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DR!NA MlRn PALOMARES VERNICA V!

LLEN,\

[Inidad de

Fundacin Ca!11z ro P

al \ji110 FiSIiFOdo

RESUMEN
Ennue~tf(j rlicdio tSistetsc,JSo conocimiento acerca de los contenidos y procedimientos
evaluacin Insuficiencia de en pacientes fisurados, Actualmente ]a evaluacin se centra en la Vclofarfngea (TVFj, En este trabajo se presenta mr Protoco!o de cv,t111acin dela IVF para pacientes portadores de fisura Jabiopalatina, de administl"a-

tin

actua1 en ]a unidad de de Ja Fundacin Gantz, Santiago, Chile. E1 Protocolofucsomctdo a amilsis estadsticos prcJimnarcs de confiabilidad, cncontriln-

dosc resu1tados favorab!cs, Se discuten t:; aportes, implicancia" c1nicas y proyecciones de la presentacin efectuada. Palabras clave: fisura labiopa!atina, evaluacin insuficiencia

In ur cnvitomcnL

therc is 21m\' ]evel 01' knO\v!cdge about con\ents and procedures of asscssme1it in paients \vlth a ekfL Aetua1)y, he eva)uatioJ] is ecnterccl around (VPI). ln this work, a protoco] 1Sprescntcd for eva]ua~ tion 01' VPI for paticnts wjt11deft no\vin usc.in the scctim;, De FundacioJ] Gantz in Santiago, Chile, The pro toco] was submitted 10 slatistica] analyses of 2nd reJiability. 2nd he rcsu!ts wcrc favomublc. Contributlon. cniea! mplications and nfbenee. for a Jater discussiOlL Rey terms: cJcft ip and palatc, specch-1anguagcas~cssme11t, velophar}'ngcal

Correspondencia: Flga. L"ic. Drina A1nrez, Unidad de FOl1oaudioJogf!L Fundacin GantL EJ Lazo 8545. PudahDeL Chile. Emal!: Agradecimientos: La asesora estadstica de este artculo estuvo a cargodeJ Sr. Andrs Av!\rc;z, de FOl1oo!idiulo,r,a 'li!. 5! N"2/

Rerisla

Chilcno

diciembre

de 2004

41

Ls

sid

de ev;lciJlen los discutido en d 5mbiw los aos 60 se la denominacin "sndrmne

fisura
1996)

co del ms notorios cuanto menos se la voz, de la facies

de los fisurados, que no se imita a] trastorno labio. "A medida que el ndo crece se nuevos sntomas, que son bnlo

actuado con distintas tempranas: lrastornos.dc) ]labl,t de y de la audicin.. !.\ sehala que el error notable de los fjsuraclos estaba dado por nasaliz3cin del habla y de VOL que se debla a un 'J consenso en las definiciones de la en los 1.-<os de habl] que parecen causar las dificultades fjsurados est{n relacionadas con concepto que se ha cstab!ecido con.1Oaspecto centra] del actuaL Para los errores re1acionade] habla norma] dos con TVE es necesario los mecanismos de Y' los aspectos que se a1teran cuando fisura El tracto voca] se concibe COInoun modificador dd [Ono. pero representarse tambin como un sisterna de vlvulas con un en ]a articulacin. Existen tres de constriccin donde se modifica !a corriente de aire de los con una actividad a nivel de la el rea queaeta conectando la naso de la PorItimo, la vlvula oraL donde la salida del ,re es controJadamediante el movimiento de labios y mafldfbula. en relacin entre si y con denticin. Esto que el aire obstruccin y o detenido De acuerdo u este en el fisurm]o con IVF se en una parte del tnrcto yoca] de la I\iF incrementndose la en una inferior en un esfuerzo por detener hr corriente de aire. Una vez (ida esta constriccin. la vlvula ora! no necesita controJar saIida de aire, por lo que Hwvimientos son otnitidos, Adems, decrece la de las producto del cambio en la de la corriente de aire fnera de la Con el fin de lllantener la vibracin de las cuerdas voca]cs, que resu)ta en la de la voz. la de aire estas debe exceder la de las cuerdas vocales. As, la coordinacin y la rnoviidad de as cuerdas vocales un rol en la mantencin de ]a VOL adems. La J volumen de! tracto vocal La Insuficcnci3 a toda alteracin estructura! de! ,,'clo o de las a nivel de la En esta zona no existe suficiente para el cicrre del esfnter quc debe firmemente durante la emisin dcfor\emas ora]es,intcITurnla contnuidad de la cavidad nasa] con ]a Otros patrones de cIerre se observan en fen6menos e! bostezo o el La IVF est presente en mente en el 20S{,del total de EJ cierre afectado como consecuencia de una gran gama de etiolopor ende, en la cHnica es necesario definir la natraleza del trastorno y un sistema taxonmlco (de que relacionar la causa con determinadas a1teraciones del habla y patrones de cierre & De este modo, la IVF dcbe diferenciarse de

A)
iIU;,

c1 trmino

fisura labiopalatina se consideran 10s bilateral de + fisura vc1opaIatina, Fisura velar.


n::ilizado en Fundacin

De acuerdo a cs1udio (no publicado) portadores de fisura lnbiopaialina.

