HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - MINISTRIO DA SADE Servio de Cirurgia Peditrica

ESCROTO AGUDO
AFECES AGUDAS DA BOLSA ESCROTAL

Shirley S. Pan

ESCROTO AGUDO
TERMO GENRICO
Morharib NH & Krahn HP. Acute scrotum in children with emphasis in torsion of the spermatic cord. J Urol cord. 104:601,1970

SEM DVIDA UMA DAS EMERGNCIAS UROLGICAS MAIS COMUNS NA INFNCIA e ADOLESCNCIA !!!

ESCROTO AGUDO Conceito

DOR

EDEMA + AUMENTO DE VOLUME

VERMELHIDO

ESCROTO AGUDO Etiologia

1- TORO DE TESTCULO 2- TORO DE ANEXOS TESTICULARES 3- INFARTO TESTICULAR POR HERNIA ESTRANGULADA 4- HEMATOCELE 5- ORQUIEPIDIDIMITE 6- INFECO INTRAESCROTAL/ ABCESSO 7- GANGRENA DE FOURNIER 8- VASCULITE (PRPURA DE HENOCH-SCHOELEIN) HENOCH9- EDEMA ESCROTAL IDIOPTICO 1010- DOENA ABDOMINO-ESCROTAL ABDOMINO-

ESCROTO AGUDO Dados Auxiliares no Diagnstico

HISTRIA DE CRISES ANTERIORES INFECO

F E MALFORMAO URINRIAS I

PAROTIDITE EPIDMICA SINAL DE PREHN SINAL DE ANGEL E TESTIS REDUX TESTE DE RABINOWITZ PESQUISA DE FATORES DESENCADEANTES
Shirley S. Pan

ESCROTO AGUDO Quadro clnico

Dor testicular sbita (abdomen inferior ou inguinal) Edema e vermelhido(eritema) de escroto vermelhido(eritema) Nuseas e vmitos Histria anterior de crises semelhantes Dor menos severa e localizada (blue-dot) toro de (blueapndices testiculares - hidtide de Morgani Sintomas urinrios ou mal-formaes genitomalgenitourinrias/ urinrias/ parotidite epidmica - orquiepididimite/ orquiepididimite/ epididimite Trauma, esforo fsico,frio, adolescncia,sexo fatores desencadeantes de toro

TORO DE TESTCULO
uma das causas mais frequentes de escroto agudo alm disso a mais importante Toro do cordo espermtico- contrao espermticocremastrica sbita + elevao e rotao do testculo Rotao axial interfere na circulao venosa (edema e dor) dor) e compromete a circulao arterial por ocluso mecnica, mecnica, com posterior isquemia e necrose

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

Casustica Janeiro 1969 a janeiro de 2010 40 anos Hospitais: HEGV, HSE, HUAP e clnica particular HEGV:1 HEGV:1s 13 a (1969 a 1982) HSE: ltimos 27 a (1983 a 2010) Total de pacientes: 129

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

Afeces escrotais encontradas Toro de testculo Toro de anexos testiculares Orquiepididimite/ Epididimite Infarto testicular por hrnia estrangulada Infeces escrotais Hematocele Edema escrotal idioptico Doena abdomino escrotal Vasculite Prpura de Henoch Schoenlein Gangrena de Fournier Nmero de pacientes 74 27 13 5 3 3 3 2 1 1 Porcentagem 57,36 % 20,93% 10,07% 3,87% 2,32% 2,32% 2,32% 1,55% 0,77% 0,77%

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

Resultados
129 Pacientes
5 ( 4%) 13 (10%) 74 (57%) 1% 2.5% 510.8% 2.5% 2% 2.5%

toro de testculo Toro de anexos testiculares /hidtide orquiepididimite/epididimite infarto testicular por hrnia estrangulada infeces intraescrotais hematocele edema escrotal idioptico

27 (21%)

doena abdomino-escrotal vasculite-prpura de Henoch Schoenlein gangrena de Fournier

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

Toro de Testculo 74/129 (57%) Faixa etria

PICO: ADOLESCNCIA (69%)

