Anda di halaman 1dari 23

KEMOTERAPI I .

PENDAHULUAN Pada awal abad ke 20 kemoterapi pertama kali dipergunakan oleh Ehrlich yang berasal dari agen anti parasit (alkyllating agent). Penggunaan obat anti kanker dimulai tahun 1946-an dengan ditemukannya secara kebetulan nitrogen mustard yang dapat dipakai untuk mengobati leukemia. Umumnya obat anti-kanker itu sangat toksis, sehingga penggunaannya harus dengan sangat hati-hati dan atas indikasi yang tepat. Sejak waktu itu makin banyak ditemukan obat yang dapat dipakai untuk mengobati kanker.Saat ini dikenal lebih dari 40 jenis obat anti-kanker yang dipakai secara aktif di seluruh dunia. Awalnya kemoterapi memberi kesan kuat pada masyarakat awam maupun sebagian dokter bahwa pemberian kemoterapi anti kanker merupakan pemakaian sia- sia serta membawa dampak toksisitas yang parah. Namun dengan kemajuan ilmu di bidang disiplin onkologi anggapan yang tak beralasan tersebut dapat dihilangkan. Saat ini kemoterapi telah berhasil digunakan untuk berbagai penyakit keganasan. Walaupun toxisitas yang ditimbulkan masih belum dapat dihilangkan seluruhnya namun telah dapat meminimalkan morbiditas yang berlebihan. Skipper pada tahun 1960-an mengungkapkan prinsip-prinsip trial kemoterapi sbb:

Sel kanker single dapat tumbuh sampai mencapai masa tumor letal Tumor doubling time menurun dengan meningkatnya tumor burden pada stadium lanjut dari pertumbuhan
tumor.

Kebanyakan obat kemoterapi menunjukan 'log cell kill kinetics 'dan peningkatan yang sama dan log cell kill
sebanding dengan dosis

Tumor burden berbanding terbalik dengan angka kesembuhan.


II.DEFINISI Kemoterapi adalah pemberian golongan obat-obatan tertentu dengan tujuan menghambat pertumbuhan sel kanker dan bahkan ada yang dapat membunuh sel kanker. Obat itu disebut "sitostatika atau obat anti-kanker. III. KINETIK SELULER Jika kita berbicara mengenai kemoterapi dan keganasan ,maka perlu kita perhatikan mengenai proses pembelahan sel manusia, dimana dapat kita temukan adanya lima fase proliferasi sel ,baik pada sel normal maupun pada sel tumor. Fase-fase tersebut adalah:

Fase G 0 (gap 0) Fase G I (GAP 1 ) Fase S (Sintesa) Fase G 2 (Gap 2 ) Fase M (Mitosis)

: Fase istirahat, sel diprogram untuk melaksanakan fungsi - fungsi khusus. : merupakan interfase, terjadi sintesa protein dan RNA : Fase sintesa DNA

: Fase premitosis,setelah sintesa DNA selesai, sintesa protein dan RNA berlanjut dan precursor microtubular dari mitosis dihasilkan.

: Fase pembelahan sel, setelah fase ini selesai,maka siklus akan berulang ke awal. Tumor maligna bisa terdiri fraksi sel yang aktif berproliferasi sehingga memiliki sensitifitas yang tinggi terhadap kemoterapi, bisa juga terdiri dari sel yang non proliferasi sehingga memiliki sensitifitas yang rendah terhadap kemoterapi.Mayoritas tumor solid hanya sedikit fraksi yang berproliferasi sehingga tumor solid tidak sensitive terhadap kemoterapi. Pengetahuan akan kinetik selular dapat menuntun kita untuk menentukan pemilihan obat anti kanker yang akan dipergunakan. Hal yang harus diperhatikan dalam pemilihan pemakaian obat anti kanker adalah : 1. Jenis kanker 2. Khemosensitivitas kanker 3. Populasi sel kanker 4. Persentase sel kanker yang terbunuh 5. Siklus pertumbuhan kanker 6. lmunitas tubuh. 1.Jenis kanker Untuk keperluan pemberian khemoterapi, maka kanker dibagi menjadi 2 jenis, yaitu: a.Kanker haemopoitik dan limphopoitik Kanker hemopoitik dan limphopoitik umumnya merupakan kanker sistemik. Termasuk dalam jenis kanker ini ialah: kanker darah (leukemia), limfoma maligna dan kanker sumsum ( myeloma ). Terapi utama kanker hematologi ialah dengan khemoterapi, sedang operasi dan radioterapi sebagai adjuvan. b.Kanker padat (solid) Kanker padat mulai lokal, lalu menyebar regional dan atau sistemik ke organ-organ lain. Dalam kanker jenis ini termasuk semua kanker di luar kanker hematologi. Terapi utama kanker ini ialah dengan operasi dan atau radioterapi sedang khemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut atau sebagai adjuvant. 2. Khemosensitivitas kanker Sensitivitas tumor terhadap obat anti-kanker tidaklah konstan, tetapi pada umumnya sel kanker tersebut dapat bersifat sensitif , responsif atau resisten sama sekali. 3. Populasi sel kanker Sel kanker di dalam tumor adalah heterogen, yaitu terdiri dari bermacam-macam sel, walaupun asalnya sama. Diketahui ada beberapa fraksi: a.Fraksi klonogen (clonogenic fraction).

Fraksi klonogen ialah fraksi sel yang dapat tumbuh. Klon ialah gerombolan sel yang tumbuh. Fraksi ini dapat dibedakan lagi menjadi: a) Fraksi sel yang tumbuh (growth fraction) Makin besar tumor, makin kecil fraksi sel yang tumbuh. Pada tumor sebesar 1 kg, fraksi sel yang tumbuh tidak lebih dari 10%. Fraksi sel yang tumbuh dalam tubuh dapat naik menjadi 50% atau lebih. Sel-sel yang berada dalam fraksi tumbuh dapat dihancurkan dengan obat yang bekerja pada fase spesifik. Obat ini hanya memberikan efek toksis minimal pada sel yang tidak tumbuh. b) Fraksi sel yang mampu tumbuh pada keadaan tertentu (Stem sel = G 0 cell ). Fraksi sel ini tidak tumbuh, tetapi ia akan tumbuh lagi, bila ada rangsangan, untuk mengganti selsel yang mati atau rusak, supaya bentuk dan fungsi organ tetap baik seperti semula. Fraksi sel ini tidak dapat dihancurkan dengan obat yang bekerja pada sel yang tumbuh, tetapi dapat oleh obat yang bekerja pada fase non spesifik. Dengan memberikan rangsangan yang adekuat sel dapat ditarik masuk ke dalam fraksi sel yang tumbuh, sehingga fraksi sel yang tumbuh menjadi lebih besar.

