Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENGKAJIAN DI RUANG IRD LT.

1

Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktek Nama Klien Diagnosa Medis

: Subhan, S.Kep : 010030170 B : IRD Lt. 1 (Non bedah) : Ny. S : CVA

1. Sistem Pernapasan 1.1 Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi aspirasi berhubungan dengan gangguan perceptual dan kognitif (menurunnya tingkat kesadaran) DO : Pasien kesadaran menurun, GCS : 3 – 2 – 2 = 7, auskultasi bunyi napas ronchi, nampak sesak napas, RR : 32 X/menit dan tidak teratur, tidak mampu melindungi jalan napas DS : Keluarga mengatakan pasien tiba – tiba jatuh pingsan saat bekerja di rumah

1.2 Rencana perawatan : Tujuan : Tidak terjadi aspirasi Kriteria Evaluasi : ronchi berkurang, tidak sesak napas, RR : 12 –18 X/menit, pernapasan reguler Rencana dan rasional tindakan : a. Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi pasien, penyebab koma, penurunan perfusi cerebral dan potensial peningkatan TIK. Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tandatanda neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan

mungkin memerlukan perawatan kritis untuk memonitor TIK. b. Monitor status neuroligi dan bandingkan dengan standar. Kaji perubahan dari status kesadaran dan potensial terjadinya peningkatan TIK dan berguna untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial. Dapat pula memperkirakan peningkatan TIK yang mungkin berhubungan dengan trombotic CVA. c. Monitor vital signs yaitu : - Hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua lengan

Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cidera pada area vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi dapat merupakan faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena shock atau kolapsnya sirkulasi. Peningkatan TIK terjadi karena edema jaringan, formasi bekuan. Bendungan pada arteri subklavial dapat terjadi karena perbedaan tekanan pada kedua lengan. - Respirasi, amati bentuk dan irama seperti cheyne stokes, ronci. Ketidakteraturan dapat menunjukkan lokasi peningkatan TIK dan

membutuhkan intervensi lebih lanjut meliputi support pernafasan. d. Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral (hanya tempat tidurnya saja yang ditinggikan) dan kepala dimiringkan Menurunkan tekanan arterial dengan membantu drainase vena dan dapat meningkatkan sirkulasi/perfusi cerebral serta mencegah terjadinya aspirasi akibat lidah menutup jalan napas e. Kolaborasi pemberian oksigen Menurunkan hipoksemia, yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan peningkatan tekanan/formasi edema

1.3 Tindakan : a. Mengkaji tanda vital b. Memberi posisi dengan kepala dimiringkan c. Melakukan pemeriksaan fisik dengan auskultasi bunyi napas d. Memberikan oksigen 2,5 L/menit

1.4 Evaluasi : Sampai pasien dipindahkan tidak terjadi aspirasi, S : 385 0C, RR : 24 X/mnit, TD : 150/100 mmHg, ronci berkurang

2. Sistem Kardiovaskuler 2.1 Diagnosa keperawatan : -DO DS : 2.2 Rencana perawatan : Tujuan Kriteria Evaluasi : :

Kriteria Evaluasi : pasien tidak jatuh. Sistem Perkemihan .3 Tindakan : 2. Terapkan tindak kewaspadaan : tirali dipasang dan diberi bantalan Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran tidak mampu mengontrol dirinya sendiri dalam hal perlindungan dirinya c. Mendekatkan kereta dorong ke dinding tembok b.2 Rencana perawatan : Tujuan : Tingkat kesadaran akan dipertahankan atau ditingkatkan dan pasien akan bebas dari cedera fisik.4 Evaluasi : 3. Baringkan pasien dalam alignmen yang sesuai Pasien dalam alignmen yang sesuai mengurangi resiko untuk terjadinya cedera b.1 Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kelemahan motorik dan penurunan tingkat kesadaaran DO : Pasien nampak lemah.4 Evaluasi : 4. Memberitahukan kepada keluarga agar tetap di samping pasien dan memperhatikan kemungkinan pasien akan jatuh 3. GCS : 3 – 2 – 2 = 7 DS : -- 3. Sistem Persarafan 3. Beritahukan kepada keluarga untuk tetap di samping pasien Melibatkan keluarga dalam menjaga keamanan mengurangi resiko cedera pasien membantu 3. kesadaraan menurun. terali tempat tidur terpasang. tempat tidur dalam posisi rendah Rencana dan rasional tindakan : a.3 Tindakan : a.Rasional tindakan 2.

. menurun tingkat kesadaran.1 Diagnosa keperawatan : Total inkontinensia berhubungan dengan dsifungsi neurologis DO : Pasien masuk terpasang dower kateter. GCS :3–2–2=7 DS : Keluarga mengatakan pasien terpasang kateter sejak dari Sampang (Madura) 4. Kaji sebab pasien dipasang kateter Pasien CVA bisa terjadi retensi urine tapi bisa juga terjadi inkontinensia b.4 Evaluasi : Sampai pasien dipindahkan ke ruang rawat inap pasien belum juga sadar dan urine output yang tercatat 1500 cc.4.3 Tindakan : a. Pertahankan dower kateter sampai pasien sadar Pasien CVA dengan koma tidak mampu mengontrol BAK c. Ukur urine output dan segera buang jika penuh Urine output dibandingkan dengan intake untuk melihat keseimbangan cairan dan urine segera dikosongkan dari urrobag untuk mencegah refluks dan bias terjadi distensi kandung kemih 4.2 Rencana perawatan : Tujuan : Kontinensia dipertahankan sampai ke tingkat yang memungkinkan Kriteria Evaluasi : setelah kembali sadar pasien mampu mengontrol BAK-nya Rencana dan rasional tindakan : a. Membuang urine output saat kantong urine penuh dan mencacatnya di lembaran observasi 4.

Pertahankan catatan berat badan setiap hari 5. nutrisi terpenuhi melalui infus D 10%. Kolaborasi pemasangan NGT 5. Beri makan melalui NG tube atau infus Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien c.1 Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dair kebutuhan tubuh yang berhbungan dengan ketidakmampuan untuk makan sendiri DO : Pasien tingkat kesadaran menurun.2 Rencana perawatan : Tujuan : Pasien akan mendapat kalori yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabollik tubuh. . Sistem Pencernaan 5.5. Catat jumlah kalori setiap hari Melihat kemajuan kalori yang diperoleh pasien b.4 Evaluasi : Pemasangan NGT oleh dokter dilakukan di ruangan rawat inap bila pasien tidak sadar lebih lama. terpasang infus D10% DS : Keluarga mengatakan sejak pagi saat jatuh pingsan hingga sekarang belum bisa makan dan minum 5.3 Tindakan : a. Kriteria Evaluasi : Pasien mendapat asupan nutrisi yang adekuat melalui NG tube atau TPN. Rencana dan rasional tindakan : a.

3 Tindakan : 6.2 Rencana tindakan : Tujuan Kriteria Evaluasi : Rasional tindakan 6.1 Diagnosa keperawatan : --DO DS : : 6.6. Keracunan 6.4 Evaluasi : .

flaciad. Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injuri i. Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi k. kelemahan. Menunjukkan tehnik/prilaku aktivitas yang lebih baik Mempertahankan integritas kulit Intervensi : l. sidelying) terutama pada bagaian yang sakit . policitemia. tegang pada otak/muka 3. Tidak mampu mengambil keputusan Dx.PENGKAJIAN DATA DASAR 1. Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian tubuh lain. parastesia. katup jantung. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi muskuler. Nyaman/nyeri g. Mengindentifikasi kekuatan/kelemahan dapat membantu memberi informasi yang diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda digunakan untuk flacid dan spastis paralisis m.2. hipertensi arterial. CHF. 2. Sakit kepala. kelemahan. Perubahan persepsi dan orientasi j. Kaji kemampuan fungsional otot. paralisis Tujuan :     Mempertahankan posisi dan fungsi yang optimal dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop. perubahan tingkah laku. disritmia. Rubah posisi tiap 2 jam ( supinasi. Keamanan h. Sirkulasi f. Adanya riwayat penyakit jantung CMI. Klasifikasikan dengan skala 0 – 4.

membantu mencegah kontraktur. Pertahankan posisi kepala netral. Menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien dengan hemoragic. Sisi yang sakit biasanya kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan kulit/dekubitus. Dapat mencegah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian fungsi.  Evaluasi penggunaaan dan kebutuhan terhadap bantuan posisi dan atau pembatas selama fase spastic paralisis Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor. ekstensi jari dan telapak tangan serta kaki.  Sangga ekstremitas pada posisi fungsional. Tempatkan bantal dibawah aksila sampai lengan bawah Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku Elevasi lengan dan tangan Dapat meningkatkan aliran balik vena dan mencegah terjadinya formasi edema Letakkan gulungan padat pada telapak tangan dengan jari-jari menggenggam . Membantu memelihara fungsi ekstensi panggul dan membantu bernafas. gunakan footboard selama periode flaccid paralisis. meningkatkan sirkulasi.  Mulai ROM aktif /pasif untuk semua ekstremitas. dimana spastik paralisis dapat dimulai karena penyimpangan kepala ke satu sisi. Flaccid paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala.  Gunakan segitiga penyangga lengan pada pasien dengan posisi tegak.  Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasian dapat mentolerir. Meminimalkan atropi otot. Anjurkan latihan meliputi latihan otot quadriceps/gluteal.Akan menurunkan resiko iskemia jaringan/injury. Penggunaan segitiga penyangga lengan selama masa flaccid paralisis akan menurunkan resiko subluksasi.

edema.Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan memelihara jari dan jempol pada posisi fungsional. Dapat memperbaiki spastisitas pada sisi yang sakit .  Bantu dengan stimulasi elektrik seperti TENS unit sesuai indikasi Dapat membantu pengembalian kekuatan otot dan peningkatan kontrol otot volunter  Berikan relaksan otot. Program secara individual akan sesuai demngan kebutuhan pasien baik dalam perbaikan deficit keseimbangan. koordinasi dan kekuatan. latihan dengan alat bantu dan ambulasi pasien.  Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ekstremitas yang sehat. Dapat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat Kolaboratif  Konsul dengan ahli therapi fisik untuk latihan aktif. atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi. membantu memelihara ekstremitas pada posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi resiko terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine. dantrolene. Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma dan sembuh dengan lama.  Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil kecuali pada stroke hemoragic Membantu menstabilkan tekanan darah. antispasmodik sesuai indikasi seperti baclofen. Letakkan lutut dan pinggul pada posisi ekstendi Memelihara posisi fungsional Pertahankan kaki pada posisi netral dengan trochanter Mencegah terjadinya rotasi eksternal pinggul  Observasi sisi yang sakit seperti warna.

.  Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke pintu. dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian pasien dan mengklarifikasikan isi/arti. pasien mungkin mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia Wernicke area dan kerusakan pada area Broca).  Suruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek. Pasien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya. Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dan deficit membaca (alexia) yang juga merupakan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.Independen  Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagaian atau seluruh proses komunikasi.  Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan.  Dengan percakapan yang salah dan lengkapi. Dapat menentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan. Menguji afasia ekspresif. komunikasinya secara tidak sadar. gerakan bibir. Untuk menguji afasia reseptif . kontrol pernafasan) dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin atau tidak terjadinya afasia ekspresif.  Bedakan afasia dengan disartria. bila tidak mampu untuk menulis suruh pasien untuk membaca kalimat pendek.  Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti “sh……cat” Mengidentifikasi disartria komponen berbicara (lidah. misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.

membicarakan keluarga. sediakan bel khusus bila perlu.  Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak. Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi. Memajukan stimulasi komunikasi.  Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis. Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi.  Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya membaca surat.  Membicarakan topik-topik tentang keluarga. Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara. ingatan dan kata-kata. tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi. Kolaboratif  Konsul therapi bicara. Memungkinkan pasien dihargai karena kemampuan intelektualnya masih baik. . Berikan waktu pasien untuk berespon.  Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang. pekerjaan dan hobi. gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon pasien. Mengurangi  kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi.  Antisipasi dan bantu kebutuhan klien. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Pasien tidak dipaksa untuk mendengar. Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu. menggambar dan mendemontrasikan secara visual gerakan tangan. Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan untuk mempraktekkan keterampilan praktis dalam berkomunikasi. Membantu menurunlkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan komunikasi.

 Evaluasi deficit visual. transmisi integrasi (trauma deficit neurologis).4. adanya diplopia. perubahan persepsi (horisontal atau vertikal). stress psikologi. Ditandai dengan :        Disorientasi tempat waktu dan orang Perubahan pola tingkah laku atau kebiasaan respon terhadap rangsang Perubahan respon emosional.  Mendekati pasien dari area visual yang sehat. Mengantisipasi kerusakan sesuai area dan merencanakan perawatan sesuai dengan deficit. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan penerimaan sensori. kurang konsentrasi dan proses fikir yang aneh Hipoparestesia. cemas diakibatkan oleh lapangan persepsi yang sempit. catat kehilangan lapangan pandang. Dx. perubahan sensasi pengecapan atau penciuman. . Adanya gangguan visual dapat menyebabkan efek negatif pasien tidak mampu mengenal lingkungan dan mempelajari gerakan-gerakan dan meningkatkan resiko injury. tidak mampu menyebutkan posisi bagian-bagian tubuh (proprioseptif) Tidak mampu mengenal obyek (aknosia visual) Perubahan pola komunikasi Inkoordinasi gerakan Tujuan :    Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi Mengetahui perubahan ketidakmampuan Menunjukkan tingkah laku dalam mengkompensasi terhadap deficit Intervensi  Review kondisi patologis individu. tempatkan cahaya pada posisi obyek untuk memanfaatkan lapangan pandang yang sehat.Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi.

. agitasi.  Sederhanakan lingkungan. Adanya aknosia (kehilangan komprehensi dari pendengaran. Membantu melatih jalur sensori untuk integrasi penerimaan dan interpretasi rangsangan. Mengurangi sensori kesadaran dan gangguan keseimbangan sensasi kinestetik negatif atau posisi dan pergerakan yang membedakan ambulasi.  Lindungi dari temperatur yang ekstrem. perasaan yang tidak menentu. rasa frustasi.  Stimulasi sensasi sentuhan misalnya berikan pasien obyek untuk disentuh atau digenggam. afasia dan impulsif dapat hilang. menurunkan resiko kecelakaan. penglihatan atau sensasi lain meskipun sensorinya baik). kaji lingkungan yang berbahaya. tajam atau tumpul. Resiko meningkatnya trauma.  Catat ketidaktahuan terhadap bagian-bagian dari tubuh atau lingkungan. Menurunkan jumlah rangsangan visual yang menyebabkan pasien bingung terhadap interpretasi lingkungan. posisi atau bagian otot tubuh dan sensasi sendi. Gunakan penglihatan dan rangsangan taktil dalam mengkaji reintegrasi pada areaarea dan mengingatkan sensasi-sensasi yang terlupa pada pergerakan normal.  Menganjurkan pasien untuk melihat kaki bila memposisikan dan menyadari posisi bagian-bagian tubuh. Meningkatkan keamanan pasien dan menurukan resiko injury atau kecelakaan.Membantu mengenal obyek dan dapat menolong masalah penurunan persepsi.  Observasi respon tingkah laku seperti hostility. Respon individual yang bervariasi tetapi umumnya seperti emosional yang labil. apati. tidak mengenal obyek sehari-hari atau orang. halusinasi.  Kaji kemampuan sensorik misalnya membedakan panas atau dingin. menangis.

5. pertahankan kontak mata. . staf dan prosedur. menurunnya kekuatan dan kesadaran.   Berbicara tenang. Intervensi : Independen  Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk melakukan ADL. gunakan kalimat pendek. Pertahankan support pola pikir izinkan pasien melakukan tugas. Membatasi masalah yang timbul dapat memabantu pasien untuk berkomunikasi. orientasikan kembali terhadap lingkungan. Deficit perawatan diri berhubunga ndengan kelemahan neuromuskuler. Validasi persepsi pasien. Pasien ini dapat ketakutan dan tergantung. kehilangan kontrol otot/kordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL seperti makan. Menurunkan kecemasan dan menstabilkan respon emosi yang berhubungan sensori yang berlebihan. mengatur suhu air.  Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. dan meskipun menolong mencegah frustasi ini penting untuk harga diri pasien. Membantu dalam antisipasi/dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual. Hindari keramaian atau rangsangan yang tidak perlu. beri feedback positif untuk usahanya. Dan dapat mengurangi distorsi realitas Dx. melipat atau memakai pakaian. Mengkaji pasien dalam kemampuan mengidentifikasi yang tidak konsisten dan integrasi dari stimuli. Tujuan :    Pasien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.  Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu. mandi.

 Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Meningkatkan harga diri dan mengurangi ketergantungan. dekatkan tempat tidur ke dinding. pasien memerlukan empati. Kolaboratif :  Pemberian suppositoria dan pelunak feces/pencahar. pispot.  Tempatkan perabotan ke dinding. anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas. kemampuan menggunakan urinal. akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan. sikat dengan pegangan panjang. ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet. Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau BAB. Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan. Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kantung kemih oleh karena masalah neurogenik. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi mengijinkan.  Konsul ke dokter therapi okupasi Untuk mengembangkan therapi dan melengkapi kebutuhan khusus . Meningkatkan harga diri. tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani pasien. jauhkan dari jalan.  Identifikasi kebiasaan BAB.Perlu untuk meningkatkan intervensi dan supervisi utnuk meningkatkan rasa aman pasien. Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi. kursi untuk mandi. memandirikan pasien dan menganjurkan pasien untuk terus mencoba.  Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat. Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan resiko tertimpa perabotan.  Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu.

Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.  Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaan termasuk hostility dan kemarahan.Dx. Menunjukkan penerimaan.6. kekuatan dan fungsi masa lalu Kehilangan atau perubahan dalam pekerjaan Tidak dapat menyentuh atau melihat bagian-bagian tubuh. Beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandingkan. mengenal dan mengatur kekurangan. Tujuan :    Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi. Intervensi : Independen  Kaji perluasan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidak mampuan. perubahan persepsi kognitif ditandai dengan :       Perubahan aktual dalam struktur dan fungsi Perubahan penerimaan respon verbal dan non verbal Penilaian negatif terhadap tubuh. Gangguan harga diri berhubungan dengan biophysical. Mengakui dan menggabungkan perubahan kedalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif. membantu pasien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut. . ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan Berfokus pada penampilan.  Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi atau perubahan pada pasien. Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi. psikososial.

membantu mengurangi perasaan marah dan menderita. Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.  Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan. Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari keseluruh tubuh. tas panjang untuk kateter. tongkat.  Anjurkan orang yang terdekat untuk mengjinkan pasien melakukan sebanyakbanyaknya hal-hal untuk dirinya. alat bantu jalan. Menggabungkan harapan. Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi. Mengijinkan pasien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi yang baru.  Dukung prilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi. mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat. Anjuran mungkin dapat mengadaptasikan terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang. Catat ketika pasien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari terpengaruh dan menyatakan inilah kematian. Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional. .  Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh.  Penekanan pengharapan kecil yang lain dalam fungsi penyembuhan dan kemandirian.  Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan pasien.

lethargi dan withdrawal. . Tujuan :   Pasien dapat menunjukkan cara makan yang baik sesuai dengan situasi individu dan mencegah aspirasi.7. Kolaboratif :  Rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan Dx.Meningkatkan kemandirian dan menurunkan ketergantungan terhadap orang lain untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial. Resiko gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskuler atau gangguan persepsi. Timbang berat badan secara periodik sesuai indikasi. Posisi hiperekstensi membantu untuk mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan menelan. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi (umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke) dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut. amati perluasan paralisis wajah dan lidah serta kemampuan pernafasan.  Monitor gangguan tidur. Intervensi pemberian nutrisi dan pemilihan pola makan ditentukan oleh faktorfaktor tersebut.  Bantu pasien menelan secara efektif seperti bantu pasien dengan meninggikan kepalanya. Mempertahankan berat badan Intervensi : Independen  Review kelainan ketidakmampuan menelan. peningkatan kesulitan konsentrasi.

makanan lunak saat pasien sudah dapat menelan air.  Pertahankan intake dan output yang tepat. telur dan sop. Menggunakan gravitasi untuk memfasilitasi menelan dengan menurunkan resiko aspirasi.  Anjurkan keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien. Membantu untuk melatih sensorik dan membantu kontrol otot muskular mulut. .  Anjurkan untuk memakai pipet untuk makanan cair.  Rangsang bibir membuka atau menutup dengan memberikan tekanan pada bibir dan bawah dagu bila diperlukan. mengontrol kebutuhan menelan dan menghambat protrosi lidah. Membantu pasien untuk berkonsentrasi dalam mengunyah tanpa distraksi eksternal.  Letakkan makanan pada sisi mulut yang sehat. Makanan lunak atau cair lebih mudah dikontrol dan menurunkan resiko tersedak atau aspirasi. Dapat membantu pergerakan lidah. Untuk menstimuli proses menelan dan meningkatkan intake.  Beri makanan mulai dari semi cair.  Sentuh bagian pipi dengan tong spatel atau gunakan es pada lidah yang lemah. Catat perhitungan kalori. Bantu pasien memilih makanan yang tidak banyak serat. Menurunkan resiko tersedak. Tempatkan pasien pada posisi yang lebih tinggi/duduk selama dan sesudah makan.  Makan pelan-pelan pada lingkungan yang tenang. dan gampang ditelan seperti saus apel. Membantu perangsangan sensori termasuk daya kecap dimana dapat mendukung proses penelanan.

tidak terbiasa dengan sumber informasi ditandai dengan informasi yang masih baru.  Diskusikan secara spesifik tentang patologi dan kemungkinan yang dapat terjadi pada pasien. Kurangnya pengetahuan/kebutuhan belajar terhadap kondisi dan penanganan berhubungan dengan kelemahan. keterbatasan kognitif. pernyataan miskonsepsi. ketidakmampuan mengingat/mengulang kembali.  Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam latihan atau aktivitas yang telah diprogramkan. Dapat melepaskan endorphin di otak. . misinterpretai informasi. Penting untuk mengganti nutrisi jika pasien tidak dapat makan secara oral Dx. Tujuan :    Pasien dapat berpartisipasi dalam proses belajar Mengungkapkan secara verbal pengertiannya terhadap kondisi/prognosa dan therapi Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup Intervensi Independen :  Evaluasi tipe/tingkatan dari persepsi sensori.Jika proses menelan tidak mencukupi kebutuhan nutrisi atau cairan metode alternatif segera direncanakan. tidak akurat dalam mengikuti informasi.8. Kolaborasi :  Berikan cairan intravena atau sonde lambung. Membantu pasien berpikir realistis dan menolong pasien mengerti terhadap situasi dan kebutuhannya. Deficit pasien berpengaruh terhadap metode pengajaran dan isi/kompleksitas intruksi yang akan diberikan. meningkatkan rangsangan penyembuhan dan meningkatkan selera makan. perencanaan pencegahan komplikasi.

identifikasi cara-cara melanjutkan proram setelah pulang. Banyak/beragamnya stimulus dapat mengganggu proses berfikir. penggunaan kontrasepsi oral) dan perubahan penting dalam gaya hidup. . Merekomendasikan aktivitas. Membantu pasien untuik mengerti dan mempunyai harapan nyata serta menyusun rencana untuk kehidupan normal setelah sembuh. Menolong mengingatkan pasien dan sebagai referensi setelah pulang.  Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan follow up lebih lanjut seperti perubahan/menurunnya daya pandang. Dukung pasien menyusun/menuliskan komunikasinya untuk mengatasi keterbatasan memorinya. yang  Diskusikan rencana untuk menentukan kebutuhan self care Variasi tingkatan bantuan dapat menolong pasien menentukan rencana sesuai dengan kondisinya. Menolong untuk memperbaiki memori dan kemampuan kognitif.  Review tentang bagian therapi penting. merokok. motorik. khususnya selama aktivitas kognitif. keterbatasan dan kebutuhan therapi merupakan koordinasi dari disiplin kesehatan yang berbeda. sakit kepala.  Identifikasi faktor resiko individu (seperti hipertensi. Membantu secara menyeluruh proses penyembuhan dan dapat menurunkan resiko kambuh kembali. Review keterbatasan dan diskusikan rencana/aktivitas setelah pasien mampu (termasuk hubungan seks). Mendeteksi gangguan agar cepat ditangani sehingga tidak terjadi lebih parah. obesitas.   Berikan intruksi tertulis dan jadwal aktivitas. gangguan mental. medikasi dan fakata-fakta penting.  Motivasi pasien untuk menurunkan/membatasi stimulus lingkungan. sensorik. atherosklerosis.

Philadelphia. 1987. o. Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi. Nursing Care Plans. Fisiologi Kedokteran. EGC. Hudak & Gallo. Pendekatan Holistik (terjemahan).  Rujuk pada team rehabilitasi untuk perawatan follow up ahli therapist seperti fisik. Rujuk pada perawat keluarga atau dokter keluarga. WB Sounder Co. r. vokasional. p. okupasi. 1997. Fakultas Ilmu Keperawatan UI. 2th Edition. 1987. . FA Dais Comp. Guidelines for Planning Pasient Care. Meminimalkan/mengurangi deficit. Jakarta. bicara. WF. q. 3th Edition: Philadelphia. Luckman Sorensen. Keperawatan Kritis. Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi. Made Kariasa. Edisi VI Volume II. Doengoes M. Lingkungan rumah dapat dievaluasi dan dimodifikasi sesuai kebutuhan pasien. Ganong. Jakarta 1987. DAFTAR KEPUSTAKAAN n. Edisi 10 EGC. 1997. Medical Surgical Nursing.