El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

Jorge J. Caraveo-Anduaga*

Introduccin
Las notas periodsticas se refieren al trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), como un problema cuya atencin se ha constituido en una necesidad sentida y demandada por la poblacin.1 Los profesionales de la salud que han vertido opiniones en este sentido han referido de manera acertada los problemas que comnmente enfrenta la poblacin infantil. Sin embargo, existen personas que al carecer de experiencia clnica y basadas en documentos de muy dudosa calidad cientfica, sostienen posiciones sesgadas, dogmticas y totalmente antipsiquitricas. Un ejemplo francamente deplorable, fue el programa de televisin realizado por el conductor Ricardo Rocha donde las entrevistas, obviamente editadas, solamente p.resentaron casos de personas mal diagnosticadas y maltratadas, insinuando que esto es lo nico que acontece en los servicios y en la atencin de los problemas de salud mental en la infancia. Ms an, existe un grupo de personas que dicen defender los derechos humanos de los nios y que se oponen al uso de cualquier droga para el tratamiento de los trastornos que se presentan en la infancia.
* Maestro en salud pblica por la Escuela de Salud Pblica de Mxico. Investigador titular F de la Direccin de Investigaciones Epidemiolgicas y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente (INPRFM). 1 Banco de datos http://anuario.upn.mx
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Por otra parte, existen quienes dicen identificar a los llamados nios ndigo. Desgraciadamente su tipificacin es rudimentaria y sin una base sistemtica de informacin documentada. En otras palabras, constituye otra variante dogmtica que se escuda en un supuesto saber de iniciados y anunciando una nueva era. Frente a estas posiciones extremistas, se requiere una campaa de educacin y de difusin de los avances cientficos que permiten en la actualidad una mejor comprensin de trastornos como el TDAH. Por otra parte, es claro que existen problemas respecto a la atencin mdica, que no son exclusivos de la prctica psiquitrica. Ejemplos diversos se han escuchado por la radio denunciando casos de negligencia mdica y maltrato en la atencin de urgencias obsttricas, con la consecuente muerte del producto y secuelas fsicas y psicolgicas para la madre. Para ello, se han creado las instancias institucionales donde se deben presentar las querellas correspondientes. Lo que resulta francamente inaceptable es que grupos dogmticos extremistas logren publicidad en los medios masivos de comunicacin y que las opiniones vertidas informen mal al pblico e incluso lleguen a influir en los legisladores de nuestro pas. Esto es terrorismo y atenta contra el derecho a la salud. El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) ha cobrado relevancia en los ltimos aos. Esta condicin, de ninguna manera representa una entidad diagnstica nueva, ni una moda.2 Las primeras descripciones del trastorno datan de 1902, en textos peditricos, neurolgicos y psiquitricos europeos. Ah, se consider que el origen de la conducta hiperexcitable, explosiva y acompaada de movimientos de tipo coreiforme era neurolgico, hereditario o congnito, ms que psicognico.3 Los nios con TDAH llaman la atencin tanto por su molesta conducta disruptiva como por su bajo desempeo escolar. En la
2 Cfr. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3a. ed., Washington, D.C., American Psychiatric Association, 1980; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3a. ed. revisada, Washington, D.C., American Psychiatric Association, 1987; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a. ed., Washington D.C., American Psychiatric Association, 1994. 3 Cfr. Rafael Velasco-Fernndez, El nio hiperquintico. Mxico, Paids, 1980; Saija Sandberg, Hyperkinetic or Attention Deficit Disorder, British Journal of Psychiatry, nm. 169, Reino Unido, 1996, pp. 10-17; Guillermo van-Wielink, Dficit de atencin con hiperactividad, Mxico, ABC Medical Center, 1999.

