Anda di halaman 1dari 30

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya refreshing ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk menambah keilmuan mengenai kanker mammae, mulai dari sejarah ditemukannya sampai kepada penatalaksanaan dan pencegahannya. Penulis menyadari sebagai seorang mahasiswa yang pengetahuannya masih sangat terbatas dan masih perlu banyak belajar, penulisan laporan ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Tetapi demi memenuhi kewajiban dan tugas penulis, maka penulis mencoba memberanikan diri menyusun laporan ini sebaik mungkin. Insya Allah perbaikan-perbaikan akan penulis lakukan pada penulisan laporan yang akan datang. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang positif dan membangun agar laporan ini menjadi lebih baik dan berrguna di masa yang akan datang. Dalam menyelesaikan laporan ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada Dr. Maya Sofa, Sp.B sebagai dokter pembimbing dan teman-teman yang telah memberikan motivasi serta kedua orang tua yang selalu mendoakan. Dengan segala kekurangan dan ketidak sempurnaan penulis mengharapkan laporan ini dapat membawa manfaat dan keuntungan yang berarti untuk semua pembaca.

Jakarta, 22 Maret 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas yang paling sering ditemukan pada wanita. Di Eropa Barat, Amerika Utara dan negara maju lain, insiden kanker mammae menempati posisi pertama dari kanker yang terjadi pada kaum wanita. Begitupun di Indonesia kanker mammae menempati urutan pertama diikuti karsinoma serviks. Karsinoma mammae tengah mengancam perempuan Indonesia karena 26 dari 100.000 perempuan terdeteksi mengidap kanker mammae. Berdasarkan data Global Burden of Cancer angka kasus kanker mammae di Indonesia 26 per 100.000 perempuan, dan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007 menunjukkan kejadian kanker mammae mencapai 21,69 persen, lebih tinggi dari kanker serviks yang angkanya 17 persen.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini adalah selain memenuhi tugas refreshing kepaniteraan klinik, juga untuk menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai kanker mammae.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Sejarah Penyakit

Kanker mammae dengan sebab yang tidak jelas telah menarik perhatian ahli bedah selama berabad-abad. Meskipun telah dilakukan penelitian sejak beribu-ribu tahun yang lalu dan pengembangan penatalaksanaan sesuai dengan perkembangan zaman, kanker mammae tetap menjadi salah satu penyakit yang paling ditakuti oleh banyak orang khususnya kaum wanita.1 Bedah Papyrus Smith (3000-2500 SM) merupakan dokumen tertua yang merujuk tentang kanker mammae. Disebutkan bahwa tidak ada obat yang dapat menyembuhkan kanker mammae. Beberapa penelitian terus dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut sampai akhirnya pada abad ke 19, Moore dari Middlesex Hospital, London menyarankan pengangkatan seluruh payudara dan kelenjar limfe sekitar yang terlibat untuk menangani kanker mammae. Bukan hanya tindakan bedah yang dilakukan pada saat itu tetapi juga mulai dikembangkan radioterapi dan kemoterapi.1 Akhirnya sejak tahun 1970-an, didapat kemajuan besar dalam

mengintegrasikan operasi, radioterapi dan kemoterapi untuk mengendalikan kanker mammae, meningkatkan kelangsungan hidup penderita dan meningkatkan peluang mempertahankan payudara.1 Hingga saat ini masih terus dilakukan penelitian-penelitian dan upaya-upaya untuk menangani kasus kanker mammae secara tepat sesuai dengan stadium kanker. Mengenai penyebab kanker mammae, pada tahun 1990, Marrie-Clare King melaporkan melalui sebuah penelitian bahwa faktor yang paling berperan dalam perkembangan kanker mammae adalah mutasi gen.3 Diperkirakan sebesar 5-10% kasus kanker mammae disebabkan oleh faktor herediter terutama pada wanita yang mengidap kanker mammae pada usia muda (<40 tahun), akibat adanya mutasi gen BRCA-1 dan BRCA-2.1 Sampai detik ini, evaluasi awal kanker mammae dan keterlibatan pembuluh limfe axilla merupakan hal yang paling penting untuk menentukan

tingkat kelangsungan hidup dan stadium penderita kanker mammae. Selain itu, diagnosis sebelum tindakan bedah dan intervensi terapi harus didasari oleh penilaian yang teliti tentang luasnya penyakit secara klinis.3

2.2 Epidemiologi

Kanker mammae adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita diseluruh dunia. Insiden kanker mammae yang sangat tinggi terjadi hampir di semua negara, termasuk di AS, Canada, Australia dan negara-negara Eropa, menujukan angka kejadian sebesar 67,3-86,3/100.000 populasi per tahun kecuali Jepang. Sedangkan di negara-negara sub-Saharan Africa dan Asia angka kejadian pertahun mencapai 30/100.000 populasi.1 ACS (American Cancer Society) memperkirakan inseiden kanker mammae sebesar 29% dan 16% dari jumlah tersebut diperkirakan meninggal dunia. Data dari Surveilance, Epidemyology End Result (SEER) melaporkan bahwa wanita kulit putih di Amerika Serikat mempunyai resiko terkena kanker mammae sebesar 13,1% dibandingkan dengan wanita kulit hitam di Africa hanya sebesar 9,6%.4 Angka kejadian kanker mammae diperkirakan terus meningkat sesuai umur. Pada usia 25 tahun kanker mammae menyerang 5/100.000 populasi, pada usia 50 tahun menyerang 150/100.000 populasi dan pada usia 75 tahun kanker mammae menyerang 200/100.000 populasi. Insiden kanker mammae pada pria diperkirakan < 1% yaitu sebesar 2,5/100.000 populasi.2

2.3 Embriologi Mammae berasal dari perkembangan extodermal garis susu (milk streak) sejak minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus. Pada masa awal kehidupan janin, milk streak terbentang sepanjang axilla sampai pubis namun pada akhir trimester pertama milk streak menjadi atrofi kecuali pada bagian dada yang akan berkembang menjadi puting susu. Sedangkan ductus dan lobulus susu berasal dari extodermal yang tumbuh ke dalam, sehingga mammae dapat berkembang menjadi suatu organ.3

2.4 Anatomi makroskopik dan mikroskopik

Mammae adalah modifikasi dari kelenjar keringat yang berkembang di bagian anterior tubuh dan bagian lateral dari thorax. Secara umum perkembangan mammae akan meluas ke bagian superior (costa II), bagian inferior (costa VI), bagian medial (sternum) dan bagian lateral (garis mid axilla). Sedangkan kompleks puting-areola terletak antara costa IV dan V.6 Mammae terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak. Masing-masing kelenjar susu terdiri dari 15-20 lobus, dan mempunyai mempunyai ductus lactiferus. Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda sampai lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong mammae, disebut sebagai Ligamentum Coopers.1

Clavicula Parietal pleural Pectoralis mayor muscle

Visceral pleural

Pectoralis mayor fascia

Nipple Intercostal muscle Subcutaneous fatty tissue Coopers ligament

Areola adalah daerah hiperpigmentasi yang melingkari puting susu, disekeliling aerola terdapat Montgomery tubercles yang berukuran kecil dan dapat melumasi seluruh daerah puting-aerola selama laktasi. Epitel pada
5

aerola adalah sel epitel khusus yang dapat berkontraksi dibawah pengaturan oksitosin dan dapat mengeluarkan air susu selama menyusui.3 Mammae diperdarahi oleh a.mamary interna (a.thoracic interna) dan a.thoracic lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a.axillary yang masingmasing masuk ke mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari arteri-arteri tersebut saling beranastomose. Selain itu a.mammary interna mempercabangkan
6

a.intercostal

posterior

yang

memperdarahi bagian dalam dari mammae.

