FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.

Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 8. SKB 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi 6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi 9. ………………………... : :

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

NPSN

/

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ………. 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid 4

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

` ` .

Lainnya.. Isi NIP untuk PNS. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Isilah butir berikut : 1.... Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Pendidik PAUD Status q. TMT sbg Pendidik/Tendik 1.. 1. Staf Administrasi TU 5.. GTT 6. h.. Bendahara 6... Hindu 5.d. dapat disambungkan. Katholik 4.. kecuali kolom tidak mencukupi.j.2. f. Petugas Instalasi 9. IV/e / 9..... II/c 16. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1. Tutor Keaksaraan 2. GURU HONDA TK II 12. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. II/a 14. m. GURU BANTU 10.. Kepala Sekolah 2. NIGB untuk Guru Bantu. PNS DEPAG 4. contoh : Spd. Usahakan tidak menggunakan singkatan. d. III/c / 3. Tutor Paket A 9. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar).. Pengawas PLB 4.c. III/a 18.. Islam 2.. Juru Bengkel 10.... MPd. Instruktur Kursus 7.. point 1. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b..1.2 Status Kepegawaian 1.. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. l. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. Pengawas Rumpun MP 3... Pendidik/Guru 2. PNS 2.. Isilah butir j. Kepala TU 4. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi .3.1 dan n. Tgl Lahir No.. Laboran 7. Pengawas MP 1... Budha 6.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. Mata Pelajaran Lain n. n. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. KTP Agama Status Kawin 1. Pustakawan 8.. Pamong Belajar 3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. IV/c 7.l... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Pengawas Sekolah 12.n3.b. PNS DPK 3. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1. Protestan 3. Honorer 4. GTY 5.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. I/b 11. Kawin 2... i. PTT 8. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah..m. Isilah butir p p.e.. n. Tutor Paket C Jumlah Jam Jumlah Jam r r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. Isilah butir n. IV/b 6. PNS 2... PNS 2. Gelar akademik yang dimiliki.... I/a 10. GURU HONDA TK I 11. II/d 17... Tenaga Kependidikan Formal 3.. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. / / * Jika anda PNS.. TLD 4. Tutor Paket B 10. III/b / / 2.. Pengelola PKBM 6. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja.. GTTPNS 7.. II/b 15.. g.. TMT di Sekolah ini o. P untuk Perempuan) point 1. e... I/c 12 III/d 4. Wakil Kepala Sekolah 3. L / P (lingkari) . Pengawas TK/SD 2.. MM point 1. IV/d / 8. Guru Bina 9. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. Lainnya …………………………. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. Khong Hu Chu 1. Pegawai Tetap Yayasan 3.. I/d 13 IV/a 5. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r.k dan l j. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c. k. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.. . sebutkan . jika memiliki lebih dari satu gelar.. NON PNS 8. Lainnya ……………………………. Isilah butir o 1... Penilik 5..

` .

NON PNS Status Anak E U I 2.d.d. Anak Nama : : : 1 Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. dan '01' untuk kependidikan 4 No. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan c. PNS S NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 5 . b.2 No. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.

Ya 2. KKKS. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. UJI PERTAMA a. UJI KETIGA a. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 6 . Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 10 No. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. UJI KEDUA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Ya 2. Ya Sosial 1. 1 2 3 4 5 13 A. 1 2 3 4 5 11 No. Bulan. Ya / 1. Bulan. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. KKPS.8 No. 1 2 3 4 5 12 No. Ya 2. 1 2 3 4 5 9 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Bulan. Belum/Tidak Kepribadian 2. MGMP. Belum/Tidak Profesional 2.

NIP. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Dalam Negeri No. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi Responden …………………………. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Luar Negeri No. 7 .. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No.14 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful