Anda di halaman 1dari 16

Kasus Poliklinik Mata

I. Identitas II. Anamnesa Keluhan utama : Mata seperti ada pasir Nama Umur : Tn. SS : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Alamat : Swasta : Desa Prada Utama

Keluhahan sekarang : Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata seperti ada pasir sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perih, sakit dan gatal di kedua mata dan memberat bila terpapar angin sampai mengeluarkan air mata yang banyak. Mata akan terasa kering bila berpergian dan terpapar AC. Sejak keluhan ini muncul, pasien mengaku matanya kadang-kadang merah. Pasien memakai kacamata sejak 18 tahun yang lalu. RPD : Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-) RPO RPK : Visin :-

Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 86 x/menit : 22 x/menit

Suhu III. Status Oftamologis

: Afebris

OCULAR DEXTRA 5/15 S+0,75 = 5/5 Normal Normal Normal Visus Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsal Superior Hiperemis Jernih Jelas Cukup Bulat Jernih reflek cahaya (+) Konjungtiva Bulbi Kornea Iris COA Pupil Lensa

OCULAR SINISTRA 5/12 S+0,75 = 5/5 Hiperemis Hiperemis Hiperemis

Hiperemis Jernih Jelas Cukup Bulat Jernih reflek cahaya (+)

IV. V. VI.

Diagnosis

: Dry Eyes

Penatalaksanaan : Cendo Lythers Prognosa : Dubia Ad Bonam

BAB I PENDAHULUAN
Dry eyes atau mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata. Angka kejadian dry eyes ini lebih banyak pada wanita dan cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik termasuk timbulnya bintik-bintik kering pada kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan filamen, hiangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasisel, dan penamhaban keratinasi.1 Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas,merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra.2 Pada kebanyakan pasien, ciri pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemik.3 Mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insidenisanya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensi sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanik dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasius.4 Untuk itulah penulis ingin mengupas lebih dalam mengenai sindrom mata kering, telaah ilmiah ini diharapkan dapat digunakan pembaca untuk menambah ilmu, khususnya mengenai sindrom mata kering. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Anatomi 2.1.1 Apparatus Lakrimalis Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata. Kanalikuli, saccus lacrimalis, dan ductus nasolacrimalis merupakan komponen ekskresi sistem ini yang mengalirkan secret kedalam hidung.1

Gambar 2.1. Anatomi Sistem Lakrimalis 2.1.2 Sistem Sekresi Air Mata Volume terbesar air mata di hasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak di fossa glandulae lacrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini di bagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem duktulusnya yang bermuara ke forniks temporal superior.1

Kelenjar lakrimal aksesorius, meskipun hanya sepersepuluh dari masa kelenjar utama, mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak mempunyai ductulus. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior. Sel-sel goblet uniseluler yang juga tersebar di konjungtiva, mengsekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea maibom dan zeis di tepian palpebra member lipid pada air mata. Kelenjar moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.1 Sekresi kelenjar air mata di picu oleh emosi dan iritasi fidik dan menyebabkan air mata mengalir melimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal aseksorius di kenal sebagai pensekresi dasar. Sekret yang di hasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar kornea.1 2.1.3 Sistem Ekskresi Air Mata Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, saccus lacrimal dan duktus nasolacrimalis. Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti resleting-mulai dari lateral, menyebarkan air mata secara merata diatas kornea dan menyalurkannya kedalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Pada kondisi normal air mata di hasilkan dengan air mata yang kira-kira sesuai dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Jika sudah memenuhi saccus konjungtivalis, air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu palpebra di tarik ke arah krista lacrimalis posterior dan traksi fascia yang mengelilingi saccus lacrimalis yang berakibat memendeknya kanalikulus yang menimbulkan tekanan negative ke dalam saccus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata kedalam saccus, yang kemudian berjalan melalui ductus nasolacrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan kedalam meatus inferior hidung.

Lipatan-lipatan serupa katup milik epitel pelapis saccus cenderung menghambat aliran balik udara dan air mata.1

Gambar 2.3. Sistem Ekskresi Lakrimalis 2.1.4 Air Mata Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 m yang menutupi epitel kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah: a. Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadakan ketidakteraturan minimal di permukaan epital b. Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang lembut c. Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan efek antimikroba d. Menyediakan kornea sebagai substansi nutrient yang di perlukan1 2.1.5 Lapisan-Lapisan Film Air Mata Film air mata terdiri atas 3 lapisan yaitu: a. Lapisan superficial adalah film lipid monomolekuler yang berasal dari kelenjar meibom. Di duga lapisan ini menghambat penguapan dan membentuk sawar kedap air saat palpebra di tutup b. Lapisan akueosa tengah yang di hasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor dan minor; mengandung substansi larut-air (garam dan protein)

c. Lapisan musinosa terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel epitel kornea dan konjungtiva. Membrane sel epitel terdiri atas lipoprotein dan karenanya relative hidrofobik. Permukaan yang demikian tidak dapat di basahi oleh larutan air saja. Musin di absorpsi sebagian pada membrane sel epitel kornea dan oleh mikrovili di tambatkan pada sel-sel epitel permukaan. Ini menghasilkan permukaan hidrofilik baru bagi lapisan akueosa untuk menyebar secara merata ke bagian yang di basahi dengan cara menurunkan tegangan permukaan.1 2.1.6 Komposisi Air Mata Volume air mata yang paling normal di perkirakan 7 2 L di setiap mata. Albumin mencakup 60% dari protein total air mata; sisanya globulin dan lisozim yang berjumlah sama banyak. Terdapat immunoglobulin igA, igG dan igE. Yang paling banyak adalah igA, yang berbeda dari igA serum karena bukan berasal dari transudat serum saja; igA juga di produksi oleh sel-sel plasma di dalam kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu seperti pada konjungtivitis vernal, konsentrasi igE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata menyusun 21-25% protein total-bekerja secara sinergis dengan gamma-globulin dan faktor antibakteri nonlisozim lain membentuk pertahanan penting terhadap infeksi. K+, Na+ dan Cl- terdapat dalam kadar yang lebih tinggi di air mata dari pada di plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04 mg/dL). Perubahan kadar dalam darah sebanding dengan perubahan kadar glukosa dan urea dalam air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meskipun ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L.1

Gambar 2.3 Komposisi Air Mata 2.2 Defenisi Dry Eyes Dry eyes atau mata kering adalah penyakit mata dimana jumlah atau kualitas produksi air mata berkurang ataupenguapan air mata film meningkat.1 2.3 Etiologi Dry Eyes Kelainan dry eyes terjadi pada penyakit-penyakit yang mengakibatkan: a. Defisiensi komponen lemak air mata. Misalnya: blefaritis menahun, distikiasis dan akibat pembedahan kelopak mata. b. Defisiensi kelenjar air mata: sindrom syogren, sindrom Riley Day dan alakrimia congenital, aplasi congenital sara trigiminus, sarkoidosis limfoma kelenjar air mata, obat-obat diuretic, atropine dan usia tua. c. Difisiensi komponen musin: Benign Ocular Pempigoid, defesiensi vitamin A, trauma kimia, Sindrom Stevens Jonhson, penyakit-penyakibatkan cacatnya konjungtiva. d. Akibat penguapan yang berlebihan seperti keratitis neroparalitik, keratitis lagoftalmus. e. Karena parut pada kornea atau menghilangnya mikrovil pada kornea.2

2.4 Epidemiologi Dry Eyes Dry eyes merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insidensinya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensi sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanic dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasius.4 2.5 Manifestasi Klinis Dry Eyes Pasien dengan dry eyes paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mucus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra.2 Pada kebanyakan pasien, ciri pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slit lamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mucus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior.Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal,beredema dan hiperemik.1 Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel-selepitel konjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dandefek pada epitel kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lanjut keratokonjungtivitis sicca tampak filamen-filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada epitel kornea dan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, kerokan dari konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran kelenjar lakrimal kadang-kadang terjadi pada sindrom sjorgen. Diagnosis dan penderajatan keadaan mata kering dapat diperoleh dengan teliti memakai cara diagnostik berikut: A. Tes Schirmer Tes ini dilakukan dengan mengeringkan film air mata dan memasukkan strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41) kedalam cul de sac konjungtiva inferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang terpapar diukur 5 menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi dianggap abnormal. Bila dilakukan tanpa anestesi, tes ini 9

mengukur fungsi kelenjar lakrimal utama, yang aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring itu. Tes Schirmer yang dilakukan setelah anestesi topical tetracaine (0.5%) mengukur fungsi kelenjar lakrimal tambahan(pensekresi basa). Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal. Tes Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata.Dijumpai hasil false positif dan false negatif. Hasil rendah kadang-kadang dijumpai pada orang normal, dan tes normal dijumpai padamata kering terutama yang sekunder terhadap defisiensi musin.1,5

Gambar 2.4 Tes Scrhirmer B. Tear film break-up time Pengukuran tear film break-up time kadang-kadang berguna untuk

memperkirakan kandungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan musin mungkin tidak mempengaruhi tes Schirmer namun dapatberakibat tidak stabilnya film air mata. Ini yang menyebabkan lapisan itu mudah pecah. Bintik-bitik kering terbentuk dalam film air mata sehingga memaparkan epitel kornea atau konjungtiva. Proses ini pada akhirnya merusak sel-sel epitel, yang dapat dipulas dengan bengalrose. Sel-sel epitel yang rusak dilepaskan kornea, meninggalkan daerah-daerah kecil yang dapat dipulas, bila permukaan korneadibasahi flourescein.

10

Tear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras berflourescein pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air mata kemudian diperiksa dengan bantuan saringan cobalt pada slitlamp, sementara pasien diminta agar tidak berkedip.Waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapisan flourescein kornea adalah tear film break-up time. Biasanya waktu inilebih dari 15 detik, namun akan berkurang nyata oleh anestetika

lokal,memanipulasi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka.Waktu ini lebih pendek pada mata dengan defisiensi air pada air mata dan selalu lebih pendek dari normalnya pada mata dengan defisiensi musin.1,5 C. Tes Ferning Mata Sebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva dilakukan dengan mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca obyek bersih. Arborisasi (ferning) mikroskopik terlihat pada mata normal. Pada pasien konjungtivitis yang meninggalkan parut (pemphigoid mata, sindrom stevens johnson, parut konjungtiva difus), arborisasi berkurang atau hilang.1,5 D. Sitologi Impresi Sitologi impresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling tinggi di kuadran infranasal. Hilangnya sel goblet ditemukan pada kasus keratokonjungtivitis sicca, trachoma, pemphigoid mata cicatrix, sindrom stevens johnson, dan avitaminosis A.1,5,6 E. Pemulasan Flourescein Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berflourescein adalah indikator baik untuk derajat basahnya mata, dan meniskus air mata mudah terlihat. Flourescein akan memulas daerah-daerah tererosi dan terluka selain defek mikroskopik pada epitelkornea.1,5,6

11

F. Pemulasan Bengal Rose Bengal rose lebih sensitif dari flourescein. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel non-vital yang mengering dari kornea konjungtiva.1,5

Gambar 2.5 Pemulasan Bengal Rose G. Penguji Kadar Lisozim Air Mata Penurunan konsentrasi lisozim air mata umumnya terjadi pada awal perjalanan sindrom Sjorgen dan berguna untuk mendiagnosis penyakit ini. Air mata ditampung pada kertas Schirmer dan diuji kadarnya. Cara paling umum adalah pengujian secara spektrofotometri.1,5 H. Osmolalitas Air Mata Hiperosmollitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan pemakaian kontak lens dan diduga sebagai akibat berkurangnya sensitivitas kornea. Laporan-laporan menyebutkan bahwa hiperosmolalitas adalah tes paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca. Keadaan ini bahkan dapat ditemukan pada pasien dengan Schirmer normal dan pemulasan bengal rose normal.1,5 I. Lactoferrin Lactoferrin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar lakrimal. Kotak penguji dapat dibeli dipasaran.1,5

12

2.6 Terapi Dry Eyes Pasien harus mengerti bahwa dry eyes adalah suatu keadaan kronik dan pemulihan total sukar terjadi, kecuali pada kasus ringan, saat perubahan epitel kornea dan konjungtiva masih reversibel. Air mata buatan adalah terapi yang kini di anut. Salep berguna untuk pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. Pemulihan dapat di tingkatkan dengan memakai pelembab, moisture-chamber spectacles atau kacamata renang. Fungsi utama pengobatan ini adalah penggantian cairan. Pemulihan musin sangat memerlukan waktu yang lama. Tahun-tahun belakangan ini, telah ditambahkan polimer-polimer larut air dengan berat molekul tinggi pada air mata buatan, sebagai usaha memperbaiki dan memperpanjang lama pelembaban permukaan. Agen mukomimetik lain termasuk Na-hialuronat dan larutan dari serum pasien sendiri sebagai tetesan mata. Jika mukus itu kental, seperti pada sindrom Sjorgen, agen mukolitik (misalnya acetylcystein 10%) dapat menolong. Pasien dengan kelebihan lipid dalam air memerlukan instruksi spesifik untuk menghilangkan lipid dari tepian palpebra. Mungkin diperlukan antibiotik topikal atau sistemik. Vitamin A topikal mungkin berguna untuk memulihkan metaplasia permukaan mata. Semua pengawet kimiawi dalam air mata buatan akan menginduksi sejumlah toksisitas kornea dalam batas tertentu. Benzalkonium chlorida adalah preparat umum yang paling merusak. Pasien yang memerlukan beberapa kali penetesan sebaiknya memakai larutan tanpa bahan pengawet. Bahan pengawet dapat pula menimbulkan reaksi idiosinkrasi. Ini paling serius dengan timerosal.1 Pasien dengan mata kering oleh sembarang penyebab lebih besar kemungkinan terkena infeksi. Blepharitis kronik sering terdapat dan harus diobati dengan memperhatikan higiene dan memakai antibiotika topikal. Acne rosacea sering terdapat bersamaan dengan keratokonjungtivitis sicca, dan pengobatan dengan tetrasklin sistemik ada manfaatnya.1,2 Tindakan bedah pada mata kering adalah pemasangan sumbatan pada punktum yang bersifat temporer (kolagen) atau untuk waktu lebih lama (silikon),untuk 13

menahan sekret air mata. Penutupan puncta dan kanalikuli secara permanen dapat dilakukan dengn terapi themal (panas), kauter listrik atau dengan laser.1,2 2.7 Prognosis Dry Eyes Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata kering baik.1 2.8 Komplikasi Dry Eyes Pada awaln perjalanan mata kering, penglihatan sedikit terganggu. Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan sangat terganggu. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perporasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini.1,2,3

14

BAB III KESIMPULAN


Sindrom mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata. Angka kejadian Sindroma Mata Kering ini lebih banyak pada wanita dan cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tiadanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis aksesori, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Air mata dihasilkan juga oleh kelenjar air (kelenjar lakrimal). Lapisan ini berfungsi untuk membersihkan mata dan mengeluarkan benda-benda asing atau iritan. Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih darisatu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yangsecara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Air mata buatan adalah terapi yang kini dianut. Salep berguna sebagai pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. Bantuan tambahan diperoleh dengan memakai pelembab, kacamata pelembab bilik, atau kacamata berenang. Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata kering baik. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder, danberakibat parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini. 15

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D.G. Oftalmologi Umum. Jakarta: EGC, 2010 2. Ilyas S. Ilmu penyakit mata edisi ketiga. Jakarta: Balai penerbit FK UI, 2009 3. Wijana N. ilmu penyakit mata. Jakarta: Abadi tegal, 1993 4. Moss S, Klein R, Klein B. Prevalence and risk factors for dry eye syndrome.American medical association, 2000 5. Sastrawan D, dkk. Standar Pelayanan Medis Mata. Departemen

IlmuKesehatan Mata RSUP M. Hoesin. Palembang , 2007 dkk 6. http://emedicine.medscape.com/article/1210417-overviewdiakses 19Juli 2010 . 7. AAO section 7 2007-2008 tanggal

16

Beri Nilai