HIPOTIREOIDISMO: Origem primria: aumento de TSH, queda de T3 e T4 Ausncia congnita de tireide, remoo cirrgica, destruio (autoimune, radiao ou infiltrativa).

. Deficincia de iodo, defeitos enzimticos e inibio por drogas (amiodarona, ltio e tionamidas). 5% dos indivduos, mais comum em mulheres com idade avanada Pases subdesenvolvidos ausncia de Iodo, bcio endmico e cretinismo Pases desenvolvidos tireoidite de Hashimoto Origem secundria: diminuio de TSH e T3 / T4 Diminuio de TRH e TSH por tumores, irradiao e inflamao hipotalmicas ou massas, radiao, cirurgia ou infeco hipofisrias. Resistncia ao hormnio tireoidiano Menos de 1% dos casos Metstases hipofisrias de neoplasias malignas primrias Nas mulheres: infarto provocado por hemorragias no momento do parto (Sd. Sheehan). Fatores de risco: idade superior a 60 anos sexo feminino bcio doena nodular tireidea doena auto-imune no tireidea irradiao cervical externa tratamento prvio com I. Diagnstico Confirma-se com nveis de TSH elevados (nl de 0,5 a 4,5 mUI/L), nveis baixos de T4 confirmam origem primria e caracteriza a gravidade. Avaliao de anticorpos antitireoidianos (antiperoxidase antiTPO) para causa autoimune. Tratamento Reposio hormonal tireoidiana evitando tireotoxicose por iatrogenia LEVOTIROXINA SDICA (TIROXINA) a droga de escolha independente da origem do hipotireoidismo (1,8g/kg/dia para adultos) HIPERTIREOIDISMO Etiologia Doena de Graves (bcio txico difuso) Adenoma Txico (Doena de Plummer)/Bcio Multinodular) Hipertireoidismo induzido por Iodo (amiodarona) Adenoma hipofisrio secretor de TSH / Gestacional (hCG) Produo Ectpica de Hormnio (raro) Tireoidites (viral /bacteriana /autoimune) Hormnio Tireoidiano Exgeno (drogas / alimentos) Diagnstico baseado na anamnese, exame fsico diminuio de TSH e aumento de T3 / T4

e avaliao laboratorial Exame Fsico Aferio do peso, presso arterial e frequncia cardaca Inspeo da parte anterior do pescoo Palpao da tireide (determinao do tamanho, sensibilidade, consistncia e presena de nodularidade) Exame neuromuscular Exame ocular (exoftalmia ou outros sinais de oftalmopatia) Exame dermatolgico Exames Laboratoriais Dosagem de TSH (< 0,1 mIU/L) T4 livre T3 livre Dosagem do anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb) diagnstico etiolgico Captao de iodo radioativo (I131) diagnstico e clculo da dose teraputica Doena de Graves Causa mais comum de hipertireoidismo Maior incidncia entre 30 e 60 anos Afeta aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% dos homens Sistema imunitrio inicia uma produo de anticorpos contra o receptor do TSH (TSHR) estimulando a tireoide. Presena de bcio difuso, tireotoxicose, oftalmopatia e dermopatia infiltrativa (mixedema prtibial). Manifestaes oculares: lacrimejo, irritao local, conjuntivite e alteraes da viso. Tratamento Medicamentoso (DAT drogas antitireoidianas) Cirrgico (tireoidectomia) Iodo Radioativo (I 131) Drogas Antitireoidianas Usado em casos de bcio pequeno, crianas, adolescentes e gestantes PROPILTIOURACIL E METIMAZOL classe das tionamidas Inibio da sntese de T3 e T4 nas clulas foliculares Possibilidade de remisso da doena Antagonistas adrenrgicos (propanolol/atenolol) Tratamento dos sintomas da tireotoxicose taquicardia, palpitao, tremor, diaforese, retrao palpebral e ansiedade Bloqueadores de canal de clcio (diltiazem/verapamil) utilizados nos casos de contra indicao ao uso de antagonistas adrenrgicos Iodo Radioativo (I 131) Melhores ndices custo/eficcia Reduo do volume glandular Pode induzir hipotireoidismo iatrognico transitrio ou permanente Tireoidectomia Indicaes Crianas e gestantes com efeitos colaterais s medicaes antitireoidianas No aderncia ao tratamento, que desejam tratamento definitivo ou recusa do iodo radioativo Bcios volumosos Ndulo tireoidiano suspeito de malignidade -------------------------------------------------------------Bcio

