamacin del peritoneo visceral sin inflamacin del parietal, o un proceso contenido, como un absceso en evolucin o apndice retroperitoneal. El dolor tipo clico se relaciona con obstruccin o bloqueo parcial de un rgano peristltico. La progresin del dolor desde sordo, molesto y poco localizado hasta ms agudo, constante y mejor localizado por lo general se relaciona con progresin del proceso morboso, y con frecuencia anuncian la necesidad de intervencin quirrgica. Las nauseas y los vmitos suelen relacionarse con muchas causas de abdomen agudo. La cronologa de las nuseas o los vmitos en relacin con las comidas, as como los factores que los agravan o los alivian son esenciales para excluir posibilidades diagnostica. Asimismo las caractersticas del vomito pueden ser til para distinguir el posible nivel de obstruccin intestinal o la ausencia de obstruccin biliar. Los cambios en los hbitos de defecacin, como diarrea, estreimiento o hemorragia rectal, pueden relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias o padecimientos intestinales inflamatorios. Examen Fsico: El aspecto general del paciente puede ser bastante til: El individuo con litiasis ureteral se retorcer con angustia, los sujetos con perforacin intestinal y peritonitis difusa por lo general permanecern muy quietos. Cuando el dolor disminuye al inclinarse hacia delante, es posible que haya pancreatitis o perforacin gstrica. La expresin facial del enfermo puede indicar si el dolor es continuo o tipo clico. La palidez puede sugerir

anemia, o la diaforesis puede acompaar a la septicemia o a un padecimiento vascular desastroso; La valoracin de los signos vitales es importante al igual que en otras enfermedades, la taquicardia y la hipotensin significan hipovolemia y posible Shock. Los pacientes con dilatacin gstrica aguda a veces tienen bradicardia como una respuesta vagal. Los individuos con un aumento de la frecuencia ventilatoria que no presentan disnea subjetiva, pueden estar tratando de compensar una acidosis metablica de fondo. Los cambios de termorregulacin deben indicar atencin, aunque una temperatura normal no siempre es un factor predictivo confiable de ausencia de enfermedad. Es indispensable un examen completo para valorar pacientes con dolor abdominal. La neumona y la inflamacin pleurtica pueden presentarse como dolor en la parte alta del abdomen. Es preciso examinar la piel del abdomen y el trax para buscar datos de herpes zoster u otros exantemas, la equimosis sobre los flancos (signos de Grey Turner) sugiere pancreatitis. Debe palparse el flanco para buscar hipersensibilidad propia de la pielonefritis u otras causas msculo esquelticas de dolor abdominal. En el examen de abdomen se evitara el rea donde el paciente manifiesta dolor hasta que sea absolutamente necesario. La inspeccin visual empieza al buscar distensin, hernias, pulsacin abdominal, efectos de masa y patrn de movimiento con la ventilacin. Se solicita al enfermo que apunte directamente y en forma precisa hacia el rea que le duele ms. El hecho de que el individuo no lo haga sugiere que el proceso abdominal no ha inflamado el peritoneo parietal; y si lo hace sugiere lo opuesto. La auscultacin del abdomen proporciona informacin acerca de los ruidos abdominales y la presencia o ausencia de soplos abdominales, y puede ayudar a diagnosticar ascitis. A veces es preferible solicitar al enfermo que tosa para tratar de encontrar un punto de hipersensibilidad mxima. Despus de esto se palpara el abdomen con poca fuerza para desencadenar una respuesta. Es necesario examinar con sumo cuidado todos los cuadrantes y el epigastrio y se observarn bien el tono muscular, organomegalia y presencia de hernias, calor y pulsacin. La matidez cambiante a la percusin del abdomen puede indicar la presencia de ascitis, en tanto la prdida de matidez heptica sugiere aire intraperitoneal libre. La hipersensibilidad de rebote se refiere al paciente que experimenta dolor cuando el examinador libera con rapidez la presin que ejerce con la mano. Esta maniobra por lo general es incomoda para el enfermo y rara vez complementa la informacin obtenida con palpacin suave. Defensa: se refiere a un espasmo de msculo a la palpacin. Hay defensa voluntaria cuando el enfermo puede eliminar de manera conciente la respuesta muscular. Defensa involuntaria se refiere a la incapacidad el individuo para eliminar la respuesta. Esta ltima es ms presagiosa. Hay rigidez del msculo cuando la pared abdominal esta tensa y parecida a una tabla. Este dato por lo general se relaciona con peritonitis difusa y puede ser difcil de verificar en pacientes con obesidad mrbida. En ocasiones, el espasmo muscular es un resultado de un proceso que se limita a la pared abdominal, como el hematoma de la vaina del recto. Se describen diversas maniobras para buscar inflamacin en la parte baja del retroperitoneo y la pelvis. Se juzga que hay signo del obturador si el paciente experimenta dolor cuando se flexiona el muslo y se gira en todo su arco de movilidad. El dolor por lo general se sentir en el hipogastrio. Esta prueba sugiere que hay inflamacin en la parte baja de la pelvis. Las causas habituales son; ruptura del apndice, absceso tuboovarico, o lesin directa de msculos del piso de la pelvis. El examen abdominal no esta completo sin un examen digital del recto, el cual puede permitir la deteccin de una acumulacin o masa plvica; es en particular til en pacientes con abdomen rgido. Es necesario inspeccionar la ampolla rectal por si hubiere sangre macroscopica o heces. La inspeccin visual del perineo puede mostrar cambios cutneos notorios o fstulas, que pueden relacionarse con enfermedad de Crohn. De modo similar, en adultas se refiere examen plvico bimanual, es necesario revisar el cuello uterino para buscar hipersensibilidad ante el movimiento, secrecin o hemorragia. Los anexos se palpan por si hubiera hipersensibilidad o masas. En varones es necesario examinar los testculos para buscar datos de torsin o inflamacin. En ocasiones, la epididimitos o la orquitis se presentaran con molestias hipogstricas. Un testculo inflamado con un varicocele tambin puede sugerir un proceso retroperitoneal.