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actualidad, el sndrome es un paradigma de un verdadero trastorno bio-psicolgico, que ha generado inters tanto clnico como de investigacin en diferentes disciplinas.4 El trastorno puede considerarse como un problema de salud pblica en virtud de la magnitud y las repercusiones que conlleva, dado que el problema no slo afecta el desarrollo y desempeo del individuo, sino que acarrea repercusiones en su entorno inmediato tanto a nivel familiar como escolar y consecuentemente, en el desempeo social y econmico conforme pasa el tiempo. Ahora bien, el tratamiento del problema no se circunscribe a un slo mbito o disciplina; se requiere la participacin activa, decidida e informada tanto de los padres, los mdicos, los psiclogos y los maestros para ofrecer contencin y gua a los nios afectados. En la medida en que se gane comprensin acerca del problema, es como se podr avanzar en las estrategias de tratamiento ms eficaces para lidiar con esta condicin. En virtud de la difusin que se ha hecho respecto de este trastorno, por una parte afortunadamente, se le ha empezado a reconocer, mas por otra parte, a muchos nios problemticos y con trastornos diferentes, se les malidentifica con dficit de la atencin. Dado que es en el mbito escolar donde diversos trastornos de la infancia se hacen evidentes a travs de la conducta y del desempeo, resulta por dems importante abordar, definir y delimitar la problemtica del TDAH.

Definicin del trastorno

Como ya ha sido sealado, las primeras descripciones del trastorno no son recientes. Lo relativamente nuevo es la forma de concebir, abordar, estudiar y tratar el problema. Por ejemplo, todava en la dcada de los aos setenta, se haca referencia al trastorno como un dao cerebral mnimo y se pensaba que era producto de una inmadurez de las estructuras cerebrales y que, con el tiempo, usualmente hacia el inicio de la adolescencia, el problema se resolvera espontneamente. Ahora sabemos que no es as, y que si bien algunas de las
4 Eric Taylor, Dysfunctions of Attention, en Dante Cicchetti y Donald Cohen (eds.), Developmental Psychopathology, Nueva York, John Wiley & Sons, 1995, pp. 243-273.

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manifestaciones observadas en la infancia tienden a desaparecer, en realidad adquieren una forma diferente. Por ejemplo, la hiperactividad es remplazada por cierta inquietud tanto subjetiva como objetiva en los adolescentes y en las personas adultas. Otras, como la impulsividad y el dficit de la atencin tienden a persistir en ms de la mitad de los casos, ocasionando diversos grados de discapacidad. En la actualidad, se ha descartado la hiptesis del dao cerebral mnimo, como explicacin del trastorno y surgen, en cambio, evidencias de alteraciones en los sistemas de neurotransmisores, especficamente dopamina y catecolaminas. La presencia de signos neurolgicos suaves en los nios, son indicadores inespecficos de diversos trastornos del desarrollo, emocionales y conductuales. A nivel de estructuras, los estudios han sealado alteraciones en los ganglios basales, involucrando la dominancia cerebral derecha con un ncleo caudado izquierdo disminuido y tambin un globus pallidus disminuido, as como anormalidades en el cuerpo calloso. La alternancia en la dominancia cerebral y las redes alteradas en regiones frontales han sido sugeridas por los estudios neuropsicolgicos. Estos hallazgos parecen ser ms constantes en nios hiperactivos con antecedentes familiares positivos de un dficit de la atencin e impulsividad coexistiendo con problemas de aprendizaje. Desde la gentica, aparentemente lo que se hereda es una deficiencia cognitiva que afecta procesos a nivel frontal en funciones de planeacin, respuesta impulsiva y habilidad para cambiar y sostener la atencin.5 De acuerdo con el Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana (versiones DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV), se ha considerado que la patologa bsica que subyace es un trastorno de la atencin. El DSM-III (1980) distingua el dficit de la atencin con y sin hiperactividad; en el DSM-III-R, el consenso clnico estableci que era una condicin unitaria en la que ambos fenmenos podan ser observados, denominndosele trastorno por dficit de la atencin/ hiperactividad. En el DSM-IV (1994) se han reconocido dos subtipos: 1. el caracterizado predominantemente por la alteracin de la aten5

Seija Sandberg, Hyperkinetic, op. cit.