 o termo que designa o aumento do volume da glndula tireide. Atxico ou simples (82% dos casos); Mais comum: Deficincia de Iodo Mergulhante (insinuao at Idosos: multinodulares mediastino superior); Jovens: Simples Intratorcico (tireide ectpica); Dismrfico (falha gentica das enzimas da hormogiognese); Hiper/hipo funo Malignidade Pode ser causado pela falta de iodo na alimentao, mineral essencial na produo dos hormnios T3(triiodotironina) e T4 (tiroxina). Pode acontecer em conjunto com hipotireoidismo, com hipertireoidismo ou com a tireide normofuncionante. Diagnstico avaliar se a natureza da leso benigna ou maligna; avaliar se a tireide hipo, hiper ou normofuncionante; avaliar compresso da via area, digestiva ou estruturas vasculares anamnese, exame fsico, exame laboratorial (TSH, T4 livre e total, anticorpos especfico), exames complementares (USG + Doppler, PAAF, RX, TC, RM) TIREOIDITE A tireoidite um conjunto de doenas inflamatrias que afetam a glndula tireide. Em alguns casos, o paciente sente dores, mas em outros so os sintomas bsicos do hipertireoidismo ou do hipotireoidismo. As tireoidites so: Tireoidite subaguda (ou tireoidite de Quervain): No tem causa conhecida e resulta em um aumento doloroso da glndula e na liberao de grandes quantidades de hormnio no sangue. Tireoidite ps-parto: Cerca de 5 a 10% das mulheres manifestam hipertireoidismo leve a moderado alguns meses aps o parto. Nesses casos, o distrbio costuma durar de um a dois meses e, freqentemente, seguido por vrios meses de hipotireoidismo antes do organismo se normalizar espontaneamente. Entretanto, em alguns casos, a tireide no se recupera, e o hipotireoidismo se torna permanente, sendo necessria a reposio hormonal ao longo da vida. Tireoidite silenciosa: O hipertireoidismo transitrio pode ser causado por uma tireoidite silenciosa, uma condio que parece semelhante tireoidite ps-parto, mas no est relacionada gestao e no acompanhada de dor na glndula. Tiroidite crnica (ou Tireoidite de Hashimoto): uma molstia auto-imune com a presena de autoanticorpos que destroem o tecido tireoidiano. As manifestaes da Tireoidite de Hashimoto so extremamente variveis, podendo ser do tipo hipo, hiper ou eutireoidismo. O principal sintoma a presena de um bcio indolor, que pode no aparecer no estgio avanado da doena. Tiroidite fibrtica (ou Tireoidite de Riedel): Distrbio fibro-inflamatrio raro que pode causar hipotireoidismo. As leses causadas pela tiroidite fibrtica podem piorar de forma lenta e progressiva se no forem tratadas. Em alguns casos, o tecido da tireide pode ser totalmente destrudo. Pacientes com este mal costumam sentir falta de ar, sensao de sufocamento e disfagia Tireoidite de De Quervain A tireoidite de De Quervain ou tireoidite subaguda granulomatosa uma doena rara da glndula tireide, cujas causas ainda no so totalmente esclarecidas. Provavelmente infeces virais e predisposio gentica sejam fatores que afetem o surgimento da doena. A doena comea subaguda, ou seja, dentro de poucos dias. Ocorre uma inflamao da tireide, que marcada histologicamente atravs de clulas gigantes tpicas. A doena se manifesta com um leve aumento da tireide (bcio) assim como sintomas como fortes dores e dificuldades para deglutio. A

progresso da doena que dura por mais de meses geralmente ocorre em vrias fases. A seguir ocorre uma hiperfuno da tireide, seguida por uma pequena fase de funo normal, conhecida como eutireose, e ento seguida por uma fase de hipofuno da tireide. Durante uma fase de recuperao a tireide finalmente recupera sua funo e geralmente se cura totalmente. O diagnstico estabelecido atravs da anamnese, exames clnicos e com a ajuda de resultados laboratoriais. Em caso de dvida pode ser solicitada uma bipsia para que o diagnstico seja assegurado. - A tireoidite subaguda granulomatosa geralmente uma doena auto-limitada, ou seja, se cura por conta prpria sem medidas teraputicas no perodo de um ano. Os sintomas e a evoluo da doena podem ser contidos atravs de uma terapia com medicamentos anti-inflamatrios e analgsicos. Epidemiologia A idade mdia de ocorrncia da doena entre os 30 e 50 anos.[1] As mulheres so 3 a 5 vezes mais afetadas que os homens.[2] Terapia A terapia realizada geralmente para tratar os sintomas. So utilizadas principalmente substncias antiinflamatrias e analgsicas do grupo dos antiinflamatrios no esterides (AINEs), como o cido acetilsaliclico (AAS) e ibuprofeno. Quando estes medicamentos no so suficientes para um tratamento sintomtico, so utilizados glicocorticides, comeando com prednisolona, para um efeito antiinflamatrio. Se mesmo com os AINEs e com a terapia com glicocorticides a dor permanecer, o diagnstico deve ser revisto. Manifestaes caractersticas da hiperfuno da tireide, como acelerao do batimento cardaco (taquicardia), ocorrem apenas em poucos casos. Elas podem ser tratadas com medicamentos beta bloqueadores. TIREOIDITE LINFOCTICA SILENCIOSA Hipertireoidismo de Resoluo Espontnea; Tireoidite Silenciosa; Caracterizada por episdio autolimitado de tireotoxicose e quadro histolgico de infiltrao linfoctica; Mais comum nas regies anteriormente deficitrias de Iodo; 80% dos casos espordicos atingem mulheres entre 30 e 40 anos; Doena de origem auto-imune; Sintomas: instalao abrupta; sinais de tireotoxicose (nervosismo, intolerncia ao calor, taquicardia e perda de peso); bcio ( firme porm indolor); Alguns pacientes podem se encontrar num estado hipotireideo aps a fase inicial hipertireidea que passou desapercebida; Evoluo da Doena: Incio da doena hiperfuno da tireide ( 2-4 meses; T3 e T4) hipofuno da tireide (1-3 meses) recuperao da tireide Exames laboratoriais: Vel. de hemossedimentao nl.; anticorpos antireoideanos ( antiperoxidase); Tratamento: bloqueio simptico com propanolol; Tireoidite Induzida por Frmacos 5 a 10% dos pacientes foram constatados com disfuno da tireide por uso teraputico aumentado de citocinas (IL-2) e Intrferons (interferon alfa); Quadro semelhante com a tireoidite com hiper e hipotireoidismo; Anti-arritmico cardaco e amiodarona: tireoidite destrutiva; hipertireoidismo e aumento de IL-6;

TIREOIDITE PS-PARTO Durante a gravidez o sistema imunolgico da mulher, responsvel pela produo de anticorpos que defendem seu organismo, precisa se adaptar para no interferir no desenvolvimento fetal. O feto encarado pelo corpo feminino como um "elemento estranho", mesmo tendo sido gerado a partir de um vulo do prprio organismo. A natureza, no entanto, sempre sbia, age para evitar que o sistema imunolgico feminino produza anticorpos contra o feto em gestao. Nos nove meses de gravidez, portanto, a mulher ter suas defesas menos agressivas, com capacidade reduzida de rejeitar corpos estranhos. Logo depois do parto, o sistema imunolgico materno volta ativa e, em muitos casos, com mais combatividade. A tireide uma glndula muito visada pelo sistema de defesa que, com relativa freqncia, produz anticorpos contra esta importante glndula causando molstias bem conhecidas. No ps-parto existe a possibilidade de o sistema imunolgico produzir anticorpos anti-tireide, danificando a glndula. A tireoidite ps-parto freqente, de 5 a 10% das mulheres manifestam hipertireoidismo leve a moderado alguns meses aps o parto. Freqentemente seguido por vrios meses de hipotireoidismo antes do organismo se normalizar espontaneamente; Em alguns casos, a tireide no se recupera, e o hipotireoidismo se torna permanente, sendo necessria a reposio hormonal ao longo da vida; Os sintomas e sinais podem ser: depresso ps-parto, fraqueza e cansao, queda de cabelos, sensao de frio persistente, letargia, falta de nimo. Estes sintomas so compatveis com hipotireoidismo, ou seja, falta de funo da tireide. A causa mais provvel e freqente a produo anmala de anticorpos contra a glndula tireide impedindo-a de produzir os hormnios tireideos. A evoluo da tireoidite ps-parto Confirmado o diagnstico por exames de laboratrio, preciso avaliar o dano causado e iniciar o tratamento com hormnio tireideo sob forma de um comprimido por dia. A evoluo parece ser favorvel, mas cerca de 50% das pacientes passam a ter necessidade diria e permanente de comprimido de hormnio da tireide enquanto a outra metade de pacientes recupera a funo da tireide sem necessidade de tratamento imediato. Acredita-se que estas pacientes podero, no futuro ter maior sensibilidade para desenvolver a chamada tireoidite crnica auto-imune. A tireoidite ps-parto relativamente freqente, atinge cerca de 10% das mulheres e deve ser diagnosticada e tratada o quanto antes. A rapidez implica em melhores chances de sucesso no tratamento. TIROIDITE CRNICA (OU TIREOIDITE DE HASHIMOTO) A tireoidite de Hashimoto (tireoidite auto-imune) o tipo mais comum de tireoidite e a causa mais comum de hipotireoidismo. Por razes desconhecidas, o corpo volta-se contra si prprio em uma reao auto-imune, produzindo anticorpos que atacam a tireide. uma doena auto-imune, de origem parcialmente gentica, associada a anormalidades especficas dos linfcitos T e B que resulta na produo de auto-anticorpos dirigidos contra a TPO (tireoperoxidase) e/ou TG (Tireoglobulina). -Este tipo de tireoidite mais comum em mulheres idosas e tende a ocorrer em famlias. O distrbio ocorre oito vezes mais freqentemente em mulheres que em homens e pode ocorrer em indivduos com determinadas anormalidades cromossmicas, como as sndromes de Turner, de Down e de Klinefelter.

-Freqentemente, a tireoidite de Hashimoto comea com um aumento indolor da tireide ou com uma sensao de plenitude no pescoo. Quando o mdico palpa a glndula, ele comumente percebe um aumento de volume da mesma, com uma textura de borracha, mas no dolorosa palpao. 2). PATOGENIA TCD4 Acentuada infiltrao linfoctica da tireide com -- produo de TNF,IL-1, IFN- ALFA que formao de: diminui a funo das clulas foliculares e -centros germinativos as deixam mais suscetveis (Apoptose ) -atrofia dos folculos tireoidianos TCD8 -metaplasia oxiflica --Tem efeito citotxico direto (Alterao -ausncia de colide na maturao e na imunorregulao) -fibrose ligeira a moderada Atuao das clulas NK Linfcitos B: produo de auto-anticorpos, os mais importantes TG e TPO (fixa o complemento e MAC) que atuam sob a tireoglubulina e a enzima peroxidase 1. A leso da glndula e diminuio da sua funo e diminuio da captao de iodo. 2. A fibrose pode ser to intensa que pode levar a tireide atrfica ( estgio final da TH) 3. Aumento do TSH- essa elevao compensa a produo hormonal, hipotireoidismo subclnico (nveis normais de T3 e T4), mais depois ocorre a queda de T3 e T4. Quadro Clnico: Tireide aumentada de volume Bcio (indolor) tem consistncia firme, pode regredir mas usualmente persiste com o tempo, pode no ser volumoso, geralmente irregular. Sopro tireoidiano Fcies Mixedematoso: face inchada com plpebras edemaciadas e edema pr-tibial no depressvel. Palidez- na maioria das vezes com um matiz amarelado da pele devido ao acumulo de caroteno. Crescimento ungueal retardado, e os cabelos ficam secos, quebradios, difceis de pentear e caem facilmente. Outras caractersticas comuns: Priso de ventre, aumento do peso (apesar do apetite precrio). A contratibilidade e a freqncia de pulso so reduzidas o que resulta em volume de ejeo sistlica reduzido e bradicardia. A maior resistncia perifrica pode ser acompanhada de hipertenso, do componente diastlico. O fluxo sanguneo desviado da pele, produzindo extremidades frias. Sndrome do tnel do carpo e de outros tipos de encarceramento so comuns, o mesmo ocorrendo com o comprometimento da funo muscular com rigidez, cibras e dor. Rouquido edema das cordas vocais e ou compresso do bcio. Diagnstico Aumento do TSH Diminuio do T4 livre Presena de anticorpos TG e TPO Biopsia por PAAF (descarta CA, fazer sempre se houver disfagia subita e paciente > 40 anos. til na investigao de ndulos focais.) Diagnstico diferencial Carcinoma de Tireide Bcio multinodular Complicaes Encefalopatia de Hashimoto: Estado mrbido com sorologia positiva para TH com alterao no nvel de consciencia, confuso, epilepsia

 Persiste aps a normalizao da funo tireidea e responde a terapia imunossupressora com glicocorticide. Coma mixedematoso