b.Fraksi non klonogen (non clonogenk fraction). Fraksi non klonogen ialah fraksi sel yang tidak mempunyai kemampuan tumbuh. Fraksi sel ini dapat dianggap sebagai sel yang mati. Walaupun ia masih hidup tetapi tidak dapat tumbuh lagi. Normal di dalam tubuh antara fraksi sel yang tumbuh dan sel yang tidak tumbuh yang mampu tumbuh lagi ada keseimbangan, sehingga tubuh menjadi harmonis. Pada kanker keseimbangan itu terganggu. Diperkirakan pada kanker yang telah manifestasi klinik, fraksi sel kanker yang tumbuh berkisar antara 10-50%. Implikasi klinik dari fraksi sel yang tumbuh ini ialah: a) Pada tumor yang besar atau yang pertumbuhannya lambat lebih baik memakai obat yang cycle non specific b) Pada tumor yang kecil atau yang pertumbuhannya cepat lebih baik memakai obat yang cycle cell specific atau phase specific.
4.Persentase sel kanker yang terbunuh Jarang obat-anti kanker dapat membunuh seluruh sel kanker sekaligus. Demikian pula dalam satu tumor tidak semua sel kanker peka terhadap obat anti-kanker. Kalau pada pertumbuhan kanker sel itu bertambah secara logaritmik, maka sel yang mati pun secara logaritmik pula. Jumlah sel kanker yang terbunuh oleh obat anti kanker adalah konstan secara proporsional atau persentase tanpa memandang banyaknya sel kanker yang ada, dari minimun 0% sel sampai maksimum 99,99% sel. Hipotesa disebut Hypotesa Log Sel yang Terbunuh ( Log Cell Kill Hyphotesis). Berdasarkan hipotesa ini, pada pengobatan kanker perlu diberikan beberapa kali paparan obat, sampai jumlah sel kanker yang masih tinggal hidup minimal. Makin besar jumlah beban sel, makin banyak paparan diperlukan. ( Grafik I). Diharapkan sel kanker yang masih tersisa itu akan dibunuh oleh immunitas tubuh. Misalnya ada tumor sebesar 2 cm yang mengandung 1010 sel mendapat khemoterapi non cycle cell specific yang dapat membunuh 99,9% sel sehingga sel yang masih hidup 1 diantara 103 sel. Setelah paparan ke 1 tinggal 107 sel , pada paparan ke 2 tinggal 104 sel, pada paparan ke-3 tinggal 101 sel yang masih hidup. Tumor itu begitu kecil, subklinik dan mikroskopis sehingga tidak terlihat lagi adanya tumor itu. Sisa sel tumor yang masih sedikit akan dibunuh oleh immunitas tubuh yang diperkirakan dapat menghancurkan sel maksimal 105 sel kanker. Implikasi klinik dari besar beban sel kanker dan hipotesa sel yang mati secara logaritmik ialah:

1 2 3

Untuk dapat membunuh sel kanker sebanyak mungkin maka pengobatan harus diulang beberapa kali. Untuk memperbesar daya bunuh obat anti kanker perlu dipakai kombinasi obat secara bersamaan (polifarma). Lebih baik memulai pengobatan sewaktu tumor masih kecil atau setelah mengecilkan dulu masa tumor dengan radiasi atau operasi (debulking).

5. Siklus pertumbuhan kanker Obat anti kanker ada yang bekerja pada: a. Semua siklus (Cell Cycle non specific). Obat anti kanker jenis ini dapat bekerja pada semua siklus sel, apakah ia sedang berada dalam siklus pertumbuhan sel atau tidak. Pada umumnya sel yang pertumbuhannya cepat lebih sensitif terhadap obat daripada yang lambat, hanya perbedaannya tidak terlalu besar. (Gambar 2) b. Pada siklus pertumbuhan tertentu pada semua phase (Cell Cycle non phase spesifik). Obat hanya bekerja pada sel yang berada dalam siklus pertumbuhan, tetapi tidak pada sel yang tidak tumbuh (G O ) . Toksisitas sel tergantung dari dosis obat dan lama paparan (exposure). c. Pada siklus pertumbuhan tertentu pada fase tertentu (Cell cycle phase spesific) Obat bekerja hanya pada phase tertentu saja dalam siklus pertumbuhan sel. Sel yang pertumbuhannya cepat lebih peka daripada yang pertumbuhannya lambat, tetapi ada sel yang tidak peka terhadap obat walaupun dosisnya tinggi. Untuk sel kanker golongan ini sebaiknya diberi obat anti kanker dalam waktu yang pendek dan dengan dosis yang tinggi

6. lmunitas tubuh. Pada penderita kanker yang telah manifest klinik, imunitasnya tertekan. Diperkirakan kemampuan tubuh untuk mengatasi sel kanker terbatas sampai sejumlah 105 jumlah sel. Setelah jumlah sel kanker dapat dikecilkan sampai 105 diharapkan immunitas tubuh mengambil alih untuk menghancurkan lebih lanjut sisa sel kanker yang masih ada. Perlu pula diperhatikan bahwa operasi, radioterapi dan khemoterapi juga dapat menurunkan imunitas tubuh IV. MEKANISME KERJA OBAT-OBAT KEMOTERAPI A.Berdasarkan kerjanya pada siklus sel, obat kemoterapi dapat dibedakan: 1. CCDD (Cell Cycle Depending Drugs) Obat golongan ini hanya dapat bekerja selama ada pembelahan sel, dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu: a.CCDD spesifik fase: Obat ini hanya bekerja pada fhase tertentu dari pembelahan sel, sehingga obat ini dapat efektif bekerja jika terdapat dalam jumlah yang cukup pada saat sel tumor memasuki fase tertentu tersebut b.CCDD Non Spesicifik Fhase: Obat ini bekerja pada sel-sel tumor yang aktif membelah tetapi tidak tergantung pada pembelahan sel, sehingga obat ini dapat efektif bekerja pada sel-sel tumor yang sedang aktif membelah tanpa tergantung fasenya. 2. CCID (Cell Cycle Independing Drugs) Obat ini dapat membunuh sel tumor pada setiap keadaan dan tidak tergantung pada pembelahan sel . Suatu obat citostatika dapat bekerja hanya pada satu fhase saja misalnya golongan alkaloid atau dapat juga bekerja pada beberapa fase sekaligus ,misalnya golongan anti metabolit.

B. Menurut mekanisme kerjanya,maka obat kemoterapi dapat diklasifikasikan menjadi: 1.Alkylating Agent Obat ini bekenja dengan cara:

Menghambat
DNA.

sintesa DNA dengan menukar gugus alkali sehingga membentuk ikatan silang

Mengganggu fungsi sel dengan melakukan transfer gugus alkali pada gugus amino, karboksil,
sulfhidril, atau fosfat.

