Anda di halaman 1dari 12

KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM

PARU DAN GAGAL NAFAS A. Konsep dasar Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar. (Paul L.Marino 1991)
Hipertensi pulmonal RVH (Pembesaran Ventrikel kanan ) Terjadi odem paru (Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll Hiperfungsi kerja jantung Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran jantung membesar (LVH) Penurunan ejeksi darah sistemik Cardiac output menurun (tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV) Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat dingin Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Bendungan pada paru Bendungan pada atrium kiri Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang, memakai alat bantu nafas

Kecemasan gelisah Bisa terjadi trauma

Syok Kardiogenik

GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajian a. Identitas: b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS d. Data keperawatan (a) Sistem pernafasan

Data
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak

Etiologi
Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru)

Diagnose
Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskuler Data


S : Kepala pusing, jantung berdebardebar, badan terasa lemah, kaki bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada

Etologi
Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung

Diagnose
Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt + + (c) Rasa aman Data S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang,

penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan

Etiologi Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma

Diagnosis Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Cemas b.d ancaman terhadap kematian

S : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang

Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa Lingkungan yang asing cemas

Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. Gangguan komunikasi verbal

C. Rencana Tindakan Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang Rencana Tindakan Rasional - Berikan posisi syok - Memenuhi kebutuhan pefusi otak - Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya setiap jam mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi - Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit - Foto thorak - EKG - Lanoxin IV 1 ampul - Lasix 1 ampul - Observasi produksi urin dan balance cairan - Periksan DL - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungai jantung - Memperkuat kontraktilitas otot jantung - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem - Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal. - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 % Rencana Tindakan Rasionalisasi - Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply kepala O2 optimal - Lakukan auskultasi paru - Untuk mengetahui adanya sekret - Lakukan suction jika ada sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih Tindakan - Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam Rasionalisasi - Memantau keefektifan jalan nafas

- Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. - Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat - Monitor status hidrasi klien - Lakukan fisiotherapi nafas - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan

- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial. - Membantu mengencerkan sekret - Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret - Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan Rasionalisasi - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Evaluasi semua ventilator dan tentukan - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator penyebabnya - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada -Mempermudah melakukan pertolongan jika posisi TT sepanjang waktu sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator - Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas - Masukka penahan gigi - Mencegah tergigitnya selang ETT - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Mencegah selang ETT tercabut - Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi - Orientasikan klien tentang alat perawatan yang - Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap digunakan yang harus dilakukan klien - Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma - Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat. - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator - Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah - Obsevasi tanda dan gejala barotrauma - Untuk deteksi dini - Kolaborasi penggunaan sedasi - Untuk mencegah fighting - Evaluasi warna dan bau sputum - Monitor dini terjadini infeksi skunder - Lakukan oral hygiene setiap hari - Mencegah infeksi skunder - Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Menjamin selang ventilator steril - Kolaborasi pemberian antibiotika - Sebagai profilaksis -Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang Tindakan Rasional - Lakukan komunikasi terapeutik - Membinan hubungan saling percaya - Berikan orientasi ruangan - Mengurangi stress adaptasi - Dorong klien agar mengepresikan perasaannya - Menggali perasaan dan masalah klien - Berikan suport mental - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat - Untuk meningkatkan semangat dan motivasi tertentu - Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat - Agar klien memahami tujuan perawatan yang pemahaman klien dilakukan. Daftar pustaka : Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMO TGL. 20-21 AGUSTUS 2001 A. PENGKAJIAN a. Identitas Nama : Tn DS Umur : 52 tahun Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD Pekerjaan : Sopir dan pekerja bangunan Alamat : Mojosari, Mojokerto Penanggung : Biaya sendiri b. Keluhan utama : c. Riwayat keperawatan Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00 klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-). d. Data keperawatan (a). Sistem respirasi Data
S:O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40 %, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek menelan baik BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4 HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2 100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru pada kedua lobus paru., jantung tampak membesar

Etiologi
Terpasang ETT Produksi sekret banyak Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas

Diagnose
Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) ventilasi tidak optimal Hipoksia

Gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskuler Data


S:O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2 ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,, bergeeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132 X/mnt, T : 130/89 mm Hg, (c) Rasa aman Data S:O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah

Etologi
Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan Etiologi Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma

Diagnose
Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

Diagnosis Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas

S : -, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang, gelisah, tidak mampu mengungkapkan keinginnaya secara verbal Terpasang infus pd Terpasang kateter kaki kanan.

Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa, Lingkungan yang asing cemas

Cemas b.d ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. Gangguan komunikasi verbal Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka tempat insersi alat perawatan

B. Rencana Tindakan Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih Tindakan - Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan setelah suction. - Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2 jam - Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat - Monitor status hidrasi klien - Lakukan fisiotherapi nafas - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan Rasionalisasi - Memantau keefektifan jalan nafas - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial. - Membantu mengencerkan sekret - Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret - Deteksi dini adanya kelainan

Dx Resiko ganguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 % Rencana Tindakan Rasionalisasi - Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply kepala O2 optimal - Lakukan auskultasi paru - Untuk mengetahui adanya sekret - Lakukan suction jika ada sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SpO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2, - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru Untuk membantu terganggu fungsi pernafasan yang

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-) Rencana Tindakan Rasional - Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill dan suhu acral setiap jam - Lakukan balance cairan @ 24 jam - Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam - Foto thorak - EKG - Captopril 3 X 25 mg - ISDN 3 X 5 mg - Spironelacton 1 X 50 mg - Lasix 1 ampul - KSR 3 X 1 tab - Observasi produksi urin dan balance cairan - Periksan DL - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi - Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungsi jantung - menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang. - Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung. - Menceggah Asidosis metabolik - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem - Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung - Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal. - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga

terjadi peningkatan kerja jantung. Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan Rasionalisasi - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Evaluasi semua ventilator dan tentukan - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator penyebabnya - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada -Mempermudah melakukan pertolongan jika posisi TT sepanjang waktu sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator - Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas - Masukka penahan gigi - Mencegah tergigitnya selang ETT - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Mencegah selang ETT tercabut - Monitor suara nafas dan pergerakan dada - Evaluasi keefektifan pola nafas Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi - Orientasikan klien tentang alat perawatan yang - Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap digunakan yang harus dilakukan klien - Jika perlu lakukan fiksasi - Untuk mencegah trauma - Rubah posisi setiap 2 jam - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat. - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator - Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah - Evaluasi warna dan bau sputum - Untuk deteksi dini - Lakukan oral hygiene setiap hari - Untuk mencegah fighting Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang Tindakan - Lakukan komunikasi terapeutik - Berikan orientasi ruangan - Dorong klien agar mengepresikan perasaannya - Berikan suport mental - Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu - Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien Rasional - Membinan hubungan saling percaya - Mengurangi stress adaptasi - Menggali perasaan dan masalah klien - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Untuk meningkatkan semangat dan motivasi - Agar klien memahami dilakukan. tujuan perawatan yang

Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder Tindakan Rasional -- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Mencegah infeksi skunder pd salnaf - Lakukan perawatan infus @ 24 jam - Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus - Lakukan perawatan kateter @ jam - Mencegah infeksi pada traktus urinarius - Cek suhu tubuh @ 8 jam - Sebagai salah satu indikator tjd infeksi - Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat - Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri perawatan. serta ggn fungsi. - Mandikan klien 2 X seharil - Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg - Lakukan oral hygiene @ 24 jam upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut. C.Tindakan keperawatan DX 1 TGL/JAM 20-8-2001 08.00 08.05 08.25 09.00 TINDAKAN - Melakukan auskultasi bunyi nafas - Melakukan fisiotherapi nafas - Melakukan suction - Mengecek suhu humidifier HASIL Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-) Klien dalam posisi semi fowler Sekret banyak S : 37 OC

10.00 12.00 14.00 21-8-200 08.00 08.05 08.25 09.00 10.00 12.00 14.00 2 20-8-2001 08.00 10.15 11.00 13.00