Fisura lniJatera] de abio + Fisura vduinL. ve1up:d.Jtimr. Fisma \lIbmucosa. G:ml;. en el 2CKil, con una mueslra de 256 pacientes

42

Rcvista

ChilfllO de

/ l/O!, 5/ \ir'2/ diciembre

de 20(!.1

El>! que ..resultanen.un del control motor o inadecuada en ]a )' afecta el cierre durante los actos y el hab]a El habla del e Insuficiencia usualmente errores en de IVF: emisin consonantes orales debiIes articu1aciones 1996) La es la excesiva rcsllauc1a nasal clunmte )a de \'ocaJes 'y' consonantes oraJes, a menudo con escape nasal de aire, I-{abimalmcntc es causada por IVF en fisurados, La csinnasa! al escape de aire desde la cavidad nasa] hacia afuera de nariz, Puede ser visible audible y se asocia a la dc consonantes de alta fricativas y La inrmoral se dclne como una de intnlOra) en de emisin nasai, que genera la de consonaesora!cs dbiles" Los nwvirnientos asocio" a que s.er nasa1es faciale::< desarroHadas en un intento del individuo por evitar la emisin de aire durantela fonacin,

Las articulaciones
os los son

con IVF para


de aIta se

el movimientode la vlvula

son errores que derivan de los intentos inconscientes de La articulacin de hacia puntos m.2scercanos la fuente de de!

por ende, rns frecuentes (Ysun:[a & Este articulacin no satisface ni compensa eficazmente el habla de! fisurado, sino por ej con" trano, an ms su Las anicuIatorias suelen asociarse con IVF severa & con IVF leve~ Las tcnicas de llan sido d.ivididas c.n indirectas directas, Las tcnicas de determinacin indirectas son las que o ele le

habitualmente In o y los fonemas fricativos

CAItmann, 1
cios en

En

otras

las mediciones indirectas consideran ]os errores

de IVF descritos con anterioridad, Las tcnicas directas son las que O todos los rnovimientos del esfnter Las observaciones directas se enmarcan en dos bsicas:

')' Actualmente se describen dos que permiten la observacin anatmica y funcIonal de los componentes de] esffnter Ja naso~ y la Ambas tcnicas son y visuaizar de! esfnter en reposo y en movimiento, clicitando muestrasde.habh La consiste en introducr una fibra por la fosa nasal ms permea~ del }: obtener una visin del esfnter en fonacin, En nuestro es la tcnica mayormente en la evaluacin de IVF, debido a que es ms accesible} cuantificar e] y las caractersticas del hiato durante la fonadn, La utiliza rayos X y un medio de contraste: vsuaHzar las eSlruc[uras del esfnter en los frontaL lateral y basa] durante el habla, Desafortunadamente. de los descritos provee por S] solo informa.. Cinsuficiente para efectuar un ele la IVE Existe consenso en la Iteratura sobre la de la de un instrumento de evaluacin de para este grupo de & Grun\veJL La evaluacin de los individuos de fisura es uciaI en la Indirecta de la oausenci; de IVF y de los pasos a Es necesario que el proceso de evaluacin sea minucioso 'J con eJ fin de detectar (as causas reales de las alteraciones
Chilena dr; F'onoolldio!og{a /1/0/. .')/ V' 2/ diciembre de 2004

de evaluacin de la IVF

DemarL Bzoch, Da!y, en el Reino Unido estDbleci

un Pannbacker &
el

En el a110 1998 una revisin realizada

GOS,SP,ASS. 98 (Protocolo de Evaluacinpara trastornos de! habla asociados lfisura disfuncin del Great Ormond Street fOl" como una herramienta
para clnicos y de investigacin, Esta revisin analiz por 6 centros en c1Reino Unido (SeU, & Grumvc]], En nuestro medio no existen al respecto, Escasamente se hace mencin a t'[[v.sde pginas \veb. como ]a de 13FacuJtac!de de la Universidad de Chile, a travs del LR.M.A,D.E.M.A, que el de las alteraciones de la voz cnlos risurados
un examen cHnieo