Merupakan golongan sel spesifik non fase spesifik. Yang termasuk golongan ini adalah: - Amsacrine - Cisplatin - Busulfan - Carboplatin - Chlorambucil - Dacarbazine - Cyclophospamid - Procarbazin. - Ifosphamid - Streptozocin. - Thiotepa - Mephalan 2. Antibiotik Golongan anti tumor antibiotik umumnya obat yang dihasilkan oleh suatu mikroorganisme, yang umumnya bersifat sel non spesifik, terutama berguna untuk tumor yang tumbuh lambat. Mekanisme kerja terutama dengan jalan menghambat sintesa DNA dan RNA. Yang termasuk golongan ini: - Actinomicin D - Mithramicin. - Bleomicin - Mitomicyn. - Daunorubicin - Mitoxantron. - Doxorubicin - Epirubicin - Idarubicin. 3. Antimetabolit Golongan ini menghambat sintesa asam nukleat.Beberapa antimetabolit memiliki struktur analog dengan molekul normal sel yang diperlukan untuk pembelahan sel, beberapa yang lain menghambat enzym yang penting untuk pembelahan.Secara umum aktifitasnya meningkat pada sel yang membelah cepat. Yang termasuk golongan ini: - Azacytidine - Cytarabin - Capecitabine - Fludarabin - Mercaptopurin - Fluorouracil - Metotrexate - Luekovorin - Mitoguazon - Capecitabine - Pentostatin - Gemcitabine - Cladribin - Hydroxyurea - Mercaptopurin - Thioguanin - Metothrexate - Pentostatin - Mitoguazone 4. Mitotic Spindle Golongan obat ini berikatan dengan protein mikrotubuler sehingga menyebabkan disolusi struktur mitotic spindle pada fase mitosis. Antara lain: - Plakitaxel (Taxol) - Vinorelbin - Docetaxel - Vindesine - Vinblastine - Vincristine 5. Topoisomerase Inhibitor Obat ini mengganggu fungsi enzim topoisomerase sehingga menghambat proses transkripsi dan replikasi. Macam-macamnya antara lain: - Irinotecan - Topotecan - Etoposit 6. Hormonal Beberapa hormonal yang dapat digunakan dalam kemoterapi antara lain: - Adrenokortikosteroid (Prednison,Metilprednisolon,Dexametason) - Adrenal inhibitor(Aminoglutethimide,Anastrozole,Letrozole,Mitotane) - Androgen - Antiandrogen - LHRH - Progestin 7. Cytoprotektive Agents Macam- macamnya antara lain: - Amifostin - Dexrazoxan 8. Monocronal Antibodies Obat ini memiliki selektifitas relatif untuk jaringan tumor dan toksisitasnya relatif rendah.Obat ini dapat menyerang sel tertentu secara langsung, dan dapat pula digabungkan dengan zat radioaktif atau kemoterapi tertentu. Macam-macamnya antara lain: - Rituximab - Trastuzumab 9. Hematopoietic Growth Factors Obat-obat ini sering digunakan dalam kemoterapi tetapi tidak satupun yang menunjukan peningkatan survival secara nyata. Macam-macamnya antara lain: - Eritropoitin

- Coloni stimulating factors (CSFs) - Platelet growth Factors 10. Lain-lain Obat ini tidak mempunyai mekanisme khusus, antara lain: - L- Asparaginase - Estramustine - Lavamisol - Oktreotide - Suramin - Hexamethylmelamine - Anagrelide - Interferon alfa - IL-2. Hasil pengobatan sitostatika dipengaruhi oleh: Pertumbuhan sel kanker Fraksi tumor mitosis terbesar saat ukuran tumor 37 % dari ukuran maksimal Sitostatik efektif pada sel yang mengalami mitosis, terutama pada saat sel tumor masih kecil Mutasi genetic: Tergantung ketidakstabilan gen dan besarnya tumor sehingga diperlukan kombinasi dengan dosis maximal. Intensitas dosis : Jumlah obat dalam kurun waktu tertentu. V. CARA PEMBERIAN KEMOTERAPI Obat-obat kemoterapi dapat diberikan sebagai: 1.Terapi Utama A. Kemosensitif, sebagai terapi utama obat anti kanker diberikan pada kanker yang kemosensitif ,seperti pada:

B.Kanker yang telah menyebar jauh (umumnya stadium IV). Pemberian kemoterapi pada kanker stadium lanjut yang telah menyebar jauh ialah untuk tujuan paliatif seperti kanker pada:

Leukemia Lymphoma maligna Choriocarsinoma Kanker paru Oat cel Sarcoma Ewing Mamma Serviks Paru Kulit Mulut

2. Terapi Tambahan Terapi tambahan kemoterapi pada kanker lokal atau regional umumnya diberikan pasca operasi dan/atau pasca radioterapi untuk kanker yang khemosensitif. Pemberian adjuvant kemoterapi itu didasarkan kenyataan pada penderita kanker, setelah beberapa bulan dan tahun timbul residif, yang menunjukan waktu operasi atau radioterapi masih ada sel kanker mikroskopis yang masih tinggal hidup dalam lapangan operasi atau telah ada metastase jauh yang subklinik. Ternyata kemoterapi adjuvant dapat mengurangi frekwensi residif atau metastase pada :

Teknis pemberian kemoterapi : Dikenal beberapa rute pemberian kemoterapi dan metode pemberian kemoterapi:

Mammae Servik Paru-paru Lambung Colon.

Peroral Intravena Intraarteri Jntrapleural Intrapericardial Intraperitoneal intratekal Isolated perfution Topical.

Metode pemberian kemoterapi. Dikenal ada empat metode pemberian kemoterapi:

Sebagai pengobatan Sebagai Sebagai

induksi ,kemoterapi diberikan sebagai pengobatan primer pada penderita dengan keganasan yang telah lanjut dimana tidak terdapat alternatif terapi lain yang bisa diberikan. pengobatan adjuvant, kemoterapi diberikan setelah tumor primernya dilakukan tindakan dengan modalitas lain, seperti pembedahan dan radioterapi. pengobatan neoadjuvant, kemoterapi diberikan sebagai pengobatan initial untuk penderita dengan kanker yang terlokalisir dimana terdapat alternatif terapi lain yang kurang dapat memberikan terapi local yang lengkap. setempat, atau dengan perfusi langsung pada daerah tertentu dari tubuh yang paling dikenai kanker.

Sebagai pengobatan

VI . INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI PEMBERIAN KEMOTERAPI Menurut Brule cs, WHO 1973 indikasi pengobatan dengan kemoterapi adalah untuk:

Kontra indikasi kemoterapi 1.Kontra indikasi absolut

Menyembuhkan dan menghilangkan kanker Memperpanjang hidup Memperpanjang interval bebas kanker Menghentikan progresifitas kanker Mengecilkan volume kanker Terapi paliatif Penyakit stadium terminal Hamil trimester pertama,kecuali akan digugurkan Septikemia Koma Usia lanjut Keadaan umum yang sangat jelek Ada gangguan fungsi organ vital Demensia Penderita tidak dapat mengunjungi klinik secara teratur. Tumor resisten terhadap obat,tidak ada fasilitas penunjang.

2. Kontra indikasi relatif

VII. EFEK SAMPING KEMOTERAPI, RESISTENSI DAN KEMOTERAPI KOMBINASI A. Efek samping kemoterapi

Terhadap kandung kemih: sistitis. Sehingga pada pasien yang diberikan kemoterapi perlu dilakukan monitoring ketat fungsi hati , fungsi ginjal, sumsum tulang, EKG, dan efek local. B.Mekanisme terjadinya resistensi:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Terhadap sumsum tulang: leukopeni , anemi, trombositopenia. Terhadap saluran cerna: mual, muntah, stomatitis, gastritis, diare,ileus. Terhadap kardiovaskuler: kardiomiopati, hipertensi, dekompensasio cordis Terhadap paru : fibrosis Terhadap hepar : fibrosis. Terhadap ginjal : nekrosis tubulus Terhadap kulit: hiperpigmentasi, alopesia. Terhadap syaraf: parestesi, neuropati, , tuli. Terhadap pankreas : pankreatitis. Terhadap uterus : perdarahan.