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

TORO DE TESTCULO
Tempo entre o incio dos sintomas e a cirurgia

RETARDO PROIBITIVO DE 84%

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

Material e Mtodos
Critrios de incluso: reviso de pronturios

Tumor testicular indolor Atrofia testicular pesquisamos Episdios anteriores de escroto agudo Dor testicular recorrente Horizontalizao testicular

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

ResultadosResultados- Toro de Testculo

HEGV:22 casos Retardo no diagnstico: 62/74(84%) HSE: 52 casos HSE - 52 casos: 47 casos com retardo diagnstico(90%) Como hospital tercirio recebemos: 10 pacientes como tumor testicular indolor 12 com atrofia testicular Submetidos a anamnese dirigida 20/22 (90%) prvia, revelaram ter tido crise de escroto agudo prvia, diagnosticados como orquite e tratados clnicamente com antibiticos e antiinflamatrios com melhora do quadro lgico A horizontalizao do testculo contralateral( sinal de Angell esteve presente em todos os casos de atrofia e de tumor testicular (100%) relatado no total de 27/52(52%)

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

TORO DE TESTCULO Causas de retardo no diagnstico

Retardo no diagnstico: /65(81%)
HSE 47/52 (90%): pesquisa em 22 casos de retardo. retardo.
Desinformao dos pacientes e familiares 02pacientes 9%

Desinformao mdica

20pacientes

90%

Escroto Agudo Afeces Agudas da Bolsa Escrotal

TORO DE TESTCULO Tratamento

CIRURGIA Destoro com orquidopexia Orquiectomia No operados ( Atrofia ) Orquidopexia profiltica contralateral Orquidopexia profiltica bilateral Padro ouro Orquidopexia clssica (cripto) cripto) PACIENTES 06 23 08 37 14 01 PERCENTUAL(%) PERCENTUAL(%) 11 44 15 100 23 2

TORO DE TESTCULO Quadro clnico

TORO DE TESTCULO Dados auxiliares no diagnstico

Sinal de Angel Sinal de Prehn Testis redux Sinal de Rabinowitz Transiluminao negativa Histria de crises anteriores Fatores desencadeantes Fatores predisponentes

TORO DE TESTCULO Sinal de Angel

Angel JC. Torsion of the testis: a plea for diagnosis. Lancet 7271:19, 1963 Posio horizontalizada do testculo contralateral

TORO DE TESTCULO Sinal de Prehn

Prehn DT A new sign in the differential diagnosis between torsion of the spermatic cord and epididymitis. J Urol 32:191, 1934 Piora da dor com a elevao do testculo na toro testicular e melhora da dor na orquiepididimite

TORO DE TESTCULO Testis redux

Jones P . Torsion of testis and its appendages during childhood. Arch Dis Child 37:214, 1961 Testis redux - Elevao do testculo por contrao cremastrica ou encurtamento do cordo

TORO DE TESTCULO Sinal de Rabinowitz

Rabinowitz R The importance of the cremasteric reflex in scrotal swelling in children. J Urol 132:89, 1984 Ausncia do reflexo cremastrico Sinal de Rabinowitz

TORO DE TESTCULO Fatores desencadeantes

Trauma,sexo,exerccio e frio > contrao cremastrica sbita Puberdade influncia hormonal (aumento do nvel da testosterona e resposta excitatria sexual noturna)

TORO DE TESTCULO Fatores predisponentes

Malformao da vaginal: predisposio bilateral

TORO DE TESTCULO Tipos de Toro

INTRAVAGINAL EXTRAVAGINAL TORO TESTICULAR P/ DITA

TORO DE TESTCULO Toro intravaginal

Tipo de toro mais frequente Mais comum no adolescente (aumento de volume testicular e da testosterona) Defeito na sustentao, o que aumenta a sua mobilidade. Vaginal envolve todo testculo (bell(bellclapper deformity ou anomalia em badalo de sino) Defeito de fixao do mesrquio Revestimento alto da tnica vaginal no cordo Frequentemente o defeito bilateral.

TORO DE TESTCULO
Toro extravaginal ou supravaginal
Mais comum no perodo periperinatal Rotao acima da insero na tnica vaginal Ocorre geralmente em RN ou no perodo intra-uterino intra(fixao frouxa do gubernaculum) gubernaculum) Abeyratne ME, Akeme WA, Scott JES. The vanishing testis. testis. Lancet 2:822, 1969

TORO DE TESTCULO
Toro testicular propriamente dita
Meso separando o testculo do epiddimo As alteraes isqumicas s atingem a gnada

TORO DE TESTCULO
Toro de testculo criptorqudico

TORO DE TESTCULO
Toro de testculo no recm-nato recmAumento de volume de uma das hemibolsas Tumor escrotal indolor endurecido Colorao violcea no transilumina
Das S & Singer A. Controversies of perinatal torsion of the spermatic cord: a review, survey and recomendations. J Urol 143:231, 1990

TORO DE TESTCULO Toro testicular tardia

Tumor testicular indolor Cintilografia testicular normal Histria prvia de quadro agudo EF : testculo endurecido, indolor, atrofia testicular Histopatologia: Histopatologia: necrose isqumica e de coagulao,processo inflamatrio giganto celular,

TORO DE TESTICULO Diagnstico

Despite increasingly sophisticated diagnostic techniques, distinguishing testicular torsion from other causes of acute scrotum still remains a clinical challenge. It challenge. needs to be prompt and accurate and as early as possible
John Noseworthy,Testicular Torsion Pediatric Surgery, Keith Ashcraft,Thomas Holder,1993.2nd ed

TORO DE TESTICULO Diagnstico

Essencialmente Clnico (Hemograma e EAS) Fundamental Diagnstico precoce

TORO DE TESTICULO Diagnstico -Cintilografia testicular

Cintilografia com Radioistopo 99mTecncio 90% precoce 99mTecncio 90% 1as hora - menor fluxo tardio halo em torno de um centro frio Chen DC, Holder LE, Kaplan GN. GN. Correlation of radionuclide imaging and diagnostic ultrasound in scrotal diseses. J diseses. Nucl Med 27:1774, 1986 27:1774, Rowe MI, ONeill Jr, Grosfeld JL et al. al. Essentials of Pediatric Surgery. St Louis, Surgery. 1 st ed., Mosby, 456-459, ed. 456-459, 1995

TORO DE TESTICULO Diagnstico

US c/ Doppler 100% de especificidade
Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA et al. Do all children with an acute scrotum require exploration? J Urol 150:667, 1993 Yazbeck S & Patriquim HB. Accuracy of Doppler sonography in the evaluation of acute conditions in children. J Pediatr Surg 29:1270, 1994 Pryor JL, Watson LR, Day DL et al. Scrotal ultrasound for evaluation of subacute testicular torsion: sonographic findings and adverse clinical implications. J Urol 151:598, 1994

TORO DE TESTICULO Fisiopatologia

Fatores desencadeantes trauma frio (- de 2 C) sexo puberdade (ciclo noturno) Fatores predisponentes * malformao em badalo de sino * insero alta da vaginal -

CONTRAO CREMASTERIANA SBITA + ELEVAO E ROTAO DO TESTCULO Incio : ocluso venosa : edema e dor testicular Com o tempo e piora da toro : ocluso arterial : leso testicular dependente do grau e tempo de durao da toro

TORO DE TESTCULO
GRAU DE TORO E TEMPO DE NECROSE TESTICULAR GRAUS DE TORO TEMPO DE NECROSE TESTICULAR 2 horas 1 hora mais de 12 horas

1080 A 1440 (3 a 4 voltas)* 720 (2 voltas)# 360 (uma volta)*

* SONDA, L.P., LAPIDES,J. :Experimental torsion of the spermatic cord. Surg.Forum,12 : 502, 1961. # RYAN,P.C., WHELAN, C.A., GAFFNEY, E.F. et al. :The effect of unilateral experimental testicular torsion on spermatogenesis and fertility.British Journal of Urology, 62 : 359, 1988.

TORO DE TESTCULO
DURAO DA TORO E A RECUPERAO TESTICULAR

DURAO DA TORO (HORAS)

RECUPERAO OPERATRIA

menos de 6 horas 6 a 12 horas 12 a 24 horas mais de 24 horas

(%) 85 a 97% 55 a 85% 20 a 80% < 10%

* SMITH-HARRISON,L,I, KOONTZ,W.W.,JR: TORSION OF THE TESTIS: CHANGING CONCEPTS. AUA UPDATE SERIES VOLUME IX,LESSON 32, 1990

Leso dependente do tempo de toro

TORO DE TESTCULO ATENO:

A

leso testicular dependente do grau de toro e da durao da toro

TORO DE TESTICULO Tratamento

1 - EXPLORAO CIRRGICA PRECOCE DESTORO E FIXAO ORQUIECTOMIA 2 - TENTATIVA DE REDUO MANUAL (externa)com auxilio do doppler e orquidopexia externa)com programada 3- ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL

TORO DE TESTICULO Tratamento Explorao escrotal: acessos:

Inguinal (RN) Escrotal: Transversa Oblqua Na rafe mediana

TORO DE TESTICULO Tratamento Achados operatrios

TORO DE TESTICULO Tratamento Tcnicas de orquidopexia

Everso da vaginal(Lord ou vaginal(Lord
Jaboulay) Jaboulay) Orquidopexia Morse(window Morse(window orquidopexy) orquidopexy) Bolsa subdartos sem sutura (Berllinger) Berllinger) Sutura deve evitar plo inferior do testculo pelas amplas redes anastomticas vasculares (Sachs) Manter rea extensa de albugnea livre de vaginal

TORO DE TESTICULO Preveno da recidiva ps fixao

Window orchidopexy Window Journal of Pediatric Surgery, vol Surgery, 12,n2(april),1977 12,n2(april),1977 Thomas S. Morse e Robert S. Hollabaugh Trabalho experimental do Childrens Children Hospital Columbus, Ohio. Columbus,

TORO DE TESTCULO Na cirurgia Ateno! Ateno!

Simples sutura do testculo parede do hemiescroto nem sempre resulta em fixao permanente Nunca reconstruir a vaginal aps fixao testicular Deixar ampla rea de albugnea descoberta da vaginal Evitar pontos no plo inferior do testculo

TORO DE TESTICULO Tratamento Orquidopexia contralateral obrigatria

TORO DE TESTICULO Tratamento Testculo de viabilidade duvidosa

Soluo fisiolgica morna Aspergir soluo de papaverina ou lidocana Puno da albugnea Verificar sangramento arterial e retomada da cor normal Doppler estril ou injeo de fluorescena intravenosa

TORO DE TESTCULO CONTROVRSIAS

Testculo isqumico de viabilidade duvidosa ?

Destorcer e preservar X Orquiectomia com ou sem Destoro Orquiectomia nos atrofiados? atrofiados?

TORO DE TESTCULO Testculo de viabilidade duvidosa

*antes da dcada de 80 :
Preservar para manter funo hormonal (Smith - 1955) *na dcada de 80 : Relatos de alteraes espermatognicas no testculo contralateral e hipofertilidade - testculo isqumico como gerador de problema imunolgico - orquiectomia ! *dcada de 90 : - Testculo pr-pbere : conservar. prconservar. - Testculo ps-pbere : trabalhos controversos. pscontroversos.

TORO DE TESTICULO
Degenerao testicular contralateral um fenmeno idade dependente ( em ratos variou de 35 a 50 dias de vida, abaixo e acima desta faixa etria, a toro testicular unilateral no afetou o contralateral. No homem, a faixa etria susceptvel, ainda est por ser definida.
HEINDEL,R.M., PAKYZ, R. E., COSENTINO, J. : Spermatic cord torsion: contralateral testicular degeneration at various ages in the rat. JOURNAL OF ANDROLOGY,v.11, n.6, p.506-513, 1990.

TORO DE TESTCULO
DISFUNO GONADAL PS TORO DE TESTCULO Pacientes orquiectomizados tem disfuno testicular maior do que aqueles que tiveram atrofia testicular por preservao de um testculo isqumico de viabilidade duvidosa
FISCH, H., LAOR, E., REID,P.E.et al. Gonadal dysfunction after testicular torsion: luteinizing hormone and follicle stimulating hormone response to gonadotropin releasing hormone. The Journal of Urology, v.139, p. 961-964, 9611988. PAN,SS. Toro de testculo unilateral:avaliao tardia da funo testicular hormonal basal e dos nveis de anticorpos circulantes , tese de mestrado UERJ, 1998

TORO DE TESTCULO
Alteraes contralaterais mecanismo neuronal precoce!
Kolettis,PN,StoweNT,Inman, Kolettis,PN,StoweNT,Inman,SRet al. Acute spermatic cord torsion alters the microcirculating of the contralateral testis. testis.Journal of Urology155(1),350Urology155(1),350354,1996.

