Manejo del shock

Definicin SHOCK = Disbalance entre el aporte y las demandas de O2 De forma genrica el shock se define como un estado patolgico, desarrollado de forma aguda, en el que los tejidos estn insuficientemente perfundidos. Clsicamente se ha definido como la presencia de un disturbio hemodinmico que ocasiona la disminucin del gasto cardaco (GC). Sin embargo, podemos encontrar situaciones de shock que cursen, al menos inicialmente, con aumento del GC, como en la fase hiperdinmica del shock sptico. Y adems, debido a la puesta en marcha de mecanismos de compensacin, los signos clnicos del shock establecido son a menudo de aparicin tarda. Por lo tanto, la existencia del Disbalance entre el aporte de oxgeno y las demandas del organismo define actualmente al shock. Clasificacin El shock se clasifica en funcin del trastorno fisiopatolgico primario. Para comprender los mecanismos que pueden conducir al shock debemos recordar que el aporte de sangre a los rganos depende de la presin de perfusin, que es la arterial, y del calibre de las arteriolas propias. Para mantener la presin se precisa el buen funcionamiento de la bomba cardiaca y que la precarga sea suficiente; esto ltimo exige un volumen circulante normal y que el tono vascular general permita que la relacin entre continente y contenido sea adecuada. Teniendo en cuenta esto, los distintos tipos de shock en funcin de su mecanismo de produccin se clasifican en: 1. Shock cardiognico (Fallo cardiaco).- Es la alteracin de la bomba la responsable de no cubrir las necesidades metablicas de los tejidos. 2. Shock hipovolmico (Disminucin de la volemia).- En este caso es la disminucin de la precarga la responsable primera que ocasionara una disminucin del GC. Es la causa ms frecuente de shock en pediatra, y puede deberse a prdida de sangre por hemorragias, plasma por quemaduras graves, o lquido por vmitos y diarrea. El secuestro de lquido en luz intestinal en el ileo tendra el mismo efecto. 3. Shock distributivo (Falta de adecuacin entre continente y contenido por fallo del tono vascular). Por cambios en la microcirculacin parte de la sangre queda inmovilizada en los vasos dilatados y, por tanto, disminuyen la precarga y el GC. Este mecanismo acta en distintas situaciones: o Shock sptico.- Son las endotoxinas y exotoxinas de los grmenes causantes, al agredir la pared vascular, las responsables de la prdida del tono vascular general. o Shock anafilctico.- Las que actan sobre los vasos son las sustancias mediadoras de la anafilaxia.

Shock neurgeno.- Las rdenes neuronales de mantenimiento del tono no llegan a la red vascular. Dos mecanismos: lesin directa del centro cardiocirculatorio, situado en el SNC, por ejemplo por algunas intoxicaciones farmacolgica; o alteracin en el circuito entre el centro y los vasos, por ejemplo en una seccin medular alta. 4. Shock obstructivo (Impedimento mecnico de la circulacin sangunea).- El GC disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn (sd de la vena cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o del tracto de salida cardiaco (diseccin artica, embolia pulmonar). Fisiopatologa general 1. 1.- Hemodinmica del shock. La disminucin del GC, y de la TA, pone en marcha los siguientes mecanismos compensadores: a. Reaccin simpaticoadrenal. La activacin del sistema simptico secreta catecolaminas al torrente circulatorio que aumentan la frecuencia y la contractilidad del corazn y constrien las arteriolas y venas con el intento de movilizar la sangre que albergan. Se intenta, de esta forma, elevar el GC y mantener la TA. b. Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Aumenta el tono vascular por la accin constrictora de la angiotensina II y consigue mantener la volemia gracias a la retencin de Na que se reabsorbe por la accin de la aldosterona en tbulos renales. c. Aumento de la secrecin de hormona antidiurtica (ADH). Estimulado por la hipovolemia, se consigue retener agua por medio de la accin de la ADH. 2. Microcirculacin. Se afecta en distintas formas: a. Aumento de la permeabilidad vascular. Permitiendo el paso de lquido desde el espacio intravascular al intersticial con lo que disminuye la volemia y se concentra la sangre. b. Alteracin del juego de los esfnteres precapilar y poscapilar. La anoxia y la acidosis relajan el esfnter precapilar y aumentan las resistencia del poscapilar, con lo que aumenta la presin hidrosttica en los capilares y el resultado es, igualmente, paso de lquido hemtico al espacio intersticial. c. Circulacin lenta. Atribuible a la hemoconcentracin. Dificulta la rpida llegada de oxgeno a los tejidos. d. Coagulacin intravascular diseminada (CID). Constitucin de trombos que ocupan la luz de los pequeos vasos como consecuencia de dao directo, e indirecto, del endotelio vascular y consecuente activacin de la cascada de la coagulacin, como ocurre en el shock sptico.
o