Konsentrasi obat terbatas oleh karena vaskularisasi yang tidak adekuat.

C.Cara mencegah resistensi:

Kegagalan sel untuk mengubah obat kedalam bentuk aktif Impermeabelitas dinding sel terhadap sitostatika. Perubahan spesifitas enzim dalam sel. Katabolisme yang berlebihan oleh sel tumor. Pemakaian dosis intermiten Terapi kombinasi atau disertai imunoterapi Pemakaian obat berbeda dengan siklus berurutan Jika timbul resistensi diganti dengan obat yang bermekanisme kerja berbeda. Pemakaian obat harus segera dihentikan sesudah ada remisi.

D. Kemoterapi Kombinasi Terdapat keuntungan yang bisa diperoleh dengan mengunakan kemoterapi kombinasi dimana tidak akan didapat dengan pengobatan single drug,yaitu:

Dapat membunuh sel tumor secara maximal dalam rentang toksisitas masing- masing zat kemoterapi yang
masih dapat ditoleransi oleh tubuh.

Prinsip pemberian kemoterapi kombinasi: Dalam pemberian terapi kombinasi dari zat kemoterapi maka harus diperhatikan prinsip sebagai berikut:

Memberikan cakupan sensitifitas yang lebih luas terhadap populasi tumor yang berbeda. Mencegah atau memperlambat terjadinya resistensi baru

Hanya obat - obatan yang diketahui memiliki efektifitas partial terhadap tumor tertentu jika ia diberikan
secara tunggal yang dipilih untuk diberikan secara kombinasi.

Jika terdapat beberapa obat dalam kelas yang sama dengan efektifitas yang sama, maka obat tersebut
harus dipilih berdasarkan toksisitas dari masing - masing obat yang tidak akan menimbulkan overlapping toksisitas dengan jenis obat yang lain yang akan dikombinasikan bersama dengan golongan obat itu.

Masing - masing obat harus diberikan dalam dosis dan jadual yang optimal. Kombinasi ini harus diberikan dengan interval yang konstan.
VII.PEMANTAUAN KHEMOTERAPI Obat anti kanker sangat toksis, karena itu pada pemberian khemoterapi perlu dikerjakan pemantauan toksisitasnya. Sebelum memberikan khemoterapi terlebih dulu harus diketahui dengan baik bagaimana status penderita sebagai data dasar. Hal yang harus diketahui mencakup :

Laboratorium, terutama hemoglobin, leukosit dan thrombosit. Toksisitas khemoterapi perlu dipantau untuk menghindari komplikasi yang fatal. Kalau timbul toksisitas maka dosis obat yang diberikan perlu disesuaikan dan kalau perlu dihentikan untuk sementara sampai toksisitas dapat diatasi. Sebelum memberikan khemoterapi perlu diperiksa darah, fungsi hati, fungsi ginjal, dsb. Untuk darah pemberian dosis protokol sebaiknya diberikan bila hemoglobin >10 mg%, leukosit 4.000 per mm3 dan thrombosit 100.000 per mm3 .

1 2 3

Fisik penderita, terutama keadaan umum dan berat badan . Radiologi, terutama keadaan paru.

VIII. HASIL KEMOTERAPI Hasil atau respon kemoterapi dapat berupa: A. Subyektif Mengukur hasil subyektif atas hasil terapi kanker cukup sukar, tetapi sebagai pegangan dapat dipakai paramater: 1. Berat badan.

2. Status penampilan. B. Obyektif Hasil obyektif dapat diukur serta dapat diperiksa secara klinik ,radiologi, biokimia, atau pemeriksaan stadium klinik patologi. Hasil obyektif ini dapat berupa : 1. Respon komplit Semua tumor menghilang dalam jangka waktu sedikitnya 4 minggu 2. Respon Partial. Semua tumor akan mengecil sedikitnya 50 % dan tidak ada tumor baru yang timbul untuk jangka waktu sedikitnya 4 minggu. 3. Tidak berubah. Tumor mengecil kurang dari 50 % atau membesar kurang dari 25 %. 4. Penyakit progresif Tumor membesar 25 % atau lebih atau timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya. IX. KOMPLIKASI KEMOTERAPI 1. Segera

2. Dini

Shock Nyeri pada tempat suntikan Arrhythmia Mual/Muntah Panas

3. Lambat ( beberapa hari )

o Setelah 1-3 minggu: sebagian besar obat anti kanker o Setelah 4-6 minggu: nitrosourea 4. Lambat ( beberapa bulan )

Stomatitis Nephrotoksis Diarrhoea Neuropathi Alopecia Depresi sumsum tulang , dapat terjadi :

Hiperpigmentasi kulit Lesi organ:


o o o o o

Adriamycin: hati Bleomycin, Busulfan: paru Methotrexate: hati Amenorreae Penurunan konsentrasi sperma

Gangguan kapasitas reproduksi: Gangguan endokrine: o5 feminisasi o6 virilisasi

KEPUSTAKAAN a.De Vita V.T. Jr : Principles of Cancer Management : Chemoterapy, in De Vita V.T.Jr. Hellman S, Rosenberg.S.A., : Cancer: Principles and Practice of Oncology,5 th edition. b.Daly J.M, Bertagnolli , De Cosse JJ, Morton D.L : Oncology in Schwartz: Principles of Surgery.6 th Ed. Mc Graw-Hill,New York, 1999. c.I Dewa G , Dasar - Dasar Kemoterapi, Onkologi Klinik,UPF Bedah FK UNAIR , RSUD Dr.Sutomo ,Surabaya.

DASAR-DASAR KHEMOTERAPI KANKER Segolongan obat-obatan dapat menghambat pertumbuhan kanker bahkan ada yang dapat membunuh sel kanker. Obat itu disebut "sitostatika atau obat anti-kanker. Penggunaan obat anti-kanker dimulai tahun 1946-an dengan ditemukannya secara kebetulan Nitrogen mustard yang dapat dipakai mengobati leukemia. Umumnya obat anti-kanker itu sangat toksis, sehingga penggunaannya harus dengan sangat hati-hati dan atas indikasi yang tepat. Sejak waktu itu makin banyak ditemukan obat yang dapat dipakai untuk mengobati kanker, dan pada waktu ini lebih dari 40 jenis obat anti-kanker yang dipakai secara aktif di seluruh dunia. Pada waktu ini hanya ada 3 jenis kanker yang baru dapat disembuhkan dengan obat anti kanker, yaitu: leukemia, limphoma maligna dan choriocarcinoma. Lain-lain jenis kanker belum dapat, hanya dapat menghentikan sementara pertumbuhan kanker itu. I . MEKANISME KERJA OBAT ANTI-KANKER Obat anti-kanker terutama bekerja pada DNA yang merupakan komponen utama gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel. (Gambar 1). Cara kerjanya pada sel-sel kanker ada yang: 1) Menghambat atau mengganggu sintesa DNA dan atau RNA 2) Merusak replikasi DNA 3) Menggu transkripsi DNA oleh RNA 4) Mengganggu kerja gen Obat anti-kanker itu ada yang bekerja pada: a.Fase spesifik yaitu pada: fase M fase S fase G1 fase G2.