TIREOIDITE DE RIEDEL COM DISFAGIA A Tireoidite de Riedel uma afeco inflamatria e fibrosa da glndula tireidea bastante rara. Seu carter fibroso se estende para alm da tireide, aos tecidos adjacentes. Os acometidos apresentam freqentemente abaulamento cervical de consistncia ptrea, compresso da laringe e da traquia e dificuldade mobilizao do pescoo. A disfagia pode ocorrer, porm incomum. O quadro simula o carcinoma anaplsico da tireide. a Tireoidite de Riedel conhecida como tireoidite lenhosa, petrosa ou fibrosa invasiva. Ela uma doena fibro-inflamatria bastante incomum que mimetiza o carcinoma anaplsico da tireide. Sua incidncia est ao redor de 0,05%2,3. Ela mais freqente no sexo feminino, na faixa etria entre a terceira e quarta dcadas de vida. Usualmente se apresenta com uma massa bastante endurecida na topografia da tireide e aderida a tecidos adjacentes. * sintomas compressivos como dispnia, estridor, sensao de sufocamento e disfagia Embora seja descrito hipotireoidismo associado Tireoidite de Riedel, na maior parte dos casos os pacientes esto eutireideos. Como a disfagia, o hipoparatireoidismo tambm uma das complicaes pouco freqentes descritas. Os achados histolgicos incluem destruio completa do tecido tireideo, formao de tecido fibroso denso infiltrando o parnquima - semelhante fibrose retroperitoneal ou fibrose associada aos tumores desmides, reao granulomatosa e extenso da fibrose para tecidos adjacentes como nervos, vasos, gordura e msculo esqueltico, podendo gerar at mesmo flebite oclusiva. A etiologia da Tireoidite de Riedel desconhecida, porm existem diversas teorias que tentam explicar a patognese desta rara afeco fibro-inflamatria. A grande infiltrao de clulas mononucleares e de eosinfilos sustenta a teoria segundo a qual trataria-se de um processo imunomediado. --A melhora clnica observada com a administrao de corticides talvez a maior evidncia de um processo imunolgico. Uma resposta imune mediada por clulas uma hiptese bastante defendida na literatura, uma vez que nem sempre anticorpos so identificados no decorrer do quadro clnico. O diagnstico, aps realizao de criterioso exame fsico e anamnese deve ser confirmado por exame antomopatolgico. A puno com agulha fina menos traumtica do que uma bipsia aberta, porm fragmentos pouco representativos podem ser obtidos e um processo maligno pode no ser diferenciado da tireoidite, como se deu no caso ora apresentado. Assim, a bipsia aberta parece ser fundamental para a confirmao diagnstica da Tireoidite de Riedel, diferenciando-a do carcinoma indiferenciado da tireide, dos linfomas ou da tireoidite de Hashimoto, seguindo critrios estabelecidos por Woolner e seus colaboradores. O tratamento cirrgico consiste na descompresso traqueal pela exciso do istmo tireideo. Previamente exciso, pode ser realizada a bipsia para se confirmar o diagnstico, que pode ser obtido pelo exame antomopatolgico intraoperatrio (ou "de congelao"). Extensas reas ressecadas devem ser evitadas, para no causar leses em tecidos e estruturas nobres adjacentes, como artrias cartidas e nervos larngicos. Aps o procedimento, a manuteno do tratamento deve ser com o uso de corticosterides ou do tamoxifeno, com os quais foram observadas respostas muito satisfatrias. Pacientes com longo tempo de histria apresentam pior resposta ao emprego destas drogas.

A observao clnica, sem uso de drogas, pode ser feita em alguns casos10, sendo descrita regresso espontnea da tireoidite. Em muitos casos, entretanto, a doena progride, causando problemas relacionados com o acometimento de estruturas vizinhas por extravasamento capsular6, problemas estes que poderiam ser evitados. O tratamento por radiao externa mostrou resultados pouco satisfatrios. A manuteno da supresso do TSH sugerida por alguns autores para minimizar a chance de recorrncia. O seguimento, para avaliao da tireide com exames de imagem, deve ser realizado, pois existe descrita a associao desta tireoidite com o carcinoma folicular da tireide. A Tireoidite de Riedel um raro processo fibro-inflamatrio, cuja causa objeto de controvrsias e especulaes h anos, sugerindo tratar-se de um processo autoimune ou de uma desordem fibrtica primria. Ela s pode ser confirmada pela bipsia. O tratamento cirrgico se impe quando h comprometimento de estruturas adjacentes, causando compresso traqueal, paralisia de pregas vocais ou hipoparatireoidismo, devendo ser completado com corticides ou tamoxifeno. A disfagia rara, porm pode ser clinicamente significativa, como no caso apresentado, e levar o doente desnutrio. O presente caso ilustra o sucesso do tratamento cirrgico e clnico, com prednisona em baixas doses e levotiroxina.