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Pancreatitis en el nio
P. Vilar Escrigas y J.I. Garca Burriel

Introduccin y concepto
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria, causada por la activacin, liberacin intersticial y autodigestin de la glndula por sus propias enzimas. A partir del II Simposio Internacional de Marsella (1984), la pancreatitis debe ser clasificada slo como pancreatitis aguda y pancreatitis crnica, eliminando los trminos de "pancreatitis aguda recidivante" y el de "pancreatitis crnica recidivante". En este Simposio se definieron dos tipos morfolgicos de pancreatitis: Edematoso-intersticial (leve). Necrosis grasa peripancretica y edema interticial. Necrtico-hemorrgico (grave). Intensa necrosis grasa intra y peripancretica, necrosis del parnquima pancretico y hemorragias. Desde el punto de vista clnico, el objetivo diagnstico ms importante en los pacientes con PA es la diferenciacin entre el tipo intersticial y el tipo necrotizante. El primero suele tener un curso leve y autolimitado, con una tasa de mortalidad del 2%, mientras que el tipo necrotizante se caracteriza por un curso clnico fulminante y rpidamente progresivo, con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio y posible evolucin fatal en horas o das, con una mortalidad elevada (50%). Deben identificarse las PA graves ya que requieren una estrecha vigilancia y un tratamiento de sostn agresivo.

Etiologa
1. Idioptica 2. Mecnico estructural 3. Metablica 4. Frmacos y txicos 6. Hereditaria (25%) (25%) (10%) ( 3%) * (2%) #

5. Enfermedades sistmicas (35%) Porcentajes segn Weizman y cols. (1988) * Probablemente subestimada. # Segn familias estudiadas.

Idioptica Una vez eliminadas todas las causas. Mecnica-estructural Las causas mecnicas o estructurales como traumatismos, alteraciones anatmicas u obstrucciones adquiridas del rbol biliar o pancretico son la causa de la pancreatitis en alrededor de una tercera parte de los casos. Traumatismos: cerrados, penetrantes o quirrgicos. lcera pptica perforante. Obstruccin del flujo (congnito/adquirido): Litiasis biliar Quiste de coldoco Tumores Estenosis duodenal

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Pncreas divisum Pncreas anular Alt. esfnter de Oddi Metablica

Asa ciega scaris CREP

Enfermedades sistmicas Infecciosas Entre la gran variedad de agentes infecciosos que han sido implicados en la etiologa de la pancreatitis aguda, el virus de la parotiditis ha sido considerado una causa importante de pancreatitis aguda en el nio pequeo. En la tabla siguiente se refieren el total de los agentes infecciosos relacionados con la pancreatitis aguda. Bacterias Salmonella E. coli (*) (verotoxina) Mycoplasma Leptospiras Virus Parotiditis Enterovirus Hepatitis A y B Influenza A y B(+) Varicela (+) Epstein-Barr Rubeola y Sarampin Parsitos Malaria scaris Clonorchis Cryptosporidium

Existen metabolopatas que pueden condicionar la aparicin de pancreatitis aguda y crnica. Hiperlipemia I, IV y V. Hipercalcemia. Fibrosis qustica de pncreas. Malnutricin. Insuficiencia renal/trasplante. Diabetes (cetoacidosis). Hemocromatosis. Hiperparatiroidismo. Frmacos y txicos Son muchos los frmacos que pueden inducir la aparicin de pancreatitis aguda. Los mecanismos patognicos son con frecuencia desconocidos o basados en evidencias muy dbiles. En la siguiente tabla se enumeran algunas de las drogas y txicos que se relacionan con la pancreatitis aguda. Definitivos Posibles No teraputicos(*) Clorotiazina Corticoides Etanol Furosemida AINE Metanol Tetraciclina Metildopa Herona Sulfonamida Nitrofurantona Anfetaminas Estrgenos Fenformina Insecticidas 6-Mercaptopurina Azatioprina Paracetamol L-asparginasa Metronidazol Picadura de alacrn Valproico Salazopirina Cimetidina (*) venenos, abuso de drogas o sobredosis.

