INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA CEAR Diretoria de Gesto de Pessoas

Processo n

ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR

(CONCESSO DE AUXLIO DE CARTER INDENIZATRIO, POR MEIO DE RESSARCIMENTO)

Dados do(a) solicitante

Nome Completo:___________________________________________________________________________ Matrcula SIAPE:______________ e/ou CPF:_____________________ Data de Nascimento: ___/___/______ Situao: Ativo( ) Aposentado( ) Beneficirio de Penso( )

Telefone(s):________________________Celular:_______________ E-mail: ___________________________ ( )Incluir Servidor/Beneficirio ( )Incluir Dependentes ( )Excluir Servidor/Beneficirio ( )Excluir Dependentes ( )Alterao do mesmo plano ( )Mudana para outro plano

Dados do(s) dependente(s)

Nome Data de Nascimento / / / / / / / / / / / / / / ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Sexo )Masculino )Feminino )Masculino )Feminino )Masculino )Feminino )Masculino )Feminino )Masculino )Feminino )Masculino )Feminino )Masculino )Feminino
Grau de Condio de Parentesco Dependente (vide verso) (vide verso) Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.: Cd.:

OBSERVAES: 1 Para preenchimento deste formulrio o servidor dever orientar-se pelos cdigos indicados no verso.
2 Para a incluso de dependentes acima de 18 anos obrigatrio anexar cpia de RG e CPF. 3 O servidor dever, obrigatoriamente, anexar os documentos que comprovem a relao de dependncia. 4 Conforme o art. 7, a inscrio, a adeso e a excluso de qualquer beneficirio em plano de assistncia sade so voluntrias e dependem do atendimento aos requisitos estabelecidos na Portaria Normativa n 5/MP/2010. 5 Para que o servidor receba, regularmente, o benefcio, deve apresentar mensalmente, at o 5 dia til de cada ms, sua unidade de recursos humanos, o comprovante de pagamento do plano de sade, referente ao ms anterior. 6 S ser concedido o benefcio aps a entrega da documentao completa.

IMPORTANTE:
O Benefcio ser pago a partir da data de entrada do processo deste requerimento e desde que a documentao esteja de acordo com as exigncias legais.

Ler, no verso, as orientaes e a especificao da documentao necessria.

Declaro, sob a minha inteira responsabilidade, a exatido e veracidade das informaes acima prestadas, em conformidade com a legislao vigente.

______________________, ____/____/______
(local e data)

_____________________________
Assinatura do(a) servidor(a)

REQUISITOS BSICOS:
1234que o servidor ativo ou aposentado, ou pensionista seja titular de contrato particular de plano de assistncia sade; que o plano contratado atenda ao termo de referncia bsico (anexo da Portaria Normativa n 5/MP/2010) e Resoluo Normativa n 211/2010 - ANS; que na comprovao mensal de pagamento do respectivo plano, conste a relao dos dependentes, se for o caso; que os dependentes se enquadrem como tais, conforme o inciso II do art. 4 da mencionada Portaria Normativa n 5/MP/2010.

DOCUMENTAO OBRIGATRIA:
PARA A INCLUSO NO BENEFCIO requerimento especfico (tambm disponvel no stio do IFCE) preenchido pelo servidor ou pensionista e protocolizado; cpia do contrato do plano de assistncia sade; declarao da seguradora de sade contratada, informando o n de registro do plano na Agncia Nacional de Sade (ANS) e que atende ao Termo de Referncia Bsico (anexo da Portaria Normativa n 5/MP/2010) e RN n 211/2010 - ANS; cpia da fatura do ms da incluso do benefcio, paga, na qual conste a relao, se tiver, dos dependentes; caso o servidor possua dependente(s) deve apresentar a documentao relacionada abaixo. PARA OS DEPENDENTES: Para menores de 21 anos (apresentao obrigatria, conforme a situao do dependente): Cpia da certido de nascimento; Cpia do CPF (obrigatrio a partir de 18 anos) Cpia do RG (obrigatrio a partir de 18 anos) Cpia do Termo de Tutela ou Adoo; Comprovante de guarda legal do(s) dependentes, no caso de servidor separado ou divorciado; Declarao do cnjuge ou companheiro(a), quando for servidor pblico, de que no usufrui de benefcio similar; Laudo mdico, no caso de dependente excepcional; Para outros tipos de dependentes (apresentao obrigatria, conforme a situao do dependente): Declarao de unio estvel - no caso de companheiro(a); Cpia do CPF; Cpia do RG; Cpia da Certido de Nascimento ou de Casamento; Declarao da Instituio de Ensino informando que o(a) filho(a) estudante e matriculado em curso regular reconhecido pelo MEC (dependente estudante, a partir de 21 anos).
TABELA DE NACIONALIDADE 1 BRASILEIRO NATO 2 BRASILEIRO NATURALIZADO TABELA DE GRAU DE PARENTESCO 4 COMPANHEIRO(A) 5 CONJUGE 6 ENTEADO(A) 7 EX-ESPOSA (COM PENSO ALIMENTCIA JUDICIAL) TABELA DE CONDICAO DE DEPENDENTE 1 ADOTIVO(A) 2 ADOTIVO(A) SOLT. S/REMUNERACAO 3 ADOTIVO(A) ESTUDANTE 4 ADOTIVO(A) INTERDITO(A) 5 ADOTIVO(A) INCAPAZ 6 COM PENSAO ALIMENTICIA 7 CURATELADO(A) 8 CURATELADO(A) ABSOL. INCAPAZ 10 EMPREGADO(A) DOMESTICO(A) 11 EQUIPARADO(A) 12 EQUIPARADO(A) INVALIDO(A) 13 ESTUDANTE (DEPENDENTE ECONOMICO) 14 ESTUDANTE UNIV. S/ATIV. REMUN. (DEPENDENTE ECONOMICO) 15 EXCEPCIONAL ID MENTAL =< 7ANOS 16 INCAPACITADO(A) FISICO/MENTAL 17 INTERDITO(A) 18 INTERDITO(A) COM CURATELA 19 INVALIDO(A) 3 EQUIPARADO 4 ESTRANGEIRO 8 FILHO(A) 12 QUALQUER OUTRA RELACAO DEPENDENCIA- ESTAB. EM LEI (EX-ESPOSO E MENOR SOB GUARDA) 21 SEM ARRIMO SOB GUARDA JUDICIAL 22 SEM RENDIMENTOS 23 SOLTEIRO(A) SEM REMUNERACAO (FILHO/ENTEADO/ MENOR SOB GUARDA) 24 TUTELADO(A) 25 TUTELADO(A) INTERDITO 26 TETELADO(A) ABSOLUT. INCAPAZ 27 TUTELADO(A) ESTUDANTE 28 TUTELADO(A) INVALIDO(A) 29 TUTELADO(A) SOLT.S/REMUNERACAO 31 RENDIMENTO NO LIMITE ISENCAO (CONJUGE OU COMPANHEIRO) 32 SEM EXIGENCIA DE CONDICAO (MENOR DE 21 ANOS) 33 CURATELADO ESTUDANTE 34 CURATELADO INVALIDO 35 CURATELADO INTERDITIO 37 MENOR SOB GUARDA ESTUDANTE 38 MENOR ADOTIVO INVALIDO 39 MENOR SOB GUARDA INVALIDO

FUNDAMENTOS LEGAIS:
Lei n 8.112/90, art. 230 (redao dada pela Lei n 11.302/2006) Decreto n 4.978, de 03/02/2004. Portaria Normativa MP n 5 (DOU 13/10/2010) Termo de Referncia Bsico Resoluo Normativa (RN) n 211/2010 - ANS