Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN

Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

STUDI KASUS
Nama Kelas Tempat, tanggal lahir Tanggal Pelaksanaan Nama Orang Tua Nama Saudara Kandung Sumber Penyerahaan Latar Belakang Keluarga : .. : .. : .. : .. : .. : .. : .. : ..

Riwayat Fisik Riwayat Sekolah Data Test / Non Test Minat Hoby Rencana Pendidikan / Karir Perkiraan Umum Interpretasi

: .. : .. : .. : .. : .. : .. : .. : ..

Hipotesis

: ..

Rekomendasi

: ..

Form : F/06.01/01 Tanggal:12 Juli 2010

Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

KARTU BIMBINGAN
NAMA :
No Hari/Tanggal Kelas Masalah Pemecahan Masalah T. tangan

Form : F/06.01/02 Tanggal:12 Juli 2010

Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

Surat Pengantar &Izin Bimbingan


Kepada: Yth, Bapak/Ibu Guru Pengajar Kelas Mohon diizinkan untuk bimbingan diRuang BK ananda atas nama: 1. 2. 3. 4. Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Pembimbing

Form : F/06.01/03 Tanggal:12 Juli 2010

Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

SURAT PANGGILAN

Nomor : Sifat : Penting Lamp : Hal : Panggilan Ke Orang tua Siswa

Pamekasan, Kepada: Yth. Sdr. Orang tua/Wali murid Dari: Kls/Jur : Di Tempat

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara besok pada : Hari / tanggal Waktu Tempat Keperluan : : : .......................... :

Demikian atas kehadiranya kami sampaikan terimakasih.

Pamekasan, ....................2010 Waka kesiswaan Koordinator BP/BK

AKHMAD SUAIDI , S.Pd.


NIP. 19780430 200604 1 010

SAFRAWI, S.Ag. NIP. 19681231 200701 1 085

Form : F/06.01/04 Tanggal:12 Juli 2010

Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

DATA PRIBADI PESERTA DIDIK


I. DATA PESERTA DIDIK 1. Nama : 2. Tempat/tgl. Lahir : 3. Agama / Kewargang : 4. DANUN SLTP. : 5. Asal SLTP : 6. Alamat SLTP : 7. Diterima Jurusan : 8. Tahun Pelajaran : 9. Tinggal dengan orang tua/saudara/pondok/kost (pilih): 10. Jarak tempat tinggal kesekolah : II. RIWAYAT SEKOLAH

NO 1. 2. 3.

Riwayat Sekolah Tahun Masuk/Keluar Nama Sekolah Lama Belajar

TK

SD

SMP

SMK

III. DATA ORANG TUA PESERTA DIDIK

1. Ayah a. Nama b. Alamat dan No. Telp c. Agama - Pendidikan d. Pekerjaan dan Alamat/Telp e. Gaji Perbulan 2. Ibu a. Nama b. Alamat dan No. Telp c. Agama - Pendidikan d. Pekerjaan dan Alamat/Telp f. Gaji Perbulan 3. Wali a. Nama b. Alamat dan No. Telp c. Agama - Pendidikan d. Pekerjaan dan Alamat/Telp

: : : : : : : : : : : : : :

IV. JUMLAH SAUDARA (ADIK/KAKAK)

No. 1. 2. 3. 4.

Nama

Kakak/Adik

Sekolah/Kerja

V. KETERANGAN KESEHATAN

1. Golongan Darah : 2.Kelainan Jasmani : 3. Penyakit yang pernah diderita TBC/CACAR/MALARIA (pilih) Penyakit lainnya : 4. Tinggi dan Berat Badan :
VI. BAKAT , MINAT DAN HOBI PESERTA DIDIK

1. Olah Raga 2. Kesenian 3. Organisasi


Form : F/06.01/05 Tanggal:12 Juli 2010

: : :
Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH I. IDENTITAS Nama Peserta didik/Kelas Nama Orang Tua/Wali: Pekerjaan Orang Tua Alamat II. TUJUAN HOME VISIT : : : :

III.

HASIL WAWANCARA

IV.

KESIMPULAN

Pamekasan,

Mengetahui, Kepala SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN Pembimbing

Moh. Syaffak, S.Pd. NIP. 19640402199412 1 003

Orang tua//Wali

Form

: F/06.01/06 Tanggal:12 Juli 2010

Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Kepada Yth, Bapak/Ibu Guru Pembimbing Kelas. Di SMK NEGERI I PAKONG Bersama ini kami laporkan data prestasi peserta didik kami kelas /. No Nama Prestasi Mampu Kurang Mampu

Demikian pengantar ini kami buat, atas kerja samanya disampaikan terimakasih. Pamekasan, Wali Kelas / Pembina

(
Form : F/06.01/07 Tanggal:12 Juli 2010 Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

PENELUSURAN LULUSAN
Nama Jurusan Tahun Lulus Alamat Rumah Kuliah di Alamat Kampus Bekerja di Alamat Kerja : : : : : : : :

Kesan selama sekolah di SMK NEGERI I PAKONGi: *

Pamekasan, Alumni

Form

: F/06.01/08 Tanggal:12 Juli 2010

Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Kelas : .. : ..

Mengaku bahwa pada hari tanggal.. bulan.tahun Saya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertip Sekolah, berupa.......................... ... Selanjutnya, saya berjanji untuk tidak mengulangi lagi. Surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan pelanggaran lagi, saya bersedia menerima sangsi apapun dari sekolah. Pamekasan, Wali Kelas Yang membuat pernyataan

Wali Murid

Wk. Kesiswaan,

Form

: F/06.01/09 Tanggal:12 Juli 2010

Revisi:00

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN


Jalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352 Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email smknegeripakong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI


Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pekerjaan Alamat : .. : .. : ..

Orang Tua dari Peserta didik : Nama Kelas Nomor Induk : .. : .. : ..

Dengan ini menyatakan bahwa anak kami yang bernama tersebut diatas mengundurkan diri dari SMK NEGERI I PAKONG tanpa paksaan dari pihak manapun juga (keluar/pindah sekolah) Demikian surat pengunduran diri saya buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, Orang Tua

Form : F/06.01/10 Tanggal:12 Juli 2010

Revisi:00