(*) Asociado a S. hemoltico urmico. (+) Asociado a S. de Reye. Inflamatorias Las enfermedades del colgeno y las vasculitis pueden inducir pancreatitis por varios mecanismos, entre los que se citan: mecanismos inmunolgicos per se, vasculitis que afecten los vasos pancreticos y pancreatitis inducida por los frmacos utilizados en la enfermedad. Enfermedad del colgeno: L E sistmico Artritis reumatoide Poliarteritis nodosa S. de Behet E. de Kawasaki Sndrome hemoltico-urmico

Enf. inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa E. de Crohn

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Shock hipovolemia Cualquier situacin que produzca una reduccin de la oxigenacin o alteracin del flujo sanguneo puede precipitar una pancreatitis aguda, como en el shock sptico, hemorrgico o en casos de ciruga cardiaca con by-pass de larga duracin. Hereditaria Causa frecuente de pancreatitis recurrente, que ser revisada en la pancreatitis crnica.

Para efectuar un diagnstico de certeza es necesaria una combinacin de: Sntomas y signos clnicos. Test de laboratorio. Tcnicas de imagen. Clnica Los sntomas que pueden presentarse son: dolor abdominal, anorexia,

Fisiopatologa de la pancreatitis aguda

La pancreatitis es un proceso de autodigestin ocasionado por la activacin precoz de las proenzimas que activan las enzimas digestivas dentro del pncreas. Se ignora cul es el mecanismo preciso que inicia la secuencia de reacciones enzimticas, pero se han propuesto varios mecanismos. La hiptesis de obstruccin-secrecin sugiere que las enzimas pancreticas son activadas cuando se obstruye la excrecin del jugo pancretico. Recientemente se ha sugerido que el inicio de la pancreatitis sera debida a la activacin intracelular de los cimgenos. La secuencia de acontecimientos se inicia con la activacin de la tripsina, seguida de su autoactivacin, que a su vez activa otras enzimas pancreticas.

nuseas, vmitos, coma (raro), disnea (raro). El dolor abdominal es el sntoma capital, pero en casos excepcionales puede estar ausente. La ingesta suele provocar aumento del dolor y vmito. En el 70% de pacientes se asocian abdominalgias y vmitos, y en el 10% de stos son biliosos. El examen fsico del paciente puede evidenciar: dolorimiento a la palpacin del epigastrio, disminucin o ausencia de ruidos intestinales, rigidez de la pared abdominal, signo del rebote,

Diagnstico
La pancreatitis aguda se puede presentar con un amplio espectro de sntomas y complicaciones. El diagnstico puede ser difcil de efectuar a menos que se tenga un alto ndice de sospecha.

hipotensin o shock, febrcula, derrame pleural, ascitis, oliguria/anuria,

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distrs respiratorio, signo de Gray-Turner (oscurecimiento de la piel de los flancos), signo de Cullen (oscurecimiento alrededor del ombligo). El hallazgo fsico ms frecuente es la sensibilidad del epigastrio a la palpacin, a menudo asociada a una disminucin o ausencia de ruidos intestinales. Test de laboratorio Amilasa e isoenzimas. Lipasa. Proteasas (tripsina-geno). Aunque la determinacin de la amilasa est elevada en las pancreatitis, existen pancreatitis graves con amilasemia normal e hiperamilasemia por causas diferentes a la pancreatitis (tabla I). El grado de amilasemia no guarda relacin con la gravedad de la pancreatitis ni con el curso clnico. Amilasa normalizada equivale a curacin.

