Molecular epidemiology of Escherichia coli producing CTX-M lactamases: the worldwide emergence of clone ST131 O25:H4

Sory Ruiz Area Temtica Resistencia Bacteriana

INTRODUCCIN
Las Beta-Lactamasas de Espectro Extendido (BLEEs) son un importante mecanismo de resistencia de bacterias Gram Negativas. E. coli productor de CTX-M (especialmente CTXM-15) importante causal de ITU de inicio en la comunidad. E. coli productor de CTX-M-15 pertenece principalmente al clon ST131 que parece ser originario del subcontinente Indio Manejo emprico inapropiado Amenaza de salud pblica

BLEEs
Nuevas -lactamasas Hidrolizan oximino-cefalosporinas (O-C) BLEE: No cefamicinas ni carbapenems. Inhibidas por inhibidores clsicos de lactamasas. Plsmidos Principales familias BLEE: TEM, SHV, CTX-M.

SHV
En 1983 se describio la primera BLEE: SHV2. SHV 1 no presenta capacidad O-C. Se cree que se originaron de K. pneumoniae

TEM
TEM-1 se reporto en 1965 en E. coli y confera principalmente resistencia a ampicilina. Desde entonces se han reportado mas de 100 variantes con actividad sobre O-C. * SHV y TEM dominaron en las dos primeras decadas. Mayor actividad contra Ceftazidime entre las Cefalosporinas de 3 generacion.

HISTORIA DE CTX-M
Active on CefoTaXime, 1st isolated in Munich (1990) Aislado por primera vez en E. coli. Baja prevalencia en la decada del 90 con reportes de brotes ocasionales por CTX-M-2 en Argentina.

 2000 Pandemia CTX-M CTX-M es ahora la BLEE mas comn CTX-M-15 ha sido descrita en todos los continentes. Asociacin a genes de resistencia a otros antimicrobianos Mascotas, Animales de granja, alimentos, alcantarillados. Actividad hidrolitica principalmente sobre Cefotaxime y puede aparecer susceptible a Ceftazidime in-vitro.

CTX-M
Diferentes estudios han sugerido que CTX-M se deriva de genes cromosomales de diferentes especies de Kluyvera. Asociado a las sequencias de inserccion ISEcp1
Cinco clusters Principales
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CTX-M
Actividad hidrolitica contra FOT (AXO). Pobremente activo contra TAZ

Variantes Recientes
Confieren resistencia a Cefotaxime, cef y tambien a TAZ.

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Primeras CTX-M

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DETECCION EN LABORATORIO
1. Fenotipica
Los sistemas automatizados parecen ser menos exactos.

2. Genotipica
PCR, sequenciacin. Permite identificacin de resistencia de bajo nivel y es util a la epidemiologa molecular.

El objetivo del estudio fue investigar las diferentes rutas mutacionales de la diversificacin de los genes blaCTX-M-1 hacia un fenotipo resistente a FOT y TAZ, estableciendo un escenario evolutivo hipottico del cluster CTX-M-1.

Diversificacin del Cluster CTX-M-1 Ruta D240G

Si TAZ fuera el selector principal, es posible identificar 9 trayectorias mutacionales.

La generacin de CTXM-32 no estara favorecida en ambientes donde TAZ es el nico agente selectivo. La introduccin de FOT explicara el origen de esta variante

Diversificacin del Cluster CTX-M-1 Ruta -D240G

Escenario dual ceftazidime-cefotaxime scenario. Es posible identificar diferentes rutas desde CTX-M-3 a CTX-M-32.

Conclusiones
La exposicin de las poblaciones bacterianas a retos con TAZ y FOT han jugado un papel importante en la diversificacin explosiva de las variantes de CTX-M, y se sugiere que las enzimas mas evolucionadas son las que tienen mayor resistencia a ambas drogas. Los agentes antimicrobianos no solo deben considerarse como selectores de mecanismos de resistencia mas eficientes, sino tambien como agentes diversificadores.

E. coli PRODUCTOR DE CTX-M-15

Sory Ruiz

GRUPOS FILOGENETICOS DE E. coli

Franoise Jaureguy, et al. Phylogenetic and genomic diversity of human bacteremic Escherichia coli strains . BMC Genomics. 2008 Nov 26;9:560.

E. coli PRODUCTOR DE CTX-M-15

Mayor probabilidad de ser multiresitente. India 2001 Cluster CTX-M-1, derivada de CTX-M-3 (AspGly. Posicin 240). Mayor actividad contra Ceftazidime. Movilizacin y produccin asociada con ISEcp1 Plamidos IncFII de varios tamaos e IncFI.
*
* Karim A, Nordmann P, et al. Plasmid-mediated extended-spectrum beta-lactamase (CTX-M-3 like) from India and gene association with insertion sequence ISEcp1. FEMS Microbiol Lett 2001 Jul 24; 201 (2): 237-41

 Co-produccin de otras -lactamasas: TEM-1, OXA-1 Co-produccin de enzima modificadora de aminoglicosidos con actividad contra quinolonas aac(6)-Ib-cr. E. coli productor de CTX-M-15 multiresistente Infecciones de inicio en la comunidad y nosocomiales.

Pitout Johann, Infections with Extended-Spectrum b-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae Changing Epidemiology and Drug Treatment Choices, Drugs 2010 , 70 (3): 313-333

CLON ST131 O25:H4

El serotipo 025 pertenece la clon B2. En parte responsable del sbito incremento de CTX-M15 Emergi de forma independiente en tres partes de mundo alimentos/comida contaminada, viajeros internacionales. Puede ser identificado por PCR para elementos repetitivos, para ciertos alelos. Comunidad, en instituciones de cuidado, mascotas. Johnson Resistencia a quinolonas del 99% y a cefalosporinas del 2% en este clon. INDIA

EUROPA
E. coli productor de CTX-M-15 principal BLEE en Europa. IncFII (blaCTX-M-15) gran dispersin por Europa

Cantn R, Novais A, Valverde A, et al. Prevalence and spread of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol Infect 2008 Jan; 14 Suppl. 1: 144-53

ASIA
Subcontinente indio Reservorio y fuente de CTX-M-15 Escasos reportes de CTX-M-15

Canton R, Coque TM. The CTX-M -lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol 2006;9:46675.

AFRICA
CTX-M-15 en pases saharianos y subsaharianos

NORTEAMERICA
Texas 2007 CTX-M-15 BLEE mas comn U.S. 2008 CTX-M fue 40% de BLEE hospitalarias y se encontr en 80% hospitales. Canad Brotes desde 2000 de CTX-M-15.

- Canton R, Coque TM. The CTX-M -lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol 2006;9:46675. - Lewis 2nd JS, Herrera M, Wickes B, et al. First report of the emergence of CTX-M-type extended-spectrum betalactamases (ESBLs) as the predominant ESBL isolated in a U.S. health care system. Antimicrob Agents Chemother 2007 Nov; 51 (11): 4015-21

SURAMERICA
Predominancia de CTX-M- 2 y -9. Portadores fecales E. coli productor CTX-M-15

Canton R, Coque TM. The CTX-M -lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol 2006;9:46675.

OCEANIA
CTX-M-15 es BLEE predominante en aislamientos hospitalarios de E. coli y K. pneumoniae. Amplia distribucin de CTX-M en comunidad

Canton R, Coque TM. The CTX-M -lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol 2006;9:46675.

TRATAMIENTO
Bacteria BLEE (+) usualmente multiresitente. Complicada eleccin de manejo emprico

Pitout Johann, Infections with Extended-Spectrum b-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae Changing Epidemiology and Drug Treatment Choices, Drugs 2010 , 70 (3): 313-333

CARBAPENEMS Primera eleccin para infecciones severa. - Presin Selectiva CEFALOSPORINAS No se recomienda su uso -LACTAMICOS + INHIBIDORES -LACTAMASAS Evidencia clnica limitada Conclusiones diversas

AMINOGLICOSIDOS Plsmidos con genes para BLEE suelen tener genes que confieren resistencia a estos E. coli productor de CTX-M-15 aac(60)-Ib-cr, confiere resistencia a Amikacina FLUOROQUINOLONAS Entre Enterobacteriaceas productoras de CTXM la resistencia a estos oscila entre 55 100%. Clon ST131 99% resistencia a quinolonas.

MORTALIDAD EN INFECCIONES POR ENTEROBACTERIACEAE BLEE(+) CON TRATAMIENTOS BASADOS EN SUSCEPTIBILIDAD IN VITRO

Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by ESBL-producing Enterobacteriaceas: Importance of inadecuatei initial antimicrobial treatment. Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007

Pitout Johann, Infections with Extended-Spectrum b-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae Changing Epidemiology and Drug Treatment Choices, Drugs 2010 , 70 (3): 313-333

IMPORTANCIA DE CONTROL DE E. coli BLEE(+)

- Transferencia de resistencia potencial a multiples antibiticos - Evitar epidemias nosocomiales con alta morbi-mortalidad - Obligan a usar Abts de amplio espectro costosos y que generan presion selectiva

CONCLUSIONES
E. coli productor de CTX-M-15 protagonista principal de la Pandemia de CTX-M Esta situacin dificulta la seleccin adecuada de Antibioticoterapia emprica Se requiere de esfuerzos internacionales para contener la problemtica. Carbapenems son los antibiticos de eleccin en infecciones severas.