3. Alteraciones funcionales y estructurales de los rganos y sistemas. Como

consecuencia de la anoxia puede ocurrir: a. Aparato respiratorio: Aumenta la ventilacin b. Tracto gastrointestinal: lesin de la mucosa c. Hgado: Decaen todas sus funciones d. Rin: Se reduce la cantidad de filtrado y aumenta la reabsorcin de Na y agua para aumentar la volemia. e. Cerebro y corazn: En las primeras fases del shock son rganos privilegiados ya que, debido a la presencia de determinados receptores, mantienen sus funciones, aunque a la larga tambin sufren y se hacen insuficientes. 4. Trastornos metablicos. A destacar, por ejemplo, el hallazgo de glucemias altas al inicia del cuadro, como consecuencia de la accin glucogenoltica de las catecolaminas, y ms adelante, cuando se ha consumido la reserva de glucgeno, desciende. Otro hallazgo caracterstico es la hiperlactacidemia por aumento de la produccin de cido lctico. Manifestaciones clnicas Teniendo en cuenta la fisiopatologa es fcil entender los hallazgos clnicos caractersticos del shock: Piel: plida y fra con relleno capilar enlentecido (vasoconstriccin), sudorosa (accin simptica) y ciantica. Aparato respiratorio: Taquipnea (accin simptica o compensatorio de la acidosis) Aparato circulatorio: Taquicardia (accin simptica) e hipotensin. Pulso rpido y de poca intensidad (filiforme). Rin: Oliguria SNC: En estadios precoces irritabilidad (catecolaminas), en estadios avanzados disminuye tambin la perfusin cerebral con lo que se asiste a obnubilacin progresiva hasta llegar al coma. Datos bioqumicos: Acidosis metablica, hiperlactacidemia, azoemia prerrenal. Tambin trastornos de la coagulacin e hidroelectrolticos. Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC): hasta 2-3 mmHg, excepto en el shock cardiognico en que est aumentada. Actitud general de Enfermera en el shock I. I. Comprobacin y preparacin de material preciso o Cama en posicin de Trendelemburg. o Dos salidas de O2 y dos salidas de vaco o Material para venotoma y puncin venosa central. o Drogas de parada cardiaca: adrenalina, bicarbonato 1M, cloruro clcico. o Drogas vasoactiva. o Desfibrilador o Material para intubacin endotraqueal.

Valoracin inicial o Orientada a identificar al paciente en shock: Medir TA Tomar el pulso Examinar el estado de la piel Valorar el estado de conciencia o Si el paciente est en situacin de shock deberemos realizar una serie de medidas generales: Posicin horizontal del paciente Establecer una o varias vas venosa SNG abienta a gravedad. Sondaje vesical conectada a bolsa para diuresis horaria Monitorizacin del paciente Posteriormente trataremos de establecer la etiologa del cuadro y aplicaremos las medidas teraputicas especficas de cada tipo de shock, basndonos en una adecuada anamnesis, exploracin fsica y exmenes complementarios adecuados: 1. Anamnesis a. Antecedentes personales: Hbitos (ms importante cunto mayor sea el paciente) Cardiopatas previas Traumatismos Enfermedades previas de inters b. Sntomas: Fiebre Prdidas hemticas Prurito y lesiones cutneas Taquipnea progresiva 2. Exploracin fsica (ms importante la observacin dinmica que la exploracin puntual) a. Constantes vitales Pulso TA Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura b. Nivel de conciencia confusin, somnolencia, obnubilacin y coma c. Inspeccin de la piel coloracin y temperatura Petequias, exantema, prpuras d. Respiracin y auscultacin pulmonar
II.