El aclaramiento amilasa-creatinina no ofrece una mayor sensibilidad diagnstica. Los isoenzimas de la amilasa y la tripsina (geno) ofrecen mayor sensibilidad y especificidad. Tcnicas de imgen Rx. de trax til para identificar afectacin diafragmtica o complicaciones pulmonares de la pancreatitis aguda: derrame pleural (con alto contenido de amilasa), infiltrados intersticiales (edema de pulmn). Rx de abdomen Tiene escaso valor diagnstico en la pancreatitis aguda (debe efectuarse en el diagnstico diferencial de todo nio con abdominalgias). "asa centinela", leo paraltico,

TABLA I. Causas de hiperamilasemia

Pancretico Pancreatitis Tumor pancretico Obstr. cto. pancretico Obstr. biliar Seudoquiste Ulcus perforado Obstr. intestinal Apendicitis Isquemia del mesenterio CREP *Macroamilasemia: complejo amilasa-protenas sricas, no descrita en nios. Salivar Parotiditis Traumatismo Obstr. cto. salivar Carcinoma de pulmn Tumor de ovario Quiste de ovario Tumor de prstata Diabetes (cetoacidosis) Mixtas FQ de pncreas Insuf. renal Embarazo Tumor cerebral Quemaduras Macroamilasemia*

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signo del "corte del colon": ausencia de gas en colon distal, ms all del transverso), ascitis, calcificacin pancretica (indicativa de pancreatitis crnica). TEGD Raramente aporta informacin til. Pueden encontrarse signos indirectos del aumento de tamao del pncreas y de la inflamacin peripancretica: aumento del marco duodenal, borramiento de pliegues de la mucosa duodenal, marco duodenal en 3 invertido, desplazamiento gstrico (por edema retroperitoneal o por seudoquiste). Ecografa abdominal Diagnstico y seguimiento de complicaciones:

tamao del pncreas (edema: aumento de tamao y disminucin de ecogenicidad), contorno, ecogenicidad del parnquima (igual lbulo izquierdo heptico), calcificaciones, seudoquistes (seguimiento y drenaje con aguja guiada por Eco), tamao de los conductos pancretico y biliar. Angio-TAC Indicada para: diagnstico, estadiaje, deteccin de complicaciones, gua para tcnicas (aspiracin, drenaje). Colangiopancreatografa retrgrada (CREP). Sus indicaciones se muestran en en la tabla II.

TABLA II. Indicaciones de colangiopancreotografa retrgrada (CREP)

Diagnstica: Sospecha de anomala del rbol pancretico biliar PA o PC no etiquetada Teraputica: Esfinterotoma Dilatacin con baln Colocacin de drenaje CONTRAINDICACIONES: Pancreatitis no resuelta Seudoquiste pancretico Absceso pancretico En las indicaciones diagnsticas puede utilizarse la colangiopancreatografa resonancia.

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Colangiopancreatografa resonancia (MRCP). No precisa la administracin de contraste para visualizar el rbol biliar y pancretico. Tcnica no invasiva.

Complicaciones
En la evolucin de la pancreatitis aguda pueden observarse muchas complicaciones. Hay complicaciones sistmicas como hipocalcemia, hiperglucemia, hiperlipidemia por necrosis grasa y acidosis con hipercalemia por shock y fallo renal. Tambin se pueden presentar complicaciones de diferentes sistemas y rganos: circulatorio, respiratorio con distrs respiratorio del adulto, gastrointestinales como hemorragia, leo paraltico, lceras de estrs, alteraciones hepatobiliares con obstruccin biliar, trombosis de la vena portal, y hematolgicas como hemlisis, psicosis, coma, etc. Entre las complicaciones locales hay que mencionar los seudoquistes, que son colecciones de lquido que no estn encapsuladas y que contienen una alta concentracin de enzimas pancreticas.

Aunque en algunas ocasiones son palpables, la mayor parte de las ocasiones requieren la realizacin de una ecografa. Ocasionalmente producen dolor y sensacin de ocupacin. Los seudoquistes generalmente se resuelven sin ciruga, mediante el drenaje dirigido por ecografa. En la tabla III se detallan situaciones clnicas y datos de laboratorio de gravedad en la pancreatitis.