- Memonnitor tanda-tanda vital - Melakukan auskultasi paru dan suction - Melakukan auskultasi paru dan suction - Melakukan auskultasi paru dan suction - Melakukan fisiotherapi nafas - Melakukan suction - Mengecek suhu humidifier - Memonnitor tanda-tanda vital - Melakukan auskultasi paru dan suction - Melakukan auskultasi paru dan suction - Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,. - Memonitor SpO2 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,. - Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,. - Memonitor SpO2 - Memeriksa adanya Cyanosis - - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,. - Memonitor SpO2 - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,. - Memonitor SpO2 Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,. - Memonitor SpO2 - Memeriksa adanya Cyanosis - Melakukan balance cairan - Pemberian infus RL 5 tts/menit - Memonitor EKG dan suara jantung Pemberian obat personde - Captopril 25 mg - ISDN 5 mg - Spironelacton 50 mg - KSR 1 tab Pemberian terapi IV - Lasix 1 ampul Mengobservasi vital sign - Melakukan balance cairan - Pemberian infus RL 5 tts/menit - Memonitor EKG Pemberian obat personde - Captopril 25 mg - ISDN 5 mg - Spironelacton 50 mg - KSR 1 tab Pemberian terapi IV - Lasix 1 ampul Melakukan pemeriksaan ventilator - Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mengamankan selang ETT dengan fiksasi

T:136/79, N:96, RR:18X/mnt Sekret bersih Sekret bersih Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-) Klien dalam posisi semi fowler Sekret banyak S : 37 OC T:136/79, N:96, RR:18X/mnt Sekret bersih Sekret bersih - Ventilator sudah terseting - Bahan lab sudah terambil -Ventilator sudah terseting SpO2 98 % Monitor sudah terseting SpO2 98% Cyanosis (-)

21-8-2001 08.00 10.15 11.00 13.00

Nafas spontan lemah SpO2 100% Darah arteri sudah terambil SpO2 100% cyanoisis (-) Nafas spontan lemah SpO2 100% cyanoisis (-) Input : 1500 Oput : 1200 Infus lancar PVC S1S2 normal Obat masuk alergi (-)

20-8-2001 07.30

09.00

09.10 21-8-2001 07.30

Alergi (+) Input : 1500 Oput : 1200 Infus lancar PVC Obat masuk alergi (-)

09.00

Alergi (+)

09.10 4 20-8-2001 08.30 10.30 12.30

Ventilator lancar Bag & mask sudah tersedia Kbocoran (-) Fiksasi baik

- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada 21-8-2001 08.30 10.30 12.30 Melakukan pemeriksaan ventilator - epertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien - Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien - Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur - Memperhatikan keluhan klien - Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya - Memberikan suport mental - Memberika informasi tentang keadaan klien sekarang 7 20-8-2001 09.25 09.35 - Melakukan oral hygiene - Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan. - Merawat infus - Merawat kateter - Memonitor suhu tubuh - Melakukan oral hygiene - Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan. - Merawat infus - Merawat kateter - Memonitor suhu tubuh perkembangan

Geraakan dada dan nafas sesuai Ventilator lancar Bag & mask sudah tersedia Kbocoran (-) Fiksasi baik Geraakan dada dan nafas sesuai Klien setuju Klien setuju

20-8-2001 11.00 11.15 21-8-2001 11.00 11.15

Klien setuju Klien setuju Klien tenang Klien bercerita tentang penyakitnya Klien optimis Klien paham dan tampak tenang

20-8-2001 10.30

Mulut bersih Tanda radang (-) Infus dan kateter terawat S ; 36,7 o C Mulut bersih Tanda radang (-) Infus dan kateter terawat S ; 36,7 o C

21-8-2001

D. Evaluasi DIAGNOSE Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas PERKEMBANGAN 22-8-2001 Pk.09.00 S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-) A : Masalah tidak terjadi P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU) 22-8-2001 Pk 09.00 S : sesak (-) O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR : 16X A : Masalah teratasi P : Lakukan perawatan di ruang jantung 22-8-2001 Pk.09.00 S : pusing (-), berdebar (-), O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+) A : Masalah tidak terjadi P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung 22-8-2001 Pk. 09.00 S : klien merasa lebih lega O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)

Gangguan pertukaran gas

Resiko gangguan perfusi

Ggn pola nafas

Resiko terjadi taruma

Kecemasan

A :Masalah tidak terjadi P:22-8-2001 Pk. 09.00 S : klien nyaman O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada A : Masalah tidak terjadi P:21-8-2001 Pk 11.00 S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh O : Klien komunikatif dan tampak tenang A : Masalah teratasi P :S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C A : Masalah tidak terjadi P : lanjutkan perawatan di ICCU

Resiko terjadi infeksi

LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY A. PENGKAJIAN a. Identitas Nama : RD Umur : 5 th Jenis kelamin : Laki-laki Anak ke : Pertama Alamat : Rejo Agung, Gempol , Pasuruan Penanggung : Orang tua ( Benny D.W) b. Riwayat Keperawatan Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik. c. Pengkajian persistem (a) Pernafasan S:O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-), Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas, BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg (b) Kardiovaskuler S :O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C, Hb : 12,4 g/dl HbO2 : 95,3 % EKG : Lead II Sinus (c) Neurologi S :O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-), RF RF - - , Rp - - - (d) Perkemihan S:O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat (e) Pencernaan S:O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-), sementara puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan. (f) Muskuloskeletal S:O : Kekuatan otot 000 000, tulang intak 000 000 (g). Psikologis S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya. O : Tampak kusut, tampak kebingungan, Therapi: - Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam - Sonde pediasure : 6 X 50 cc - Ampicillin 3 X 500 mg - Cloxacillin 3 X 250 mg - Alinamin F 3 X 1 amp

- Bisolvon 3 X 1 tab - Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto B. Analisa Masalah Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan: 1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas 3. Ketidakefektifan pola nafas 4. Ggn komunikasi verbal 5. Resiko tinggi terjadi infeksi 6. Resiko terjadi trauma 7. Resiko terjadi disuse syndrome 8. Kecemasan pada orang tua C. Rencana Keperawatan Dx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi Tindakan: - Lakukan perawatan EET setiap 2 jam - Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction - Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 % - Monitor status hidrasi - Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan - Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya atelektasis paru Tujuan : Setelah dirawat - BGA dalam batas normal - Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+ - Cyanosis (-), SpO2 > 95 % Tindakan: - Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam - Monitor SpO2 setiap jam - Monitor respirasi dan cyanosis - Kolaborasi : Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2 Analisa hasil BGA Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus Tujuan : setelah dirawat diharapkan - Tanda-tanda infeksi (-) leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-), Suhu tubuh 36,5-37 oC Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-) Tindakan - Rawat ETT setiap hari -Lakukan prinsip steril pada saat suction - Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari - Ganti kateter setiap 72 jam - Kolaborasi : Pengggantian ETT dengan Tracheostomi Penggantian insersi surflo dengan vanocath Pemeriksaan leuko Pemeriksaan albumin Lab UL Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS Tujuan : Setelah dirawat -Kontraktur (-) - Nutrisi terpenuhi - Bab dan bak terbantu

- Personal hygiene baik Tindakan: - Bantu Bab dab Bak - Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam - Mandikan klien setiap hari - Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam - Berikan latihan pasif 2 kali sehari - Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik - Monitor status neurologi setiap 8 jam - Kolaborasi: Alinamin F 3 X 1 ampul Sonde pediasuer 6 X 50 cc Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama Tujuan : - Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan Tindakan : - He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya. - He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath - Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas D. Tindakan Keperawatan TGL/JAM 08.10 08.15 08.30 08.45 09.00 09.10 09.30 TINDAKAN Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/Melakukan fisiotherapi nafas dan suction (Sekret banyak warna putih) Memiringkan klien kekiri Melakukan oral hygiene (Mulut bersih) Merawat infus dan cateter (Kateter dan infus terawat, tanda radang (-)) Mengambil bahan lab DL, GDA dan albumin Injeksi ampicilin 500 mg Alinamin F 1 ampul Mengecek persiapan tracheostomi: - Informed concent (+) - Canul tracheostomi no 6 sudah ada - Keluarga sudah siap - Menunggu konfirmasi dari OK lt V Observasi vital sign HR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99 %,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam Airway lancar - Sekret bersih - Saliva mengalir kesamping - SpO2 100 % - Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/PELAKSANA Wayan Wayan Wayan

10.00 10.30