HORA DE ELABORACION:
DATOS PERSONALES
DOCUMENTO NMERO:
1er Apellido
Tipo de
Documento
2 Apellido
CC
TI
RC
Nombres
Sexo
FECHA
NACIMIENTO
DE
EDAD
DIA
MES
CE
AO
ESTADO
CIVIL
UL
LOCALIDAD
NOMBRE DE LA
ASEGURADORA
TIPO DE VINCULACIN
BARRIO
TELEFONO
TELEFONO
MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS (RECUERDE QUE ESTO ES UN EJEMPLO YA QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR
LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU DISCIPLINA)
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES
PERSONALES:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1
FAMILIARES:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
QUIRURGICOS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PATOLOGICOS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
FARMACOLOGICOS:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
GINECOLOGICOS:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
REVISION POR SISTEMAS:
EXAMEN FISICO:
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
HALLAZGO
(Marque con X)
Nota:
PACIENTE SANO
ENFERMEDAD GENERAL O COMN
ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO
Para la identificacin del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarn el
protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificacin de la manera mas apropiada.
CONDUCTA O PLAN DE TRATAMIENTO:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
PRONOSTICO:
HOJA DE EVOLUCION
DOCUMENTO NMERO:
1er Apellido
FECHA
HORA
2 Apellido
Nombres
NOMBRE Y
FIRMA DEL
PROFESIONAL
NOMBRE Y
FIRMA DEL
PACIENTE