de Vaters para tJsuras La experiencia clnica de JaUnic13d dc 1;1. valuacin de e fisurados con compromiso velar, se realizaba, hasta el ao 1999, mcdirmte una poco fonnaL se deterrninaba la o ausencia de emi:;;in nasal visible y rinoJaha abierta de la voz), mediante el uso de de GlatzcJ. /\dems se efectuaba una de la resonancia de! No se haban establecido an

y la realizacin de exmenes de] veJo del (FJores. referencia web). dcla Fundacin Gantz. en relacin a

ni

para

cada

aspecto a eva1uaLAdiciona1mentese determinaban los errores de

articulacin cornetidos. La poca concordancia de los resultados obtenidos en las evaluaciones con los exmenes realizados a los pacientes y' la limitada infonnacn por cl con esta nev al equipo a poner en en mayo de! ao 2000 ul1amodificacin del Protocolo de Evaluacin "Weighted Va1ues for Associa!ed \virh VcJopharingeaJ traducido del Seminario Auditivo de Me \Villiams & \VilIiaIl1S & Philips, 1979), El Protocolo inciua la evaluacin y valoracin de los emisin nasal. movimientos faciales asociados. nasalidad. aniculacin y fonacin, La suma total de los de cada uno de os evaluados era un indicador que clasificar el mecanismo de] En una inquietud por y hacer eficiente ]a evaluacin de ]a IVF y considerando ]a carenciade instrumentosorientadosa este en nuestro medio. se decidicollS-

truir un nuevo de,evaluacin de la insuficiencia rescatando los aportes de] Protocolo de Mc \ViJ1iams~ este proceso se estudiaron las definiciones En de los
en de IVF (Pratter & 1986: Shprlnczen, 1987: Me Williams & Phillips, 1990: Yscll1za & I992: 1996, Morrison & )' se especificaron los criterios de evaluacin clnica y de cada uno de ellos, Finalmente seacord6un que comenz a aplicarse el ao 2002. El presente artculo tiene e! una al de la evajuacin fonoaudio1gica de con fisura de Jabio y as datos que sean por diferentes clnicos, Para eJjo se p]antearon los
Genera] Presentar un pacientes portadores de fisura UDcentro de atencin de

de eva!uacin fonoaudiolgica de insuficiencia para de administracin actual en ]a unidad de fOJloaudiolofisurados.

Protoculo introducido a Chk por Ja fonodndilog. Karcn


cado (;11el ao 2000 por IDS rono;mdiJogas Karcn Goldshmied

Go1dshmicd. Documenlo no publicado, traducido y mocEiiy i\lina Pa!omarcs, Fundacin Ganll.

44

Ruista

Chilena de Fi>nomui(,log/a / j/{}I, 5/ N" 2 / dicicmbre

de 2004

1, 2,

Demostfrii'T\/riTiclcz'estadsCa prtcIdee'val11C d insuficiencia velofarngea para pacientes portadores de fsura Demostrar en forma preliminar la confabilidad interexaminadores del protocolo de evaluacin fonoaudiolgicade insuficiencia velofarngea para pacientes portadores de fisura velopalatina.

DEL PROTOCOLO DE LA INSUFICIENCIA VELOFARNGEA

DE

El protOcolo se aplica individualmente al paciente mediante un procedimentoque establece generales, re]acionados con el lugar. material y contexto de la evaluacin, adems de los requisitos propios de] paciente a evaluar. Los parmetros incluidos en el de evaluacin son,'emisin nasal, la que puede ser visible en forma inconsistente o consistente, audible y/o presentarse como. turbulei1cia nasal; intraoral; fiwvimicntos asociados; resonancia de la voz, la que puede ser normaL hiponasal, hipernasal o mixta: y compenmciones articulatorias. Cada parmetroevaluadorecibe una puntuacin.El nmeroo indica ausenciadel parmetm, el nmero que se presenta en grado leve, el 2 moderado}' el 3 severo. No se entrega puntaje al parmetro cornpcnsaciones aniculatoras, solo se consigna la presencia o ausencia de estas. Los puntajes correspondientes a cada parmetro deben sumarse. El puntajc total obtenido es el resu]tado final de la evaluacin de t IVF y sugiere el mecanismo velofarngeo que presenta el paciente. De este modo, un pUi1taje bajo (O punto) se relaciona con lin mecanismo velofarngeo es decir, sin TVE mientras que puntajes a1tos (cercanos o superiores a 7 puntos) con un mecanismo velofarngeo insuficiente. En el anexo 1 se presenta el formato del Protocolo y en el anexo 2 se entregan las definiciones de los distintos parmetros. as como las instrucciones para su adminisrracin.

