DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

VALORACIN: Fuentes directas (entrevista al paciente y/o familiar, exploracin fsica), Fuentes indirectas (entrevistas a personas significativas, registros de enfermera, expediente clnico, historia clnica, examenes de laboratorio, etc) RECOLECCIN DE DATOS: OBJETIVOS: Lo que se observa, se cuantifica o se mide (ejem: T/A, temperatura, peso, perimetros, coloracin, hidratacin, edema, sangrado, etc.). SUBJETIVOS: Lo que refiere el paciente (ejem: dolor, angustia, miedo, etc.)
Es un juicio sobre las respuestas fisiologicas del organismo a problemas de salud reales o potenciales, en donde la enfermera es la responsable de su prediccin y tratamiento PES (Problema, Etiologa y Sntomas) y PE (Problema y Etiologa). En colaboracin con el equipo sanitario. Principal responsable el mdico. REAL (PES) RIESGO (PE) ejem: ENCEFALOPATIA sec/a INSUFICIENCIA HEPATICA m/p deterioro del estado de conciencia, inquietud, dislalia, incoherencia, melena, etc. INSUFIENCIA RESPIRATORIA sec/a EPOC m/p polipnea, cianosis, retraccion xifoidea, disociacintoraco-abdominal. HIPERTENCIN ARTERIAL sec/a IRC m/p T/A 180/100, cefalea, acufenos y fosfenos, etc. HIPERGLUCEMIA sec/a DM m/p glicemia capilar de 240mg, poliuria, polidipsia, polifagia, etc. ANEMIA sec/a STG ACTIVO m/p palidez, Hb de 7.5mg, diaforesis, oliguria, etc. POTENCIAL O DE RIESGO (PE) RIESGO DE NEUMONA sec/a BRONQUIOLITIS INDICACIONES MEDICAS (invasivas) Toma de productos p/laboratorio. Administracin de oxgeno, micronebulizaciones con salbutamol cada 8 hr. Terapia intravenosa Administracin de esquema de insulina, ejem: 180-240=3u 240-300=6u 300-400=10u mas de 400 avisar. Manejo de apoyo ventilatorio. Adminstracin de medicamentos.
DX DE ENF. Es un juicio clnico sobre la respuesta humana a procesos vitales y a problemas de salud, pueden ser reales (PES)o potenciales (PE) P (PROBLEMA) respuesta del paciente, etiquetas de categora, ejem: Deterioro del intercambio gaseoso ESTABLECER PRIORIDADES: 1.- Problemas que amenazan la vida. Problemas que interfieren con: Seguridad y proteccin. Amor y pertenencia. 4.- autoestima.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

INTERVENCION ES DE COLABORACIN

RIESGO REAL

DIAGNSTICO DE ENFERMERA riesgo/real

Etiqueta Diagnostica NANDA

Etiologa r/c
E (ETIOLOGA): factores que contribuyen a probables respuestas; ejem: r/c acmulo de secreciones en el espacio intersticial pulmonar y de los alvolos S (SIGNOS Y SNTOMAS): caractersticas definitorias manifestadas por el paciente. m/p polipnea, taquicardia, campos pulmonares con estertores bilaterales, llenado capilar 4", etc.

2.3.-

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Fijar prioridades de acuerdo a los diagnsticos de enfermera. Valorar y revalorar. Realizar intervenciones e introducir los cambios necesarios. Registrar Dar el informe de cambio de turno. Intervencion de enfermera, implica considerar los riesgos y complicaciones, ambiente en donde se ejecuta, los conocimientos que se requieren para realizar las acciones. Los registros de las acciones cumplidas y sus efectos. Ejem: Mantener las vas aereas permeables, cambios posturales, mencionar al paciente y/o familiar sobre la aspiracin de secreciones Fisioterapia pulmonar, aspiracin de secreciones, monitoreo de signos vitales. Proteccin de salientes oseas y prevencin de lceras por presin
Los datos deben ser claros, comprensibles y concisos, dirigidos al paciente, entrenel y medibles, con limite de tiempo y deben de determinarse conjuntamente entre el paciente y la enfermera, ejem: El paciente continua con dificultad respiratoria, se avisa a medico de guardia, pasa al siguiente turno.

8 8
8,10,12

RESPUESTA Y EVOLUCIN

VRC VRUP

Anotar si es alto, mediano o bajo de acuerdo a la escala y la hora en que se califica. Valorar el riesgo y anotar el por que as como la hora en que se realiz la valiracin.