Tratamiento
Dnde se trata al paciente? El paciente tiene que ser ingresado en un centro hospitalario. Si aparece cualquier sntoma de gravedad en las primeras 24-72 horas, es aconsejable su traslado a UCI. No se dispone de un tratamiento especfico para esta enfermedad. Las medidas teraputicas de base irn destinadas, adems de a eliminar la causa cuando sea posible, a combatir los sntomas que presenta el paciente e intentar evitar las complicaciones locales y/o sistmicas.

TABLA III. Factores de gravedad de la pancreatitis

Clnicos Complicaciones Shock Hemorragia Insuf. renal Rotura de seudoquiste Coma Absceso pancretico Edema pulmonar Hemorragia Laboratorio Hipocalcemia Hiperglucemia Hipoxemia Hipoproteinemia Aumento de urea Leucocitosis PCR elevada Cada del hematcrito

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Medidas teraputicas Tratamiento del dolor. Prioritario Meperidina: 6 mg/kg/24 horas cada 34 horas/i.v. Reposicin electroltica. Fundamental. Evitar hipovolemia debida a: prdidas por los vmitos, secuestro intestinal por el leo, secuestro por acumulacin retroperitoneal, ascitis, etc. Tratamiento de la hiperglucemia. No tratarla si es < 250 mg %. Tratamiento de la hipocalcemia (2 da). Gluconato clcico 10%. Reposo pancretico: ayuno absoluto (debe acompaarse de un soporte nutricional adecuado); aspiracin nasogstrica (discutible): aplicarla mientras exista leo, distensin abdominal o vmitos; bloqueo de la secrecin gstrica (utilidad dudosa): profilaxis del ulcus de estrs (omeprazol, ranitidina). Soporte nutricional (enteral o parenteral). Parenteral total en formas graves: iniciarla dentro de las 72 horas.

Antibiticos. No administrar profilcticamente en las pancreatitis leves. Indicados en: pancreatitis de origen biliar, necrosis pancretica. Cubrir grmenes entricos gramnegativos. Ciruga y colangiopancreatografa retrgrada (CREP). Las indicaciones se detallan en la tabla IV.

Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio crnico, consecuencia de la destruccin del tejido pancretico exocrino, fibrosis y, en algunos casos, prdida de la funcin pancretica endocrina. A diferencia de su forma aguda, que se define por criterios clnicos, la pancreatitis crnica se define por criterios morfolgicos.

Etiologa
La pancreatitis crnica es rara en nios. En general la etiologa es desconocida. La pancreatitis crnica se presenta desde el punto de vista de la morfologa de dos formas diferente. Una forma es la denominada pan-

TABLA IV. Indicaciones de ciruga en pancreatitis aguda

1. Diagnstico dudoso de pancreatitis aguda 2. Descompresin del conducto pancretico o del conducto biliar comn 3. Correccin de complicaciones abdominales (quistes abscesos) 4. Pancreatitis aguda necrotizante: para mejorar las condiciones locales eliminar zonas (en las indicaciones diagnsticas puede utilizarse la colangiopancreatografa resonancia)

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creatitis calcificada crnica, que conlleva la presencia de calcificaciones generalmente, y otra es la llamada pancreatitis obstructiva crnica, que se produce como consecuencia de la oclusin del conducto pancretico principal o una de sus ramas, aunque esta forma es muy rara en el nio. La forma calcificada presenta lesiones parcheadas con lbulos que muestran una destruccin completa, mientras que otros son aparentemente normales. Las causas de la pancreatitis crnica desarrollan uno de estos dos tipos diferentes de pancreatitis que se describen en la tabla IV.

de la fibrosis pancretica al participar en la activacin de diferentes citoquinas.

Entidades especficas de pancreatitis crnica

Pancreatitis hereditaria Se trata de una entidad descrita en 1952, con episodios recurrentes de pancreatitis aguda que aparecen a partir de los 10 aos de edad, y que presenta antecedentes familiares de pancreatitis. Esta entidad que se hereda de forma autosmica dominante se produce como consecuencia del mal funcionamiento del tripsingeno catinico (uno de los tres tipos diferentes de tripsingeno del pncreas). Se altera el control de la activacin de la tripsina y del resto de las proteasas. El tripsingeno catinico de estos pacientes presenta una histidina en la posicin 117 en lugar de una arginina. El gen de esta protena se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7 (7q35). Causas metablicas Las mismas metabolopatas que inducen pancreatitis aguda pueden progresar a pancreatitis crnica. Entre ellas se incluyen la hipercalcemia, acidemias orgnicas y ciertas hiper lipidemias (tipos I, IIA y V). Igualmente se ha descrito en enfermos con dficit de alfa-1antitripsina. Fibrosis qustica Aunque la fibrosis qustica fue excluida de la clasificacin de Marseilles de las pancreatitis, algunos pacientes desarrollan pancreatitis calcificada crnica. Estudios recientes han sugerido que la pancreatitis hereditaria est asociada con mutaciones del regulador transmembrana de la fibrosis qustica, cuyo gen

Patogenia
La fisiopatologa de la pancreatitis crnica se desconoce. Hay diferentes teoras que no son excluyentes mutuamente. En el caso de la pancreatitis hereditarias se considera que las crisis repetidas de pancreatitis aguda inducen la pancreatitis crnica; esta teora ha sido denominada como "necrosis-fibrosis". Otros autores consideran que se produce una falta de secrecin de una protena pancretica insoluble, por lo que se formaran tapones calcificados en el sistema ductal. Dicha protena es una fosfoprotena de bajo peso molecular que se llama litostatina, cuya funcin evitara la precipitacin de las sales de cloruro clcico. Otra teora sugiere que la activacin inapropiada del citocromo p450 aumenta el estrs oxidativo y con ello el dao pancretico. ltimamente, se han descrito unas clulas en el pncreas semejantes a las clulas estelares del hgado que participan en la gnesis de la fibrosis heptica. Se considera que estas clulas estelares pancreticas seran las causantes

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tambin est localizado en brazo largo del cromosoma 7 (7q31). Pancreatitis fibrosante idioptica Se trata de una rara entidad en la que se produce una obstruccin extrnseca del conducto biliar distal comn, aparentemente debido a fibrosis de la cabeza del pncreas. Colangitis esclerosante Enfermos afectos por esta entidad pueden presentar pancreatitis crnica; se cree que puede ser inducida por una obstruccin del conducto comn pancretico-biliar. Anomalas congnitas Diferentes anomalas congnitas presentan cambios histolgicos anormales de pancreatitis crnica obstructiva. Estos cambios se han descrito en casos de pncreas divisum, quistes de coldoco, duplicidades del conducto pancretico y disfuncin del esfnter de Oddi. Existe una asociacin entre la pancreatitis aguda, la pancreatitis crnica y la presencia de pncreas divisum. Traumatismos En ocasiones, los traumatismos generan con posterioridad a una pancreatitis aguda una pan-

creatitis crnica. sta es de caractersticas obstructivas, por lo que se cree que sera inducida por lesiones del conducto pancretico o por la compresin por seudoquistes. La resolucin espontnea es la norma. Enfermedad renal Se han observado cuadros de pancreatitis crnica en adultos con enfermedad renal y en enfermos trasplantados de rin. Dicha alteracin se considera secundaria a la alteracin metablica del fallo renal o debida a frmacos inmunosupresores. Pancreatitis tropical juvenil La pancreatitis tropical juvenil es la causa ms comn de pancreatitis crnica en nios, pero no se observa en los pases desarrollados. Esta enfermedad es consecuencia de la desnutricin protenica. Los enfermos con pancreatitis tropical consumen grandes cantidades de raz de mandioca, que contiene glucsidos ciangenos txicos. Idioptica No existen datos precisos sobre el porcentaje de pancreatitis crnica idioptica en nios, aunque se considera que en una tercera parte de las pancreatitis crnicas no se encuentra una causa.