TORO DE TESTCULO FollowFollow-up testculos fixados

Atrofia

Tryfonas G, Violaki A, Tsikopoulos G et al. Late postoperative results in males treated for testicular torsion during childhood. J Pediatr Surg 29:553, 1994 PAN,SS. Toro de testculo unilateral:avaliao tardia da funo testicular hormonal basal e dos nveis de anticorpos circulantes , tese de mestrado UERJ, 1998

TORO DE TESTCULO
Em resumo: diagnstico e tratamento precoces de eleio: destoro e fixao e orquidopexia contralateral orquiectomia nos francamente necrosados na dvida: preservar (pubere e pr) (pubere

ESCROTO AGUDO Toro de anexos testiculares

Descrio em 1761 Morgagni Fills BE. Torsion of the hydatid of Morgagni. J Urol 69:6, 1953

Tipos
Orgo de Giralds - paraddimo Epiddimo Vas aberrantes - Haller Testculo - Morgagni

ESCROTO AGUDO Toro de anexos testiculares

Patognese e Histologia

Remanescente do ducto Mlleriano 1 10 mm Tecido conectivo com epitlio colunar Pediculado Idade mdia 11 anos

ESCROTO AGUDO Toro de anexos testiculares Diagnstico

Dor Eritema Colorao azulada na bolsa blue dot ( necrose da hidtide)

ESCROTO AGUDO Toro de anexos testiculares Tratamento

Conservador analgsicose antibiticos Cirrgico - exrese do tecido necrtico

ESCROTO AGUDO Epididimite / Orquiepididimite

Incomum antes da puberdade Cachumba mais comum aps puberdade PrPr-puberal infeco urinria retrgrada Traumtica Viral ou Bacteriana

ESCROTO AGUDO Epididimite / Orquiepididimite

Avaliao
EAS + Cultura Ultrassonografia vias urinrias Uretrocistografia miccional Swab uretral (chlamydia) Histria pesquisa de sintomas urinrios Urodinamica

ESCROTO AGUDO Epididimite / Orquiepididimite

Tratamento Antibiticoterapia Anti-inflamatrio Elevao da bolsa escrotal

ESCROTO AGUDO Epididimite / Orquiepididimite

ESCROTO AGUDO Infarto testicular por hrnia inguinal estrangulada

Hrnia de Richter estrangulada

ESCROTO AGUDO Infeces intra escrotais

ESCROTO AGUDO Edema escrotal idioptico

Quadro sbito, edema uni ou bilateral, com ou sem eritema Sem febre Eosinofilia Sem causa aparente Regride em uma semana

ESCROTO AGUDO Gangrena de Fournier

Grave,febre alta Necrose em24h Tratamento : antibiticos de amplo espectro e desbridamento das leses

ESCROTO AGUDO Gangrena de Fournier

ESCROTO AGUDO
DOENA ABDOMINO ESCROTAL
ASSIM COMO A PUPILA CONSIDERADA

UMA JANELA PARA A RETINA NA AVALIAO DE MUITOS PROBLEMAS SISTMICOS, MUITAS VEZES PODEMOS ENCARAR A BOLSA ESCROTAL COMO UM ESPELHO DA CAVIDADE PERITONIAL. PERITONIAL.

ESCROTO AGUDO Doena abdominoescrotal

Ascite quilosa ps-traumatica ps-

ESCROTO AGUDO Prpura de Henoch Schoenlein

Vasculite alrgica que pode atingir a bolsa como seu contedo e outros rgos

ESCROTO AGUDO
CONCLUSES
Diversas afeces escrotais se manifestam

similarmente com um quadro de escroto agudo. a agudo. mais frequente a toro de testculo,cujo diagnstico e tratamento devem ser precoces Dados de exame fsico principalmente o Sinal de Angell nos casos de dor testicular recorrente, recorrente, permitem indicao de orquidopexia profiltica. profiltica. H necessidade urgente de conscientizao da classe mdica sobre a emergncia do quadro

Obrigada !