ANALlSS ESTADSTICOS DEL PROTOCOLO


El protocolo de evaluacin de la insuficiencia ve10farngea fue sornetido a anlisis estadsti~

co preliminaL considerando los criterios de validez y confiabilidad, EJ primero se estableci efectuando una correlacin entre e] protocolo de evaluacin de la IVF ':' l examen nasofaringoscpico. e tcnica directa y objetiva de evaluacin de la IVF, que se constiruye en una medicin adecuada de
cornparncin. La confiabilidad de] protocolo fue establecida evaluando la concordancia de las evaluaciones efectuaclas,apJicando el protocolo de evaluacin de la lVF, por tres fonoaudilogas de la Unidad de Fonoaudiologfa, entrenadas y con experiencia en la atencin de pacientes fisurados.

MTODO
1. Validez estadstica preliminar

El estudioestadfstico preliminar de validez se efect considerando las evaluaciones de 50


portadores de fisura velopalatina no sindrmica que consultaron a la Unidad de FonoauReY'iSla Chilena de Fonoaudiologa / V()I. 5! Ni 2! diciembre de 2004 45

diologay OtotriJidlaringologade IaFudacinrespecti'iiIl1ntc,cIltr 111zOy diel1ibre de 2002. Solo se consideraron pacientes sometidos a ciruga primaria de palada'!', no aquel10s sometidos a ciruga de correccin de a insuficiencia ve10farngea o faringoplasta. Procedimientos En cada uno de los pacientes se realiz una evaluacin fonoaudiolgica consistente en un estudioantomo-funcional de rganos fonoarticulatorios, apJcacin de una pauta de articulacin y del protocolo de evaluacin de la TVE Se deriv a cada paciente para ]a realizacin del examen nasofaringoscpico, de acuerdo a las conclusiones y sugerencias obtenidas en ]a evaluacin fonoaudioJgica. La nasfaringoscopa fue realizada por el otorrinolaringlogo en conjunto con una fonoaudi]oga del equipo. Se aplic anestesia tpica en la fosa nasal ms pcrmeable del paciente, por la que se introdujo la fibra ptica del equipo nasofarngoscopio []exib1c Olympus modelo ENF tipo P3 con fibra ptica de 2 mm, con fuente de luz, Se obtuvo una muestra de habla del pacienle~ e1icitando la produccin de fonemas de alta presin intra01'al(lpl !tl/kl Is/) en distintos contextos (slabas, palabras, frases, habla espontnea} Se registr la videograbacin en una cinta de video. La valoracin de la nasofaringoscopase efectu al finalizar el examen> Se consignaron los resuJtados en un protocolo, realizando una descripcin de las estructuras anatmicas participantes en el cierre vc]ofarngeo, indicando el patrn de cierreie! porcentaje de movimiento de as paredes del esfnter vclofarngeo durante la fonacin, el porcentaje de insuficiencia o hiato y la lbcaJizacin del defecto (anexo 3) Las variables que se correlacionaron fueron el pUl1taje final arrojado por el protOcolo y el porcenl;je del hiato encontrado en la nasofaringoscopa. Se realizaron los anlisis estadsticos utilizando el progratna Minitab 13.0 Statistical Software, obtenindose los valores del Coeficiente de Correlacin de Pearson,de Regresin Lineal y de Anlisis de Varianza ANOVA. U, Sujetos Confiabilidad estadstica preliminar

El criterio de confiabiJidad preliminar se estableci aplicando el protocolo de evaluacin de ]8 TVE entre junio de 2002 y octubre de 2003, a los pacientes que consu1taban en la Unidad de Fonoaucliologa en forma aleatoria. Tres fonoaudilogas, pertenecientes a la Unidad de Fonoaudiologa de la Fundacin Oantz, con una experiencia clnica en el rea de al menos 3 aos, evaluaron a 73 pacientespor separado, empleando como criterio diagnsticoel compromisovelar y una edad mnima de 3 aos. Posteriormente se excluy de esta muestra a los pacientes con sndrome asociado a ]a fisura y con faringoplasta. Adems no se consideraron a aqueUos que no cumplan con los requisitos propios del paciente. Finalmente la muestra qued constituida por 46 pacientes, presentando un promedio de edad de 6 anos, con un rango entre 3 y 29 anos.
Procedimientos

Se efectuaron los siguientes procedimientos: cada fonoaudiloga evalu por separado al paciente, solo al tratarse de pacientes de corta edad se evaJu en conjunto, sin compartir los resultados o apreciaciones. Se estableci como procedimiento estndar de evaluacin fonoaudioJgica un estudio antomo-funcional de rganos fonoarticulatorios, la aplicacin de una pauta de
articulacin y del protocolo de evaluacin de la IVF. Los datos de cada una de las eva1uaciones fueron analizados cstadsticamentc uti1izando el programa Minitab 13.0 Statistical Soft\vare. Se efectu el Two-sample Test o Test T de comparacin de medias, entre los puntajes finales de todos los pacientes evaluadospor las tres fonoaudiJo46
Revista ChilelJa de FOl1o(lud'olog I Fo!. 5 I N 2 I diciembre de 2004

gas, ElmisrTIl)[ocdiniic l1lisisrilcdiarite1esffe aplicad cd uno de los parmetros de


incluidos en el protocolo.

RESULTADOS

l.

Validez estadstica preliminar Al efectuar la Correlacin de Pearson entre las variables puntaje de TVF (puntos) y porcen~

taje de hiato de la nasofibroscopa (%), se obtiene un valor de 0,743 para el coeficiente dePearson,
Este coeficiente indica que ambas variables tienen una alta correlacin, considerando la subjetividad presente en este tipo de estudio. A travs de la ecuacin de regresin lineal y del anlisis de varanza o ANOVA efectuados, se demuestra que no es posible utlizar una variable como predictora de la otra, esto es, el porcentaje del hiato del esfnter ve!ofarngeo no es suficiente como para poder suponer de manera exacta n pUlltaje de IVF y viceversa.

El valor P o P-Value ::: 0,000 indica que la probabilidad que ocurra lo contrario es nula en teora, Se puede deducir entonces que ambas variables son complementarias. Adems, se utiliz un
interva!o de confianza (Cl) y un interva!o de prediccin (P!) de! 95%. A continuacin se presentan grficamente los resultados expuestos. Los datos se encuentran ubicados mayoritariamente entre el intervalo de confianza y solo 2 de ellos escapan de 10 predicho o de] intervalo de prediccin (datos out ha). Grfico 1 Grfico de regresin lim~a]

100

50

2 7 PUNTAJE VE 12

Regresi6n 95% CI -""-.95S{,PI

Il.

COl1fiabilidadestadstica prelminar

Para efectuarla comparacinde mediasentre los puntajesfinalesde las evaluacionesde fonoaudilogas, se plante la siguiente hiptesis: Hiptesis nula::: Ha :::No hay diferencia entre las medias o estas son iguales. La comparacin de medias evidenci los siguientes resultados:
Revisla Chilena de Fonoaudiologa / \lol. 5/ N()2 / diciembre de 2004

las tres

47

Tabla 1

fInales delas evaluaciones realizadas por las


~IED'\ IJES~ ESl
FLGA. I FLGA. 2 fLGA.3 46 46 46 3.43 3.59 3.70 2,91 3.08 3,18
DIFERENCIA DE MEDIAS

1,2 Y3
1~1'(\ CONI,'IANZA 9Sc
""-"~~-~----

----------ME 1'1 MU 1'2 MU Fl . MU F3 MU F2. MU 1'3

.(1.152 -0.261 -CU09

.1.394: I.090 -1.524:1.0(3) -jA06~1.189)

U.683 0.868

casos p- Value es mayor de 0.05, lo que indica que se acepra

Por lo tanto, se

cmnpruebaque no diferencias en las evaluacionesreaUzadaspor las El !11ismo anlisis estadstico se llev a cabo entre cada uno de los parmetros incluidos en
el no encontrndose diferencias entre las medias de ellos.

la importancia de la Actualmente se cuenta con procedimientos y preciso so]o mediante para hacerla, sin embargo, no es obtener un cV31uacin que su Esto signitlca que es indispensable efectuar una complemente la informacin que entregan los exmenes Desde esta el protoco]o parece ser un aporte considerando que en el se est poniendo en marcha, a travs de] Ministerio de Salud, e1 Plan (Atc,ncin Universal con Garanta que entre otras la atencin tia de la fisura Especficamente en el mbito una imervencin precoz, una adecuada evaluacin ')' un seguimiento forma] de cada paciente, Resulta necesario, entonces. conocer y cmo evaluar a los fisuraelos. El protocolo de evaluacin presentado considera una serie de reJacionados con TVE cu)'as definiciones son trascendentales a la hora elea evaluacAdems. enrre;w en forma sinttica

Numerosos autores han reconocido portadores de fisura

los

y procedimientos bsicos de aplicacin del

y de

de la informacirL

, E1 anlisis estadstico al que fue sometido e] instrumento es PUCSLO que an no es posible determinar con certeza la poblcin universo de donde extraer las muestras vas< Lo anterior, dado que est en proceso un registro electrnico de los pacientes atendidos en la institucin. Igualmente se consider para cada anliss un nmero relevame de casos. Como parte del anlisis preliminar de la validez del se efectu una correlacin estadstica entre el p1Jnu~je fina] por este y el porcentc~e de hato obtenido en el examen n3sofaringoscpico correspondiente, encontrndose una alta correlacin.De este modo, altos en la evaluacin fonoauclioJgicacle la IVF se relacionan con aJtos de hiato del esfnter vclofarngeo en e] examen nasofaringoscpico y se correlacionan ton por~ ccntajes de hiato bajos. El anlisis de re]acin entre pumajcs medios o lmites observados (3 a 6 ms compJejo, por lo que debe hacerse caso a caso, dada la frecueme dificultad de presentar IVF Jeves y articulaciones compensatorias, de la Los resultados obtenidos permiten concluir adems que ]8 evaluacin IVF y e1 examen nasofaringoscpico son eompJementarios, En relacin al anlisis preJiminar de confiabilidad, Hose encontraron diferencias que el vas entre las evaluaciones por las tres fonoaudilogas, Lo puede posee criterios suficientemente definidos que hacen posible una evaluacin ms de la IVE evidenciando as su utilidad clnica,

48

RtviSlaChilcna

dcFi:mOi)u!ioiu,,':io I Vii!.

5 I ;V" 2 I diciemhre

de 2004

N hsb(c.cs

l1eCcsiOcosidCrcotrs Jactores

\~el1tlri1cl1t

inflll en

sealado. En trmino, Jas fonoaudi]ogas evaluadoras tienen vasta experiencia en la dLencin de pacientes con esta patologa, lo que las familiariza con la percepcin y valoracin de los parmetros a evaluar. En segundo Jugar, han administrado el protocoJo durante n1s
de dos a'os, lo que una destreza significativa con respecto a los procedimientos de del mismo. De lo anterior, se deduce la de un entrenamiento en procedimientos de evalua(:in de la IVF, previo a la utilizacin de) propuesto, As lo han sefalado algunas investien ]as cuales se propone la de un entrenamiento mediante un video vo sumado a un pequeo manual de (Go1ding-Kushner. 1996; SeH, Hardng &

1 Desde a del anlisis estadstico del se requiere introducir en todos los de la pauta el puntaje 0, con e] fin de efectuar anlisis re1aciones posteriores (en el anexo 4 se presenta el formato de] protocolo con esta variacin incJuicb). La aproximacin cualitativa a l eva1nacJn de ]a IVF una unincacin de criterios que permita mayor consenso en discnsionescJinicas de casos, tanto en el mbito fonoaucomo multiprofesionaL en benefclo de los profesionales y de los pacientes. Los resultados obtenidos indican que es posible masificar ]a administracin del protocolo, lo que resulta de suma si se consideran dos aspectos. Primerameme, la fisura ]abiopa]atinaes una de las rnaJformaciones crancofaciales que demanda la atencin desde el nacimiento de los pacentes y durante todo su desarrollo, Para ello se profesiona1es fonoandi[ogos preparados, que cuenten con herrarnentasact.ualizadasy especficas de evaluaciny tratamiento. Por Nrn parte este tipo de malformacin es una de las ms frecuentesen Chile con una incidencia de 1.8 x l.000 R.N. vivos (Monasterio, 1997), lo que implica una alta demanda de atencin. Desde otra perspectiva.el cumple con algunas caractersticas importantes de los instrumentos de eva1uacin.Es de fcil y rpida aplicacin; parmetros de conocimiemo general y el empleo de material sencilJa y accesible para suacJministracin. Desde una CHiliccLla informacin aportada por la evaluacin fonoaudiolgica es en el de la rVF, ya que permite establecer ei del paciente y la intervencin requerida en cada caso especfico, esto es. en trminos generales: necesita solo tratamiento fonoaudiolgico, requiere ciruga de correccin de la TVE o ambos. Esto adquiere relevancia. puesto que permite proyecciones relatvas a estudios futuros como es evaluar cambios en los pacientes tras intervenciones quirrgicas, ortodncicas la distraccin cambios craneofacia1es propios del desarro]]o, En la medida que este tipo de instrumento se considere en el manejo fonoaudit)Igico y
tes implicancias

de ]os en Ja

fisurados,serposible utilizar en este mbito.

un

comn con importan-

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RvW(Chilena

de FOl100udiologa

/ Fol. 5 I

N" 2 / diciembre

de 2004

ANEXO J DE LA

Nombre:
Diagnstico: Edsd: Ficha: Fecha:
_,_,~,,~.

NASAL

Ausente
Visblc 2
.;

2
Baja

,
3

Presin IntnJOra!
.F'ACIALES

1IO\'I\HENTOS

DE LA Voz 2
~

ivlixta
CO!\lPENSACIONESA RTI CULATORIAS

2 S No

J~:;;:nJE y SUGERENCIAS l_._J


o P[1I110' J ",2 PU/1tos: 3
7'\ PWilOS:

JIeuwismo Meumismo Mcumismo Aleconismo

Suficicnte Lmite Insuficiente lnn!ficienle

Revisi

ClitlJ de FOl1o(1udiologa / VoL 5 V' 2/ diciembre

de 2004

SI

ANEXO 2 PROTOCOLO DE
ReqdtOs

generales de la evaluacin

Se requiere una sala con buena iluminacin y sin ruido externo que

interferir; un espejo de GlatzeL un sd de Iogotomas, palabras y frases con 1'onem35 oclusivo:; y fricativos; una videocmafa o llna grabadora y el de registro.
Requisitos prapiosdel paciente

El

a evaluar debe:
Ser mayor de 2 aEos y cooperar. Producir al menos 2 fnnemas de alta presin con buenaartkulacin en distintos contextos, No presentar fstula;; en el paladar duro de ms de 15 mm de dimetro. Si existe una fstula en el paladar duro esta debe ser ocluida con una placa o un chicle. (Las fstulas a]veolares pequellas no suelen afectar el resultado de la prueba).

OBSERVACIN:La ap]icacin en nios con fstula depaJadar blando depender de su tamao, La


ausencia de piezas dentarias o presencia de ma]oclusiones puede innuir enla calidad de la articulacn, observndose muchas veces compensaciones de tipo adaptativa, que habitualmente no inciden en el puntaje de IVF. Se debe descartar la presencia de obstruccin nasal o desviacin septal que puedan interferiten los resultados obtenidos. Procedimientos generales de aplicacin

Examinador y paciente se deben sentar frente a frente. Cuidar que la luz de la saja no se refJeje en
el espejo de GlatzeJ, ya que impedira la visin real de empaamiento. Se debe describir la anatoma y funciona]idad de los rganosfonoarticulatorios, evaluar ]a articulaCinde fanemas y registrar la informacin. Se soJicitan muestras de habla a ]a repeticin, utilizando fonemas ocJusivosy frjcativos ti nivel de: sonido aislado en el caso de la Is/. slabas,1ogotomas, palabras, frases y habla espontnea, Parmetros a evaluar

nasal (E.N.) Escape pasivo de aire a travs de la nariz, puede ser visible y/o audibie. Se asoCia con consonantes de alta presin, Su presencia y caractersticas se evalan mediante la percepcin aliditiva y el espejo de GlatzeL No se eJicitan voca]es aisladas en relacin a emisin nasal. porque se ha descrito que todas ellas son producidas normalmente con una leve cantidad deresonancia nasaLNo obstante pueden ser eJicitadas para determinar hipernasalidad (Pratter & Swift.
E.N. Inconsistente (visible audible): Es una emisin nasa] inconstante en el espejo de Glatze] o al escuchar la voz de] paciente; refleja un problema de aprendizaje en el movimiento velofarngeo. Se suele presentar en pacientes con articulacin compensatoria en algunos fonemas, que solo requieren tratamiemo fonoaudiolgico. En Consistente visible: Se observa empaamiento del espejo de Glatze] en todos los fonemas soJcitados, ya sea en forma leve (hasta dos marcas); moderada (hasta cuatro marcas) y severa (ms de cuatro marcas), E.n Consistente audible; Se percibe auditivamente un escape constante de aire a travs de
la nariz. Este puede ser ]eve, moderado o severo. La percepcin de severidad es subjetiva y

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Revista

Chilena de Fononudiofoga

/ Viii. 5/ Ni! 2 / diciembre

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depende de la del examinador, la intensidd d voz, y]a Lu:ticu]acin del paciente. Turbulencia nasaL Emisin nasal en presencia de obstruccin. Se asocia habitualmente a defectos ms pequeos del esfnter velofarngeo (hiatos de entre 5-10 SF).Se percibe como un ronquido naslal producir los fonemas. Puede ser ]eve, moderada o severa. El de severidad suele aumentar en perodos de obstruccin nasal de emisin nasaL infraoraL Decaimiento de ]a presin area bucal en Jeve, moderada o producto de lo cual los fonemas orales de alta presin disminuyen su severamente, afectando 1<1nteligibilidad de estos. i de la emisin Movimientos faciales. Alteracin en la mmica facial durante la fonaci6n moderados. cuando nasaL Se clasifican en: leves, cuando solo existen movimientos de movjrniento de narinas, surco movimientode narinas y surco nasogenano; severos cuando nasogeniano, entrecejo, y en ocasiones, la borla mentoniana. Articulacin compensatoria. Errores de articulacin derivados de! intento de los pacientes para producir fonemas de alta presin. La articulacin se desplaza hacia ms cercanas a la fuente de produccin del aire. empleando por lo tanto, en forma inconsciente, la glotis o la Existen dos tipos fundamentales: el golpe gltico y la fricativa farngea. Golpe gltico. Aduccin forzada de las cuerdas vocales, asociada oclusivos (lp! !tI Fricativa farngea. Involucra un movimiento de vlvula tas las paredes farngeas laterales al fonar. Se asocia arrjcados (lf! !s!

a fonemas
que hace ms angosa fonemas fricati vos y

Resulta adecuado precisar en el protocolo el tipo de artkulacin realizada por el paci_ntc. Estetem no lleva puntaje debido a que las articulaciones tompensatorias interfieren en el normal funcionamiento de] esfntec Si se eritregara puntuacin a cada una de las articulaciones compensatorias, fcilmente se negara a un puntaje elevado, sin considerar los otros aspectos del pudiendo llevar a un error diagnstico. Pacientes con compensaciones no presentan necesariamente emisiones nasales severas, RcsO/wna< En voces normales la resonancia es producida por un conducto vocal relativamente relajado, que est intermitentemente acoplado a la cavidad nasal para la produccin de consonantes nasal es Iml, Inl y l/. El resto de los sonidos del espaol presenta resonancia oral y en las vocales el acoplamiento con la cavidad nasal vara en cada individuo, Cualquier aJteracin estructural o del tamao del conducto vocal postura articulatoria anormal pueden causar una resonancia vocal defectuosa, Las alteraciones de la resonancia, consideradas en el Protocolo son: la bipernasalidad, la hlponasalidad y la resonancia mixta,

Hipernasa1iclad.Resonancia nasa! excesiva durante la de vocales y conSOnantes orales. SeaceptJ derta nasaJidd debido a los efectos de la coarticuhlCin. Se como leve 1 punto. Jnoderada2 puntos y severa 3 puntos,
Hiponasalidad. Voz que carece parcia! o totalmente de resonancia nasal. Es detectable en la produccin de vocales. ya que estas son producidas normalmente con una leve cantidad de resonancia nasal (Pratter et al., op, cit.). Se registra con puntaje 0, ya que por s sola no se relaciona con TVE Resonancia mixta. Es observada en pacientes con hipernasalidad e hiponasalidad. La hipernasalidad cansada por IVF y la hiponasalidad por obstrucci6n respiratoria, desviacin sep~ taL congestin, entre otros,

ReVisla Chilena

de FO!1o{ahologfa Vol. 5 N" 2 diciembre

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Se

pnntaje total de IVF y porcentaje de hiato del esfinrer velofarngco en [anacin,

Ficha: 3532 Nombre: E S. Edad: 11 aos Dagnstico: FSM

Resultado del examen: Voz funcional, HIATO 5%


Pumaje IVP: 3 puntos

REPOSO

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Revista

Chilena

de FOl!oQudiologa

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PROTOCOLO

ANEXO 4 DE EVALlACI:'>; DE LA

Nombre: Diagnstico: Edad: Fecha:

Examinador:

Ficha:

- Consistente Audible
-

Turbu!encia

RESONANCIA DE LA VOZ
Norm<il f HiponasaI Hipernasal ;v1iXia CO\H'ENSACIONES ARTTCULATORIAS

No

PUNTAJE

y SUGERENCIAS

o PUIJlO:
j 2 3?v

/wecanismo Mecanismo Mecanismo Mecnnismo

Suficicnte UmiteSuficicllte Umitelnsuficicl1li! insuficiente

Ri!\,HaChilwde

FrJ//o(wdiologa

Vol. 5/ N 2/ didembre

de 2004

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