TABLA V. Etiloga de la pancreatitis crnica en el nio

Calcificadas Pancreatitis tropical juvenil Pancreatitis hereditaria Hipercalcemia Hiperlipidemia Fibrosis qustica Idioptica Obstructivas (no calcificadas) Traumatismo Anomalas congnitas Disfuncin del esfnter de Oddi Enfermedad renal Colangitis esclerosante Pancreatitis fibrosante idioptica

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Cuadro clnico
La mayora de los pacientes con pancreatitis crnica presentan episodios recurrentes de pancreatitis aguda. En otros no aparecen episodios agudos y presentan una forma clnica de dolor continuo o intermitente de intensidad variable. En un pequeo porcentaje de casos, el diagnstico de pancreatitis crnica debe ser considerado en pacientes con diabetes mellitus, malabsorcin e ictericia obstructiva de causa indeterminada. La edad de comienzo, la progresin de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad varan en funcin de la etiologa y la gravedad del proceso pancretico. En general, la intensidad y frecuencia del dolor mejora a medida que progresa la enfermedad. Esta mejora sintomtica muchas veces se correlaciona con la cantidad y funcin de tejido pancretico. La insuficiencia exocrina provoca malabsorcin, hiperfagia y retraso del crecimiento. La malabsorcin de grasas ocurre cuando la secrecin de lipasa disminuye ms del 97% de la secrecin normal, lo que conlleva deposiciones esteatorreicas. La esteatorrea genera un dficit nutricional con prdida de vitaminas liposolubles, vitamina B12 y cidos grasos esenciales.

sricas y tcnicas de imagen ayudan al diagnstico, ya descritos al hablar de la pancreatitis aguda.

Complicaciones Complicaciones locales

Seudoquistes Las complicaciones son las descritas en las pancreatitis agudas. Obstruccin del conducto biliar comn distal. En el caso de pancreatitis crnica obstructiva puede producirse un deterioro progresivo del hgado que obliga al tratamiento quirrgico o colocacin de un stent para resolver la obstruccin, tcnica que se ha descrito espordicamente en nios.

Complicaciones generales
Dolor crnico El dolor crnico puede inducir anorexia, prdida de peso y detencin del crecimiento. Se debe iniciar el tratamiento con analgsicos no narcticos, y en los casos graves, opiceos. La administracin regular de enzimas pancreticas orales con la comida puede reducir la frecuencia o intensidad del dolor, como consecuencia de una inhibicin de la secrecin pancretica. Se ha utilizado el octretido anlogo de somatostatina, que inhibe la liberacin de colecistoquinina y la secrecin pancretica va neuronal. En los casos en que el dolor no cede con los tratamientos mdicos, se procede a la intervencin quirrgica, para lo cual se debe realizar colangiografa endoscpica o mediante

Diagnstico
El diagnstico es fcil cuando el paciente ha presentado previamente sntomas floridos de pancreatitis aguda. Existe una mayor dificultad en los casos sin dolor y con sntomas no llamativos. La determinacin de test de rutina de laboratorio, determinacin de enzimas pancreticas

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resonancia para ayudar a escoger la mejor tcnica quirrgica. Malabsorcin La malabsorcin se debe tratar mediante enzimas pancreticas orales y con un aporte nutricional que evite la malnutricin y la detencin de crecimiento.

Bibliografa
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Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis crnica no complicada es habitualmente mdico. En el caso de que existan factores predisponentes, deben ser eliminados o modificados con mtodos mdicos o quirrgicos. El dolor suele ser ms intenso en los primeros episodios que cuando la enfermedad ha evolucionado. La base del tratamiento es similar al referido al hablar de la pancreatitis aguda, y el tratamiento de las complicaciones ya ha sido tratado con anterioridad. Es habitual que estos pacientes necesiten un soporte nutricional, con dietas de alto contenido energtico suplementadas con grasas y vitaminas liposolubles. En los casos de malnutricin severa, se necesitar una nutricin parenteral total, y en el momento en que se pueda utilizar el tracto digestivo, una nutricin parenteral con sonda nasogstrica o sonda de gastrostoma. Por ltimo, la aparicin de diabetes mellitus complica an ms la nutricin de estos pacientes, que necesitarn manipulaciones dietticas como tratamiento para su diabetes.

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