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cin, y 2. el predominantemente hiperactivo e impulsivo. Adems, se distinguen aquellos casos donde los dos componentes anteriores estn presentes y a este grupo se le denomina mixto. Ahora bien, la mayora de los sntomas que integran el sndrome se manifiesta por momentos en todos los nios en edad preescolar e iniciando la etapa escolar, en virtud de que las vas nerviosas se encuentran en proceso de maduracin. La diferencia radica en que los sntomas son ms severos y generalizados en aquellos con el trastorno; conforman un sndrome, es decir un conjunto de signos y sntomas que estn presentes por aos y no son reacciones temporales ante una situacin estresante. El criterio diagnstico de acuerdo con el DSM-IV establece: A. Cualquiera de los siguientes aspectos (1 o 2) debe estar presente en el individuo con este problema: 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de un dficit de la atencin han persistido por lo menos durante seis meses, hasta el punto de generar una inadaptacin y un nivel de desarrollo inadecuado:
a) frecuentemente no presta atencin a los detalles o comete errores por descuido en las tareas de la escuela, el trabajo u otras actividades; b) suele tener dificultad para mantener la atencin en las tareas o en los juegos; c) con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente; d) comnmente no sigue las instrucciones y deja el trabajo u otras actividades sin terminar; e) frecuentemente tiene dificultades para organizar sus tareas y actividades; f) por lo general evita o rechaza hacer tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido; g) pierde objetos que le son necesarios para sus tareas y actividades; h) se distrae fcilmente con cualquier estmulo; y i) es olvidadizo en sus actividades diarias.

2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad e impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses hasta el punto de generar una inadaptacin y un nivel de desarrollo inadecuado:
Hiperactividad: a) frecuentemente muestra inquietud con las manos, con los pies o en su asiento;
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b) se levanta del asiento en el saln de clases o en otras situaciones en las que debera permanecer sentado; c) corre o trepa en situaciones en que no es apropiado; d) tiene dificultad para jugar tranquilamente o relajarse; e) frecuentemente est a la carrera y acta como si lo impulsara un motor; y f) habla en exceso. Impulsividad: g) contesta antes de que se terminen de hacer las preguntas; h) tiene dificultad para esperar su turno; e i) interrumpe o se entromete constantemente.

B. Algunos de los sntomas que han ocasionado el deterioro estuvieron presentes antes de los siete aos de edad. C. Algn deterioro ocasionado por los sntomas est presente en dos o ms situaciones, o sea en el hogar, con los compaeros y en la escuela. D. Debe haber clara evidencia clnica de un deterioro en el funcionamiento acadmico, social u ocupacional.

Hacia una comprensin del problema

Entre las funciones mentales, la atencin constituye una parte fundamental para integrar la informacin a nivel perceptivo y, consecuentemente, para el aprendizaje y modulacin de la conducta (vase figura 1). A la atencin se le ha dividido para su estudio en funcin de la intensidad, persistencia, selectividad y control. Una deficiencia en el primer aspecto, es comnmente identificada como falta de concentracin. Por otra parte, a las personas que muestran dificultad para identificar diferentes fuentes de informacin, se les describe como distradas, en la medida en que su atencin es puesta en diversos aspectos irrelevantes. La dificultad para sostener la atencin se manifiesta en una reduccin en el tiempo; as, en trminos de la conducta, sta mostrar poca persistencia y, principalmente, actividades de corta duracin. Las anormalidades en el control de la atencin dan lugar a diferentes descripcio146

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nes de conductas alteradas: un estilo impulsivo de respuesta, distraccin, perseverancia y rigidez. Es claro que la falta de perseverancia y una selectividad alterada son en apariencia, diferentes tipos de problemas; sin embargo, cuando se menciona que una persona es distrada pude ser que muestre alteraciones slo en uno o en ambos aspectos.

FIGURA 1
Estructura y relacin de las funciones mentales

CC

CI

A LI G EN IN TE

Pensamiento Connacin Percepcin Atencin Memoria Afectividad

En los modelos neurolgicos a la atencin se le vincula con otras funciones denominadas ejecutivas, mismas que organizan, activan, enfocan, integran y dirigen, permitiendo as que el cerebro realice actividades tanto rutinarias como creativas.6 Como ya fue mencionado, en el TDAH hay alteraciones en el procesamiento cognitivo de alto nivel, afectando las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo y el sistema de inhibicin conductual (vase figura 2). Es importante puntualizar que estas funciones estn intactas, pero NO HAY EL PROCESAMIENTO ADECUADO. De esta forma y en relacin con los subtipos del TDAH, se con6 Thomas E. Brown, Emerging Understandings of Attention-Deficit Disorders and Comorbidities, en Thomas E. Brown (ed.), Attention-Deficit Disorders and Comorbidities in Children, Adolescents and Adults, Washington, D.C., American Psychiatric Press, Inc., 2000, pp. 10-13. Psychosocial Interventions for Attention-Deficit Disorders and Comorbid Conditions, ibidem, pp. 537-568.

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sidera que en el hiperactivo/impulsivo hay un dficit en la inhibicin conductual; en el tipo inatento hay problemas en las funciones ejecutivas; y en el tipo combinado hay alteraciones en ambas funciones.

FIGURA 2
Funciones ejecutivas: Modelo de Brown Funciones ejecutivas Activacin Foco Esfuerzo Emocin Memoria Accin

Fuente: Thomas E. Brown, Attention-Deficit Disorders and Comorbidities in Children, Adolescents and Adults, Washington, D.C., American Psychiatric Press, Inc., 2000.

Es menester puntualizar que las personas nacen y se desarrollan con esta condicin y que por lo tanto estructuran su vivencia a partir de este modo de ser. En otras palabras, no es que no quieran, es que les resulta materialmente imposible ser de otra manera. De aqu, el reto para la contencin, encauzamiento y tratamiento. Las diferentes conductas descritas como hiperactividad pueden constituir problemas insidiosos que afectan o ponen en riesgo el desarrollo de la personalidad. Una caracterstica de la hiperactividad es que puede ser especfica ante algunas situaciones o generalizada, esta ltima es la que adquiere una significacin clnica. En la etapa preescolar, la inquietud o sobreactividad en los nios es un aspecto frecuentemente sealado por los padres y algunos maestros. Ah, es difcil determinar si esta queja es un comentario vlido acerca de una desviacin del desarrollo o si es reflejo de una reducida tolerancia de los adultos hacia la conducta de los menores. Sin embargo, la persistencia de una conducta distrada y escasamente modulada acarrea ms y ms problemas en el mbito escolar; conlleva el riesgo de no aprender, de ser rechazado por los otros nios y aislarse. As, la hiperactividad es un factor de riesgo para el resultado en etapas finales de la niez y en la adolescencia. El resultante ms adverso es el desarrollo de conductas agresivas, antisociales y, si las condiciones sociales lo fomentan, la delincuencia. La impulsividad en el TDAH no es slo generalizada, es el sntoma con mayor permanencia durante el crecimiento, y aunado a conduc148

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tas agresivas y oposicionistas, da como resultado un mayor rechazo. Las amistades tienden a ser poco permanentes, y esta impopularidad, que en los aos de vida adulta se traduce en aislamiento social, es otra de las caractersticas de los nios hiperactivos, que tanto es generalizada como crnica. Es muy difcil que un menor correctamente diagnosticado con TDAH pueda mostrar logros acadmicos acordes con su potencial intelectual. Los nios con mayores desventajas ocasionadas por el trastorno, se desmotivan en la escuela ya que son incapaces de logros a pesar de sus esfuerzos. A menos que estos nios experimenten algn aliciente, amor y logros, los sentimientos crnicos de fracaso los conducen, en algunos casos, a desarrollar trastornos depresivos en la infancia. La distincin entre los componentes principales del sndrome es de suma importancia ya que la hiperactividad e impulsividad se asocian, a lo largo del desarrollo, con los problemas de conducta antes sealados y que son ms frecuentes entre los varones. Sin embargo, cuando predomina el dficit de la atencin, los sntomas conductuales no son tan disruptivos, incluso se asocian con ansiedad e inhibicin de la conducta en muchos casos. As, los menores afectados con este subtipo del trastorno pueden pasar desapercibidos por largo tiempo, notndose a lo sumo, que son distrados, que estn en la luna, que son flojos, nerviosos y temerosos, etctera. Estudios recientes han sealado que la forma predominantemente inatenta es ms frecuente entre las nias que entre los varones, y que las manifestaciones del problema son detectadas ms tarde, por lo general hacia el final de la infancia e inicios de la pubertad.7

Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos han utilizado diferentes metodologas y definiciones, por lo que la comparacin de los resultados es difcil. La prevalencia estimada ha oscilado desde 3.2 a 17 por ciento. Para los casos que requieren de intervencin clnica se ha estimado desde 2 por
7 Russell A. Barkley y Joseph Biederman, Toward a Broader Definition of the Age-of-Onset Criterion for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, nm. 36, Estado Unidos, 1997, pp. 1204-1210.

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ciento en la adolescencia hasta 8 por ciento en edad escolar. Es de notar que la mayora de los estudios epidemiolgicos se ha realizado en poblaciones anglosajonas. El nico estudio publicado hasta el momento en poblacin de origen latino, fue realizado en Puerto Rico donde se estim una prevalencia del TDAH entre 6.6 y 9.5 por ciento en poblacin de cuatro a 16 aos.8 En todos los estudios, la preponderancia de esta condicin en los nios ha sido una constante, reportndose una razn por sexo de tres varones por cada nia.9 Sin embargo, de manera ms reciente, algunos estudios han sealado diferencias en la expresin del trastorno de acuerdo con el gnero. Por ello, se ha enfatizado la necesidad de estudiar las manifestaciones del trastorno en relacin con el gnero y en muestras epidemiolgicas, es decir de la poblacin general y no slo a partir de los casos atendidos en los servicios clnicos.10 El TDAH se presenta frecuentemente asociado con otro tipo de trastornos y de acuerdo con estas asociaciones en la actualidad se habla de diferentes espectros. En general, las principales condiciones comrbidas son: trastornos del lenguaje y de la comunicacin, trastornos del aprendizaje, deficiencias en la coordinacin motora, conducta oposicionista y desafiante, trastornos de conducta, de ansiedad, afectivos, trastorno de Tourette y falta de empata social. La evolucin de los casos con comorbilidad aparentemente es ms adversa, reflejando en parte que el trastorno tiene races en una interaccin entre las desventajas psicosociales, un medio familiar adverso y las deficiencias en el neurodesarrollo.

Magnitud y caractersticas del problema en Mxico

En la ciudad de Mxico, como parte de un estudio ms amplio realizado en la poblacin general, se desarroll y aplic un instrumento
8 Hector Bird et al., Estimates of the Prevalence of Childhood Maladjustment in a Community Survey in Puerto Rico. The Use of Combined Measures, Archives of General Psychiatry, vol. 45, Estados Unidos, 1988, pp. 1120-1126. 9 Laurence L. Greenhill, Diagnosing Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children, Journal of Clinical Psychiatry, 59 (supl 7), Estados Unidos, 1998, pp. 31-41. 10 Miranda Gab y Caryn L. Carlson, Gender Differences in ADHD: a Meta-Analysis and Critical Review, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, vol. 36(8), Estados Unidos, 1997, pp. 1036-1045.

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para la deteccin de trastornos en la infancia, incluyendo al TDAH. Los resultados mostraron que los sndromes depresivos y las manifestaciones de un probable trastorno por dficit de la atencin, fueron de las ms frecuentes entre la poblacin infantil y adolescente comprendida entre los cuatro y los 16 aos11 (vase grfica).
Prevalencia de sndromes
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Sndromes Fuente: Jorge Caraveo-Anduaga, Determinacin del riesgo familiar para desarrollar psicopatologa.

Respecto a los sntomas nucleares del TDAH, el dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad, los resultados mostraron, como
11 Cfr. Jorge Caraveo-Anduaga (inventor), Cuestionario breve de tamizaje y diagnstico de problemas de salud mental en nios y adolescentes (manual), Mxico, indito; Determinacin del riesgo familiar para desarrollar psicopatologa, tesis para obtener grado de doctor en ciencias de la salud, Mxico, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), 2004. Cfr. Jorge Caraveo-Anduaga et al., Validez de un instrumento diagnstico breve para la vigilancia de la salud mental en la infancia y adolescencia, Adolescencia, indito; Jorge Caraveo-Anduaga et al., Epidemiological Study of Core Symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Mexico City, indito; Jorge Caraveo-Anduaga et al., Sntomas, percepcin y demanda de atencin en salud mental en nios y adolescentes de la ciudad de Mxico, Salud Pblica de Mxico, 44(6), Mxico, 2002, pp. 492-498; Jorge Caraveo-Anduaga et al., Un modelo para estudios epidemiolgicos sobre la salud mental y la morbilidad psiquitrica, Salud Mental, 21(1), Mxico, 1998, pp. 48-57.

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era de esperarse, una asociacin estadsticamente significativa entre estos tres sntomas clave. La asociacin fue mayor entre la hiperactividad y el dficit de la atencin, que con la impulsividad; y, aunque la prevalencia fue mayor en los hombres, la fuerza de asociacin fue superior en las mujeres. Esto indica que si bien estas manifestaciones son ms frecuentes entre los varones, cuando se presentan en las nias la asociacin entre estos sntomas es claramente identificable. Por otra parte, la mayora de los sntomas que se encontraron asociados con la hiperactividad (vase figura 3) y con la impulsividad (vase figura 4), al parecer aparecen desde temprana edad (cuatro a cinco aos), mientras que los sntomas asociados con el dficit de atencin (vase figura 5) aparentemente surgen en la edad escolar.

FIGURA 3
Sntomas asociados con la hiperactividad

Dficit de atencin Roba* Nervioso

Lenguaje anormal*

Hiperactividad

Mentiroso

Impulsividad Sobrepeso

Dependiente

Fuente: Jorge Caraveo-Anduaga, Colmenares et al., Epidemiological Study of Core Symptoms of Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder in Mexico City, Journal of Attention Disorders, 2004. * Solamente en varones.

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FIGURA 4
Sntomas asociados con la impulsividad
No trabaja en la escuela

Hiperactividad

Roba

Mirando al vaco en babia*

Impulsividad

Mentiras frecuentes

Malas compaas

Enuresis

Temor a la escuela

Dficit de atencin

Nervioso

Irritabilidad

* Solamente en varones.

FIGURA 5
Sntomas asociados con el dficit de la atencin
Hiperactividad
Malas compaas

No trabaja en la escuela

Mirando al vaco en babia*

Aislado
Hiperactividad

Molestias fsicas*
Bajo rendimiento escolar

Triste, deprimido

Impulsividad

* Solamente en mujeres.

Ahora bien, tomando en cuenta la precisin del cuestionario utilizado respecto a la correcta identificacin de la presencia de un trastorno
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por dficit de la atencin, la estimacin ms conservadora de la prevalencia del TDAH en poblacin de cuatro a 16 aos en la ciudad de Mxico es de 5 por ciento, y a razn de dos varones por cada nia o adolescente afectada. La edad en que el sndrome es ms frecuente corresponde al intervalo entre los seis y los ocho aos, predominando la forma mixta del trastorno, es decir la que rene sntomas de los tres componentes nucleares: la hiperactividad, el dficit de la atencin y la impulsividad. Como fue sealado anteriormente, el TDAH con frecuencia se presenta asociado a otros sndromes y, en el caso de nuestra poblacin, los resultados mostraron que se asocia de manera estadsticamente significativa a la conducta oposicionista, con trastornos depresivos, de ansiedad y con trastornos de la conducta. Estos resultados concuerdan con lo reportado en la literatura internacional, otorgando solidez a los hallazgos realizados en nuestro medio y sealando la necesidad de abordar con responsabilidad este problema y conjuntamente el de otros problemas de salud mental en la infancia. Ahora bien, a la luz de los resultados y la panormica revisada respecto a la condicin, los sndromes asociados con el TDAH parecen ser ms una consecuencia, es decir, patrones de respuesta ante y en relacin con el mundo circundante. En este sentido, es preciso tener claro que el ser humano es una unidad biopsicosocial y cultural (vase figura 6), y que toda divisin que se haga para su estudio resulta artificial en trminos de la realidad. De aqu que las acciones para favorecer el desarrollo y prevenir las consecuencias adversas en las personas afectadas, deben contemplar el fenmeno en su totalidad.

FIGURA 6
La unidad indivisible del ser humano y sus dimensiones

Bio

Psico

Social

Cultural

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Acciones preventivas y teraputicas

Dada la complejidad del trastorno y de su expresin en diferentes grados, las acciones para contender con el problema son diversas y, como ya se mencion, no se limitan a una sola esfera o mbito, son multimodales y acordes con la condicin de los sujetos afectados, incluyendo:

Medidas farmacolgicas
Los diferentes estudios de seguimiento de pacientes han mostrado que el uso de psicofrmacos disminuye la severidad de los sntomas y mejora el funcionamiento acadmico, laboral y social de quienes sufren el trastorno. En Mxico, en el mes de julio de 2002, por iniciativa de la Academia Mexicana de Pediatra, se realiz el Consenso de Morelos, una reunin donde pediatras, neurlogos, psiquiatras y paidopsiquiatras, establecieron las bases para la implementacin del tratamiento farmacolgico de este trastorno y de sus comorbilidades. Esta tarea se contempla como permanente, en virtud de las nuevas opciones de medicamentos y la evidencia de su efectividad, eficacia y seguridad.12 Sin embargo, el tratamiento ptimo no se reduce al control y reduccin de los sntomas. Deben contemplarse las dificultades en la interaccin con los dems, tanto adultos como pares, as como el desarrollo de las habilidades que pueden estar concomitantemente afectadas.

Medidas psicosociales
Aqu se incluyen diferentes actividades tales como: informar y educar acerca del problema, sus orgenes, su curso y evolucin, as como informar tambin acerca de los beneficios y los riesgos de las opciones de tratamiento; disear estrategias para el manejo de los problemas
12 Francisco de la Pea, Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) en adolescentes. Algoritmo de tratamiento farmacolgico, Informacin Clnica, 13(8), Mxico, 2002, pp. 43-44.

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de los pacientes y sus familiares; establecer medidas para la evaluacin, el seguimiento y los ajustes en los tratamientos de los pacientes atendidos; brindar terapia conductual, cognitivo-conductual, orientacin y asesora a los padres y proporcionar entrenamiento de habilidades sociales y apoyo familiar en casa.13

Medidas en el mbito escolar

Una meta-anlisis ha indicado que, en promedio, las intervenciones que se llevan a cabo en el mbito escolar para estudiantes con TDAH resultan efectivas para aminorar el dficit tanto conductual como acadmico que se asocia al trastorno. Las estrategias se han orientado principalmente a la reduccin de los sntomas, y en menor proporcin a las que reforzaran el aprovechamiento acadmico.14 Es importante resaltar que el empleo combinado de las tres medidas teraputicas es indispensable para el logro de cambios, pero no es responsabilidad del mdico, ni de los padres, ni del paciente, como tampoco de los maestros es de todos.

Thomas Brown, Emerging, op. cit., pp. 10-13. George J. DuPaul y Thomas J. Power, Educational Interventions for Students with Attention-Deficit Disorders, en Thomas E. Brown (ed.), Attention-Deficit, op. cit., pp. 607-636.
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