V. DIAGNSTICO :
Clasificacin de los pacientes con dolor abdominal agudo: Estadio 0: A- Paciente previamente sano con dolor abdominal agudo cuyo diagnstico clnico corresponde a una patologa leve de manejo mdico Ej. Infeccin urinaria B- Paciente previamente sano con dolor abdominal agudo, que no presenta sintomatologa significativa a la evaluacin, ni hallazgos que sugieran un proceso patolgico intraabdominal, Estadio I: Paciente con dolor abdominal agudo, con hallazgos clnicos que sugieran un padecimiento intraabdominal, pero el diagnostico no esta claro en este momento y adems no tienen factores de riesgo, por ejemplo: paciente joven con dolor abdominal pero sin hallazgos significativos que sugieran una apendicitis, es decir pacientes en estadio inicial de cuadro de apendicitis aguda, en los cuales es difcil el diagnstico de entrada. Estadio II: Pacientes con hallazgos clnicos muy sugestivos de una patologa intraabdominal aguda que requiera procedimiento quirrgico o mdico para resolver su problema. A- Pacientes con dolor abdominal agudo con factores de riesgo: ancianos, embarazadas, obesos, inmunosuprimidos, con enfermedades sistmicas, o con trastornos sensoriales. B-.Pacientes con dolor abdominal agudo que requieran otros estudios diagnsticos para evaluar su dolor abdominal. Las pruebas de apoyo al diagnstico son determinadas por el cirujano de acuerdo al juicio clnico y sospecha diagnstica. En este nivel los medios mas usados son: - Hemograma - Amilasas srica y/o enzimas hepticas - Bun y creatinina - Tiempo de pro trombina y tiempo parcial de tromboplastina si se sospecha que van a ciruga - Radiografa de Trax de pie si se quiere evaluar Neumoperitoneo - Ecografa abdominal, TAC o Angiografa mesentrica, segn el diagnostico presuntivo. Estadio III: A- Pacientes con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnstico que padecen y necesitan una hospitalizacin urgente para ser estabilizados y ser llevados a un procedimiento quirrgico como en el caso de la apendicitis. B-.Pacientes con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnstico que padecen y necesitan una hospitalizacin urgente para ser estabilizados y ser llevados a un manejo mdico como en el caso de la pancreatitis

VI.

EXMENES AUXILIARES

a) Patologa clnica - Hemograma con recuento diferencial - Pruebas de funcionamiento heptico - Creatinina y nitrgeno ureico srico - Amilasa srica - Examen completo de orina - Gonadotropina corinica humana-B

b) Imgenes

- Radiografa simple:
El conjunto habitual de proyecciones radiogrficas de abdomen que se obtienen incluye una radiografa obtenida en posicin de pie y una radiografa de trax en posicin de pie, luego la inspeccin debe continuar para buscar datos de aire: intraperitoneal libre, en el retroperitoneo, o en estructuras que normalmente no lo contienen (conductos biliares, venas, tejidos blandos).

- Tomografa computarizada:
La creacin de la tomografa helicoidal, es un test costoso pero es extremadamente sensible y especfico, y el examen puede ser completado en menos de 30 minutos. Es extremadamente sensible para detectar gas fuera de la pared intestinal, entre al pared de la vescula o el intestino, o en la va biliar comn o vena porta. La TC es tambin valorable para detectar masas y fluidos inflamatorios y es la mejor tecnica radiolgica para examinar la totalidad del abdomen y la pelvis. Adems puede ser til en el diagnstico del infarto y la isquemia intestinal, especialmente cuando es realizada con infusin de contraste endovenoso donde suele apreciarse la presencia de gas en la pared intestinal. La opacidad vascular mejorada a permitido delineacin excelente de la parte abdominal de la aorta y de vasos rama.

- Ultrasonografia:
En el abdomen, el hgado sirve como una ventana acstica adecuada. En la pelvis una vejiga llena es clave para la obtencin adecuada de imgenes de procesos morbosos. El aire es un conductor relativamente inadecuado del sonido y como resultado, las asas intestinales interpuestas dan por resultado prdida importante de la calidad de la imagen.

- Resonancia magntica:
Con los refinamientos en la tcnica de ultrasonografia y tomografa computarizada, la resonancia magntica en la actualidad tiene una participacin pobre en el estudio del abdomen agudo. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Estadio 0: - No requieren hospitalizacin - Si requieren observacin Estadio I: La conducta en estos pacientes de estadio I es: - Requieren hospitalizacin - Suspender la va oral - Hemograma completo - Examen de orina - No dar analgsicos - No dar antibitico Estadio II: Las conductas para estos pacientes en estadio II son: - Suspender la va oral e iniciar lquidos endovenosos - Monitoreo hemodinmico cardiovascular: Presin arterial, frecuencia cardiaca - Monitoreo urinario - Evaluacin y manejo por el cirujano general y si es el caso por otros especialistas. Estadio III:

Las conductas para pacientes en estado III son: - Hospitalizar - Manejo por el cirujano de acuerdo al diagnstico etiolgico - Colocar sonda naso gstrico para prevenir bronco aspiracin - Restringir drogas a las esenciales: los analgsicos y los antibiticos que aqu se utilicen son de uso exclusivo del cirujano y son de su responsabilidad. Sern seleccionados de acuerdo a su etiologa y sospecha de flora comprometida. - Efectuar reanimacin preoperatorio lo cual implica: - Establecer suficiencia respiracin/ventilacin - Establecer suficiencia cardiocirculatoria - Estabilizar estado cido-Base - Estabilizar funcin renal y corregir oliguria - Controlar estado de desequilibrio metablico Los niveles de intervencin se refieren a los niveles institucionales, teniendo en cuenta las condiciones locales y de personal: Nivel I: Centros y puestos de salud, cuentan con mdico general, y no cuentan con especialistas, tienen reas para observacin pero no para hospitalizacin. En este nivel se pueden manejar pacientes con dolor abdominal agudo en estado 0 o 1. Nivel II: Corresponde a una institucin que cuenta con servicios de hospitalizacin, Ciruga, Mdicos especialistas de diversas reas, y recursos suficientes de laboratorios, rayos x, ecgrafo, etc. En este nivel se deben manejar los pacientes con dolor abdominal agudo en estado II o III. Nivel III: Corresponde a un nivel en donde se desarrollan programas de alta complejidad como transplantes, ciruga cardiovascular, etc. En este nivel se pueden manejar pacientes con dolor abdominal agudo definido por especialista segn criterio. VIII. IX. COMPLICACIONES CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Referencia: A hospitales con mayor nivel de resolucin. - Pacientes con dolor abdominal de mas de 6 horas de evolucin atendidos en centros de salud nivel I sin implementacin de centro quirrgico. - Paciente con cuadro peritoneal establecido, complicado con cuadro de sepsis. Contrarreferencia: - Pacientes no complicados pasan a los hospitales de origen para control, previa epicrisis, hoja de contrarreferencia e indicaciones claras y precisas. - Pacientes complicados despus de haberse solucionado la complicacin en forma total. X. FLUXOGRAMA/ALGORITMO

Dolor Abdominal Agudo

Hemodinmicamente

Hemodinmicamente inestable

Dolor bien localizado

Dolor pobremente localizado

Sospecha de aneurisma de la aorta abdominal

Reanimacin limitada / quirfano

Historia y examen fsico de obstruccin fsico de obstruccin Signos y sntomas claros de enfermedad quirrgica Signos y sntomas no claros

Estudio radiogrfico del abdomen Pruebas de laboratorio y radiogrfico

Enfermedad quirrgica

Resultados equvocos

Obstruccin

No obstructivo
Tto no operatorio

Operacin

Reevaluar al paciente Tratamiento no operatorio

Sin operacin Operacin previa previa Descompresin naso gstrica

Persiste Se resuelve obstruccin Operacin

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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