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CONSULTORIO PSICOLGICO UNMSM

ANAMNESIS
N de historia : __________________ Fecha de elaboracin : __________________

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres Fecha y Lugar de nacimiento Edad (aos y meses) Grado de instruccin Informante(s) : _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Edad Grado de instruccin Ocupacin

Nombre y Apellidos Padre Madre Hermanos : : :

II. MOTIVO DE CONSULTA


1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

2. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?

3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?

4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del tratamiento

Enfermedad actual Tiempo de sndrome : ( ) aos ( ) meses ( ) das Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento Signos y sntomas principales : _______________________________________________ Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema) Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)

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Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525

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III. HISTORIA EVOLUTIVA:


1. PRE - NATAL Cul el nmero de embarazo con su hijo? Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.

Fue planificado o deseado? Tipo de control (mdico , partera, emprico Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o medicamentos. Rayos X. Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos Prdidas? Causas

) accidentes.

Ingesta

de

2. PERI - NATAL A qu tiempo naci? Quin atendi el parto? Parto: normal , cesrea , con desgarramiento

o inducido

. Por qu?

Se utiliz anestesia? SI / NO Local , general ? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum , etc . Por qu? Presentacin del recin nacido (Peso y altura). Llanto al nacer , coloracin . necesit reanimacin con oxigeno o incubadora ? Por cunto tiempo? Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP MAM

3. POST - NATAL Malformaciones SI / NO. Cules? Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO Dificultades despus del parto SI / NO

IV. HISTORIA MDICA


Estado de salud actual Principales enfermedades. Medicamentos consumidos Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento , convulsiones , mareos . Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido? Operaciones SI / NO Cules? Por qu? Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros). Resultados

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR


Edades para: Levantar la cabeza , sentarse (sin ayuda) , gatear , pararse (sin ayuda) y caminar Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO, Presencia de movimientos automticos: balancearse . Otros? , movimientos agitados: sacude los brazos , estruja las manos En qu momento? Con qu frecuencia? Habilidades para correr , saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando sobre un pie . Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

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VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR


1. HABLA A qu edad su hijo balbuce? Las primeras palabras? Cules? De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando llevando de la mano balbuceando otros_____________ ). Con que frecuencia utiliza el habla? Dificultades para pronunciar (omisin , sustitucin distorsin de fonemas ) Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir. Cuntas palabras deca al ao? Cuntas palabras deca al ao y seis meses? Cuntas palabras deca a los dos aos? Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras? De tres? Reaccin cuando se le llama por su nombre. Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los familiares? SI / NO La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde cuando se le habla? SI / NO. Habla demasiado, rpido , lento , normal Su voz es normal , alterada ? De qu tipo? Grita al hablar?

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu come con ms frecuencia? Masticacin. (hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come con los labios cerrados o abiertos? Oclusin (buena mala ) Recibe tratamiento ortodncico u odontolgico ? Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.). Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIN DE HABITOS


1. ALIMENTACIN Lactancia recibi su hijo materno artificial ? Durante cunto tiempo la recibi? A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo , empez a darle alimentos slidos? Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? Cmo son? Por qu? 2. HIGIENE A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna) Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo? 3. SUEO Sueo. Duracin ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia) Temores nocturnos. Cuando su hijo est dormido: habla grita se mueve transpira Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO

camina

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4. INDEPENDENCIA PERSONAL Su hijo hace mandados?

Dentro del hogar?

Fuera del hogar? (barrio)

Su hijo ayuda en casa?

Qu hace? Tiene responsabilidades?

Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. Es constante?

Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas: Se come las uas? Se succiona los dedos? Se muerde el labio? Le sudan las manos? Le tiemblan las manos y piernas? Agrede a las personas sin motivo? Se le caen las cosas con facilidad? Problemas de alimentacin , sueo hiperactividad) . Otros. Carcter del nio SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO , concentracin

. Indisciplina (irritabilidad,

IX. JUEGO
Su hijo juega solo? Por qu? dirige o es dirigido?

Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos? Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad? Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes. Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

X.

HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad , adaptacin, dificultades Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.

Cambios en el colegio.

Por qu? desde cundo? Qu hizo? Rendimiento

Observ dificultades en el aprendizaje? en la escritura, lectura y matemticas

Repitencias. Cuntas veces? ______ Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.

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Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las tareas.

Opinin del profesor. Ha recibido algn servicio especial?: logopedia Frecuencia , refuerzos Desde cundo?

XI. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le brindo Cmo?

Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI Frecuencia y en qu circunstancias:

NO

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO


Reaccin de los padres: rechazo , vergenza , indiferencia preocupacin. Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc. , aceptacin,

Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atencin, sobreproteccin.

Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio

Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio, hacia quien?

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES


Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

Carcter de los padres. Relacin de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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