a.axilla

a.mammary interna

a.thoracic lateral

a.intercostal posterior

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang mempunyai peran utama dalam drainase), v.torakalis interna dan v.intercostal posterior. Pleksus vertebra Batson's dari

v.paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan rute metastasis kanker

payudara ke tulang belakang, tengkorak, tulang panggul, dan sistem saraf pusat.1 Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah menilai stadium kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak dari lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian dalam m.pectoralis minor. Bagian III adalah pembuluh limfe yang terletak dari medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor dan termasuk pembuluh limfe subclavicular. Rotters node atau pembuluh limfe intrapectorial terletak antara m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor. 3

Persyarafan pada mammae sangat penring diketahui terutama saat akan dilakukan operasi, karena jika ada trauma pada salah satu persarafan disekitar mammae maka akan berpengaruh terhadap fungsi otot yang ada pada mammae. Persarafan yang terkait adalah:5

Nervus

Otot yang dipersarafi

Kelainan jika terjadi trauma

Long thoracic nervus n.thoracodorsal

m.serratus anterior

Skapula terangkat

m.latissimus dorsi

Tidak dapat mengangkat badan dari posisi duduk

n. pectoralis medial m.pectoralis mayor dan dan lateral minor

Kelemahan otot pectoralis

n.intercostobrachial Melewati axilla menuju lengan

Baal pada area persarafan

Mammae yang mature terdiri dari 3 tipe jaringan yaitu : epitel glandular, stroma fibrosa dan struktur penyokong, serta lemak. Sel yang terinfiltrasi, termasuk limfosit dan makrofag juga ditemukan dalam mammae. Pada wanita muda jaringan yang paling dominan adalah epitel dan stroma, yang akan digantikan oleh jaringan lemak setelah menopause.7 Kelenjar mammae mempercabangi kelenjar-kelenjar susu yang mempunyai pola radial dari komplek puting-areola. Keadaan tersebut menggambarkan ductus lactiferus yang akan berakhir di lobus terminal. Dari lobus terminal, duktus-duktus tersebut akan membentuk duktus lactiferus dan akan masuk ke sinus lactiferus kemudian keluar melalui 10-15 orifisium pada puting susu. Duktus tersebut terdiri dari epitel kubus yang akan berubah pada permukan puting susu menjadi epitel skuamosa. 7 2.5 Fisiologi Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang hormonal termasuk estrogen, progresteron, prolactin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormon. Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk perkembangan dan fungsi mammae. Estrogen mengawali perkembangan duktus sementara progresteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolactin adalah hormon utama yang dapat merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa menyusui. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptorreseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae.1 Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada lima fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subaerolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah aerola. Fase IV (12-14 tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas aerola. Fase V ( 13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna. 3

Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan placenta terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan substansi mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan ductus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan protein.1 Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.6 Duktus duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mononuklear sel. 6

2.6 Patologi Penyakit

2.6.1

Etiologi

- Mutasi gen Kanker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting dalam tubuh. Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13), BRCA-2 pada (13) dan pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-receptor gen pada (kromosm Y). 2 - Terpapar radiasi Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa dipungkuri terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan wanita muda yang menjalani terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin

memiliki resiko terkena kanker mammae 75x lebih besar daripada wanita seusianya yang tidak terpapar radiasi. 1 - Hormonal Telah terukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker mammae. Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron pada beberapa sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko terjadinya kanker mammae.2 Berhubungan dengan peningkatan estrogen tersebut, faktor-faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini, nulipara, melahirkan anak pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada epitel terminal payudara) dan menopause terlambat juga akan meningkatkan resiko kanker mammae. Sedangkan pengurangan siklus menstruasi dianggap mengurangi resiko kanker mammae seperti banyak beraktifitas dan menyusui. - Diet Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat disebabkan oleh konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian menyatakan bahwa diet tinggi lemak atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon adrenal yaitu konversi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus berlangsung sampai menopause. Akhirnya tumor-promoting steroid hormons yang larut dalam lemak akan terakumulasi dalam jaringan mammae. 1,2 Alkohol Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan kadar serum estradiol yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.1 Faktor Resiko 5

2.6.2

- Menarke dini (<12 tahun) - Menopause lama (>55 tahun) - Nulipara / hamil pertama pada usia >30 tahun

10

- Ras kulit putih - Usia tua (>40 tahun) - Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara perempuan - Predisposisi genetik - Riwayat menderita kanker mammae sebelumnya - Pernah melakukan biopsy mammae - DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) atau LCIS (Lobular Carcinoma In Situ) - Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical - Pemeberian estrogen postmenopause - Terpapar radiasi Patologi 2, 7 Klasifikasi Kanker Mammae Primer Non Invasive Ephitelial Cancer - Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) - Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) - Tipe papillar, cribriform, solid dan comedo. Mixed Connective and Epithelial Tumor - Phyllodes tumor benign and malignant - Carcinosarcoma - Angiocarcinoma

2.6.3

Invasive Ephitelial Cancer - Invasive Lobular Carcinoma (10%-15%) - Invasive Ductal Carcinoma - NOS (50%-70%) - Tubular carcinoma (2%-3%) - Mucinous/colloid carcinoma (2%-3%) - Medullary carcinoma (5%) - Invasive cribriform carcinoma (1%-3%) - Invasive papillary carcinoma (1%-2%)

11

- Adenoid cystic carcinoma (1%) - Metaplastic carcinoma (1%)

Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS dan DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae. Dinamakan LCIS jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap sebagai ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat kategori morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut menyatu satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah. Berbeda dengan tipe solid dan comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive dengan stadium yang tinggi.7 Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami nekrosis sentral, mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal. Terjadi puing-puing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirnya mengalami kalsifikasi, sehingga mengarah pada bentuk-bentuk kecil, pleomorfik, dan sering linier terlihat pada mammogram berkualitas tinggi. Pada beberapa pasien seluruh sistem duktus tampaknya terlibat dalam keganasan, dan mammogram menunjukkan kalsifikasi khas mulai dari puting menuju ke posterior yaitu bagian dalam payudara (disebut kalsifikasi segmental). Untuk alasan belum dipahami, DCIS berubah menjadi kanker invasif, biasanya terjadi rekapitulasi morfologi sel-sel di dalam saluran.7

12

Non Invasive Karsinoma Mammae

Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCIS). The neoplastic cells are small with compact, bland nuclei and are distending the acini but preserving the cross-sectional architecture of the lobular unit. B, Ductal carcinoma in situ (DCIS), solid type. The cells are larger than in LCIS and are filling the ductal rather than the lobular spaces. However, the cells are contained within the basement membrane of the duct and do not invade the breast stroma. C, DCIS, comedo type. In comedo DCIS, the malignant cells in the center undergo necrosis, coagulation, and calcification. D, DCIS, cribriform type. In this type, bridges of tumor cells span the ductal space and leave round, punched-out spaces.

Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma, atau dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi secara histologi menjadi kanker lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat memalui mamogram, kanker lobular cenderung menyerang payudara tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa sampai stadium lanjut. Kanker duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih koheren, membentuk kelainan diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal seperti benjolan pada payudara. 7
13

Invasive Karsinoma Mammae

Invasive breast cancer. A, Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified (NOS). The malignant cells invade in haphazard groups and singly into the stroma. B, Invasive lobular carcinoma. The malignant cells invade the stroma in a characteristic single-file pattern and may form concentric circles of single-file cells around normal ducts (targetoid pattern). C, Mucinous or colloid carcinoma. The bland tumor cells float like islands in lakes of mucin. D, Invasive tubular carcinoma. The cancer invades as small tubules, lined by a single layer of welldifferentiated cells. E, Medullary carcinoma. The tumor cells are large, very undifferentiated with pleomorphic nuclei. The distinctive features of this tumor are the infiltrate of lymphocytes and the syncytial-appearing sheets of tumor cells.

14

2.6.4

Cara Penyebaran Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur lifatik,

dan secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.2 Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar limfe yang terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma yang pertumbuhannya lebih cepat lebih sering bermatastasis ke lenjar limfe dibandingkan dengan neoplasma yang pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke kelenjar limfe.2 Ukuran Tumor (cm) <1 1-2 2-3 >3 Pasien dengan 4 kel.limfe (+) (%) 25 35 50 55-65

2.6.5

Perjalanan Alamiah penyakit Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi

berbeda pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat ditegakannya diagnosis.2 1. Kanker Mammae Primer Lebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang menyerang jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan kanker dan invasi sel kanker ke jaringan mammae menyebabkan tertariknya ligamentum Coopers sehingga dapat terjadi retraksi pada kulit mammae (dimpling). Peau dorange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke dalam dan memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker

15

maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi karena terjadinya iskemik. 1 2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar limfe axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan teraba benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel kanker.1 3. Metastasis Jauh Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat

menyebabkan sel kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena pleksus Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam tubuh. Keberhasilan implantasi fokus metastasi dapat terjadi setelah diametr kanker primer > 0,5 cm atau kira-kira pada penggandaan ke 27. 1 2.7 Diagnosis 2.7.1 Temuan Fisik dan Differential Diagnosis Anamnesis Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi, termasuk usia saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. Tanyakan apakah pernah operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa saja temuan patologisnya. Tanyakan apakah pernah histerektomi. Tanya tentang riwayat kehamilan dan menyusui. Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT pada menopause. Tanyakan riwayat kanker khususnya kanker mammae di keluarga.7 Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian payudara, apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau tidaknya massa di payudara. Jika ada massa berapa lama massa itu hadir, apa yang telah terjadi sejak penemuannya, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid. Jika mengarah pada kanker, lakukan penyelidikan tentang gejala

16

konstitusional seperti nyeri tulang, penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.7 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi untuk melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting susu diperiksa, apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna apa dan perhatikan apakah ada retrasi payudara, perubahan warna payudara menjadi kemerahan, massa pada axilla dan ketidaknyamanan otot sekitar payudara.7,2 Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat mengobservasi adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh neoplasma menarik ligamen Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan lengan ke atas kepala atau menegangkan otot pectoralis dapat menilai kesimetrisan payudarai dan dimpling. 7 Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal sebagai peau d'orange. Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis akut. Perubahan inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi saluran limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar dapat menghasilkan obstruksi saluran getah bening yang mengakibatkan edema kulit diatasnya (nodul satelit). 7 Keterlibatan puting dan areola merupakan hal yang umum pada karsinoma mammae. Letak tumor tepat di bawah areola dapat mengakibatkan retraksi puting. Terjadinya retraksi puting susu bisa disebabkan oleh fibrosis pada kondisi trumor jinak tertentu, terutama pada saluran ektasia subareolar. Tetapi jika retraksi telah berlangsung selama berminggu-minggu sampai berbulanbulan dan unilateral merupakan indikasi adanya karsinoma. Tumor yang terletak di pusat dapat langsung menyerang dan mengulserasi kulit areola atau puting. Sedangkan tumor perifer mungkin hanya merusak kesimetrisan dari puting oleh karena adanya traksi pada ligamen Cooper.7 Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran

17

kelenjar getah bening axilla. Ruang supraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe. Massa dideskripsikan sesuai dengan ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi. 7

2.7.2

Evaluasi Setelah Ditemukan Massa 1. Biopsy Fine-Needle Aspirasi

Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge. Kegunaan utama FNA ialah dapat membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan setiap kali massa ditemukan pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografi atau hasil evaluasi radiografi lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam pemeriksaan rutin payudara, biopsi terbuka dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak menghasilkan cairan kista dan massa padat yang dapat didiagnosis, (2) cairan kista yang dihasilkan kental dan bercampur darah, dan (3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.7 Sensitivitas FNA untuk menentukan kanker mammae 90-99% dan spesifitasnya 98%.2 Biopsy Ultrasound

Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya biopsy terbuka, tetapi penggunannya masih sangat jarang.2 Biopsy Terbuka (Eksisi)

Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke laboratorium untik pemeriksan histologi.2 2. Mamografi Mamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan pada mammae dan mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya digunakan untuk mendeteksi kanker mammae asimptomatik. Mammografi

18

dapat mengambarkan keadaan payudara dalam 2 posisi, craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique (MLO). Posisi MLO merupakan posisi terbaik untuk menggambarkan kondisi jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary tail of spence. Sedangkan CC memberikan gambaran yang baik untuk kondisi jaringan mammae dari aspek medial. Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur pemeriksaan lain seperti FNA.1 Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa solid dengan atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan jaringan mammae yang asimetris, dan mikrokalsifikasi. Gambaran kalsifikasi disekitar lesi atau massa mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker mammae pada wanita muda.1 3. MRI MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat rendah. Biasanya MRI digunakan untuk screening pada wanita muda yang mempunyai riwayat genetik kanker mammae dan evaluasi dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang punya riwayat kanker mammae kontralateral.1 4. Duktografi Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal. 1 5. Ultrasonografi USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan selain mamografi. USG sangat penting dalam memcahkan masalah

19

temuan equivocal pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara spesifik. Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic. Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau oval, echoic dan batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa dengan dinding yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1 6. Tumor Marker Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor marker. Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan CA 15-3, digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap therapi. Normalnya bernila < 35 /ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi 50 /ml.2 2.8 Sistem Stadium dan Prognosis Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan. Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor primer (T), status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya metastasis jauh (M). Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis regional disertai angka harapan hidup 5 tahun.7 American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2002 Tumor Primer (T) Tx Tis T1 T1a T1b T1c Tumor pimer tidak dinilai Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting tanpa tumor Tumor 2 cm Tumor 0.1 cm, 0.5 cm Tumor >0.5 cm, 1 cm Tumor >1 cm, 2 cm

20

T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d N0 N0 (i-) N0 (i+) N0 (mol-) N0 (mol+) N1

Tumor >2 cm, 5 cm Tumor >5 cm Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis) Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit Gabungan T4a dan T4b Karsinoma inflamatory Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+) Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa metastasis ke axilla Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-) Metastasis ke 10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla dan int. mammary metastasis 10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular Klinik int. mammary (+) 1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan int. mammary (+) dari biopsy Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN) Tidak terdapat metastasi jauh

Pembuluh Limfe/Node (N)

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm) N1a N1b N1c N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c M0

M (Metastasis)

21

M1

Terdapat metastasis jauh

American Joint Committee on Cancer Kelompok Stadium dan Angka Harapn Hidup STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)[*] 0 I IIA Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 IIB IIIA T2, N1, M0 T3, N0, M0 T0, N2, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 IIIB T4, N0, M0 T4, N1, M0 T4, N2, M0 IIIC IV Semua T, N3, M0
[]

100 100 92

81 67

54

Semua T, Semua N, M1 20

2.9 Screening dan Deteksi Dini 2 Mastektomi Profilaksis Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae yang sangat tinggi, tetapi walaupun sesudah dilakukan mastektomi total sebagai pencegahan tetapi tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena jaringan mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.2 1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksi a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral atau premenopausal dikeluarga.

22

b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik pada payudara c. Pasien dengan LCIS 2. Umur untuk Mastektomi profilaksis Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi profilaksis karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan setelah usia mencapai 30 tahun.

Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi yang masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini kanker mammae dengan cara:2 1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20 tahun dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan pemeriksaan sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi. 2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun 3. Mammografi a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka kematian akibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun, mamogram tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia > 50 tahun

23

2.10

Terapi Sebelum dilakukannya therapi, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan

terlebih dahulu : Pemeriksaan untuk Pasien dengan Kanker Mammae Stadium Kanker 0 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Hitung Darah Perifer Lengkap Tes fungsi hati dan alkali phosfatase X-ray thorax Mamografi bilateral atau USG Status hormon receptor EkspresiHER-2/neu Scan tulang CT scan / MRI abdominal dan pelvis Karsinoma In Situ (stadium 0) LCIS adalah salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma invasive, karena itu dibutuhkan observasi, kemoterapi preventif dengan tamoxifen dan mastektomi total bilateral. Keberhasilan terapi adalah mencegah atau mendeteksi dini adanya stadium awal invasive kanker karena kemungkinan terkena kanker invasive sangat besar pada kedua mammae.1 DCIS pada wanita > satu kuadran atau > 4 cm harus dilakukan mastektomi. Sedangkan pada grade rendah cukup dilakukan lumpectomy dan therapi radiasi. DCIS tipe solid, cribriform, atau papillar dengan diameter < 0,5 cm dapat ditangani dengan lumpectomy saja, therapy adjuvant dengan tamoxifen sangat disarankan. Therapi radiasi dapat menurunkan resiko kambuh dan resiko menjadi kanker invasive. Walaupun DCIS bukan kanker invasive tetapi gold standard untuk therapy DCIS adalah mastectomy.1 X X I II III IV X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

24

Terapi pembedahan: 1. Sentinel Lymphe Node Dissection Metode ini akurat untuk wanita dengan dengan ukuran tumor T3N0 karena hapir 75% didapatkan metastasis ke kelenjar getah bening axilla pada pemeriksaan histologik. ASCO merekomendasikan Sentinel Lymphe Node Dissection dilakukan pada pasien stadium awal kanker mammae. 2 2. Breast Conservation Therapy (BCT) BCT termasuk pada reseksi dari kanker primer regional dengan batas normal jaringan payudara, terapi radiasi adjuvant, dan penilaian status kelenjar getah bening regional. Biasanya BCT dilakukan pada kanker mammae stadium I dan II.5 Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla dan m.pectoralis mayor & minor. Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan normal dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik 3. Rekonstruksi Payudara dan Dinding Dada Tujuannya adalah bedah rekonstruktif pasca mastektomy untuk penutupan luka dan rekonstruksi payudara. Terapi Non Bedah : 1. Terapi radiasi 8 Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali :

25

Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.

Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb : Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy

2. Kemoterapi 8, 2 Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC Khemoterapi adjuvant : 6 siklus Khemoterapi paliatif : 12 siklus Khemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer Kombinasi CAF 2 Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 hari 1 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 F : 5 Fluoro Uracil Interval : 4 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 E : Epirubicin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 4 minggu 50 mg/m2 500 mg/ m2 hari 1 hari 1 hari 1 500 mg/m2

26

Kombinasi CMF 2 Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV Interval : 4 minggu hari 1 & 8 hari 1 & 8

Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2 hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu 3. Terapi Hormonal 8,5 1. Additive 2. Ablative : pemberian tamoxifen : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR ER - PR + Hormon Status dengan Respon Therapy Hormon Receptor Status ER +/PR+ ER-/PR+ ER+/PRER/PRRespone Therapy (%) 80 45 35 10

27

2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR + ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR +

Ablasi : Apabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif) Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Khemo + Tam / Ov Khemo Tam + Khemo Khemo Tam + Khemo Khemo

Post menopause

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Old Age

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

28

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif) Menopausal Status Hormonal Receptor Premenopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Post menopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) . B. Follow up : tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan High Risk Khemo+ Tam / Ov Khemo Khemo + Tam Khemo Tam + Khemo Khemo

Pemeriksaan yang dilakukan Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol Thorax fot Lab, marker : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan

Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi USG Abdomen/lever Bone scaning : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada indikasi

29

DAFTAR PUSTAKA 1 Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartzs Principles of Surgery Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005 2. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical Oncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2000 3. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001 4. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001 5. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill. United State of America. 2003 6. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006 7. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of America. 2008 8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003

30