2. KLASIFIKASI OBAT ANTI-KANKER Klasifikasi obat anti-kanker umumnya didasarkan atas cara kerja obat itu dalam fase siklus pertumbuhan sel. (Tabel 1). Kerja obat anti-kanker ada yang sebagai: I) Alkylator (alkylating agent) 2) Anti metabolit 3) Menghalangi mitose 4) Antibiotika 5) Lain-lain.

3. PEMILIHAN OBAT ANTI-KANKER Untuk mendapat hasil yang sebaik-baiknya obat yang diberikan kepada penderita hendaknya "5 tepat dan satu waspada" yaitu: a) Tepat indikasi Indikasi pemberian obat anti-kanker ialah pada kanker sistemik yaitu kanker yang telah menyebar atau yang diduga telah menyebar tetapi masih subklinik atau mikroskopik dan kanker limphopoitik dan hemopoitik. b) Tepat jenis Untuk terapi utama obat yang diberikan adalah obat yang sensitive terhadap kanker itu (kemosensitif), sedang untuk terapi tambahan dapat diberikan obat yang khemoresponsif baik sebagai monofarma (tunggal) maupun poli atau multifarma. c) Tepat dosis Obat anti-kanker itu sangat toksis dan harus diberikan mendekati dosis toksis, karena itu dosisnya diberikan dengan tepat. Dosis itu umumnya diberikan. per kg berat badan atau per m2 luas badan. d) Tepat waktu

Ada obat anti-kanker yang diberikan tiap hari, dalam siklus 1 minggu, 2 minggu, 3 minggu, 4 minggu, dsb. e) Tepat cara Cara pemberian obat ada bermacam-macam dan untuk penderita yang bersangkutan harus tepat caranya. seperti iv, ia, dsb. f) Waspada ESO (Efek Samping Obat) Karena obat anti-kanker sangat toksis maka untuk mendapat hasil yang maksimal dengan toksisitas yang minimal perlu waspada terhadap efek samping obat. Karena itu tidaklah mudah memilih obat-obat anti-kanker yang akan dipakai pada seorang penderita kanker. Untuk dapat memilih obat yang paling tepat bagi seorang penderita beberapa faktor perlu diperhatikan: 1 ) Jenis kanker 2) Khemosensitivitas kanker 3) Populasi sel kanker 4) Persentase sel kanker yang terbunuh 5) Siklus pertumbuhan kanker 6) lmunitas tubuh. a.JENIS KANKER Untuk keperluan pemberian, khemoterapi kanker dibagi menjadi 2 jenis, yaitu: 1) Kanker haemopoitik dan limphopoitik Kanker hemopoitik dan limphopoitik umumnya merupakan kanker sistemik. Termasuk dalam jenis kanker ini ialah: kanker darah (leukemia), limfoma maligna dan kanker sumsum ( myeloma ). Terapi utama kanker hematologi ialah dengan khemoterapi, sedang operasi dan radioterapi sebagai adjuvan. 2) Kanker padat (solid) Kanker padat mulai lokal, lalu menyebar regional dan atau sistemik ke organ-organ lain. Dalam kanker jenis ini termasuk semua kanker di luar kanker hematologi. Terapi utama kanker ini ialah dengan operasi dan atau radioterapi sedang khemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut atau sebagai adjuvant. b. SENSITIVITAS KANKER Sensitivitas tumor terhadap obat anti-kanker tidaklah konstan, tetapi pada umumnya: 1) Sensitif Sebagian besar tumor solid adalah khemoresponsif atau resisten, hanya beberapa jenis kanker yang khemosensitif sedang kanker hematologi umumnya khemosensitif yang dapat disembuhkan dengan obat-obat anti kanker, seperti: (a) Leukemia (d) Choriokarsinoma (b) Limfoma maligna (e) Kanker testis (c) Myeloma (f) dsb. 2) Responsif a) Tumor kecil b) Tumor yang pertumbuhannya cepat c) Tumor yang diferensiasi selnya jelek Contoh kanker: mamma, serviks, paru, ku!it, dsb. 3) Resisten a) Tumor besar b) Kanker yang pertumbuhannya pelan c) Kanker yang diferensiasi selnya baik Contoh: Kanker otak, fibrosarkoma, melanoma maligna, dsb. Sensitivitas kanker terhadap khemoterapi ada yang telah ada sejak asal mulanya dan dapat pula timbul dalam perjalanan pengobatan kanker. Resistensi obat yang timbul terjadi karena ada perubahan farmakokinetika obat itu, seperti: a) Perubahan absorpsi (1) Variabilitas absorbsi obat di gastrointesinal (2) Adanya penyakit gastrointestinal (3) Tidak makan obat seperti seharusnya (non compliance) (4) Formulasi obat yang tidak cocok. b) Perubahan distribusi (1) Perubahan ikatan obat dengan protein serum (2) Perubahan distribusi karena ada obat lain yang mengikat protein serum. c) Perubahan metabolisme (1) Perubahan enzim yang mengadakan detoksifikasi (2) Penyakit hati (3) Ada obat lain yang ikut serta (4) Pengurangan konjugasi obat karena usia. d) Pengurangan eksresi (1) Penyakit hati (2) Penyakit ginjal. c. POPULASI SEL KANKER DALAM TUMOR Sel kanker di dalam tumor adalah heterogen. yaitu terdiri dari bermacam-macam sel, walaupun asalnya sama. Ada beberapa fraksi: 1)Fraksi k1onogen (clonogenic fraction). Fraksi klonogen ialah fraksi sel yang dapat tumbuh. Klon ialah gerombolan sel yang tumbuh. Fraksi ini dapat

dibedakan lagi menjadi: a) Fraksi sel yang tumbuh ( growth fraction ) Makin besar tumor, makin kecil fraksi sel yang tumbuh. Pada tumor sebesar 1 kg, fraksi sel yang tumbuh tidak lebih dari 10%. Fraksi sel yang tumbuh dalam tubuh dapat naik menjadi 50% atau lebih. Sel-sel yang berada dalam fraksi tumbuh dapat dihancurkan dengan obat yang bekerja pada fase spesifik. Obat ini hanya memberikan efek toksis minimal pada sel yang tidak tumbuh. b) Fraksi sel yang mampu tumbuh pada keadaan tertentu (Stem sel = G 0 sell ). Fraksi sel ini tidak tumbuh, tetapi ia akan tumbuh lagi, bila ada rangsangan, untuk mengganti selsel yang mati atau rusak, supaya bentuk dan fungsi organ tetap baik seperti semula. Fraksi sel ini tidak dapat dihancurkan dengan obat yang bekerja pada sel yang tumbuh, tetapi dapat oleh obat yang bekerja pada fase non spesifik. Dengan memberikan rangsangan yang adekuat sel dapat ditarik masuk ke dalam fraksi sel yang tumbuh, sehingga fraksi sel yang tumbuh menjadi lebih besar. 2)Fraksi non klonogen (non clonogenk fraction). Fraksi non klonogen ialah fraksi sel yang tidak mempunyai kemampuan tumbuh. Fraksi sel ini dapat dianggap sebagai sel yang mati. Walaupun ia masih hidup tetapi tidak dapat tumbuh lagi. Normal di dalam tubuh antara fraksi sel yang tumbuh dan sel yang tidak tumbuh yang mampu tumbuh lagi ada keseimbangan, sehingga tubuh menjadi harmonis. Pada kanker keseimbangan itu terganggu. Diperkirakan pada kanker yang telah manifest klinik fraksi sel kanker yang tumbuh berkisar antara 10-50%. Makin besar tumor makin kecil fraksi sel yang tumbuh atau sebaliknya. Implikasi klinik dari fraksi sel yang tumbuh ini ialah: a) Pada tumor yang besar atau yang pertumbuhannya lambat lebih baik memakai obat yang cycle non specific b) Pada tumor yang kecil atau yang pertumbuhannya cepat lebih baik memakai obat yang cycle cell specific atau phase specific. d.PERSENTASE SEL YANG TERBUNUH Jarang obat-anti kanker dapat membunuh seluruh sel kanker sekaligus. Demikian pula dalam satu tumor tidak semua sel kanker peka terhadap obat anti-kanker. Kalau pada pertumbuhan kanker sel itu bertambah secara logaritmik, maka set yang mati pun secara logaritmik pula. Jumlah sel kanker yang terbunuh oleh obat antikanker adalah konstan secara proporsional atau persentase tanpa memandang banyaknya sel kanker yang ada, dari minimun 0% sel sampai maksimum 99,99% sel. Jadi pengurangan jumlah sel kanker secara logaritmik. Hipotesa disebut Hypotesa Log Sel yang Terbunuh ( log Cell kill hyphotesis). Berdasarkan hipotesa ini pada pengobatan kanker perlu diberikan beberapa kali paparan obat, sampai jumlah sel kanker yang masih tinggal hidup minimal. Makin besar jumlah beban sel, makin banyak paparan diperlukan. ( Grafik I). Diharapkan sel kanker yang masih tersisa itu akan dibunuh oleh immunitas tubuh. Misalnya ada lumor sebesar 2 cm yang mengandung 10 10 sel mendapat khemoterapi non cycle cell specific yang dapat membunuh 99,9% sel sehingga sel yang masih hidup 1 diantara 1O 3 sel. Setelah paparan ke 1 tinggal 10 7 sel , pada paparan ke-2 tinggal 10 4 sel, pada paparan ke-3 tinggal 10 1 sel yang masih hidup. Tumor itu begitu kecil, subklinik dan mikroskopis sehingga tidak terlihat lagi adanya tumor itu. Sisa sel tumor yang masih sedikit akan lebih lanjut dibunuh oleh immunitas tubuh yang diperkirakan dapat menghancurkan sel maksimal 10 5 sel kanker. Implikasi klinik dari besar beban sel kanker dan hipotesa sel yang mati secara logaritmik ialah: 1) Untuk dapat membunuh sel kanker sebanyak mungkin pengobatan harus diulang beberapa kali. 2) Untuk memperbesar daya bunuh obat antikanker perlu dipakai kombinasi obat bersamaan (polifarma). 3) Lebih baik mulai pengobatan waktu tumor masih kecil atau setelah mengecilkan dulu masa tumor dengan radiasi atau operasi (debulking).

e. S1KLUS PERTUMBUHAN KANKER . Obar anti kanker ada yang bekerja pada: 1) Semua siklus, (Cell Cycle non specific). Obat anti-kanker dapat bekerja pada semua sel, apakah ia sedang berada dalam siklus pertumbuhan sel atau tidak. Pada umumnya sel yang pertumbuhannya cepat lebih sensitif terhadap obat daripada yang lambat, hanya perbedaannya tidak terlalu besar. (Gambar 2) 2) Pada siklus pertumbuhan tertentu, pada semua phase (Cell Cycle non phase spesifik). Obat hanya bekerja pada sel yang berada dalam siklus pertumbuhan, tetapi tidak pada sel yang tidak tumbuh (G o ) . Sel yang pertumbuhannya cepat lebih peka terhadap obat dari pada sel yang lambat, dengan perbedaan kepekaan yang cukup besar. Toksisitas sel tergantung dari dosis obat dan lama paparan (exposure). Untuk mendapatkan efek maksimal, sebaiknya obat diberikan secara intermiten dengan dosis yang tinggi untuk memberi kesempatan pada sel-sel kanker yang ada pada phase Go sampai ke phase G1 3) Pada siklus pertumbuhan tertentu, pada fase tertentu (Cell cycle phase spesific) Obat bekerja hanya pada phase tertentu saja dalam siklus pertumbuhan sel. Sel yang pertumbuhannya cepat lebih peka daripada yang pertumbuhannya lambat, tetapi ada sel yang tidak peka terhadap obat walaupun dosisnya tinggi. Untuk sel kanker golongan ini sebaiknya diberi obat anti-kanker dalam waktu yang pendek dan dengan dosis yang tinggi

f. IMUNITAS TUBUH Pada penderita kanker yang te!ah manifest klinik, imunitasnya tertekan. Diperkirakan kemampuan tubuh untuk mengatasi sel kanker terbatas sampai sejumlah 10 5 jumlah sel. Setelah jumlah sel kanker dapat dikecilkan sampai 10 5 diharapkan immunitas tubuh mengambil alih untuk menghancurkan lebih lanjut sisa sel kanker yang masih ada. Perlu pula diperhatikan bahwa operasi, radioterapi dan khemoterapi juga dapat menurunkan imunitas tubuh. 4. PEMBERIAN OBAT ANTI KANKER Obat-obat anti-kanker dapat diberikan sebagai: a. TERAPI UTAMA Sebagai terapi utama obat anti kanker diberikan pada kanker yang: 1) Khemosensitif Pemberian khemoterapi pada kanker yang khemosensitif seperti pada: (Tabel 2) (a) Leukemia (d) Kanker paru oat cell (b) Lymphoma maligna (e) Sarkoma Ewing (c) Choriocarcinoma (f) dsb. 2) )Kanker yang telah menyebar jauh ( umumnya stadium IV) Pemberian khemoterapi untuk kanker yang sudah menyebar jauh ialah untuk tujuan paliatif seperti pada: (a) Mamma (d) Kulit (b) Serviks (e) Mulut (c) Paru (f) Dsb. b.TERAPI TAMBAHAN ( ADJUVANT) Terapi tambahan khemoterapi pada kanker lokal atau lokoregional umumnya diberikan pasca operasi dan/atau pasca radioterapi untuk kanker yang khemoresponsif. Pemberian adjuvan khemoterapi itu disadarkan pada kenyataan penderita kanker yang kelihatan telah bebas kanker, setelah beberapa bulan atau tahun, timbul residif atau metastase, yang menunjukkan waktu operasi atau radioterapi masih ada sel kanker mikroskopis yang masih tinggal hidup dalam lapangan operasi atau telah ada metastase jauh yang subklinik. Ternyata adjuvan khemoterapi dapat mengurangi frekuensi residif atau metastase. Belakangan ini adjuvan khemoterapi ada yang memberikan pra operasi atau pra radioterapi yang disebut Neo Adjuvant khemoterapi. Sebagai terapi tambahan khemoterapi diberikan pada kanker lokal atau lokoregional seperti pada kanker : (a) Mamma (d) Lambung (b) Serviks (e) Paru (c) Kolon (f) Dsb. 5. TERAPI POLIFARMA Pemberian obat anti-kanker menggunakan satu jenis obat (monofarma), sering tidak begitu efektif. Karena itu orang kini lebih condong memberikan kombinasi beberapa jenis obat anti kanker dengan kerja obat yang berbeda - beda pada satu jenis kanker dalam waktu yang bersamaan. Cara pengobatan ini disebut terapi polifarma. Pemberian polifarma dengan bermacam-macam kombinasi dan dosis perlu memperhatikan waktu pemberian serta toksisitasnya yang disebut protokol pemberian obat anti-kanker, untuk mendapat hasil yang sebaik-baiknya. Di samping tiap-tiap jenis kanker ada protokolnya sendiri-sendiri, juga ada bermacam-macam protokol. Pada terapi polifarma perlu diperhatikan masing-masingobat : a) Dapat bekerja sendiri-sendiri tanpa tergantung yang lain. b)Mempunyal cara kerja yang berbeda pada phase yang berbeda. c) Tidak mempunyai toksisitas yang sama. 4) Dosis yang dipakai sedekat mungkin dengan dosis terapeutik. Misalnya kombinasi antara alkylator (Cyclophosphamide) dengan anti-metabolit (methotrexate, flourouracil) dan atau inhibitor spindel mitose (Vincristine), dsb.

Terapi Kimiawi Yang pertama kali mempergunakan istilah khemoterapi adalah Paul Ehrlich yang mempergunakan obat-obat untuk membasmi kanker secara sistemik. Penemuan banyak khemoterapi yang dimulai pada dekade ke 5 dan ke 6 abad yang lalu menyebabkan adanya beberapa jenis kanker jaringan padat dan kanker darah yang dapat disembuhkan dengan khemoterapi . Dengan aplikasi teknik molekuler untuk menganalisa DNA sel normal dan sel neoplasma, orang mulai dapat mengenal cara-cara pemberian khemoterapi yang menimbulkan kematian sel. Sekarang khemoterapi mempunyai peran dalam 4 bidang klinis yang berbeda :

1. 2. 3. 4.

Sebagai terapi induksi penyakit yang sudah lanjut. Diberikan sebagai terapi primer karena tidak ada jalan lain. Sebagai tambahan kepada pengobatan lokal. Sebagai pengobatan primer pada pasien yang menderita penyakit lokal, dimana bentuk pengobatan lokal tidak adekwat. Sebagai pengobatan langsung ke dalam tempat tumor bertumbuh atau cara perfusi untuk tumor-tumor yang menyerang sebagian anggota tubuh.

Dikenal beberapa istilah yang perlu dipahami : Khemoterapi adjuvan diberikan kepada pasien yang sudah dioperasi atau radiasi dimana diperlukan pemberantasan sel-sel kanker secara sistemik (bidang 2 tsb.diatas)

Khemoterapi (neoadjuvan) primer

dipakai sebagai pengobatan initial pada pasen dengan kanker lokal, dimana ada pengobatan lain (bedah misalnya) yang kurang efektif terhadap pengobatan lokal. Sekarang cara ini dipergunakan secara efektif terhadap kanker anus, kandung kencing, payudara, esofagus, larings, kanker paru lanjut jenis "non-small cell" , dan sarkoma asteogenik 8) (bidang 3 diatas). Biasanya khemoterapi itu lebih efektif bila diberikan secara kombinasi.Dipilihnya kombinasi yang mana dilihat dari efeknya terhadap kematian sel kanker pada fase mana dari siklus sel, dari toksisitasnya yang berbeda dan sifat-sifat lain, lalu dibuktikan dengan percobaan klinis. Kombinasi khemoterapi juga dapat mengurangi kemungkinan resistensi terhadap obat-obat tersebut dan daya kerjanya juga menjadi sinergestik. Kombinasi yang sudah berhasil terdapat dalam buku-buku ajar dengan dicantumkan persentase keberhasilannya. Jangan mencoba membuat kombinasi sendiri, hal tersebut melanggar "etika penelitian". Dosis khemoterapi biasanya dihitung per meter persegi permukaan tubuh pasien. Permukaan tubuh itu dihitung dari tinggi dan berat badan yang ada skemanya dengan menarik garis lurus antara dua titik. Efek samping khemoterapi itu sangat berat dan beragam, yang paling sering adalah efek terhadap sumsum tulang yang bisa dideteksi melalui pemeriksaan darah perifer, yaitu Hb tidak boleh kurang dari 10 mg %, lekosit tidak boleh kurang dari 3000/mm3 dan trombosit tidak boleh kurang dari 90.000/mm3 .

6. INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI PEMBERIAN KHEMOTERAPI Tidak semua kanker memerlukan obat sitostatika. Pemberian sitostatika harus dengan hati-hati dan atas indikasi. a. INDIKASI KHEMOTERAPI Menurut Brule, cs (WHO. 1973) ada 7 indikasi pemberian khemoterapi,yaitu: 1 ) Untuk menyembuhkan kanker. Hanya beberapa jenis kanker yang dapat disembuhkan oleh khemoterapi, seperti: akut limfoblastik leukemia, Burkitt limfoma, Wilm tumor pada anak-anak, choriokarsinoma.

2) Memperpanjang hidup dan remisi. Kanker yang sensitif terhadap khemoterapi dan walaupun penyakit progresif, seperti: akut myeloblastik leukemia, limfoma maligna stadium III atau IV, myeloma, metastase melanoma maligna atau kanker mamma, kolon., ovarium, testis. 3) Memperpanjang interval bebas kanker Walaupun kanker kelihatan masih lokal setelah operasi atau radioterapi, seperti: limfoma stadium II, melanoma maligna, kanker mamma, kolon, ovarium. Pengobatan perlu waktu cukup lama dan dosis tinggi dengan interval yang panjang untuk memberikan kesempatan jaringan normal pulih diantara pengobatan. 4). Menghentikan progresi kanker. Progresi penyakit ditunjukkan secara subjektif, seperti anoreksia, penurunan berat badan, nyeri tulang, dsb atau terdapat kelainan objektif seperti penurunan fungsi-fungsi organ dapat diberikan sitostatika, asalkan kemungkinan berhasilnya 25% atau lebih. Misalnya pada metastase kanker mamna, kolon, dsb. 5) Paliasi symptom. Pada kanker yang terdapat pada tempat-tempat yang tidak cocok untuk radiasi, dapat diberikan sitostatika walaupun obat itu tidak memberi respons yang baik sebagai terapi sistemik. Misalnya dapat diberikan instalasi sitostatika intrapleural, injeksi intratumoral dengan thiotepa, dsb. 6) Mengecilkan volume kanker. Mengecilkan tumor pra-bedah atau pra-radioterapi seperti pemberian bleomycin untuk kanker mulut, saluran napas bagian atas atau pemberian alkylator dengan kombinasinya pada limfoma stadium II. 7) Menghilangkan gejala para neoplasma. Pada metastase kanker yang memberikan sindroma para neoplasma, misalnya pemberian kortikosteroid pada anemia hemolitik, fibrinolisis,dermatomyositis, neuropathi perifer, degenerasi cerebelair, pemberian androgen pada kakeksia., anoreksia atau pemberian mithramycin pada hiperkalsemia. b. KONTRA INDIKASI KHEMOTERAPI 1) Kontra lndikasi Absolut a) Penyakit stadium terminal b) Hamil trimester pertama kecuali akan digugurkan. c) Septicemia d) Koma. 2) Kontra lndikasi Relatif a) Usia lanjut terutama untuk tumor yang tumbuhnya lambat dan sensitivitasnya rendah. b) Status penampilan yang sangat jelek c) Ada gangguan fungsi organ vital yang berat seperti: hati, ginjal. jantung, sumsum tulang dsb d) Dementia e) Penderita tidak dapat mengunjungi klinik secara teratur f) Tidak ada kooperasi dan penderita g) Tumor resisten terhadap obat h) Tidak ada fasilitas penunjang yarg rnematiai i) Dsb. 7.PEMANTAUAN KHEMOTERAPI Obat-obat anti kanker sangat toksis, karena itu pada pemberian khemoterapi perlu dikerjakan pemantauan toksisitasnya. Sebelum memberikan khemoterapi terlebih dulu harus diketahui dengan baik bagaimana status penderita sebagai data dasar: a) Fisik penderita, terutama status penampilan dan toksisitas. b) Radiologi, terutarna keadaan parunya. c) Laboratorium, terutama hemoglobin, leukosit dan thrombosit. a) TOKSISITAS KEMOTERAPI Toksisitas khemoterapi pertu dipantau untuk menghindari komplikasi yang fatal. Kalau timbul toksisitas dosis obat-obat yang diberikan perlu disesuaikan dan kalau perlu dihentikan untuk sementara sampai toksisitas dapat diatasi. Sebelum memberikan khemoterapi perlu diperiksa darah, fungsi hati, fungsi ginjal, dsb. Untuk darah pemberian dosis protokol sebaiknya diberikan bila hemoglobin >10mg%. Leukosit > 4.000 per mm3 dan thrombosit >100.000 per mm3, (Tabel 3. 4. 5 & 6). b. KOMPLIKASI KHEMOTERAPI 1) Segera a)Shock c) Nyeri pada tempat suntikan b)Arrhythmia d) dsb. 2)Dini a)Mual/Muntah c) Panas, reaksi hipersensitif b)Panas d) Dsb. 3) Lambat ( beberapa hari ) a)Stomatitis e) Nephrotoksis b)Diarrhoea f) Neuropathi c)Alopeciag) Dsb. d)Depresi sumsum tulang. terjadi: (1) Setelah 1-3 minggu: sebagian besar obat anti-kanker (2) Setelah 4-6 minggu: nitrosourea 4) Lambat ( beberapa bulan ) a) Hiperpigmentasi kulit b) Lesi organ: (1) Adriamycin: hati

(2) Bleomycin, Busulfan: paru (3) Methotrexate: hati c) Gangguan kapasitas reproduksi: (1) Amenorreae (2) Penurunan konsentrasi sperma d) Gangguan endokrine: (1) feminisasi (2) virilisasi e) Efek karsinogenik.

Keterangan: * = jika serum kreatinin satu-satunya parameter fungsi ginjal yang dapat dikerjakan, pada orang tua dosis obat harus diturunkan lagi. = Adanya proteinuria > 3 gr/l juga memerlukan penyesuaian dosis @= MTX, dosis standar # = Bleomycin (BLM). Etoposide (VP-16), Teniposide (VM-26). Melphalan= Phenylalanin mustrad (L-PAM). Ifosfamide (IF0). Cyclophosphamide (CPA/CTX). Procarbazine (PCZ). Mithomycin-C (MMC). Dacarbazine (DTIC).

8. CARA PEMBERIAN KHEMOTERAPI Pemberian khemoterapi dapat bermacam-macam: a. INTRAVENA Pemberian intravena untuk terapi sistemik, dimana obat setelah melalui jantung dan hati baru sampai ke tumor primer. Cara intravena ini yang paling banyak digunakan untuk khemoterapi. Dalam pemberian intravena usahakan jangan ada ekstravasasi obat. b. INTRA ARTERI Pemberian intra arteri adalah terapi regional melalui arteri yang memasok darah ke daerah tumor dengan cara INFUSI INTRA ARTERI menggunakan catheter dan pompa arteri. Infus intra arteri itu untuk memberikan obat selama beberapa jam atau hari. Setelah melalui tumor obat keluar melalui vena ke sirkulasi umum. Pemberian intra arteri dapat: 1) Menaikkan dosis obat langsung ke dalam tumor. 2) Menaikkan efek obat yang kurang stabil karena secara cepat dan langsung masuk ke dalam tumor. 3) Mengurangi toksisitas. c. PERFUSI REGIONAL Perfusi regional adalah cara untuk memberikan obat dengan dosis tinggi langsung ke daerah tumor tanpa menimbulkan toksisitas pada sirkulasi umum dengan cara sirkulasi ekstra korporal menggunakan mesin jantung-paru. (Tabel 7)

d. INTRA TUMORAL Obat langsung disuntikkan ke dalam tumor. Cara ini tidak dianjurkan karena dapat melepaskan sel kanker dan tumor induknya dan ada cara lain yang lebih efektif, yaitu operasi (eksisi, debulking, elektrokoagulasi), atau radioterapi. e. INTRA CAVITAIR Obat disuntikkan atau di instalasi ke dalam rongga tubuh, seperti intra: pleura, peritoneum, pericardial, vesikal atau tekal. Contoh: instalasi bleomycin, fluorouracil, chlormetine, terramycin, dsb. intra pleura untuk efusi maligna. f. TOPIKAL Pemberian salep Fluorouracil pada kanker kulit.

9. HASIL KHEMOTERAPI Hasil atau respons khemoterapi dapat berupa: a. SUBJEKTIF Mengukur hasil subjektif/hasil terapi kanker sukar tetapi sebagai pegangan dapat dipakai parameter: 1) berat badan. 2) status penampilan. b. OBJEKTIF Hasil objektif ada yang dapat dan yang tidak dapat diukur serta dapat diperiksa secara klinik, radiology, biokmia atau pemeriksaan stadium klinik-patologi. 1) Respon komplit (complete response = CR) Semua tumor menghilang untuk jangka waktu sedikitnya 4 minggu. 2) Respons partial = (partial response = PR) Semua tumor mengecil sedikitnya 50% dan tidak ada tumor baru yang timbul untuk jangka waktu sedikitnya 4 minggu. 3) Tidak berubah = ( no change = NC) Tumor mengecil kurang dari 50% atau membesar kurang dari 25%. 4) Penyakit progresif = (progresive disease = PD) Tumor membesar 25% atau lebih atau timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya.