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CAUSAS BIOMECNICAS DE LA SOBREVIDA DE LA ARTROPLASTA DE CADERA TIPO CHARNLEY A 25 AOS

Contenido 1. 2. 3. Material y mtodos Discusin BIBLIOGRAFIA RESUMEN La artroplasta de cadera tipo Charnley se considera til y necesaria en los padecimientos lgicos de la cadera, por sus principios biomecnicos de operacin, pues con una resistencia 500 veces mayor a la del tefln, sin reaccin a nivel ganglionar ya que el polietileno del que est hecha muestra gran resistencia al desgaste y presuriza el cemento aumentando la estabilidad de la prtesis con lo que es ms durable, indeformable y difcilmente se rompe. Se aconseja que el tamao de la cabeza sea el de la mitad del dimetro externo de la copa acetabular. Para que exista menor friccin el mejor dimetro es el de 22 mm, que permite la mejor lubricacin, el cuello es lo suficientemente fuerte y posee un excelente arco de movilidad, cuanto ms pequeo es mejor, lo ideal es que tenga una longitud de 43.3 mm y una angulacin de 54. El tallo femoral ser de 112 mm sin aristas y romo para que no fragmente el cemento, en el borde lateral proximal existe una ceja tipo cobra que sirve para distribuir mejor las fuerzas. En los estudios post mortem de 62 caderas, no se encontr en la cavidad medular del fmur tejido fibroso y muy pocos macrfagos y clulas gigantes correspondientes a una reaccin de ostelisis mnima, y sin datos de infeccin. Cada 9 aos se desgasta la capa 1 mm por lo que es necesario encontrar un polietileno ms resistente, cermicas confiables o eventualmente alguna superficie metlica PALABRAS CLAVE: [biomecnica, artroplasta, prtesis, cadera.] SUMMARY Total hip arthroplasty of Charnley is still a convenient and useful procedure for treating arthrotic painful hips. Polyethylene resistance is 500 times higher than that of teflon. No ganglionar reaction is produced and duration of implant is longer since cement is pressurized. Break down of cement is less frequent as well. It has been advised that the size of femoral head must ideally be half the diameter of the external diameter of the acetabular cup. In order to reduce friction best diameter of head is 22 millimeters, which allows better lubrication. The neck is strong enough for such a small head and the range of motion is enhanced. Ideal length of neck is 43.3 mm as well as its 54 degrees of angulation. Femoral stem is 112 mm long and it is round-shaped in order to avoid sharp edging into the cement. The medial cobra proximal support increases contact to the calcar femorale. In an autopsy review of 62 cases who died 3 to 11 years after surgery, neither fibrous tissue nor infection was found inside the femoral canal in the present series. A minimal amount of macrophages and giant cells was found as an indicative of minimal osteolysis. Wastening of 1 mm is produced every 9 years inside the acetabular cup which is considered still a low waste, however it is important to research for more resistant materials such as ceramics, other polyethylene cups or eventually another class of metals. KEY WORDS: [biomechanic, arthroplasb, prosthesis, hip.] La artroplasta total de cadera tipo Charnley, ha resistido la prueba del tiempo, y se puede considerar en la actualidad como una operacin til y necesaria para el tratamiento de los padecimientos lgidos de la cadera. En 1970, despus de haber realizado un cuidadoso estudio de las prtesis totales usadas hasta esa fecha, el autor lleg a la conclusin de que la artroplasta total de cadera tipo Charnley era la que ms garanta nos daba, por los principios biomecnicos de la operacin, tiempo de evolucin de ocho aos y nmero de casos estudiados hasta esafecha con tres mil operaciones. El uso del cemento, se inici en 1958 con las copas de tefln, y en 1962 con las copas de polietileno. En Wrightinton son 40 aos de experiencia con el uso del cemento y 32 aos con el uso de las copas de polietileno.[4] De 1958 a 1962, Charnley oper 300 caderas con copas acetabulares de tefln con cabezas femorales de distintos dimetros, se encontr que a mayor dimetro de la cabeza femoral se producan ms partculas de tefln que llevaban aflojamiento (Figuras 1 y 2), sobre todo la de 32 mm. Figura 1. Fuerzade torsin de acuerdo con el dimertro de la cabeza femoral. Figura 2. Mayor torsin con mayor dimetro. Se lleg as al diseo definitivo de una prtesis femoral con cabeza de 22 mm y ceja posterior, y una copa de polietileno de alta densidad, de 11 mm de espesor a la cual posteriormente se le aument a copa sombrero.[4,5] Copa de polietileno de alta densidad. Su frmula es RH 1000, este material tienen mltiples ventajas, su frmula es simple, su peso molecular de un milln y es altamente resistente al desgaste.[4] Las experiencias de laboratorios muestran que tiene una resistencia 500 veces mayor que el tefln, no se ha encontrado ninguna reaccin tisular ni alergia al polietileno. Los estudios histolgicos de los ganglios han sido negativos en cuanto a la reaccin inflamatoria o neoplsica; esta observacin est de acuerdo con los estudios de Oppenhiner del colegio de investigacin del cncer en la Universidad de Columbia. Este plstico tiene una gran resistencia al desgaste en la industria, pero en vivo esta resistencia parece ser mayor por el mecanismo elastohidrodinmico del lquido sinovial sobre la superficie de deslizamiento. Las copas actualmente cuentan con una pared de 2 mm ms larga en su parte posterior para evitar luxaciones y tener mayor estabilidad.[4]

La copa con el ala sombrero, tiene la ventaja que presuriza el cemento y aumenta la estabilidad. El espesor de la copa acetabular es de 11 mm lo cual tiene varias ventajas; ms durabilidad al desgaste, menos posibilidades de deformacin o fractura del plstico a travs de los aos (Figuras 3, 4, y 5). Figura 3. Copas acetabulares. Figura 4. Copa tipo sombrero. Figura 5. Presin del cemento. Copa sombrero. Prtesis femoral. Tamao ptimo de la cabeza con el objeto de obtener una friccin mnima, fue necesario disminuir el dimetro de la cabeza femoral y mantener el mximo de dimetro y espesor de la copa acetabular. Se ha observado tanto en la clnica como en el laboratorio, que cuando la cabeza del fmur es la mitad del dimetro externo de la copa acetabular, el desgaste y aflojamiento son menores, de esa manera se puede disminuir la friccin de rotacin que la cabeza pequea trasmite a la copa, la copa del cemento y del cemento al hueso. Los dimetros mayores, tienden a aflojar progresivamente la copa acetabular (Figura 6). Figura 6. Componente femoral. Debemos recordar nuevamente que para lograr este efecto, fue necesario ir disminuyendo en forma progresiva el dimetro de la cabeza femoral, la cual inicialmente en el periodo en que se us el tefln fue de 41.6 mm y se fue reduciendo a 32, 28 y 25 mm y por ltimo, lo que se consider un dimetro ptimo que fue de 22 mm. Durante la experiencia con el tefln, Charnley encontr que el desgaste de la copa acetabular, dependa ms de la actividad del paciente que del peso corporal. El uso de la cabeza femoral de 22 mm bien terminada en combinacin con el plstico, permite un mecanismo elastohidrodinmico de lubricacin adecuada entre la cabeza metlica y la copa de plstico.[4] La cabeza femoral de 22 mm permite mejorar la balanza de Pawels a una mejor relacin para su trabajo con brazos de palanca de I a I cuando se practica la osteotoma del trocnter (Figura 7). Figura 7. Mejora de la balanza de Pawels. Cuello femoral. El diseo del cuello femoral debe tener dimensiones adecuadas, para ser lo suficientemente fuerte y al mismo tiempo permitir un buen arco de movilidad, para que no presione la copa acetabular, cuando ms pequeo sea el dimetro del cuello, tanto mayor ser el arco de movimiento, sin que se tope con la copa de polietileno. Cabeza y cuello femoral en las prtesis comunes han mantenido una longitud de 43.3 mm y un ngulo en relacin con el cuello femoral de 54, y para permitir una mayor movilidad la parte ms estrecha del cuello est inmediatamente por debajo de la cabeza dentro de la circunferencia de la misma.[4] Tallo femoral. La prtesis femoral estndar tiene 112 mm de longitud con tallo sin aristas, romo para que no fragmente el cemento como las prtesis de Thompson, Moore y Muller cuyos tallos en quilla fragmentan el cemento y lo fracturan.[4] En el borde lateral proximal una ceja tipo cobra que sirve para permitir una mejor distribucin de las fuerzas disminuyendo la fatiga hacia la parte inferior del tallo (Figuras 8 y 9). La reduccin del ngulo de desplazamiento del implante de 45 a 40 mm, aumenta la resistencia en aproximadamente 10%. Figura 8. Ceja posterior tipo cobra. Figura 9. Presurizacin del cemento con ceja posterior cobra. Material y mtodos Estudios Post mortem. Se realizaron en 62 caderas[4-10] de pacientes que haban muerto entre los 3 y 11 7/12 aos con un promedio de 7 aos. El estudio incluy 62 especmenes de los cuales 41 haban sido completamente estudiados; 41 estudios del fmur, 37 cuellos femorales y 26 del acetbulo. En todos los casos se encontr la copa adherida al acetbulo, sin embargo en el 50% de los casos, la unin entre el cemento y el techo del acetbulo se desprendi fcilmente y se encontr suelta en dos. En algunos casos tejidos fibrosos de 0.5 a 1.5 cm entre el cemento y el hueso y ocasionalmente tejido cartilaginoso hialino (Figuras 10 y 11). Figura 10. Estudios Post mortem. Figura 11. Unin de cemento-hueso. En la cavidad medular del fmur los resultados fueron universalmente halagadores. Las copas de tejido fibroso son raras y cuando existen no corresponden a la circunferencia del endostio. La distribucin de la carga ocurre entre el cemento y el hueso a travs de capas de fibrocartlago o matriz sea desmineralizada. En los lugares de carga, no se encontr ningn tejido interpuesto entre el hueso y cemento. En algunas, macrfagos y clulas gigantes que representan una reaccin tisular al cuerpo extrao. Esto es lo que 30 aos despus se le consider como ostelisis. Todos estos especmenes fueron de pacientes que durante la vida no presentaron ninguna evidencia de infeccin, y se encontraban clnicamente bien. Discusin Ostelisis. La ostelisis, la reconoci Charnley desde los estudios del tefln,[2] una de las causas por las cuales se disminuy el dimetro de la cabeza femoral fue para producir menos partculas de la copa de plstico. Actualmente se sabe que se produce una enfermedad de

partculas, las cuales se acumulan en el neo acetbulo y emigran hacia el canal medular (Figura 12) en donde son fagocitadas por los macrfagos, liberando citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas que producen ostelisis.[7,8] Figura 12. Mecanismo de ostelisis y aflojamiento. La confusin mundial. El fracaso de la prtesis de Muller con una cabeza femoral de 32 mm que gener ms partculas que la de 22 mm de Charnley y mayor fuerza de torsin hacia la copa, cemento y hueso, fall ms pronto. El tallo en quilla fractur el cemento y produjo aflojamiento temprano. La copa de 5 mm de espesor, se desgasto y en ocasiones se fractur.[12] La prtesis cementada de Muller fracaso por el diseo de la copa, sin embargo errneamente el fracaso se le atribuy al cemento. En 1980 en un curso organizado por Salvati a 10 aos de experiencia con la artroplasta de cadera, los resultados excelentes de Charnley[5] fueron de 90%; mientras que los de Muller[5] fueron de 70%. Esto desprestigi al cemento. pero no fue debido al cemento en si, sino al mal diseo de la prtesis de Muller y se inicio la era de las prtesis no cementadas. .Qu paso ? Que las partculas de plstico provenientes de la copa de polietileno siguieron formndose y con ellas la ostelisis, que al no encontrar la barrera del cemento penetro ms fcilmente en el espacio meta hueso. Harris[8] quien inicialmente us las prtesis no cementadas. fueron tambien los pioneros en sealar que la ostelisis se presenta entre otras complicaciones en un mayor porcentaje en las prtesis no cementadas.[13] La modularidad. Es fuente de partculas de metal que por friccin son generadas en la unin de ambos metales. Las prtesis de un solo componente generan menos partculas metlicas.[3] Los recubrimientos de hidroxiapatita en un periodo inicial se incorporan a la interfase metal cemento pero siendo un tercer cuerpo extrao, se desprende en pocos aos y produce ostelisis. La seleccin de los materiales es importante, es bien sabido que el titanio produce corrosin.[3] El conocimiento de todos estos factores acompaados de una buena tcnica quirrgica llevar a la longevidad de esta ciruga. La longevidad de una artroplasta total de cadera depende de una menor produccin de partculas de plstico como en la prtesis de baja friccin de Charnley, con una copa acetabular de 11 mm de espesor que tarda ms aos en desgastarse y aflojarse que una de 5 mm y un buen diseo del tallo femoral. A 25 aos los resultados mundiales publicados en Wrightinton por Wroblewsky,[15] por Older14 en 8 centros mundiales, por Berry y Morrey en la Clnica Mayo;[2] por Albright y Johnson en Iowa,[1] el registro de cirugas de cadera en Suecia, nuestros resultados de 25 aos en Mxico publicados en la reunin mundial de artroplasta de cadera,[11] y 33 aos de experiencia por el grupo Acora en Lyon Francia confirman la veracidad de la longevidad, de que la teora de baja friccin de Charnley ha dejado de ser una teora y se convirti en un hecho (Figura 13). Figura 13. Artroplasta total de cadera, tipo Charnley 25 aos post op. El problema final es el desgaste de la copa por el desgaste mismo que se produce, y las partculas de plstico que se generan I mm cada 9 aos. Pienso que por este camino ya demostrado debemos de encontrar polietileno ms resistente, cermicas ms confiables o quiz explorar las superficies de metal metal. En pacientes mayores de 65 aos, el uso racional de las cabezas de 28 mm para pacientes con menor sobrevida. BIBLIOGRAFIA Albright JC et al 65 Annual Meeting American Academy of Orthopaedic Surgeons March 20 paper 119.25 Years follow up of cemented Charnley Hip Arthroplasty 1998. Berry DJ, Morrey BC. 65[supth] Annual Meeting American Academy of Orthopaedic Surgeons 1998; 20: 118. Cook SD. Wear and corrosion of modular interfaces in total hip replacements. 25 years survivorship of 200 Primary Charnley Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop 1994; 298: 80-8. Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip. Springer Verlag 1979. Charnley J. Diez aos de artroplasta de cadera. Curso E. Salvati. N. York 1980. Forest EE. 65[supth] Annual Meeting American Academy of Orthopaedic Surgeons, March 2[supth] paper 120. Galante J Twenty to 2.5 years results of Charnley total hip arthroplasty in p ttients under age 50. Harris WH, Schiller AL. Scholler JM. Freiberg and Scott, Richart: Extensive localized bone resorption in the femur following THR. J Bone Joint Surg 1976: 58A: 612. Lazcano MA y col. Causas y prevencin de aflojamiento del cemento en artroplastas de cadera. Rev Mex Ort Traum 1993; 7(3): 119-25. Lazcano MA. Artroplasta total de cadera tipo Charnley. Mxico Editorial CECSA 1984. Lazcano MA. Charnley low friction arthroplasty 20 to 25 years follow up. Charnley total hip arthroplasty 33 years of world-wide experience. Grupe ACORA. Lyon France 1995. Muller M. Diez aos de artroplasta de cadera. Curso E. Salvati. N. York 1980. Murray DW, Rushton N. Macrophages stimulate bone resorption whem they phagocyte particles. J Bone Joint Surg 1990; 72(B): 988-92. Older: The Charnley LFA. At 25 years with a world-wide review. Charnley total hip arthroplasty 33 years world-wide experience. Grupe ACORA International Symposium 1995 Wroblewski BM. Wear of the high density polyethylene on bone and cartilage. J Bone Joint Surg 1979; 61(B): 498-500. ~~~~~~~~ By Dr. Marco Antonio Lazcano Marroquin, Miembro Emrito del Hospital Americano Britnico Cowdray y Sociedad Mexicana de Ortopedia. Hospital ABC. Ciudad de Mxico ute;dico Cirujano Ortopedista, Asociado Externo del Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Espaol; Dr. Cesareo Trueba-Davalillo, Mdico Cirujano Ortopedista, Adscrito y Jefe del Curso de Postgrado del Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Espaol and Dra. Salma Soraya Saleh-Larraaga, dico Residente del tercer ao del Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Espaol. Copyright of Revista Mexicana de Ortopedia y Traumatologia is the property of Sociedad Mexicana de Ortopedia, AC and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.

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