12 Salud Reproductiva e

CAPTULO 12
PATOLOGA MAMARIA INFANTOJUVENIL

La contemplacin de la naturaleza me ha convencido de que nada de lo que podemos imaginar es increble Plinio el Viejo
JUAN ARAGN MARTNEZ
DESARROLLO Y FISIOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA

INTRODUCCIN Las mamas son el rgano distintivo de los mamferos. En la mujer las mamas caracterizan y definen su feminidad. En los mamferos la glndula mamaria ha evolucionado hasta convertirse en el rgano productor de leche y que proporciona nutrientes a sus descendientes. Debido a esta evolucin en las diversas especies de mamferos el nmero de pares de glndulas mamarias vara ampliamente y est relacionado con el nmero de la prole. En la mujer, como especie ms evolucionada, las mamas son mucho ms que un simple rgano productor de leche: Son un rgano de expresin: a travs del seno, la madre comunica e irradia amor hacia su hijo en el momento del amamantamiento y le proporciona seguridad al acariciarlo sobre su pecho. Constituye un carcter sexual secundario, desempeando un papel importante como 395
Los senos son un rgano ergeno, de expresin corporal, de comunicacin y un objeto esttico Los senos son el rgano distintivo de los mamferos En la mujer la mama es algo ms que una simple glndula productora de leche
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
rgano sexual y ergeno. La mama es un rgano ertico y de expresin corporal: el seno transmite belleza, deseo, realza la feminidad y es utilizado como objeto esttico.
La mama es fuente de angustia ante el miedo a enfermar
Las mamas tambin son fuente de conflictos: las mamas que no son bonitas, porque su tamao o su forma no coincide con el tamao y la forma establecida por los cnones de la moda del momento, pueden crear complejos. El temor a que la mama enferme y el miedo al cncer, tambin genera angustia a la mujer. DESARROLLO DE LA GLNDULA MAMARIA
La mama es un rgano vivo en continua evolucin
La glndula mamaria, sobre todo en la mujer, est en continuo desarrollo, siendo quizs el rgano ms dinmico y que ms cambios sufre a lo largo de la vida. La estructura y funcin de la glndula mamaria es distinta segn el momento del desarrollo en que se encuentre y depende del balance entre los procesos de proliferacin, diferenciacin y apoptosis, o muerte celular programada. El desarrollo de la matriz extracelular depende bsicamente de la angiognesis. La glndula mamaria va evolucionando a lo largo de la vida. La mujer nace con unas mamas inmaduras que irn desarrollndose en distintas etapas, hasta alcanzar la madurez con la presentacin de un embarazo a trmino. La mujer que no llega a presentar un embarazo a trmino, presenta unas mamas inmaduras. Llegada la menopausia la mama alcanzar su ltima etapa de desarrollo, el proceso de involucin. J.M. Tanner en 1962 y en 1969 junto a Marshall describieron cinco etapas del desarrollo de la glndula mamaria durante la adolescencia, en las que valoraron no slo el desarrollo de la mama sino tambin el desarrollo del vello pubiano.
La estructura de la glndula mamaria es el resultado del balance entre los fenmenos de proliferacin, diferenciacin y apoptosis
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Gracias a la descripcin de Tanner y Marshall podemos conocer, en que grado de desarrollo se encuentra la mama de una adolescente en un
Estadios de Tanner Estadio I: Fase preadolescente
Figura 1. Estadios del desarrollo de la mama segn Tanner (1969).
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momento determinado (figura n 1). Estadio I. La mama presenta los primeros signos de desarrollo puberal mamario, se agranda el pezn y se hace prominente. No existe glndula mamaria ni tejido subcutneo. Estadio II. La mama se eleva, aumenta el tejido subcutneo, y las areolas adquieren mayor pigmentacin. Se puede palpar el botn mamario (ndulo retroareolar). Estadio III. Los cambios aparecidos en el estadio II se hacen ms evidentes. Estadio IV. La mama aumenta de tamao adquiriendo una forma similar a la de la mama adulta. Aparecen las glndulas de Montgomery y la areola aumenta de grosor. Estadio V. La mama adquiere la forma definitiva, globulosa y esfrica. Aparecen el resto de las glndulas de la areola: sebceas, sudorparas y los folculos pilosos. El pezn se hace ms prominente y adquiere capacidad de ereccin.
En la sexta semana de desarrollo embrionario se forman las lneas mamarias
Estadio II: Fase del botn mamario Estadio III: Agrandamiento de la mama y elevacin de la areola Estadio IV: Proyeccin de la areola y papila Estadio V: Fase madura
Vamos a describir a continuacin no slo las distintas etapas del desarrollo de la mama, sino tambin los cambios que se producen en la mama a lo largo de la vida de la mujer. Para ello no vamos a seguir los estadios descritos por Tanner, sino otros periodos diferentes. Desarrollo embrionario de la glndula mamaria
En el primer mes se produce un engrosamiento de las lneas mamarias dando lugar al esbozo de la glndula mamaria
En la especie humana, el primer paso en el desarrollo de la glndula mamaria se produce al final del primer mes de vida (sexta semana). Por entonces, en el embrin de ambos sexos, aparece a ambos lados de la lnea media del ectodermo ventral dos engrosamientos lineales, que van de la axila a la ingle del mismo lado. A estos dos engrosamientos epiteliales se les denomina bandas o lneas mamarias (figura n 2.A). Al comienzo del segundo mes se presenta un
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nuevo engrosamiento de estas lneas mamarias, dando lugar a las crestas mamarias. La migracin longitudinal de clulas de las crestas mamarias da origen a unas masas epiteliales de forma lenticular denominadas esbozos de las glndulas mamarias. En cada embrin pueden formarse varios esbozos mamarios a lo largo de las crestas mamarias. En los primates slo se desarrolla un par, el segundo (figura n 2.B). La migracin de las clulas ectodrmicas es controlada por las clulas mesodrmicas subyacentes (figura n 3.A). En el cuarto mes los esbozos ectodrmicos forman una protuberancia que penetra en el mesodermo (figura n 3.B).
En el cuarto mes, los esbozos mamarios penetran en el mesodermo
Figura 2. A. Vista ventral del embrin a comienzos de la quinta semana de gestacin. B. Vista ventral del embrin al final de la sexta semana, que muestra los vestigios de los surcos localizados en la regin pectoral.
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Al quinto mes se forman los cordones epiteliales
Del sptimo al octavo mes los cordones se tunelizan y se forma el pezn
Durante el quinto mes, a partir de las protuberancias que invaden el mesodermo, se forman unos veinte cordones epiteliales que avanzan hacia la profundidad en distintas direcciones (figura n 3.C). Tambin, durante el quinto mes, emigran clulas provenientes de la cresta neural, que darn lugar a los melanforos de la piel y que posteriormente formarn la areola. Durante la vida fetal, hacia el 7 u 8 mes de la
Figura 3. A. Invaginacin ectodrmica del esbozo primario. B. Formacin de los esbozos secundarios. C. Desarrollo de los cordones epiteliales y tunelizacin de los mismos. D. Proliferacin del mesnquima e inicio de la formacin del futuro pezn.
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gestacin, los cordones celulares que invaden el mesnquima se ramifican y tienden a transformarse en conductos mediante un proceso de tunelizacin, apareciendo las primeras luces en su interior (figura n 3.D). Tambin en el octavo mes el tejido conjuntivo que circunda los conductos galactforos primarios, crece hacia la superficie dando lugar al pezn. Cada uno de estos cordones primitivos de clulas se desarrolla para constituir una glndula exocrina compuesta. Cada mama en realidad incluye varias glndulas compuestas, cada una de las cuales drena por un conducto a travs del pezn. Al tiempo de nacer ya est formado un sistema rudimentario de conductos, pero sin que todava exista una diferencia notoria entre el grado de desarrollo que alcanza en la mujer y en el varn. Como hemos indicado anteriormente, en los primates slo se desarrolla un par de esbozos mamarios. En el resto de las especies de mamferos se desarrollan varios pares de esbozos, que dan lugar a varios pares de glndulas mamarias a lo largo de cada lnea mamaria, de manera que ms tarde poseern dos hileras de glndulas mamarias. El nmero de glndulas mamarias estar en relacin con el nmero de descendientes que tendrn en cada parto. A veces en la especie humana tambin se desarrollan varios pezones o glndulas mamarias suplementarias a lo largo de la lnea lctea (o incluso en otras localizaciones); estas glndulas reciben el nombre de mamas o pezones supernumerarios. En los pueblos civilizados las mamas supernumerarias suelen extirparse quirrgicamente por motivos estticos o de otra ndole. El tejido mamario aberrante que aparece en la axila puede no descubrirse hasta que el embarazo o la lactancia provocan su hipertrofia.
En los primates slo se desarrollan dos esbozos mamarios
En el resto de los mamferos se desarrollan tantos pares de mamas como nmero de descendientes tienen en cada parto
En el hombre a veces se desarrollan varios esbozos, dando lugar a mamas supernumerarias
La glndula mamaria es una glndula compuesta por unas veinte glndulas independientes
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La mama es una glndula sudorpara modificada Al nacer los conductos galactforos drenan en la fosita mamaria La formacin completa del pezn se realiza ms tarde
En el nacimiento la mama est formada por un sistema rudimentario de conductos. No hay diferencias entre el desarrollo alcanzado en ambos sexos
Conociendo el desarrollo embriolgico de la mama, podemos entender de forma fcil su composicin. Cada mama est formada por veinte unidades glandulares independientes, denominadas lbulos mamarios, dispuestos radialmente a diferentes profundidades alrededor del pezn. Cada unidad glandular da lugar a un conducto nico, el conducto galactforo principal. Cada lbulo drena al exterior a travs del pezn en donde desemboca, dando lugar a los orificios galactforos del pezn. Cada galactforo principal partiendo del pezn va ramificndose progresivamente, para finalizar en las unidades terminales ductales y lobulillares, que representan las unidades funcionales de esta glndula de secrecin externa, que no es ms que una glndula sudorpara modificada. En el momento del nacimiento, estos conductos galactforos, desembocan en una depresin epitelial poco profunda, conocida como fosita mamaria. Poco tiempo despus del nacimiento, la fosa mamaria se profundiza y se convierte en el pezn, como consecuencia de la proliferacin del mesnquima subyacente al futuro pezn y a la futura areola. Con el crecimiento el pezn se eleva. La contraccin del msculo liso produce la protusin del pezn. La estimulacin del pezn da lugar a su ereccin debido a la presencia de tejido contrctil. La areola se forma por el ectodermo y ya puede reconocerse al 5 mes de gestacin. Contiene glndulas apocrinas (sebceas) y glndulas rudimentarias o tubrculos de Montgomery. Desarrollo de la mama en el recin nacido Despus del nacimiento, la glndula mamaria sigue creciendo y desarrollndose, lo mismo que ocurre en el resto de los tejidos del organismo. En el recin nacido, durante los primeros das de la vida, las mamas suelen presentar un aumento
En el recin nacido se puede presentar una tumefaccin de la glndula mamaria, por estimulacin de las hormonas de la madre
La ingurgitacin mamaria no requiere tratamiento
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transitorio de tamao. Este cuadro que suele observarse en la mayor parte de lactantes que nacen a trmino, es independiente del sexo, pudindose observar tanto en los recin nacidos varones como hembras. Se trata de una reaccin fisiolgica a la estimulacin pasiva de las hormonas de la madre que han llegado al feto a travs de la va placentaria. Su presentacin es menos frecuente en los recin nacidos prematuros, lo que puede ser causa de una formacin imperfecta del botn mamario en stos recin nacidos. El aumento de tamao de las mamas suele durar de una a dos semanas, para a continuacin desaparecer completamente. Si persiste por ms tiempo conviene evaluar al recin nacido para descartar si persiste la estimulacin hormonal, o bien se debe a un proceso inflamatorio. Lo importante sobre el aumento fisiolgico transitorio del tamao de las mamas en el recin nacido es que la madre lo conozca, pues si no se hace nada, el aumento desaparecer espontneamente, mientras que la manipulacin de la mama puede producir traumatismos y quizs una infeccin. Tambin pueden presentar los recin nacidos, secrecin de tipo lcteo, que vulgarmente es conocido como leche de brujas. Al igual que en la hipertrofia mamaria del recin nacido, la secrecin se debe a la accin de las hormonas de la gestacin, que provocan una leve funcin secretora de los conductos galactforos del recin nacido. Como en el caso de la hipertrofia lo ms importante es evitar la manipulacin para evitar problemas. Desarrollo de la mama en la prepubertad Antes de la pubertad la glndula mamaria crece en la misma proporcin que otros tejidos (crecimiento isomtrico). La mama permanece en
El mejor consejo es no hacer nada. Slo se debe observar su evolucin
El recin nacido tambin puede presentar secrecin lctea leche de brujas. Al igual que la ingurgitacin es secundaria a las hormonas de la madre y no requiere tratamiento
En la prepubertad la mama se mantiene en reposo, con un crecimiento isomtrico
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Durante la pubertad hay un crecimiento alomtrico de la glndula mamaria
reposo hasta los 8 9 aos, periodo en el que empieza a agrandarse el pezn, hacindose prominente. Posteriormente se eleva la totalidad de la glndula por aumento del tejido celular subcutneo. Las areolas tambin aumentan y comienzan a pigmentarse. Se desarrolla as un pequeo botn mamario, ste desarrollo puede producirse de forma asimtrica, pudiendo incluso estar ausente en una de las mamas. Desarrollo de la mama en la pubertad
En la pubertad los senos y la areola se hacen prominentes Con la primera regla se produce un crecimiento brusco y la formacin de la mama adulta
Durante la pubertad, se produce un crecimiento alomtrico (superior al resto de los tejidos) de la glndula mamaria. Existe una proliferacin del epitelio de la glndula mamaria, que da lugar fundamentalmente a una elongacin de los conductos. Al mismo tiempo se produce un notable desarrollo del estroma, ambos procesos dan lugar a la formacin permanente de las mamas. Los senos se hacen prominentes, teniendo forma cnica y presentando una consistencia turgente. La areola se eleva, apareciendo en ella las glndulas de Montgomery y pudiendo aparecer algn pelo. Una vez alcanzado este nivel de desarrollo de la mama, suele presentarse la primera menstruacin (menarquia). Con la aparicin de la regla vuelve a producirse un nuevo impulso en el crecimiento de los senos, con aumento del tamao y de la pigmentacin de la areola, de los pezones y tambin de la grasa, con lo que la mama adquiere una forma similar a la de una mujer adulta. El crecimiento brusco de la mama y la adquisicin de la forma adulta, depende de las hormonas ovricas. Este hecho demuestra la ntima relacin entre la glndula mamaria y el sistema endocrino del ovario. Con el comienzo de la actividad ovrica se presenta la regla (menarquia) y se consigue el desarrollo completo
El crecimiento y desarrollo de la mama depende de las hormonas sexuales, de forma que la mama no alcanza su madurez hasta que la mujer alcance un parto a trmino
La mama es un rgano diana de los estrgenos y progesterona, por eso, durante el ciclo menstrual se producen modificaciones en su estructura
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de la morfologa mamaria. Cambios de la glndula mamaria durante el ciclo menstrual Durante el ciclo menstrual, en la glndula mamaria se alternan: 1) los fenmenos de proliferacin del epitelio glandular durante la fase lutenica, 2) con los procesos de prdida celular fuera de la misma. La proliferacin es mxima en los conductos terminales. Despus de la fase ltea, si no se produce embarazo, disminuye el nmero de clulas como consecuencia de un proceso de apoptosis (muerte celular programada). Dawson, en un estudio llevado a cabo sobre muestras de mamas obtenidas en autopsias, pudo observar un aumento premenstrual de los botones y de las ramificaciones de los conductos terminales de las mamas. Existen estudios que indican que el nmero de mitosis en la fase ltea es mayor en las nulparas que en las multparas. Todos estos cambios dan lugar a un aumento del tamao y volumen de la mama en la segunda mitad del ciclo, junto a con un aumento en la nodulidad y la sensibilidad. Hay trabajos que sugieren que el aumento premenstrual del volumen mamario, tiene lugar como consecuencia de un aumento del tamao de los lobulillos, sin que existan indicios de proliferacin epitelial.
En la mama, en la fase proliferativa hay prdida celular y en la fase lutenica proliferacin epitelial
La gravedad de las alteraciones mamarias que presentan no se debe a su repercusin vital, sino que se deba a su afectacin social y emocional
ALTERACIONES CONGNITAS DE LA MAMA EN LA ADOLESCENTE

Las alteraciones mamarias que presentan las nias y las adolescentes no suelen ser graves si las comparamos con las de la mujer adulta, en la que el cncer de mama es una patologa frecuente. Muchas adolescentes sufren importantes trastornos de su personalidad, a causa de las
La mama en la adolescente juega un gran papel esttico, sujeto a la moda del momento
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malformaciones mamarias, que si bien, no tienen repercusin para su vida, si pueden afectar a sus relaciones sociales y afectivas. Unas mamas bien configuradas y desarrolladas pueden ser grandes o pequeas, dependiendo de la moda del momento. Los intereses comerciales y la moda manipulan continuamente la feminidad y la esttica de la adolescente. Los medios de comunicacin, al difundir y reforzar los estereotipos del momento, crean en una poblacin muy sensibilizada por la moda, inquietudes que no siempre pueden ser correspondidas por la esttica personal de cada adolescente. Las alteraciones de la mama en la adolescente pueden ser debidas, a alteraciones en su desarrollo embriolgico, a alteraciones en su desarrollo puberal, o bien tratarse de enfermedades hereditarias o adquiridas. La frecuencia de todas estas alteraciones puede alcanzar hasta un 25% de las mujeres. En el varn la frecuencia es menor. CLASIFICACIN Al revisar la literatura hemos encontrado dos clasificaciones, que han merecido nuestra atencin: la publicada en 1975 por Capraro, por su concisin y la expuesta por A. Fernndez Cid, en su tratado de patologa mamaria infanto juvenil, por ser muy exhaustiva. Clasificaremos las alteraciones mamarias de la adolescente, atendiendo a su origen y/o momento de presentacin, en los siguientes cuadros: Alteraciones congnitas, cuando la causa es el mal desarrollo de la mama en la etapa embrionaria. En este apartado incluiremos, la amastia, la agenesia mamaria, la atelia, la polimastia, la politelia y la telarquia prematura. 406
Segn la etapa del desarrollo en la que se encuentre la etiologa, las alteraciones mamarias pueden dividirse en: Alteraciones congnitas Alteraciones hereditarias Alteraciones del desarrollo en el periodo adolescente Patologa mamaria no especfica de la adolescente
Alteraciones hereditarias. En este apartado incluiramos el cncer de mama hereditario. Alteraciones adquiridas debidas al anormal desarrollo de la mama en la etapa puberal, entre las que incluiremos la asimetra mamaria, la hipertrofia, la hiperplasia, la galactorrea, el pezn invertido y la ginecomastia. Alteraciones mamarias adquiridas, que pueden presentarse tanto en la mama adulta como en la adolescente, incluiremos los procesos inflamatorios, los procesos funcionales, los traumatismos y los tumores benignos y malignos. ALTERACIONES CONGNITAS Las alteraciones congnitas sern aquellas que se presentan debido a un anormal desarrollo de la glndula mamaria en su etapa embrionaria. Las alteraciones congnitas de la glndula mamaria afectan al nmero de mamas, de los pezones o de alguna de sus estructuras. Por defecto: la amastia, la atelia y la ausencia de la areola. Por exceso: la polimastia, y la politelia. Tambin incluiremos como alteracin congnita de la mama a la telarquia prematura. Alteraciones congnitas Amastia Se define como amastia la ausencia congnita de una o de ambas mamas. La amastia puede ser unilateral, cuando la lesin afecta a una sola mama, siendo la contralateral normal y bilateral, cuando afecta a ambas mamas. Es una anomala clnica muy rara y cuando se presenta suele ir asociada con otras anomalas de la pared torcica.
Alteraciones congnitas: Por defecto: amastia y atelia Por exceso: polimastia y politelia
La amastia es la ausencia del desarrollo de toda la mama o de alguna de sus partes
Agenesia mamaria es la ausencia total del desarrollo mamario
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Amastia es la ausencia del desarrollo de parte de la mama
La amastia congnita fue descrita por primera vez en 1939 por Froriep. En la literatura, cuando se habla de la ausencia de la mama, no siempre se diferencia entre amastia y agenesia mamaria. Nosotros vamos a considerar dos tipos de alteraciones por defecto de la mama. Agenesia mamaria considerada como la ausencia completa de todos los elementos de la glndula mamaria, incluyendo el tejido glandular, la areola y los pezones. En la agenesia mamaria, en la pared torcica anterior slo encontraremos la piel que lo recubre. La amastia, propiamente dicha, es la ausencia del tejido glandular de la mama, con la presencia o no del complejo areola pezn. La agenesia mamaria es ms rara que la amastia. El cuadro ms frecuente es la ausencia de la porcin parenquimatosa de la mama, con la presencia del complejo areola pezn ms o menos desarrollado. Esta anomala puede acompaarse de una hipoplasia regional de los msculos pectorales. Si como hemos indicado la agenesia mamaria es rara, la agenesia bilateral lo es an mucho ms. En la literatura se han publicado solamente algunos casos de agenesia mamaria bilateral. Triet en 1965 public varios casos de ausencia completa de mamas y pezones, describiendo tres tipos de presentaciones: 1. Ausencia de ambas mamas asociado a otros defectos congnito del ectodermo. 2. Ausencia unilateral. 3. Ausencia de ambas mamas, asociado a atrofia de los msculos pectorales, del cbito y de alteraciones en manos y pies, etc. Como ya hemos indicado, la agenesia unilateral de la mama es ms comn que la bilateral y los
La agenesia mamaria es ms rara que la amastia
La agenesia o amastia se debe a un anormal desarrollo del botn mamario durante la etapa embrionaria del desarrollo de la mama
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sujetos afectos de ste cuadro son con mayor frecuencia de sexo femenino. La falta parcial o total de las mamas tiene su origen en el deficiente desarrollo de la cresta mamaria en la sexta semana de la embriognesis. Se presentar agenesia mamaria, cuando exista una ausencia completa del desarrollo de la cresta mamaria en la sexta semana de vida fetal y amastia cuando se presente un desarrollo parcial e incompleto del mismo. Tanto la agenesia como la amastia pueden acompaarse de otras alteraciones a nivel de la pared costal, o de las extremidades superiores, etc. La agenesia mamaria es la anomala del desarrollo mamario ms grave. Puede presentarse en pacientes con disgenesia gonadal, hipogonadismo hipofisario, hemafroditismo, hiperplasia adrenal no tratada o mal tratada. Tambin podemos encontrar una agenesia mamaria de causa iatrognica, secundaria al tratamiento radioterpico de una lesin de la pared torcica, tipo hemangioma u otras. Se han descrito casos de amastias secundarias a biopsias de mama, realizadas sobre el botn mamario a nios en edad peditrica. Tambin se han visto cuadros de amastia cuando algn cirujano, desconocedor del desarrollo normal de la mama, ha practicado la excisin de un botn mamario, creyendo que se trataba de un ndulo retroareolar, cuando en realidad era un botn mamario aumentado de tamao, en respuesta a un estmulo estrognico, tal y como ocurre en el recin nacido. Conviene conocer que en su inicio, el crecimiento de la mama se presenta de forma asimtrica, siendo en algunas ocasiones doloroso, para no confundir un botn mamario que comienza a crecer, con un ndulo retroareolar. Cuando una adolescente en periodo puberal no
Una biopsia o una exresis del botn mamario puede dar lugar a una amastia
Al inicio del desarrollo de la mama se forma un botn mamario, que puede ocurrir de forma asimtrica Este hecho debe ser conocido para no confundirlo con un ndulo
El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios sigue el siguiente orden: 1 desarrollo mamario 2 aparicin del vello pubiano 3 aparicin del vello axilar 4 primera regla
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presenta ningn signo de desarrollo mamario, previamente y antes de considerar si se trata de un cuadro normal o de una amastia, es necesario valorar las siguientes premisas: El crecimiento del desarrollo de la mama se presenta entre los 8 1/2 y 13 aos. El desarrollo mamario es el primer signo de desarrollo sexual secundario. Habitualmente los caracteres secundarios sexuales siguen el siguiente orden, al desarrollo mamario le sigue la aparicin del vello pubiano, la aparicin del vello axilar y finalmente la primera menstruacin. Puede ocurrir que la menstruacin preceda al desarrollo pubiano y ms frecuente al vello axilar, pero nunca precede al inicio del crecimiento de los senos. Antes de confirmar el diagnstico de una amastia, hemos de dar un margen de cuatro aos, pues debemos asumir que este retraso puede ser debido a un retraso en el normal desarrollo de la adolescente. La ausencia completa del crecimiento de los senos en una joven de 14 aos debe ser considerado como anormal y en consecuencia ser estudiado. Si el crecimiento es escaso y la menstruacin es normal, probablemente se deber a una hipoplasia mamaria. La amenorrea primaria asociada a la ausencia completa de la mama, es un sntoma que debe ser investigado. La amenorrea primaria en asociacin con la ausencia del desarrollo de la mama, puede ser debido a una lesin a nivel hipotalmico, hipofisario o a nivel gonadal. Si adems este cuadro se asocia con un desarrollo heterosexual secundario, la causa puede residir en un tumor productor de andrgenos, a una hiperplasia suprarrenal, o a una alteracin gentica, con la presencia de testculos en lugar de ovarios. La 410
La amenorrea primaria asociada a la amastia puede deberse a: Lesin hipotalmica y/o hipofisaria Disgenesia gonadal Hiperplasia suprarrenal
disgenesia gonadal que se asocia con la amastia
suele ser de tipo XY. Suelen ser individuos con

Pruebas complentarias diagnsticas: Estudio gentico Determinacion de FSH, LH, E, P y andrgenos Determinacin de H. Tiroideas TAC de la silla turca
complemento cromosmico masculino, cintillas
gonadales, genitales externos femeninos, tero y
trompas.
Clnicamente, se tratar de adolescentes que
presentan ausencia del desarrollo de la mama,
asociado a la presencia del resto de los signos
sexuales
secundarios.
Con
la
exploracin
comprobaremos, si se trata de una agenesia, con

Tratamiento, va a depender de su etiologa
ausencia completa de todos los elementos de la

Puede requerir tratamiento quirrgico plstico
mama o si se trata de una amastia, en la que falta
del tejido glandular de la mama, pero con la
presencia del complejo areola pezn. 411
A la inspeccin observaremos una areola y/o pezn normal o hipoplsico y por palpacin constataremos la ausencia de tejido mamario retroareolar. Las pruebas complementarias a utilizar en el diagnstico de la amastia son las siguientes: Estudio gentico, en el que podremos encontrar 46 XY, en cuyo caso las gnadas son masculinas, 45 XO, 45 XO/46 XX, se tratara de un mosaicismo, 46 Xi(Xq), isocromosoma 46 XXp, con deleccin de brazos cortos. Tambin se puede estudiar la cromatina sexual.
Atelia, ausencia de uno o de ambos pezones
Determinaciones de FSH y LH y de hormonas tiroideas. TAC cerebral valorando la silla turca y estudio del campo visual, para descartar un adenoma de hipfisis. Radiografa de trax y/o TAC axial, para determinar si existen lesiones asociadas de la pared torcica.
Agenesia areolar, falta del desarrollo de la areola
Valorar el determinando progesterona.
funcionamiento ovrico, el nivel de estrgenos y
Determinacin del nivel de andrgenos y testosterona y otros parmetros para descartar entre otros una hiperplasia de las glndulas suprarrenales. El tratamiento va a depender del tipo de alteracin: Si la ausencia del desarrollo de las mamas tiene su origen en los ovarios, se proceder a teraputica sustitutiva de los estrgenos, para conseguir una respuesta. No suelen ser necesarias grandes dosis de estrgenos para conseguir una respuesta satisfactoria. Si la causa de la amastia es de origen hipotlamo hipofisario, se deber administrar
La politelia o pezones supernumerarios es la presencia de ms de dos pezones
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Figura 4. Pezones supernumerarios bilaterales. El derecho bien desarrollado y el de la izquierda en el que slo se observa una microareola. Ambos situados en lnea mamaria.
Figura 5. Pezn supernumerario izquierdo bastante bien desarrollado.
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gonadotrofinas. Si la amastia es slo un problema esttico, el tratamiento ser quirrgico-plstico. Existe un tipo de amastia, que describiremos posteriormente, llamado sndrome de Poland, que consiste en un defecto congnito unilateral de la glndula mamaria (amastia, agenesia o hipoplasia mamaria), asociado a alteraciones de la pared torcica, de la musculatura homolateral de la cintura escapular, de los tejidos subcutneos, braquisindactilia y otras alteraciones.
La presencia de pezones supernumerarios es la alteracin congnita ms frecuente
La atelia Es la ausencia del desarrollo de los pezones, pudiendo ser unilateral o bilateral. La ausencia de pezn de forma aislada, con la presencia de tejido glandular normal, es una excepcin. La falta del pezn suele ir asociada a la ausencia de la glndula mamaria, como ocurre en la agenesia mamaria. Agenesia areolar Se tratara de la ausencia de la areola. La ausencia de la areola de forma aislada es una rareza. La falta de areola se asocia a la ausencia del resto de las estructuras mamarias. En algunas ocasiones la areola puede presentar una hipopigmentacin, siendo difcil reconocer si se trata de una areola normal o de una falta de la misma. La estimulacin de la zona provocar la contraccin de los msculos areolares y arrugas en la piel, lo que confirmar la presencia de la areola. Alteraciones por exceso del nmero de mamas Politelias o pezones supernumerarios La politelia o pezones supernumerarios, es la presencia de ms de dos pezones. Se trata de una alteracin por exceso en el nmero de pezones
El lugar de presentacin ms frecuente es debajo de la mama
Los pezones supernumerarios pueden pasar desapercibidos y confundirse con una mancha drmica
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Figura 6. Esquema de la posible localizacin de mamas supernumerarias en ambas lneas mamarias.
(figuras nos 4 y 5). Segn el lugar en el que se encuentren, hablaremos de: Pezones accesorios, cuando se sitan en la
La politelia puede asociarse a otras alteraciones: Genitourinarias Cardiovasculares Digestivas Otras
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misma areola. Pezones supernumerarios, cuando se encuentran situados en la lnea mamaria. Pezones ectpicos o aberrantes, cuando se sitan fuera de la misma. La presencia de pezones supernumerarios es una anomala congnita, que se presenta con relativa frecuencia en ambos sexos, siendo ms frecuente en la mujer que en el varn. La frecuencia con la que se observa sta anomala es muy variable, Mhes encuentra una frecuencia del 0,22%, en una poblacin europea de raza blanca, Rahbar refiere 1,63% en neonatos norteamericanos de raza negra y Mimouni y cols. encuentra una incidencia de politelia del 2,5% en una poblacin de neonatos judos. Esta elevada frecuencia de pezones supernumerarios encontrados en la poblacin juda, podra ser debido a diferencias tnicas o a la sistematizacin de los mtodos de examen en los neonatos. El lugar ms habitual en el que se encuentran los pezones supernumerarios es en la lnea mamaria inmediatamente por debajo de las mamas normales (figura n 6).
La politelia del recin nacido se ha de investigar, para descartar patologa asociada
La etiologa de la politelia reside en la anormal regresin de los esbozos mamarios
Los pezones supernumerarios slo requerirn tratamiento quirrgico plstico
Los pezones supernumerarios pueden pasar fcilmente inadvertidos en los nios muy pequeos, en quienes estas estructuras ectpicas, a menudo se manifiestan solamente como una pequea mancha de un dimetro de 2 a 3 mm. Evidentemente la importancia en reconocer esta anomala radica en la posibilidad de que existan otras alteraciones asociadas. Para diferenciar una mancha drmica de una pequea areola, puede ser til su estimulacin, si se produce contraccin nos estar indicando la presencia de un msculo, lo que confirmar la sospecha de que se trata de una areola. En la literatura, la politelia ha sido asociada con otras anomalas:
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Del tracto urinario como, agenesia renal,
carcinoma de clulas renales, enfermedad

La polimastia es la presencia de ms de dos mamas o de parte de ellas
obstructiva renal y riones supernumerarios.
La polimastia ms frecuente es la presencia de pezones supernumerarios
Figura 7. Paciente de 50 aos de edad, en la que se observa una tercera mama (polimastia) izquierda. La paciente refiere que en el puerperio present secrecin lctea.
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Anomalas cardiovasculares, alteraciones de la conduccin cardiaca, hipertensin, y anomalas cardiacas congnitas. Otras alteraciones como, la estenosis pilrica, la epilepsia, alteraciones de los odos, artrogriposis mltiple congnita. Tambin se ha asociado la politelia con el cncer testicular. La etiologa de los pezones supernumerarios se debe a un anormal desarrollo de la mama durante el periodo de la embriognesis. La politelia se produce en el tercer trimestre, debido a la ausencia de la regresin normal del surco mamario. El hecho de que este proceso de regresin del surco o cresta mamaria coincide en el tiempo con el desarrollo del sistema urogenital y de otros sistemas orgnicos, es la razn que explica la asociacin de la politelia con las otras alteraciones descritas. La presencia de pezones accesorios, que como hemos indicado es la presencia de ms de un pezn intraareolar es una afeccin rara. Se ha descrito algn caso de pezn intraareolar bilateral.
Segn la localizacin en: Mamas aberrantes Mamas ectpicas o accesorias
Segn el tejido que se presente la polimastia, se divide en: Mamas supernumerarias completas, cuando se encuentran todos los elementos de la mama Mamas supernumerarias mamilares, cuando falta el pezn Mamas glandulares cuando slo est presente el tejido glandular
La politelia debe ser investigada en los neonatos e informados sus progenitores de tal alteracin, pues sta se pueden asociar a mamas supernumerarias que estarn sujetas a fluctuaciones hormonales, pudiendo presentar un aumento de tamao en la etapa puberal, tumefaccin premenstrual, hipersensibilidad y produccin de leche durante el embarazo, la lactancia y el puerperio. Tambin podra asociarse con otra patologa como los fibroadenomas, los adenomas, los quistes u otra patologa caracterstica de la glndula mamaria. La presencia de pezones supernumerarios requerir tratamiento quirrgico, si se acompaan de patologa mamaria sospechosa, hecho bastante excepcional. Como norma, si los pezones
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supernumerarios son un hecho aislado y no se acompaan de otras alteraciones, no requieren ms tratamiento que informar a la paciente o a los padres de su presencia. Si los pezones supernumerarios, se acompaan de otras alteraciones, puede ser necesario un tratamiento, no por la presencia de los pezones, sino por la alteracin asociada. En algn caso puede ser necesario tratamiento quirrgico por razones estticas. Polimastia Definiremos como mamas supernumerarias o polimastia a la presencia de ms de dos mamas en una persona, se trata de una alteracin por exceso en el nmero de mamas (figura n 7). La alteracin mamaria ms frecuente por exceso en el nmero es la presencia de ms de un pezn asociado a la presencia de una pequea areola. La presencia de tejido glandular debajo de sta estructura, es una eventualidad que no suele producirse. Igualmente la presencia de ms de dos mamas normales en la forma y funcin es muy poco frecuente. La polimastia puede presentarse de tres formas diferentes segn los componentes de la mama que se encuentren. Mamas supernumerarias completas. En ellas se encuentran todos los componentes de la glndula mamaria, pezn, areola, conductos galactforos y estroma. Pudiendo tener un volumen, estructura y funcin normal. Mamas supernumerarias mamilares. En ellas encontramos una cierta arborizacin canalicular, estroma y areola pero sin pezn. Este cuadro tambin se conoce como polimastia atlica. Mamas glandulares. Se caracterizan por la presencia de conductos galactofricos, junto a
La polimastia ms frecuente, es la presencia de tejido glandular ectpico
En las mamas accesorias puede presentarse patologa tpica de la mama
El lugar ms frecuente de presentacin es la axila
El tejido mamario ectpico axilar puede ser unilateral o bilateral
El tejido accesorio axilar puede manifestarse por primera vez durante el embarazo
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Figura 8. Tejido mamario ectpico en paciente que acude a consulta por presentar masa axial que aumenta y produce dolor en fase premenstrual.
estroma conductivo adiposo en el que se incluyen conductos glandulares, pero falta la areola y el pezn. Dependiendo del lugar en el que se encuentren las mamas o los esbozos mamarios supernumerarios, las clasificaremos como: Mamas aberrantes cuando las mamas o los esbozos mamarios se encuentran fuera de la lnea mamaria. Se han descrito casos de tejido mamario, en el hombro, en vulva, etc. Mamas accesorias o ectpicas cuando el esbozo mamario se encuentra en la lnea mamaria o cercano a ella. En la etiologa de la polimastia se discute la existencia de una alteracin en la fase de desarrollo embriolgico por inhibicin o no involucin de los esbozos mamarios, con lo que en 420
lugar de un par de esbozos se desarrollarn un nmero mayor, que darn lugar a un aumento en el nmero de futuras glndulas mamarias. La polimastia ms frecuente es la presencia de tejido mamario, sin la presencia de areola ni pezn. La presencia de ms de dos mamas bien desarrolladas es poco frecuente. Estas mamas accesorias o supernumerarias, pueden ingurgitarse, siendo la localizacin ms frecuente a nivel de axila, cuadro del que posteriormente hablaremos como una entidad a parte. Se ha llegado a encontrar tejido mamario alejado del territorio mamario. Se ha encontrado tejido mamario, en el hombro, en vulva, lugar en el que nosotros hemos extirpado un fibroadenoma, etc. Entre las complicaciones de un esbozo supernumerario de la glndula mamaria, se incluyen secreciones, infecciones en el periodo puerperal y ndulos benignos, como fibroadenomas y mas raramente tumoraciones malignas. Es dudoso que exista un riesgo elevado de degeneracin. En principio no requieren ningn tipo de tratamiento, salvo que se produzca alguna complicacin como la presencia de una tumoracin, infeccin o que produzcan dolor. Tejido mamario ectpico en axila El tejido mamario ectpico es un hallazgo relativamente frecuente, siendo la polimastia ms frecuente. Representa una variante bastante habitual del tejido mamario supernumerario. Puede ser bilateral y aunque puede presentarse con areola y pezn, lo ms habitual es que slo se encuentre tejido glandular. En el supuesto de que est presente algn componente del complejo areola pezn, lo ms habitual es que sea una areola rudimentaria (figura n 8). Aunque el tejido ectpico ya est presente
Hay que diferenciar entre tejido ectpico axilar y prolongacin axilar de la mama
El tejido axilar responde cclicamente a los cambios hormonales En el tejido mamario axilar pueden presentarse lesiones propias de la mama
En el diagnstico puede ser necesario estudio mamogrfico y ms raramente un estudio ecogrfico y citolgico
Habitualmente no requiere tratamiento, ocasionalmente puede ser necesaria su extirpacin
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El sndrome de Poland es una malformacin unilateral de la mama, de la cintura escapular y de la mano
desde el desarrollo embrionario, clnicamente se manifiesta durante la pubertad o despus de ella. El desarrollo ms acelerado tiene lugar durante el embarazo, de hecho en algunos casos la primera manifestacin se presenta durante el embarazo. El tejido mamario ectpico puede tener distintas manifestaciones clnicas: 1. La presencia de una mama completa con tejido glandular y el complejo areola pezn. 2. La presencia de tejido glandular y pezn. 3. La presencia de tejido glandular y areola. 4. La presencia de tejido glandular solamente. 5. La presencia de tejido adiposo y el complejo areola pezn. 6. La presencia slo de pezn (pezn supernumerario o politelia). 7. La presencia slo de areola. 8. La presencia de un esbozo de tejido glandular con vello. La presencia de tejido mamario ectpico axilar puede confundirse con la prolongacin axilar de la mama. El tejido mamario ectpico axilar puede estar influenciado por las fluctuaciones hormonales, lo que puede ocasionar mastodinia (dolor cclico), aumento del tamao en el periodo premenstrual y evidentemente aumento de tamao durante el embarazo, con la posibilidad de segregar leche si presenta pezn. Al ser tejido mamario puede presentarse en su interior, cualquier tipo de patologa de la que se presenta en la mama normal, incluyendo la patologa benigna o maligna, como quistes, fibroadenomas, hiperplasia ductal, galactoceles, y raramente carcinoma, etc.
Se han descrito mltiples alteraciones asociadas al sndrome de Poland: Ausencia de varios msculos de la cintura escapular Alteraciones a nivel de la caja torcica Alteraciones a nivel de la extremidad superior Alteraciones hematolgicas y genitourinarias
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Figura 9. Vista frontal de joven con un anormal desarrollo de su mama derecha por ausencia completa de la misma junto a agenesia de ambos pectorales y parcial del serrato mayor.
Figura 10. Vista lateral de la figura 9.
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En la exploracin clnica, a la palpacin se notar una tumoracin de consistencia semielstica, blanda, mvil y de superficie finamente nodular, pudindose confundir con un lpoma. El diagnstico puede requerir la realizacin de una mamografa, que demuestre la presencia del parnquima mamario en forma de una densidad ms o menos arborescente y en caso de dudas, ser de utilidad la realizacin de una ecografa y/o una puncin ecoguiada, para estudio citolgico que confirme la sospecha de tejido mamario. La conducta teraputica a seguir, va a depender de la clnica, no obstante es muy importante que la paciente est informada del cuadro, eso la tranquilizar y evitar innecesarios tratamientos, que a veces producen ms efectos secundarios que efectividad. En casos de dolor o de tener tamao importante, puede ser necesario su extirpacin, con finalidad teraputica o esttica.
El sndrome de Poland es tres veces ms frecuente en el hombre que en la mujer
Sndrome de Polands El sndrome de Poland fue descrito en 1841 por Sir Alfred Poland. Cuando era estudiante del Guy Hospital, describi en la autopsia del cadver de un varn de 27 aos una serie de malformaciones de la pared torcica y de alteraciones a nivel de la extremidad superior ipsilateral. Las deformaciones bsicas encontradas eran: alteraciones en la caja torcica, ausencia del pectoral menor, hipoplasia de la porcin esternocostal del pectoral mayor, del serrato anterior y del oblicuo, y afectacin de la parte distal de la extremidad superior ipsilateral, en donde presentaba toda una serie de alteraciones como hipoplasia, sindactilia de cuatro dedos, agenesia de tres falanges, etc. (figuras nos 9 y 10). Posteriormente se han descrito una serie de sndromes sinnimos al descrito por Poland, sndrome de Poland-Moebius, sindactilia de Poland, simbraquidactilia ipsilateral con aplasia
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del msculo pectoral y disrupcin por afectacin de la arteria subclavia. Desde la descripcin original de Poland, han sido publicados gran nmero de casos, que tienen en comn la anomala ipsilateral de la pared torcica y la mano. La severidad de las alteraciones de la pared torcica descritas, incluyen: Alteraciones musculares: hipoplasia o ausencia del pectoral mayor y menor, del msculo deltoides, serrato anterior, oblicuo dorsal y latsimus dorsi, etc. Alteraciones de la caja torcica: ausencia o hipoplasia de una o varias costillas (ocasionalmente con herniacin del pulmn). Alteraciones de la clavcula y del esternn. Alteraciones torcicas y de la columna vertebral: hemivrtebras, escoliosis, dextrocardia y ausencia o hipoplasia de mama. Alteraciones de la extremidad superior, como sindactilia, sinfalangismo, ausencia de metacarpos y falanges, hipoplasia o acortamiento del hmero y del radio, etc. Alteraciones leucemia. hematolgicas incluyendo
Las manifestaciones clnicas del sndrome de Poland van desde mnimas alteraciones estticas hasta alteraciones funcionales importantes
Alteracin craneofrontal. Alteraciones genitourinarias, Sndrome de Moebius, etc. Tambin se ha asociado el sndrome de Polands con dficit de la hormona de crecimiento. La etiologa del sndrome de Poland es desconocida. Se ha teorizado que el dao fetal se producira en la sexta semana de gestacin, momento en el que se desarrolla el botn de la extremidad superior. El origen de ste dao puede ser vascular por un anormal desarrollo de la arteria subclavia, que producira una estenosis, o por la
El diagnstico del sndrome de Poland se basa en la constatacin de las alteraciones de los msculos de la cintura escapular, de la mano y/o de la mama
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En el sndrome de Poland podremos encontrar varias alteraciones en: El torax La mama La mano El brazo
accin teratgena de productos que produciran un espasmo vascular. Tambin se ha asociado a hemorragia grave en la sexta semana de gestacin y a intentos de abortos provocados. La incidencia de todos estos cuadros est entre 1/7.000-10.000 1/32.000 nacidos, segn se incluyan las formas tpicas o tambin las formas incompletas o menores. El 10% de los pacientes con sindactilia presentan un sndrome de Poland. Sindactilia sola se encuentra en 1/2.500 nacidos. El sndrome es tres veces ms frecuente en el hombre que en la mujer, y en el 75% de los casos el lado afecto es el derecho. En una revisin llevada a cabo sobre 75 pacientes tratadas por sndrome de Poland en el Childrens Hospital de Boston, de 1955 a 1988, se observ, que presentaban dos o ms alteraciones graves tpicas del sndrome, que 40 de ellos eran hombres y que 35 eran mujeres, que en 4 paciente la parte afecta era la derecha, en 30 pacientes era la izquierda y en el otro caso era bilateral. Alteraciones en la mano se presentaban en 50 pacientes, en 37 presentaban atelia y/o amastia y en 33 alteraciones torcicas. Las manifestaciones clnicas del sndrome de Polands van desde una simple alteracin esttica, hasta cuadros severos con graves alteraciones respiratorias y de funcionalidad de la mano. Habitualmente la ausencia de parte o de toda la masa muscular del pectoral, produce debilidad muscular, y muchos nios y adultos compensan esta debilidad con la hipertrofia de los msculos restantes, dando lugar a una escoliosis. Las anomalas de la pared torcica pueden no producir alteraciones fisiolgicas importantes, pero en algunos pacientes pueden dar lugar a movimientos paroxsticos de la misma y herniacin pulmonar.
El TAC axial es una prueba til para valorar las alteraciones de la pared torcica
El tratamiento ser quirrgico
Al nacer la morfologa de las mamas es igual en ambos sexos
El sndrome de Poland va a producir tambin graves repercusiones psicolgicas, y para muchos nios representar un gran problema para
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desarrollar deportes que requieran de la participacin de los msculos pectorales, que comporten contactos, como el ftbol, el baloncesto, hockey sobre hielo, o que requieran lanzamientos, etc. El sndrome de Poland como ya hemos indicado se basa en unas alteraciones a nivel de la cintura escpulo humeral, bsicamente hipoplasia o ausencia del pectoral mayor y/o menor y sindactilia. El diagnstico clnico se basar en las manifestaciones clnicas. Se ha de realizar el diagnstico diferencial con las alteraciones que cursan con sindactilia e hipoplasia de la regin mamaria. Clnicamente pueden reconocerse formas menores y mayores, dependiendo del nmero y gravedad de las alteraciones asociadas. Las alteraciones bsicas que podremos encontrar en el sndrome de Poland se incluyen: En la inspeccin general las tpicas alteraciones del trax y de la mano. En el trax podremos encontrar ausencia o hipoplasia del pectoral mayor y/o menor. En la mama amastia, hipomastia e hipoplasia de la areola y del pezn, agenesia de la mama. En la mano se pueden observar distintos grados de sindactilia, asociada a braquidactilia e incluso oligodactilia, prdida de las falanges medias de los dedos, soldadura de las falanges distal y media, con acromicria global de la mano y normalidad habitual del pulgar. En el brazo puede observarse deficiente desarrollo del brazo o del antebrazo, sinostosis radiocubital e hipoplasia de los huesos del carpo. Segn la gravedad de las alteraciones, tambin
El anormal desarrollo en la etapa embrionaria da lugar a alteraciones en el nmero de mamas
El anormal desarrollo de la mama en la pubertad da lugar a alteraciones en la forma, en el tamao, en la situacin, en la pigmentacin y en la densidad
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pueden encontrarse otras alteraciones a nivel de la pared torcica, de la musculatura escpulohumeral, hematolgicas genitourinarias, etc. Como pruebas complementarias ser de utilidad el diagnstico por imagen con radiografas y TAC, y sobre todo el TAC axial, el cual nos permitir conocer la configuracin de la pared torcica y del estado de los msculos. El tratamiento ser quirrgico, ir destinado a corregir las deformaciones existentes, habindose empleado infinidad de tcnicas, como la reposicin de las costillas que faltan con injertos autlogos, transposicin de msculos, ciruga reparadora de la mama y reparacin de las alteraciones de la mano. Si se asocian otras alteraciones stas requerirn un tratamiento oportuno.
ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LA GLNDULA MAMARIA EN LA ADOLESCENCIA

INTRODUCCIN En el nacimiento, las mamas son iguales en ambos sexos. En los varones, la mama permanece inactiva durante toda la vida y slo algunos varones presentarn alteraciones. Excepto la ginecomastia y el cncer de mama, el varn no suele presentar otras alteraciones mamarias. La mama de la adolescente sufre continuos cambios a lo largo de su normal desarrollo, algunos de esos cambios provocan modificaciones histolgicas y otras expresiones sintomticas, capaces de provocar una manifestacin clnica. En la fase pre puberal, la glndula mamaria crece en la misma proporcin que otros tejidos (crecimiento isomtrico). A partir de la pubertad el
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crecimiento es alomtrico, presentando un desarrollo ms acelerado. Durante la pubertad la proliferacin del epitelio de la glndula mamaria da lugar fundamentalmente a la elongacin de los conductos. En la especie humana se produce al mismo tiempo un notable desarrollo del estroma, dando como resultado la presencia permanente de los senos. La explicacin del por qu la glndula mamaria en la mujer adolescente puede sufrir alteraciones en su desarrollo, se basa en lo siguiente: Durante la etapa embrionaria en la que se forma la glndula mamaria, cualquier alteracin en su normal desarrollo provocar una alteracin en el
La hipertrofia mamaria es el excesivo desarrollo de la mama
Figura 11. Caso de macromastia o hipertrofia mamaria en joven de 17 aos. La paciente solicita tratamiento reduccin plstica por esttica.
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nmero de mamas, por exceso o por defecto.
En la pubertad la mama crece, hasta conseguir la forma y el tamao normal de la mama adulta. Cualquier alteracin en los mecanismos que
Tipos de hipertrofia: Hipertrofia virginal Hipertrofia grasa
regulan su normal desarrollo en esta etapa, provocara alteraciones en la forma y/o en el tamao de los senos.
La hipertrofia mamaria virginal se caracteriza por un aumento de las mamas por hiperplasia del tejido conjuntivo y galactofrico
De lo anteriormente expuesto se deduce que la adolescente puede presentar dos tipos de alteraciones: alteraciones en el nmero y alteraciones en la forma. Tambin pueden presentarse otras alteraciones, como las debidas a un anormal desarrollo de la pigmentacin, de la densidad y de la situacin, pero nosotros slo vamos a describir de forma exhaustiva las alteraciones del tamao y de la forma ms importantes.
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Alteraciones del tamao de la mama Hipertrofia mamaria. Ginecomastia. Hipoplasia o micromastia. Atrofia mamaria. Asimetra mamaria. Macrotelias. Macroareolas. Microareolas. Asimetra del pezn. Asimetra de la areola. Alteraciones de la forma De la mamas: Mamas tuberosas. Mamas cnicas Mamas discoides. Mamas globulosas. Mamas pediculadas. Mamas pndulas. Mamas prominentes.
La hipertrofia mamaria grasa se debe a un aumento del tejido adiposo
La hipertrofia mamaria da lugar a alteraciones de la esfera afectiva, emocional y social
Del pezn: Pezn prominente. Pezn pediculado. Pezn aplanado Pezn retrado.
De la areola: Areola prominente. Areola retrada. Alteraciones de la situacin Mamas en escudo. Sinmastia. Alteraciones de la densidad y el peso
En una adolescente con hipertrofia mamaria, hay que descartar la presencia de un tumor
El tratamiento ser quirrgico y depender del tamao y de la afectacin psicolgica que produzca
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Alteraciones de la pigmentacin
ALTERACIONES DEL TAMAO DE LA MAMA Vamos a describir a continuacin las alteraciones ms importantes en el tamao de la mama, que se producen durante su desarrollo puberal. La hipertrofia mamaria Entenderemos como hipertrofia mamaria el desarrollo excesivo de la glndula mamaria (figura n 11). Habitualmente es bilateral, aunque tambin puede ser unilateral, en cuyo caso lo consideraremos, como una asimetra mamaria. Tambin puede ser de origen familiar, con herencia autosmica dominante, en stos casos los hijos tendrn un 50% de posibilidades de padecerla. Es rara la hiperplasia bilateral extrema, llamada macromastia o gigantomastia. De Castro public el caso de una nia de 12 aos, de 1,47 m de altura y 48 kg de peso, que presentaba una hipertrofia mamaria, en la que la mama derecha pesaba 4.200 g y la izquierda 3.800 g.
La hipertrofia mamaria del recin nacido es un cuadro transitorio que desaparece expontneamente por lo que no requiere tratamiento Se puede acompaar de galactorrea leche de brujas
La intervencin quirrgica comprometer la lactancia materna
En la adolescente se distinguen dos tipos de hipertrofia mamaria: La hipertrofia juvenil o virginal. La hipertrofia grasa o falsa hipertrofia. La hipertrofia mamaria virginal o juvenil es ms rara que la mal llamada hipertrofia grasa. La hipertrofia juvenil es una alteracin del tamao de la mama, caracterstica de la adolescente, que se presenta como un crecimiento brusco y de forma exagerada, que afecta a toda la mama y que tiene como resultado unas mamas extremadamente grandes. Frecuentemente este desarrollo brusco precede a la instauracin de la menarquia (primera regla), lo que hace suponer un origen hormonal
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subyacente, posiblemente por aumento de la sensibilidad a los estrgenos. Actualmente se piensa que el hipertiroidismo y la hiperprolactinemia tambin pueden dar lugar a una hipertrfia de la mama. Histolgicamente, en la hipertrofia juvenil o virginal se observa una hiperplasia del tejido conjuntivo y del epitelio galactofrico. Anatomopatolgicamente es un cuadro similar al del fibroadenoma. Aunque hay hiperplasia del componente fibroglandular, sta no se acompaa ni de alteracin celular, ni de la arquitectura. A la palpacin, la glndula mamaria presenta una consistencia firme, de distribucin simtrica y que afecta a la totalidad de la mama. La hipertrofia mamaria grasa se reconoce por presentarse en la adolescente obesa. La mama es de forma normal, pero con un volumen excesivo. A la exploracin no es fcil de diferenciarla de la hipertrofia virginal, salvo porque la consistencia es menor. El dato ms importante para hacer un diagnstico diferencial es la obesidad de la paciente. Hay que observar que las jvenes obesas tambin pueden presentar una hipertrofia virginal. Clnicamente ambos tipos de hipertrofia dan lugar a un gran tamao de las mamas, que puede causar alteraciones de tipo psicolgico, como complejos y depresiones secundarias a la prdida de la imagen corporal y a alteraciones estticas. Tambin puede producir vergenza extrema tanto para la paciente como para los familiares. En ocasiones, el tamao mamario puede ser tan grande, que el sobrepeso puede repercutir sobre la columna cervical y dorsal, dando lugar a desviaciones de la misma, con cifosis, escoliosis, etc. A nivel de los hombros puede provocar deformaciones, dolor y lesiones drmicas por la presin de los tirantes del sujetador. Tambin da lugar a dolor intenso en el cuello, 433
La manipulacin de la mama en la hipertrofia mamaria del recin nacido puede ocasionar infecciones
La ginecomastia es la hipertrofia mamaria del varn
En la ginecomastia ha de hacerse diagnstico diferencial con: El aumento de la mama por un tumor y de la mama grasa y de la hipertrofia del recin nacido
en el dorso, posturas deficientes, cefalalgias por tensin en el cuello, necrosis y dermatitis del tejido mamario e incluso parestesias inducidas del plexo braquial. La hipertrofia bilateral masiva puede llegar incluso a producir compresin torcica con insuficiencia respiratoria y curvatura raqudea. Cuando una adolescente acude a consultar por hipertrofia mamaria, se ha de descartar que el aumento del tamao de la mama no sea secundario a la presencia de un tumor. La presencia en unas mamas de tamao normal, de un fibroadenoma gigante, un lipoma gigante o un tumor phyllodes, tambin dar lugar a un aumento importante de su tamao. El tratamiento se realizar en dos tiempos. Primero se prescribir un tratamiento mdico, administrando simultneamente un progestgeno nor-esteroideo y a continuacin un antiestrgeno. En una segunda fase se proceder a tratamiento definitivo, mediante ciruga. El tratamiento mdico realmente es muy poco eficaz, por lo que se deber recurrir prcticamente siempre a tratamiento quirrgico. Previamente a la intervencin quirrgica habr de realizarse un diagnstico por la imagen, con mamografa y/o ecografa para descartar la presencia de un tumor. Antes de practicar la intervencin quirrgica, hay que esperar a que la paciente alcance la madurez, pues en la parte tarda de la adolescencia, suele ocurrir una cierta reduccin del tejido mamario. La intervencin quirrgica consistir en una mamoplastia de reduccin y en algunos casos puede incluso ser necesario recurrir a una mastectoma subcutnea. Hay que informar a la paciente y tener en cuenta que la intervencin quirrgica puede comprometer la lactancia materna, por lo que en el postparto sta se
Histolgicamente se presenta hiperplasia del tejido periductal y epiteliosis de los ductos
La ginecomastia puede ser secundaria a tratamientos, a enfermedades crnicas, etc.
El diagnstico requerir mamografa para descartar un tumor
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suprimir. Vamos a describir a continuacin un tercer tipo de hipertrofia, que se diferencia de las dos anteriores en que corresponde a la etapa del recin nacido y no a la del adolescente. Hipertrofia mamaria del recin nacido. Tambin llamada hipertrofia mamaria neonatal, tumefaccin o hipertrofia fisiolgica del recin nacido. Se trata de un aumento pasajero de las mamas, que se presenta dentro de las primeras semanas del nacimiento y que afecta a ambos sexos. Este cuadro lo padecen casi un tercio de los recin nacidos, pudiendo ser unilateral o bilateral y desapareciendo espontneamente a las dos o tres semanas. La etiologa de este cuadro hay que buscarla en la estimulacin hormonal por parte de las hormonas de la madre, por eso es un cuadro que se presenta con ms frecuencia en los recin nacidos a trmino y en menor frecuencia en los prematuros. Suele ser habitual que este cuadro se acompae de secrecin por el pezn de una sustancia limpia o turbia, mucosa o lechosa llamada leche de bruja, que es la secrecin activa por parte de las clulas acinosas de los conductos galactforos, secundaria a la estimulacin hormonal de stas clulas por las hormonas de la gestacin. Histolgicamente, la mama presenta signos de congestin vascular y edema, que afecta fundamentalmente al tejido conectivo laxo periductal, acompaado ocasionalmente de exudacin leucocitaria. La hipertrofia mamaria del recin nacido no requiere ningn tipo de tratamiento, pues como ya hemos indicado es un cuadro transitorio, que remitir espontneamente. La manipulacin, compresin o cualquier otra maniobra aplicada sobre la mama puede dar lugar a una mastitis, que
El tratamiento ser quirrgico
La hipoplasia mamaria o hipomastia es la presencia de unas mamas de menor tamao que lo normal
La hipoplasia mamaria puede ser debida a un imperfecto desarrollo del esbozo mamario
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incluso puede llegar a abscesificarse. La ginecomastia La ginecomastia se define como el desarrollo excesivo de la glndula mamaria del varn, cuando esto ocurre en la mujer, lo llamaremos hipertrofia mamaria. La ginecomastia puede ser unilateral o bilateral. Es la lesin mamaria ms frecuente de los varones, representando el 65% de los trastornos mamarios que padecen. Webster observ en una poblacin de individuos jvenes y sanos que ingresaban en los hospitales navales en la II Guerra Mundial, 8 casos por cada 100.000 ingresos. El agrandamiento transitorio de las mamas en el perodo neonatal no es infrecuente, sin embargo el aumento de volumen en el adolescente es muy raro; hasta 1972 slo han sido comunicados 23 casos. La ginecomastia que presenta mayor inters y gravedad es la ginecomastia del adulto. Cuando en un adolescente se observa un aumento de la glndula mamaria, se ha de hacer diagnstico diferencial entre ginecomastia verdadera y pseudo ginecomastia. La falsa ginecomastia es el aumento del volumen de la mama a expensas de tejido adiposo y/o de un tumor intramamario. No hay que confundir la ginecomastia verdadera y permanente con la ginecomastia neonatal, que aparece entre el 1 y el 15 da de la vida, que se debe al paso trasplacentario de estrgenos maternos y que generalmente regresa en poco tiempo. Tampoco se ha de confundir la ginecomastia con el botn glandular de desarrollo, que se debe a que los brotes glandulares continan su desarrollo en lugar de involucionar. Histolgicamente la ginecomastia est caracterizada por hiperplasia del tejido periductal y aumento de la celularidad de los ductos. 436
La hipoplasia mamaria puede ser debida a una disminucin en la produccin de hormonas por parte de los ovarios o a la no respuesta del tejido mamario a ellas
El tratamiento, en caso de que la etiologa sea hormonal, requerir tratamiento hormonal. En el resto el tratamiento ser quirrgico
En el tejido glandular podremos encontrar reas con dilatacin de conductos, con reas adenomatosas, infiltradas por tejido fibroso denso y clulas de inflamacin crnica. La etiologa es muy variable, la ginecomastia puede ser secundaria a alteracin de las hormonas hipofisarias, suprarrenales y testiculares. Tambin se asocia a cirrosis y malnutricin, como consecuencia de las alteraciones en el metabolismo de los estrgenos, que habitualmente presentan estas enfermedades. Tumores adrenales, testiculares, el sndrome de Klinefelter y el hipertiroidismo tambin pueden causar ginecomastia. Lo mismo ocurre en caso de tratamiento con digitlicos, diurticos, hipotensores, en enfermos diabticos, enfermedad pulmonar crnica, etc. El diagnstico puede requerir estudio por la imagen con mamografa y/o ecografa, para descartar patologa tumoral incluyendo el cncer de mama, tambin se han de descartar las enfermedades con las que se puede asociar. El tratamiento ser quirrgico. Webster describi el procedimiento quirrgico a utilizar y que consiste en la extirpacin del tejido mamario hipertrfico, a travs de una incisin semicircular periareolar. La hipoplasia mamaria La hipoplasia mamaria o hipomastia es el desarrollo imperfecto de las mamas, lo que da lugar a unas mamas de tamao menor al que corresponde a una mujer adulta. Suele acompaarse de deformaciones mamarias. La hipoplasia mamaria de una adolescente que menstra normalmente puede ser debida a la formacin imperfecta del botn mamario antes del nacimiento, o por otros factores que actan despus de la pubertad. Se trata de una anomala 437
En la atrofia mamaria el tejido se pierde despus de un desarrollo normal, por malnutricin
Las mamas atrficas presentan una piel rugosa y el aspecto de mamas seniles
Asimetra de la mama se presenta cuando una mama es diferente de la otra en la forma, tamao y/o situacin
muy alarmante para la adolescente. En algunas ocasiones la mujer duda si podr ejercer atraccin sobre el sexo opuesto, hasta el punto de tener que necesitar asesoramiento psicolgico y/o psiquitrico. El cuadro se puede considerar, desde un punto de vista psiquitrico, como una de las formas de inferioridad orgnica. La etiologa de la hipoplasia mamaria puede ser debida a: Que exista un desarrollo imperfecto del tejido mamario, durante la etapa embrionaria. Posiblemente sta sea la causa ms habitual. Que la mama reciba un estmulo hormonal insuficiente.
Las adolescentes presentan asimetra mamaria de forma habitual
Que la mama responda inadecuadamente a un estmulo hormonal normal.
Figura 12. Asimetra mamaria. Joven de 16 aos que consult por desarrollo anmalo de la mama, presentando tambin macroareolas.
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Se ha sugerido la relacin entre hipomastia, alteraciones del tejido conectivo y el prolapso de la vlvula mitral. Por eso es importante efectuar una valoracin cuidadosa de la hipoplasia mamaria unilateral o bilateral, para descartar otras alteraciones asociadas, antes de recomendar tratamiento quirrgico. Diagnstico: la exploracin fsica ser suficiente para diagnosticar el cuadro. Deben recordarse las variaciones normales de la telarquia (principio de desarrollo de la glndula mamaria), para as conocer cuando unas mamas son normales o hipoplsicas. Pueden observarse hipomastia, en adolescentes con antecedentes familiares de retraso de la pubertad, por ello en estos casos la elaboracin cuidadosa de una historia clnica, puede ser suficiente para quitar la angustia a una paciente preocupada por el pequeo tamao de su pecho. En algunas adolescentes que tienen hipoplasia unilateral o bilateral la causa de su cuadro puede ser una insuficiente respuesta al estimulo ovrico y en otras pacientes la causa puede ser una insuficiente estimulacin ovrica. Para descartar o confirmar una etiologa hormonal es necesario valorar el funcionamiento ovrico. Se proceder a la realizacin de pruebas complementarias que descarten una disgenesia gonadal, una hiperplasia suprarrenal, un hipotiroidismo, o un tumor productor de andrgenos, ya que stos pueden ser el origen de una hipomastia. Estos cuadros se acompaan de insuficiencia de otros caracteres sexuales secundarios y a menudo de amenorrea primaria. Tratamiento: cuando la hipoplasia mamaria es el resultado de un pobre desarrollo ovrico, con el consiguiente dficit de estimulacin estrognica del tejido mamario, puede ser til el tratamiento con estrgenos con el consiguiente efecto fsico y 439
La asimetra verdadera es aquella que permanece en las mamas adultas
La asimetra mamaria se divide en tres grados
moral para la adolescente.

En las asimetras francas hay que hacer diagnstico diferencial con: Ginecomastia unilateral Botn del desarrollo mamario
El tratamiento quirrgico plstico ser necesario en aquellas mujeres en las que la hipoplasia mamaria las produce graves problemas de relacin. Las alteraciones psquicas son independientes del grado de afectacin, existiendo mujeres que superan su cuadro con habilidad, mientras otras presentan un grave trastorno de su personalidad. La gestacin aumenta el tamao de las mamas, con la consiguiente satisfaccin para la paciente, al creer que su cuadro se ha solucionado, pero hay que advertir a la paciente de la disminucin del tamao despus del parto, para evitarla depresiones innecesarias. Atrofia mamaria
La asimetra es un problema esttico que influye en las relaciones sociales y de relacin en la adolescente
La causa ms frecuente de atrofia mamaria es la prdida sbita tanto de tejido graso, como de tejido glandular y de tejido conectivo secundario a una dieta deficiente. Este tipo de cuadro se presenta sobre todo cuando la dieta es pobre en protenas y se asocia a una prdida brusca de peso. La atrofia mamaria se presenta en pacientes con anorxia nerviosa. Clnicamente las mamas tienen el aspecto de unas mamas seniles, pues al perder el tejido de sostn, stas estn ptsicas y al perder el tejido adiposo y glandular se aplanan. Al presentar una prdida brusca de volumen, la piel no se retrae en la misma proporcin, adquiriendo un aspecto rugoso y seco. En cuanto al tratamiento, hay que considerar que la ganancia de peso restablecer el tamao y la forma normal de la mama. En pacientes en las que la ganancia de peso rpidamente no es posible, la administracin de un tratamiento hormonal ayudar a conseguir un mejor volumen. Como tratamiento hormonal puede administrarse un anticonceptivo con 30 o mejor 50 microgramos de etinilestradiol todo los das.
El tratamiento es quirrgico plstico
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El tratamiento hormonal puede no ser suficiente para recuperar el volumen necesario, teniendo que recurrir a tratamiento quirrgico con la colocacin de unas prtesis que la ayudarn a recuperar el volumen perdido. La asimetra mamaria Como su nombre indica, la asimetra mamaria consiste en que el tamao, la forma o la situacin de una mama es diferente al de la contralateral. La asimetra de la mama puede afectar a toda la mama (anisomastia) a la areola o al pezn (anisotelia) (figura n 12). Slo nos vamos a ocupar de la asimetra de la mama en cuanto al tamao, a pesar de que se dan asimetras por pezones aplanados o umbilicados unilateralmente o por areolas de tamao o coloracin diferente o por diferencias en la forma entre ambas mamas. Se ha de tener en cuenta, que la simetra perfecta de las mamas no existe. La asimetra generalmente comienza a manifestarse en la pubertad, cuando se presenta el desarrollo de la mama y se incrementa con la edad. Las adolescentes durante el periodo de desarrollo y la mayora de las mujeres con mamas adultas, presentan una asimetra leve. La explicacin a este hecho quizs se encuentre en que habitualmente, una mama comienza a desarrollarse un poco antes que la otra y tambin a que una crece a mayor velocidad que la otra. Aproximadamente el 25% de las mujeres desarrollan asimetra mamaria visible que persiste hasta la edad adulta. Se supone que las asimetras francas son debidas al menor crecimiento del esbozo mamario durante el desarrollo embrionario. No parece ser que la causa sea un problema hormonal, pues ambas mamas reciben el mismo grado de estmulo 441
La simetra ms grave es el sndrome de Poland
Alteraciones menores del tamao de la mama: Hipertrofia de la areola Hipertrofia del pezn Microtelias y microareolas Asimetra de la areola y del pezn
hormonal. La asimetra mamaria cuando es real permanecer incluso durante y despus del embarazo. Como hemos indicado, con frecuencia hay desigualdad en el crecimiento mamario durante el desarrollo puberal, aunque el grado de desigualdad o asimetra va disminuyendo a medida que progresa el desarrollo puberal. En la asimetra verdadera esta desigualdad permanece, e incluso se hace ms importante. La asimetra mamaria puede clasificarse en tres grados:
La mama tuberosa tiene una base de implantacin pequea
1. Grado I, se trata de una asimetra en las que ambas mamas son ptsicas y/o hipertrficas, pero una en mayor grado que la otra. 2. Grado II, se trata de una asimetra en la que una mama es ptsica y/o hipertrfica y la otra presenta un tamao normal. 3. Grado III, se trata de una asimetra en la que una mama es ptsica y/o hipertrfica y la contralateral es hipoplsica. Otro tipo de asimetra mamaria es la que se presenta en mujeres que poseen ambas mamas hipoplsicas pero una en mayor grado que la otra. Este cuadro es realmente preocupante en las adolescentes altas y delgadas, ya que suelen tener menos grasa subcutnea y por ello las mamas son ms pequeas. En las asimetras verdaderas hay que hacer diagnstico diferencial con: Las asimetras falsas debidas a una ginecomastia unilateral. Las asimetras por aparicin brusca de un botn mamario, hecho muy frecuente en la pubertad. En este tipo de asimetra, es importantsimo no confundirla con un tumor mamario, pues su biopsia o extirpacin puede dar lugar a una
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Figura 13. Mama tuberosa en joven de 16 aos.
hipoplasia o amastia unilateral irreversible. La asimetra mamaria puede ser un problema importante para la adolescente, pudiendo ser causa de complejos y de preocupaciones, pudiendo afectar a su esfera sentimental y social. La asimetra suele ser causa de gran preocupacin para la paciente, por lo que debe ser convenientemente informada de la posibilidad de que la asimetra sea transitoria y que sta, se pueda normalizar parcialmente al final del desarrollo. La familia tambin debe ser informada del cuadro, pues la asimetra mamaria no slo produce preocupacin en la adolescente sino tambin en la familia; para asegurar mayor tranquilidad, hay que descartar cualquier patologa asociada al cuadro. Debe explicarse convenientemente la posibilidad de tratamiento quirrgico y la necesidad de retrasarlo hasta que se
Sinmastia, mamas unidas entre s a nivel del esternn
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haya completado el desarrollo mamario. El tratamiento ser quirrgico plstico. La tcnica quirrgica vendr determinada por el grado de asimetra, la edad y la respuesta psicolgica a la alteracin. Lo que para una adolescente puede ser un problema menor, para otra puede ser causa de graves trastornos psiquitricos. Cuando una adolescente practica deporte, la asimetra puede provocarla una opresin fsica y mental, sobre todo si ambas mamas son hipertrficas. La tcnica quirrgica tambin depender de la relacin de la mama con el busto de la adolescente. En mamas hipertrficas el tratamiento puede consistir en la reduccin del tamao de la mama mayor o de ambas, mientras que una mama hipoplsica requerir una prtesis de aumento. La asimetra ms grave es el sndrome de
Las mamas en escudo es una alteracin de la posicin de las mamas, en las que stas estn excntricas
Figura 14. Joven de 20 aos con mamas en escudo en donde se observa una desviacin lateral excntrica de ambas mamas.
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Poland, que consiste en la agenesia y/o la amastia unilateral, acompaada de la agenesia o hipoplasia del msculo pectoral y de otras malformaciones torcicas y de la mano como sindactilia, etc. Este cuadro ya ha sido descrito anteriormente. Alteraciones menores del tamao de la mama A continuacin vamos a describir una serie de alteraciones, que se presentan con escasa frecuencia y que tienen escaso inters clnico: Hipertrofia de la areola Se trata de unas mamas en las que las areolas son extremadamente grandes, ocupando gran parte de la superficie mamaria. Despus del primer parto suele ser habitual el crecimiento de la areola, pero ocasionalmente, este agrandamiento ya se presenta desde la adolescencia. El tratamiento ser quirrgico. Hipertrofia del pezn Por su nombre ya se entiende que se trata de un pezn mayor de lo normal, puede presentarse uni o bilateralmente. Microtelias y microareolas Se trata de areolas o pezones ms pequeos de lo normal, en el caso de la presencia de una microtelia hay que descartar una patologa gentica como el sndrome de Down, con el que se puede asociar. Asimetra de la areola o del pezn En estos cuadros hay una diferencia del tamao entre la areola o el pezn de una respecto de la otra, tambin se conocen con el nombre de anisomastia y anisotelia.
La patologa mamaria es poco frecuente en la adolescente
Un grupo importante de alteraciones consideradas como enfermedades de la mama se pueden considerar como alteraciones del desarrollo de la mama
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OTRAS ALTERACIONES DE LA FORMA Mama tuberosa Se llama mama tuberosa a la malformacin mamaria, en la que stas tienen forma de planta tuberosa. La mama tuberosa se caracteriza por tener una base de implantacin pequea, un complejo areola pezn grande y el tejido mamario herniado hacia l. Clnicamente la mama tuberosa puede producir alteraciones psicolgicas. El tratamiento es quirrgico (figura n 13). Alteraciones menores de la forma de las mamas Entre estos cuadros tendremos las mamas cnicas, discoides, globulosas, pediculadas y pndulas. Alteraciones de la forma de la areola y del pezn Areola prominente, se tratara de unas areolas que sobresalen sobre la superficie de la mama, dando la impresin de que el tejido glandular se encuentra herniado. Areola retrada, al contrario que en el cuadro anterior la areola est hundida. Pezn prominente, pezn aplanado, pezn pediculado y pezn bipartito, su nombre ya indica en que se trata el cuadro.
El fibroadenoma es el tumor benigno de la mama ms frecuente
La patologa tumoral benigna de la adolescente incluye: Fibroadenomas Adenoma del pezn y de la mama Tumor phyllodes Papilomatosis mltiple Papiloma intracanalicular Hamartomas y lipomas
ALTERACIONES DE LA SITUACIN Sinmastia La sinmastia o confluencia medial de las mamas es una rara alteracin clnica, que se caracteriza por la presencia de una membrana a travs de la lnea media que une las mamas. La membrana de unin de ambas mamas puede variar
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desde la simple presencia de una membrana cutnea vaca, hasta una aparente confluencia de porciones importantes de tejido mamario simtrico a nivel de la lnea media. Las mamas habitualmente suelen ser simtricas. Existe otro cuadro de confluencia medial de las mamas, que se presenta cuando las mamas son hipertrficas. La sinmastia puede asociarse a otras alteraciones congnitas, al igual que ocurre con otras anomalas de origen ectodrmico. Clnicamente el nico problema es el esttico. El tratamiento consiste en la correccin de ste defecto mediante varios procedimientos, quirrgicos correctores. Mamas en escudo Las mamas en escudo es la alteracin opuesta a la descrita anteriormente, en ste cuadro existe una alteracin de la implantacin de las mamas, en sentido lateral excntrico, que suele afectar a las dos mamas, con lo que las mamas se encuentran en una posicin muy externa (figura n 14). Esta alteracin tambin puede ser asimtrica, en cuyo caso slo afecta a una mama. Como en la sinmastia, es un problema esttico, que no requiere tratamiento, salvo el quirrgico por razones estticas.
Clnicamente se trata de un ndulo duro, de superficie lisa bien delimitado mvil y no adherido a planos profundos ni superficiales
PATOLOGA MAMARIA TUMORAL DE LA ADOLESCENTE

En la adolescente la mama raramente presenta patologa mamaria, lo habitual es que en ella se den alteraciones del desarrollo como los cuadros ya expuestos anteriormente. En ste captulo describiremos una serie de cuadros considerados habitualmente como enfermedades de la
Mamogrficamente se trata de un ndulo denso de bordes lisos, lobulado, y a veces con halo radiolucente
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adolescente, de los que cabra preguntarse si son realmente enfermedades o por el contrario se tratan tambin de variantes del desarrollo de la mama. Las modificaciones histolgicas y funcionales que se producen en la mama en respuesta a los impulsos hormonales se han de considerar como variantes normales. Tanto el tejido epitelial como el estroma responden a la influencia hormonal de forma correlativa. Cualquier interferencia en la normal respuesta del tejido glandular a la influencia hormonal podra dar origen a modificaciones hasta ahora interpretadas como enfermedades benignas. En 1992 Hughes, introdujo el trmino ANDI (aberraccin en el normal desarrollo e involucin), sustituyendo la palabra enfermedades por la de desrdenes. El mayor grupo de enfermedades benignas de la mama se engloban dentro de este grupo. Con ello no se pretende decir que no existan enfermedades benignas, sino que la mayor parte de alteraciones benignas de la mama se deben a desrdenes fundamentados en los procesos del desarrollo y a cambios cclicos y de involucin glandular. Incluiremos dentro del grupo ANDI alteraciones del desarrollo, como la hipertrofia de la adolescencia y el fibroadenoma, cambios cclicos como la mastalgia y la nodulacin cclica y cambios en la involucin como los quistes y la adenosis esclerosante. Tambin incluiremos la ectasia ductal, la mastitis periductal y las hiperplasias epiteliales. El estudio anatomopatolgico de las mamas afectas de estos cambios puede mostrar focos definibles por los patlogos como adenosis, fibrosis y quistes, que pueden considerarse como variantes anatmicas del normal desarrollo e involucin de la mama. 448
En ecografa se observa como una imagen nodular hipoecoica, de ecogenicidad homognea de bordes lisos y con sombras lineales laterales
En la adolescente podemos encontrar patologa tumoral benigna como son: los fibroadenomas, el fibroadenoma juvenil gigante, el adenoma del pezn, el adenoma de la mama, el tumor phyllodes, la papilomatosis juvenil, el papiloma intraductal, los hamartomas, los lipomas, los quistes y los hemangiomas. Tambin podemos encontrar patologa tumoral maligna. Antes de entrar a describir estos tumores de la adolescente y siguiendo en la misma lnea de lo expuesto anteriormente, queremos crear cierta inquietud preguntndonos si el fibroadenoma, el hamartoma, el lipoma, etc. son en realidad enfermedades o por el contrario son alteraciones del desarrollo de la glndula mamaria. Nuestra tendencia es considerar que ciertos procesos considerados como enfermedades benignas de la mama son en realidad variantes anatmicas del desarrollo mamario.
El extendido citolgico presenta un fondo limpio con clulas epiteliales formando placas cohesivas Tambin se observan ncleos bipolares
TUMORES BENIGNOS DE MAMA EN LA ADOLESCENTE El fibroadenoma El tumor mamario ms comn en la adolescencia es el fibroadenoma. Nosotros como ya hemos indicado, lo consideramos como una alteracin del normal desarrollo e involucin de la glndula mamaria y no como una enfermedad. Es la lesin ms frecuentemente biopsiada en la adolescente, alcanzando ms del 70% de todas ellas. Daniel and Michelle D Mathews, analizando los tumores extirpados durante 10 aos en la Universidad de Alabana, en adolescentes de 12 a 21 aos, observ que de los 95 extirpados ninguno era maligno, en 90 casos se trataba de un fibroadenoma, en 2 casos de una mastitis qustica y los restantes uno era un papiloma intraductal, otro un lipoma y otro un quiste azul. 449
Protocolo diagnstico: Mamografa seguida de ecografa y PAAF ecoguiada
El fibroadenoma deriva de los lobulillos mamarios, siendo estrgeno dependiente, como lo indica la presencia de receptores celulares para los estrgenos y la progesterona. Se han diagnosticado fibroadenomas en nias prepuberales, pero su prevalencia aumenta con la menarquia. La mayor incidencia se da entre los 17 y los 20 aos. El hecho de que se diagnostique despus de la primera lactancia, se debe a que cuando los senos involucionan, a la palpacin al presentar un tejido mamario ms laxo, es ms fcil su reconocimiento. Con la edad se puede hialinizar, pudiendo llegar a calcificarse, estado en el que lo podemos encontrar en la senectud.
En principio no requiere tratamiento quirrgico
La indicacin quirrgica se reservar para aquellos en los que no hay plena seguridad diagnstica, crecen, o preocupan
Diagnstico clnico El fibroadenoma es una tumoracin no dolorosa, que a la exploracin se manifiesta, como un ndulo duro, habitualmente bien delimitado, de forma ovalada, redonda o polilobulada, de superficie lisa, mvil y no adherido a planos profundos ni superficiales. Su tamao es variable pudiendo llegar desde unos milmetros hasta varios centmetros. Clnicamente el tamao ms habitual es de 1 a 3 cm. Puede presentarse ms de un fibroadenoma en una mama, ya que su distribucin puede ser mltiple y bilateral.
El fibroadenoma gigante juvenil es un fibroadenoma de gran tamao y con alta celularidad
Diagnstico por la imagen Mamogrficamente, el fibroadenoma suele aparecer como una lesin: 450
Bien definida y claramente delimitada. Como en todas las lesiones mamarias, los mrgenes pueden perderse en el tejido normal circundante. Puede observarse un halo radiolucente que rodea la lesin halo de seguridad. El borde puede ser lobulado o microlobulado. Si los bordes se pierden entre el tejido adyacente, slo produce distorsin del tejido vecino, puesto que no ocupa espacio. Cuando se calcifica, se observan calcificaciones groseras en su interior, caractersticas de sta lesin. El mayor problema en el estudio mamogrfico, se presenta cuando ste se realiza a una adolescente, ya que el tejido mamario en las mujeres jvenes nulparas, habitualmente, presenta una densidad radiolgica elevada, que impide diferenciar un fibroadenoma, del tejido mamario normal. Ecogrficamente su imagen es extremadamente variable, pudiendo ser difcil diferenciar de una lesin maligna. No obstante hay unas imgenes tpicas que orientan hacia el diagnstico: Son lesiones bien definidas e hipoecoicas. Habitualmente los bordes son lisos y bien definidos, pudindose diferenciar del resto del tejido. Ocasionalmente los bordes se pierden en el tejido circundante y aparecen mal definidos. Pueden presentar chimenea. sombras laterales en
Clnicamente, la exploracin es similar al resto de los fibroadenolipomas, salvo su gran tamao y la consistencia que es ms blanda
Mamogrfica y ecogrficamente similar al fibroadenoma
Histolgicamente se observa una hiperplasia de conductos y un aumento de la celularidad
La ecogenicidad es homognea o irregular y dependiendo de la celularidad, puede confundirse con un quiste, si la curva de ganancia no es adecuada. 451
El tratamiento es quirrgico
Los ecos posteriores a la lesin suelen estar reforzados si es celular y redondo, menos habitualmente pueden ser isoecoicos con el tejido que lo rodea y en caso de fibrosis presentar atenuacin posterior, siendo difcil diferenciarlos de un proceso expansivo. Diagnstico citolgico
El adenoma de pezn se caracteriza por lesiones hiperplsicas intracanaliculares
La escasa especificidad del diagnstico por imagen, obliga a tener que confirmar el diagnstico por estudio citolgico tras la obtencin del material por puncin con aguja fina (PAAF) ecoguiada. Las caractersticas de la extensin citolgica son: Es una extensin limpia ocasionalmente puede mostrar un fondo serofibrinoso, hemorrgico o serolipdico. En el extendido hay clulas galactofricas y ncleos desnudos (clulas bipolares). Las clulas ductales estn agrupadas en placas cohesivas, bien ordenadas y de un tamao similar. Conducta diagnstica y teraputica El protocolo diagnstico, precisar uniformidad entre el diagnstico clnico, mamogrfico, ecogrfico y citolgico. La discrepancia entre ellos obliga a la exresis para estudio histolgico definitivo. Nosotros aconsejamos una conducta expectante ante un fibroadenoma. Esta decisin la basamos en las siguientes premisas: El fibroadenoma no es una entidad premaligna y la evidencia sugiere que su evolucin natural es hacia la hialinizacin. El riesgo de malignizacin es una rareza, Azzopardi lo encuentra en 1 por cada 1.000
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fibroadenomas. Como ya ha quedado expuesto en la introduccin, consideramos que el fibroadenoma es una variante anatmica del desarrollo. No se considera que la presencia de un fibroadenoma sea un factor de riesgo de presentar cncer de mama. No consideramos a la mastectoma profilctica como mtodo de prevencin en mujeres de riesgo de cncer de mama, salvo indicacin motivada. Concluiremos diciendo que el fibroadenoma, no tiene tratamiento mdico y en cuanto al tratamiento quirrgico slo estar indicado en ciertas situaciones: Solicitud de la paciente, por preocupacin y angustia. Fibroadenomas de gran tamao, en paciente mayores de 25 aos y/o que pueden producir alteraciones estticas. Alteraciones citolgicas radiolgicas ecogrficas o clnicas. Por aumento de tamao o modificacin de sus caractersticas clnicas, radiogrficas ecogrficas o citolgicas en su evolucin. Fibroadenoma gigante (juvenil) Es un fibroadenoma menos comn y que se caracteriza por un crecimiento rpido. Por definicin se considera que mide ms de 5 cm. Se ha observado con ms frecuencia en la poblacin negra y en las adolescentes ms jvenes. Existen confusiones entre el material publicado sobre ste tumor, pues en los primeros artculos se confunda con el cistosarcoma filodes.
Clnicamente se observa un aumento del tamao y la consistencia del pezn. La base del pezn est enrojecida, puede asociarse galactorragia
Mamogrficamente puede manifestarse como microcalcificaciones
Histolgicamente se observa una proliferacin celular sin formar papilas
El tratamiento es quirrgico
El adenoma de la mama es un tumor compuesto por tbulos y rodeados de estroma escaso
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Las caractersticas distintivas de este tumor son: el tamao y su celularidad.

A la exploracin se trata de un ndulo duro y mvil
Diagnstico clnico Es un tumor que crece desmesuradamente. Puede duplicar su tamao en un periodo de tres a seis meses. Algunos autores refieren que tiene una consistencia menor que la del fibroadenoma simple. Puede provocar compresin del tejido mamario y de la piel, produciendo una lcera cutnea. Por su tamao puede deformar la silueta mamaria. A la palpacin es ms blando que el fibroadenoma simple y su delimitacin es peor, al confundirse con el resto del parnquima. La zona de la mama en la que se encuentre puede estar ms caliente, por aumento de la vascularizacin. Diagnstico por la imagen Los procedimientos diagnsticos no varan de los expuestos para el fibroadenoma. Diagnstico histolgico Histolgicamente se caracteriza por: Aumento de la celularidad del estroma. Presentan un patrn pericanalicular general. de crecimiento
Histolgicamente se trata de un ndulo blanco nacarado compuesto por tbulos normales
La actitud teraputica es quirrgica
El papiloma intraductal es la presencia de un tumor ssil que se proyecta en la luz de un conducto
Hiperplasia epitelial de los conductos. Fibrosis del estroma. 454
Conducta terapetica En este cuadro la actitud ser quirrgica ante la preocupacin que genera un tumor que crece, tanto a la paciente como al mdico. Tambin hay indicacin por las alteraciones que produce su gran tamao, sobre la piel y la silueta mamaria. Adenoma de pezn El adenoma del pezn es una entidad rara y que tambin se le conoce con el nombre de papiloma de pezn, adenoma papilar, papilomatosis florida del pezn o adenomatosis erosiva del pezn. Se trata de una tumoracin benigna, que se caracteriza por una proliferacin epitelial a nivel de los galactforos terminales en la regin del pezn, que adopta un patrn pseudo infiltrativo, pero con escassima capacidad de malignizacin. Es un proceso de evolucin muy lenta y en fases: Primera etapa o fase tumoral, en esta etapa precisa de diagnstico diferencial con el papiloma solitario del pezn. Segunda etapa, en la que se produce una ulceracin, a esta fase tambin se la conoce como adenosis erosiva del pezn y hay que hacer diagnstico diferencial con la enfermedad de Paget. Tercera fase exuberante o papilomatosis erosiva del pezn en la que se origina retraccin, engrosamiento y ulceracin del pezn, alternando con zonas costrosas y papilares. El adenoma de microcalcificaciones. Diagnstico clnico A la exploracin se aprecia: pezn suele presentar
La recogida de la secreccin puede demostrar la presencia de papilas en la extensin Mamogrficamente puede observase en una galactografa, aunque no siempre Clnicamente el nico sntoma que suele presentar es secreccin por el pezn Habitualmente no se palpa
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Induracin retroareolar. Superficie areolar algo prominente y alisada. El pezn y sobre todo la base estn agrandados. Hay enrojecimiento de la piel y en el centro se halla una zona erosiva.
El tratamiento consiste en la galactoforectoma
Puede aparecer galactorragia e incluso la aparicin de un papiloma por la desembocadura de un galactforo. Diagnstico por la imagen
El tumor phyllodes es una tumoracin folicea
Mamogrficamente pueden verse las microcalcificaciones, las cuales presentan una morfologa heterognea, similares a las que se ven en el cncer, por lo que se requiere hacer diagnstico diferencial con un proceso maligno. Diagnstico histolgico La caracterstica distintiva del papiloma intracanalicular es que carece de ncleo fibrovascular. Presenta una proliferacin epitelial multifocal en los ductos pequeos (papilomas perifricos mltiples).
Clnicamente no presenta sntomas que difieran de otra tumoracin benigna
Conducta teraputica El tratamiento es quirrgico. Adenoma de la mama
Mamogrficamente se observan como ndulos densos de bordes definidos
Tambin conocido como adenoma tubular, se presenta en mujeres adolescentes y no se acompaa de alteraciones de la piel ni de los pezones. Se trata de un adenoma puro, compuesto por tbulos con disposicin y morfologa regulares, entre los que se interpone estroma muy escaso. Tanto las clulas epiteliales como las conjuntivas estn bien diferenciadas. Su
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frecuencia es muy baja. Diagnstico clnico Si se palpa se tratar de un ndulo duro mvil y bien delimitado, sin alteraciones de la piel ni del pezn. Diagnstico por la imagen Debido a su pequeo tamao, no suele ser visible ni en mamografa ni en ecografa. Diagnstico anatomopatolgico Macrscopicamente se trata de un ndulo de 30 a 80 mm, de color blanco nacarado, similar a un fibroadenoma, que presenta una cpsula fibrosa, de la que parten tabiques, que delimitan lbulos. La expresin del ndulo provoca la salida de una secrecin tipo leche condensada. Citolgicamente presenta gran cantidad de clulas ductales, con ncleos hipertrficos y cierta densidad de la cromatina. Histolgicamente predominan tbulos homogneos tapizados por clulas ductales normales, bajo las cuales hay clulas mioepiteliales. Conducta teraputica El tratamiento es quirrgico. Papiloma intraductal El papiloma intraductal o intracanalicular, se caracterizan por ser una proliferacion papilomatosa que se proyecta en la luz de un conducto, al que est unido por un eje fibrovascular. El papiloma intraductal puede ser nico o 457
El tratamiento es quirrgico Histolgicamente el ndulo presenta hendiduras y conductos revestidos por una doble capa de clulas sin actividad mittica
Los hamartomas son unas tumoraciones blandas, bien delimitadas
Mamogrficamente se observa una imagen caracterstica
multiple. La papilomatosis se trata de una masa ocupante de los conductos galactofricos de gran calibre con localizacin subareolar, de gran tamao cuando es nica o solitaria y de pequeo tamao cuando es mltiple. La papilomatosis se asocia con alteraciones hiperplsicas en el interior de las unidades lobulillares. El papiloma solitario no se asocia con mayor riesgo de cncer de mama, si embargo en la papilomatosis mltiple si est aumentado discretamente. Diagnstico clnico Al ser de pequeo tamao, no se suele palpar. El sntoma clnico ms habitual e importante es la salida de secrecin por un solo orificio. Puede ser pluricanalicular cuando se trata de una papilomatosis mltiple.
Histolgicamente se compone de los tejidos normales de la mama. Podramos decir que es una mama dentro de la mama
La secrecin puede ser serosa, sanguinolenta o hemorrgica. A veces puede producir dolor, tumor e invaginacin del pezn. Diagnstico por imagen Mamogrficamente no se ven ya que se encuentran dentro del conducto y tardan en dilatarlo, raramente pueden verse como un ndulo denso, lobulado y bien definido. El diagnstico radiolgico requiere de la prctica de una galactografa en las que se observar un defecto de replecin.
No requiere tratamiento
Lipoma es un ndulo de grasa dentro de la mama
Ecogrficamente, si los papilomas son lo suficiente grandes, se vern como masas hipoecoicas y normalmente lobuladas y si produce obstruccin del conducto, puede verse la dilatacin de ste, como una imagen hipoecoica o anecoica tubular con refuerzo posterior.
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Diagnstico citolgico Sobre todo en la adolescente, en la que la realizacin de una galactografa va a ser muy dolorosa, la citologa va a ser la mejor prueba diagnstica. Citolgicamente el fondo de la extensin ser serohemtico o hemorrgico. La celularidad est compuesta por clulas galactofricas y clulas espumosas y las clulas ductales se encuentran agrupadas formando papilas. Conducta teraputica El tratamiento ser quirrgico, consistente en la galactoforectoma del conducto afecto en su totalidad. Tumor phillodes Tambin se le conoce con el nombre de fibroadenoma intracanalicular celular, fibroadenoma phyllodes, cistosarcoma fillodes, etc. Se trata de una tumoracin de tipo fibroadenomatoso, con hendiduras que dividen el tumor en masas foliceas, de ah el nombre de phillodes. Aunque se observa en todas las edades, su frecuencia mxima se da entre 40 a 50 aos. Diagnstico clnico Se trata de una tumoracin de crecimiento lento, que aumenta bruscamente de tamao. A la palpacin el tumor es redondeado u oval, y suele ocupar la mayor parte de la mama, debido a su gran tamao, es duro, bien delimitado y no doloroso. Diagnstico por la imagen Mamogrficamente los phyllodes son 459
Clnicamente se trata de un ndulo blando
Mamogrficamente imagen nodular de densidad grasa de bordes definidos
No requiere tratamiento quirrgico
El quiste de mama es una coleccin lquida encapsulada dentro de la mama
Mamogrficamente se observa una imagen ndular densa de bordes regulares.
Ecogrficamente imagen nodular anecoica con refuerzo posterior
indistinguibles de otras lesiones mamarias bien delimitadas. Son masas nodulares, densas bien definidas. No tienen ni microcalcificaciones. espiculaciones ni
Puede observarse un halo que rodea al tumor. Ecogrficamente la imagen es idntica a la de los fibroadenomas. Son ndulos bien delimitados, que tienen ecos internos de baja amplitud. Pueden observarse imgenes tubulares anecoicas (hendiduras llenas de lquido). Puede presentarse atenuacin posterior. Diagnstico citolgico y anatomopatolgico Citolgicamente en el extendido se observan placas de clulas ductales y ncleos sueltos. Macroscpicamente, el tumor presenta una cpsula fina, discontinua. La superficie es tuberosa y puede presentar prolongaciones nodulares en su superficie. Histolgicamente, presenta extensas hendiduras y conductos revestidos por un epitelio cilndrico biseriado, con clulas mioepiteliales, pero sin actividad mittica. Conducta teraputica El tratamiento ser quirrgico, debiendo extirpar un margen amplio de tejido sano, pues en caso contrario es ms fcil que recidive. Hamartomas o fibroadenolipomas Son tumores poco frecuentes, que se presenta con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 55 aos. Diagnstico clnico 460
A la exploracin se palpa un ndulo, bien delimitado, blando, de superficie lisa, mviles y no adheridos a planos profundos ni superficiales. La consistencia tan baja hace que a veces pasen desapercibidos a la palpacin y que sea difcil distinguirlos de un lipoma. Diagnstico por la imagen Mamogrficamente son lesiones lucentes bien delimitadas y rodeadas por una fina cpsula que se ver, si hay grasa por fuera de ella. La presencia de densidades lobulares dentro de la grasa encapsulada, da a esta lesin una caracterstica determinante. Se trata de una imagen nodular redondeada o lobulada, con el interior de aspecto heterogneo, con zonas radiotransparentes y radiopacas. Ecogrficamente, se observa una imagen bien delimitada, con zonas de ecogenicidad heterognea, con zonas hipoecoicas y ecognicas. Diagnstico histolgico Histolgicamente se observa una mezcla de tejidos normales de la mama. Se podra considerar como una mama dentro de la mama. Se demuestra la presencia de estructura ductal y lobulillar irregular, con estroma fibroso, tejido adiposo y ocasionalmente puede incluso observarse msculo liso. Conducta teraputica Si el diagnstico es concluyente no requiere tratamiento, pero si hay dudas diagnsticas precisar exeresis. Lipoma Los lipomas son tumoraciones bien delimitadas y encapsuladas, que se han de diferenciar de la grasa perilobulillar. La mayor frecuencia se presenta entre mujeres de 40 a 50 aos. 461
Diagnstico clnico Clnicamente el ndulo es blando, bien delimitado, mvil y no adherido a planos profundos ni superficiales. Diagnstico por la imagen Mamogrficamente los lipomas se ven como unas imgenes nodulares radiolucentes, rodeados por una cpsula, que suele ser visible por que hay grasa por fuera y por dentro de la lesin. Ecogrficamente, se ven como imgenes nodulares hipoecoicos, con una ecogenicidad similar a la grasa subcutnea. Diagnstico anatomopatolgico La extensin citolgica presenta un fondo lipdico, con adipocitos y elementos de tejido conjuntivo. Conducta teraputica Esta lesin puede necesitar extirpacin quirrgica si produce alteraciones estticas. Quistes de mama Se trata de tumoraciones lquidas, cuya etiopatognesis se desconoce. Se presenta sobre todo en la mujer perimenopusica, siendo raro en mujeres menores de 20 aos. A la exploracin se palpan como ndulos ms o menos duros, bien delimitados mviles y no adheridos a planos profundos ni superficiales. Mamogrficamente cuando se observan se ven como unos ndulos de densidad aumentada bien delimitados y de bordes lisos. Ecogrficamente, se manifiestan como imgenes nodulares anecoicas con refuerzo posterior. El diagnstico definitivo se obtiene con la visin ecogrfica del quiste. La evacuacin de su contenido mediante puncin ecoguiada servir como diagnstico y tratamiento. Hemangiomas 462
Son tumores poco frecuentes, que aparecen en la adolescencia, pero que regresan espontneamente.
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CAPTULO 12

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presentan ausencia del desarrollo de la mama,

asociado a la presencia del resto de los signos

comprobaremos, si se trata de una agenesia, con

ausencia completa de todos los elementos de la

mama o si se trata de una amastia, en la que falta

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