Ventilacin. Ruidos sobreaadidos, estertores crepitante, broncoespasmo. Movimientos respiratoiros 3. Exmenes complementarios o Glucemias mediante tira reactiva o ECG o Pulsioximetra o Hemograma completo o Bioqumica renal y heptica o Estudio de coagulacin o Sedimento de orina o Hemocultivos o Urocultivos y cutivos de LCR, segn sospecha clnica o Radiografa AP de trax o Otras pruebas complementarias segn sospecha etiolgica. III. Controles o Monitorizacin hemodinmica (PVC, TA, Diuresis, T diferencial) o Cuidados de catteres. o Control de drogas vasoactivas o Balance de lquidos o Cuidados generales del paciente crtico. Actitud de Enfermera segn el tipo de shock I. SHOCK HIPOVOLMICO 1. Actuacin inmediata o Valoracin general. Verificar la fase del shock o Colocacin del paciente tumbado sin incorporarse. o Monitorizar: TA, FC, SatO2. o Administracin de Oxigeno mediante mascarilla o Venoclisis: coger vas intravenosas de grueso calibre, posteriormente se coger una va central. o Analtica: Hemograma, iones, urea, gasometra arterial. o Medicin de diuresis por sondaje vesical. 2. Preparacin del material y procedimientos o Preparacin del material para la va central y PVC o Disponer a mano del carro de paradas y material para intubacin. o Sondaje vesical o Cateterizacin via central o Disponer de bombas de perfusin o Utilizar protocolo para la administracin de sangre y hemoderivados. 3. Tratamiento o Inicio inmediato de administracin de sueros

Valoracin de las prdidas o Restaurar la volemia con lquidos de relleno vascular La eleccin del lquido (sangre completa, concentrado de hemates, plasma, coloides, cristaloides) depender de la etiologa, valores del hematocrito, hemoglobina y el hemograma sanguneo. Sangre o concentrado de hemates en el caso de shock hemorrgico Coloides en el caso de necesidad de llenado rpido o de hipovolemia con hematocrito normal. Cistaloides cuando el shock es como consecuencia de una prdida de agua y sal La cantidad de lquido a administrar depender de la evolucin de los signos del shock y de las cifras de la PVC y TA Se debe procurar la administracin de lquidos templados. 4. Otras medidas o Mantenimiento de una ventilacin correcta o Correccin de los trastornos hidroelctrolticos y cido-base o Mantenimiento de los valores de hematocrito y hemoglobina dentro de los lmites normales. 5. Registrar o Posibles prdidas o Aportes de lquidos o Constantes vitales. o Nivel de conciencia 6. Observaciones de Enfermera o Saber conocer un estado de shock: cada de TA, aumento de FC, alteraciones del nivel de conciencia, disminucin de la diuresis, etc. o Vigilancia continua de las constantes vitales de la monitorizacin cardiaca y de la hemodinmica o Observacin continua de las zonas de sangrado, drenajes o Vigilar el ritmo de las perfusiones prescritas en funcin de la medida de la PVC II. SHOCK SPTICO 1. Objetivo o Bsqueda y erradicacin de la causa de la infeccin o Apoyo al sistema cardiovascular. o Prevencin y tratamiento de las complicaciones 2. Actuacin inicial o Control continuo de las constantes vitales o Control de la temperatura
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Sondaje vesical o Administracin de oxigeno o Venoclisis perifricas y centrales o Analticas: Hemograma completo, gasometra arterial, pruebas de funcin heptica, coagulacin y hemocultivos o Peticin de otros exmenes complementarios segn sospecha clnica Material y procedimientos o Colocacin de va central y control de la PVC (preparar el material necesario) o Si necesario, colocar SNG o Si est indicada la intubacin y ventilacin mecnica, preparar material necesario Control de la temperatura o Si la temperatura es elevada reducirla mediante la utilizacin de medios fsicos. o Realizar extracciones de hemocultivos. Es importante realizar la extraccin, si es posible, antes del inicio de la antibioterapia o Administrarle antipirticos (segn prescripcin mdica), si la temperatura supera los 389C o Tranquilizar al paciente, en la medida de lo posible. Favorecer el bienestar del paciente o Tranquilizar y facilitar el confort del paciente o Informarle, si es posible, sobre las pruebas y procedimientos que se le realizan o Informar, en la medida de lo posible, a los familiares Tratamiento (segn prescripcin mdica) o Administracin de antibiticos. o Administrar sueroterapia. o Administracin de frmacos inotrpicos y vasodilatadores Observaciones de Enfermera o Vigilancia estrecha del paciente orientada a detectar signos de empeoramiento clnico: Hipotensin importante, cambios en el nivel de conciencia, Temperatura elevada, piel plida, fra y sudorosa, o con aparicin de moteado (petequeas, equimosis), aumento de Taquipnea y aparicin de disnea. o Control de Temperatura: Observar la aparicin de picos de fiebre, y aplicar medios fsicos o un antipirtico segn prescripcin mdica o Observar al administrar los lquidos signos de sobrehidratacin como edema, crepitantes basales. o Comprobar los valores de las cateterizaciones de la PVC
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Realizar cuidados respiratorios, vitales para prevenir las complicaciones del edema pulmonar y del sndrome de distrs respiratorio del adulto. o Controlar los efectos secundarios de los frmacos que se administran; como son los frmacos inotrpicos dopamina y dobutamina (taquicardia) o vasodilatadores (hipotensin). III. SHOCK CARDIOGNICO 1. Actuacin Inicial o Monitorizacin de constantes vitales y Sat O2. o Administracin de O2. o Realizar venoclisis y extraccin de analticas o Realizacin de ECG 2. Material y procedimientos o Colocacin de va central o Colocar sondaje vesical. o Preparar equipo para PVC o Cateterizacin intraarterial o Tener preparado material de intubacin y carro de paradas o Bombas de perfusin 3. Bienestar del paciente o Reposo absoluto. o Tranquilizar al paciente o Facilitar el confort del paciente o Informar, en la medida de lo posible, al paciente y los familiares sobre los procedimientos y evolucin del paciente 4. Tratamiento o Se administrar segn prescripcin mdica o La dobutamina mejora la contractilidad cardiaca, el GC y el volumen sistlico o La noradrenalina, aumenta el GC y mejora el flujo sanguneo coronario. o Se suele emplear furosemida para aliviar la congestin pulmonar y mejorar la diuresis o Sustancias alcalinizantes y tampones (bicarbonato sdico) para contrarrestar la acidosis lctica. o Lquidos intravenosos, si existe hipovolemia: cuidado de no causar sobrecarga de lquidos. 5. Observaciones de enfermera o Controlar las constantes vitales y la diuresis a intervalos frecuentes. o Controlar la PVC o Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de lquidos intravenosos. o Medir la ingesta y la eliminacin
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Vigilar los efectos secundarios producidos por los frmacos administrados como son taquicardia, hipertensin arterial (dopamina, dobutamina), hipotensin arterial. o Efectuar cambios frecuente (una vez al da) de los equipos de suero, con el fin de evitar infecciones. o Vigilar y efectuar los cuidados necesarios de los catteres intravenosos, va central, monitrorizacin arterial. o Si precisa de ventilacin mecnica observar su funcionamiento, adaptacin y realizar los cuidados propios de estos pacientes. IV. SHOCK ANAFILCTICO El shock anafilctico pude conducir a una insuficiencia respiratoria, shock y muerte sbita 1. Causas. o Antibiticos o Agentes diagnsticos y quimioterapeticos o Anestsicos. o Medicamentos. o Ciertos alimentos 2. Identificacin de signos y sntomas o Alteraciones en la piel (lo ms precoz): progresa desde prurito y eritema difuso a urticaria generalizada y edema vascular especialmente en labios, prpados y lengua. Tambin el paciente puede referir mucho calor. o Trastornos respiratorios: Progresan de sensacin de nudo en la garganta a ronquera, tos estornudos, disnea y estridor. o Problemas cardiovasculares: Hipotensin, shock, hemoconcentracin con hematocrito elevado, taquicardia, bradicardia e incluso depresin miocrdica. o Alteraciones metablicas: histamina elevada, acidosis lctica y deplecin de los factores de coagulacin. o Trastornos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea. 3. Acciones de Enfermera o Si ha dejado de respirar inicie reanimacin respiratoria. o Si adems carece de pulso, inicie reanimacin cardiorrespiratoria o Administrar oxgeno segn necesidades. o Estar preparados para una intubacin endotraqueal o Si el edema larngeo ha ocluido las vas respiratoria que impida la intubacin endotraqueal, el mdico efectuar una traqueostoma de urgencia o Insertar una via intravenosa o Administracin de tratamiento segn prescripcin mdica (Corticoides, antihistamnicos, adrenalina, etc.)
o

Bibliografa 1. Shock. En: S. de Castro del Pozo. Manual de patologa General. Ed Masson 1995 p. 203-6. 2. Muoz Bonet J, Ruza Tarrio, F. Situaciones de shock. En: Cuidadeos intensivos peditricos. Ed. Norma-Capitel 2002. p. 350-93 3. Galvan Oliert J. Manual de Urgencias en enfermera. Ed. Daz de Santos, 1998. 4. Selfrikge-Tomas J. Actuacin de enfermera en Urgfencias. Ed Daz de Santos, 1998 5. Ruano Perales M. Manual de soporte vital avanzado. Ed Masson 2003 6. Prole JA. Enfermera de urgencias: tcnicas y procedimientos. Ed Elsevier Espaa 2005 7. Andrey Ballester JC, Tormo Calandn C. Algoritmos de medicina de urgencias: diagramas de flujos a aplicar en situaciones de urgencia. Ed Imago Concept Image DEV 2003 8. Manejo del paciente con shock en el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias