Anda di halaman 1dari 21

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN WIDYAISWARA MUDA NOMOR :

Periode Penilaian : 1 JULI 2006 S/D 31 DESEMBER 2006 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 KETERANGAN PERORANGAN : Sri Utari, B.Sc, S.Pd : 140 199 015 : E.446784 : NGAWI, 20 MARET 1964 : PEREMPUAN : S1 (Sarjana Pendidikan) : PENATA / III.C / 1 OKTOBER 2006 : WIDYAISWARA MUDA Lama : 18 TAHUN 0 BULAN Baru : : BAPELKES PROV.SUMATERA SELATAN ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat Golongan Ruang/TMT Jabatan Masa Kerja Golongan

10 Unit Kerja

NO 1 I.

UNSUR YANG DINILAI 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dengan memperoleh ijazah/gelar 1 Doktor ( S 3 ) 2 Pasca Sarjana (S2) 3 Sarjana ( S1) B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional dalam lingkup kediklatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 1 Lamanya lebih dari 961 jam 2 Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 3 Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 4 Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 5 Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 6 Lamanya 30 - 80 jam Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III JUMLAH 1

75.00

75.00

50.00

4.00

54.00

C.

125.00

4.00

129.00

NO 1

UNSUR YANG DINILAI 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

II. PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Melakukan Analisis Kebutuhan Diklat lingkup tingkat menengah, Menyusun Kurikulum Diklat lingkup tingkat lanjutan, Menyusun Bahan ajar lingkup tingkat lanjutan, Menyusun GBPP/SAP/Transparansi lingkup tingkat lanjutan, Menyusunan Modul Diklat lingkup tingkat lanjutan, Menyusun Test Hasil Belajar lingkup tingkat lanjutan, Melakukan Tatap Muka di depan Kelas diklat lingkup tingkat lanjutan, Meberikan tutorial dalam Diklat jarak jauh lingkup tingkat lanjutan, Melakukan Pengamatan Proses Diklat lingkup tingkat lanjutan, Mengelola Program Diklat sebagai anggota dalam program diklat lingkup tingkat lanjutan Mengelola Program Diklat sebagai anggota dalam program diklat lingkup tingkat lanjutan Membimbing peserta diklat dalam penulisan kertas kerja lingkup tingkat lanjutan Membimbing peserta diklat dalam praktik kerja lapangan lingkup tingkat lanjutan Menjadi fasilitator/moderator/narasumber dalam seminar/lokakarya/diskusi lingkup tingkat dasar atau yang sejenis pada tingkat lanjutan, Memberikan Konsultansi penyelenggaraan diklat dalm lingkup tingkat lanjutan, 1.00 6.00 7.00 1.21 2.50 1.00 4.00 2.50 3.71 5.60 1.00 9.60

0.01 0.60

0.90

0.91 0.60

16 Melakukan Evaluasi Program Diklat tingkat lanjutan, 17 Mengawasi Pelaksanaan Ujian pada diklat dalam lingkup tingkat lanjutan, 18 Memeriksa jawaban ujian diklat dalam lingkup tingkat lanjutan, JUMLAH 10.32 15.00 25.32

NO

UNSUR YANG DINILAI

1 2 III. KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT UNTUK JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH JENJANG JABATANNYA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dst JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

NO

UNSUR YANG DINILAI

1 2 IV. PENGEMBANGAN PROFESI A. Pembuatan Karya Tulis/karya Ilmiah dalam lingkup kediklatan. 1. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang dipublikasikan : a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional b). Dalam bentuk naskah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs 2. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan : a). Dalam bentuk buku, b). Dalam bentuk naskah, 3. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiahdengan gagasan sendiri dalam lingkup kediklatan yg dipublikasikan : a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b). Dalam bentuk naskah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs. 4. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dlm lingkup kediklatan yg tdk dipublikasikan: a). Dalam bentuk buku, b). Dalam bentuk naskah, 5. 6. Membuat Tulisan Ilmiah populer yang disebar luaskan media massa Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

14.00 12.00 8.00 4.00 22.00 4.00

ANGKA KREDIT MENURUT NO 1 B. UNSUR YANG DINILAI 2 Penerjemahan/penyaduran Buku dan Bahan lain dalam lingkup kediklatan 1. Menterjemahkan/menyadurkan buku atau karya ilmiah dalam lingkup kediklatan dan dipublikasikan a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b). Dalam bentuk naskah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs. 2. Menterjemahkan/menyadurkan buku dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan a). Dalam bentuk buku, b). Dalam bentuk makalah, C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dalam lingkup kediklatan Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dalam lingkup kediklatan Pelaksanaan Orasi Ilmiah sesuai dengan Bidang yang diajarkan Menyampaikan orasi ilmiah sesuai dengan bidang yang diajarkan E. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Widyaiswara, Menjadi Tim Penilai jabatan fungsional : a. Ketua/Wakil ketua/Sekretaris b. Anggota JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA 29.00 12.00 41.00 3.00 3.00 3 INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU 4 JUMLAH 5 LAMA 6 TIM PENILAI BARU 7 JUMLAH 8

D.

NO

UNSUR YANG DINILAI

1 2 V. PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA A. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam lingkup kediklatan. 1. Mengikuti seminar/lokakarya setiap kali sebagai a. Pemrasaran b. Pembahas/Moderator/Nara Sumber c. Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : a. Ketua Delegasi b. Anggota B. Keanggotaan dalam organisasi profesi, sebagai : a. Pengurus b. Anggota C. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : a. Doktor (S3) b. Pasca Sarjana (S2) c. Sarjana (S1) D. Perolehan piagam penghargaan, 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya : a. 30 (tiga puluh) tahun lebih b. 20 (dua puluh) tahun c. 10 (sepuluh) tahun 2. Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Lampiran Usul Bahan Yang Dinilai : 1. 2. 3.

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

15.48 18.49

2.00

2.00

14.24

1.50

15.74

48.21 212.53

3.50 34.50

3.50 247.03

PALEMBANG, Desember 2006 Pejabat pengusul

Catatan Tim Penilai

Hj. Nuraini Ramli, B.Sc, S.Sos NIP.140 101 155 , Tanggal.. Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

NIP. , Tanggal.. Pejabat Penilai

NIP. 6

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN WIDYAISWARA NOMOR :


INSTANSI : Bapelkes Prov. Sumsel A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 B. 1. Masa Penilaian Tanggal : 1 Juli s/d 31 Desember 2006

KETERANGAN PERORANGAN NAMA NIP NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT/GOL RUANG/TMT JABATAN WIDYAISWARA UNIT KERJA PENETAPAN ANGKA KREDIT UNSUR UTAMA a. Pendidikan Formal dan Diklat 1). Pendidikan formal yang diakreditasikan dan memperoleh ijazah/gelar yang relevan dengan spesialisasinya Pendidikan dan Pelatihan yang memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) b. c. Pengembangan dan Pelaksanaan Diklat Pengembangan Profesi JUMLAH UNSUR UTAMA

SRI UTARI, B.Sc, S.Pd 140 199 015 E.446784 NGAWI, 20 MARET 1964 PEREMPUAN S1 (Sarjana Pendidikan) PENATA / III.C / 1 OKTOBER 2006 WIDYAISWARA MUDA Bapelkes Prov. Sumatera Selatan LAMA BARU JUMLAH

75.00

75.00

50.00 10.32 29.00

4.00 15.00 12.00

54.00 25.32 41.00

164.32 48.21

31.00 3.50

195.32 51.71

2. UNSUR PENUNJANG Kegiatan yang menunjang pelaksanaan Diklat JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG C. Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan .. pangkat .. TMT ..

48.21 212.53

3.50 34.50

51.71 247.03

Ditetapkan di . Pada tanggal ..

NIP

Asli disampaikan dengan hormat kepada : 1 Widyaiswara yang bersangkutan; 2 Pemimpin Unit Kerja Widyaiswara yang bersangkutan; 3 Sekretaris Tim Penilai Widyaiswara yang bersangkutan; 4 Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5 Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi / Badan Kepegawaian Daerah (BKD)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN WIDYAISWARA MUDA NOMOR :


Periode Penilaian : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 KETERANGAN PERORANGAN : Sri Utari, B.Sc, S.Pd : 140 199 015 : E.446784 : NGAWI, 20 MARET 1964 : PEREMPUAN : S1 (Sarjana Pendidikan) : PENATA / III.C / 1 OKTOBER 2006 : WIDYAISWARA MUDA Lama : 18 TAHUN 0 BULAN Baru : : BAPELKES PROV.SUMATERA SELATAN ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat Golongan Ruang/TMT Jabatan Masa Kerja Golongan

10 Unit Kerja

NO 1 I.

UNSUR YANG DINILAI 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dengan memperoleh ijazah/gelar 1 Doktor ( S 3 ) 2 Pasca Sarjana (S2) 3 Sarjana ( S1) B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional dalam lingkup kediklatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 1 Lamanya lebih dari 961 jam 2 Lamanya lebih dari 641 - 960 jam 3 Lamanya lebih dari 481 - 640 jam 4 Lamanya lebih dari 161 - 480 jam 5 Lamanya lebih dari 81 - 160 jam 6 Lamanya 30 - 80 jam Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 8

75.00

25.00

100.00

75.00

25.00

100.00

55.00

2.00

57.00

55.00

2.00

57.00

C.

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan III JUMLAH

130.00

27.00

157.00

130.00

27.00

157.00

NO 1

UNSUR YANG DINILAI 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

II. PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Melakukan Analisis Kebutuhan Diklat lingkup tingkat menengah, Menyusun Kurikulum Diklat lingkup tingkat lanjutan, Menyusun Bahan ajar lingkup tingkat lanjutan, Menyusun GBPP/SAP/Transparansi lingkup tingkat lanjutan, Menyusunan Modul Diklat lingkup tingkat lanjutan, Menyusun Test Hasil Belajar lingkup tingkat lanjutan, Melakukan Tatap Muka di depan Kelas diklat lingkup tingkat lanjutan, Meberikan tutorial dalam Diklat jarak jauh lingkup tingkat lanjutan, Melakukan Pengamatan Proses Diklat lingkup tingkat lanjutan, Mengelola Program Diklat sebagai anggota dalam program diklat lingkup tingkat lanjutan Mengelola Program Diklat sebagai anggota dalam program diklat lingkup tingkat lanjutan Membimbing peserta diklat dalam penulisan kertas kerja lingkup tingkat lanjutan Membimbing peserta diklat dalam praktik kerja lapangan lingkup tingkat lanjutan Menjadi fasilitator/moderator/narasumber dalam seminar/lokakarya/diskusi lingkup tingkat dasar atau yang sejenis pada tingkat lanjutan, Memberikan Konsultansi penyelenggaraan diklat dalm lingkup tingkat lanjutan, 7.00 4.00 11.00 7.00 1.00 8.00 3.71 2.15 5.86 3.71 1.29 5.00 1.00 9.60 2.50 3.60 1.00 13.20 2.50 1.00 9.60 2.50 1.80 1.00 11.40 2.50

0.91 0.60

0.91 0.60

0.91 0.60

0.91 0.60

16 Melakukan Evaluasi Program Diklat tingkat lanjutan, 17 Mengawasi Pelaksanaan Ujian pada diklat dalam lingkup tingkat lanjutan, 9

18 Memeriksa jawaban ujian diklat dalam lingkup tingkat lanjutan, JUMLAH 25.32 9.75 35.07 25.32 4.09 29.41

NO

UNSUR YANG DINILAI

1 2 III. KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT UNTUK JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH JENJANG JABATANNYA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 10

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

dst JUMLAH

NO

UNSUR YANG DINILAI

1 2 IV. PENGEMBANGAN PROFESI A. Pembuatan Karya Tulis/karya Ilmiah dalam lingkup kediklatan. 1. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang dipublikasikan : a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional b). Dalam bentuk naskah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs 2. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan : a). Dalam bentuk buku, b). Dalam bentuk naskah, 3. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiahdengan gagasan sendiri dalam lingkup kediklatan yg dipublikasikan : a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b). Dalam bentuk naskah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs. 4. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dlm lingkup kediklatan yg tdk dipublikasikan: a). Dalam bentuk buku, b). Dalam bentuk naskah, 11

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

22.00 2.50 24.50 22.00 0.50 22.50

5. 6.

Membuat Tulisan Ilmiah populer yang disebar luaskan media massa Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

4.00

4.00

4.00

4.00

ANGKA KREDIT MENURUT NO 1 B. UNSUR YANG DINILAI 2 Penerjemahan/penyaduran Buku dan Bahan lain dalam lingkup kediklatan 1. Menterjemahkan/menyadurkan buku atau karya ilmiah dalam lingkup kediklatan dan dipublikasikan a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b). Dalam bentuk naskah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs. 2. Menterjemahkan/menyadurkan buku dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan a). Dalam bentuk buku, b). Dalam bentuk makalah, C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dalam lingkup kediklatan Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dalam lingkup kediklatan Pelaksanaan Orasi Ilmiah sesuai dengan Bidang yang diajarkan Menyampaikan orasi ilmiah sesuai dengan bidang yang diajarkan E. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Widyaiswara, Menjadi Tim Penilai jabatan fungsional : 12 3.00 3.00 3.00 3.00 3 INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU 4 JUMLAH 5 LAMA 6 TIM PENILAI BARU 7 JUMLAH 8

D.

a. Ketua/Wakil ketua/Sekretaris b. Anggota JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA

41.00 184.32

2.50 39.25

43.50 223.57

NO

UNSUR YANG DINILAI

1 2 V. PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA A. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam lingkup kediklatan. 1. Mengikuti seminar/lokakarya setiap kali sebagai a. Pemrasaran b. Pembahas/Moderator/Nara Sumber c. Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : a. Ketua Delegasi b. Anggota B. Keanggotaan dalam organisasi profesi, sebagai : a. Pengurus b. Anggota C. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : a. Doktor (S3) b. Pasca Sarjana (S2) c. Sarjana (S1) D. Perolehan piagam penghargaan, 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya : a. 30 (tiga puluh) tahun lebih b. 20 (dua puluh) tahun c. 10 (sepuluh) tahun 2. Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Lampiran Usul Bahan Yang Dinilai : 1. 13 2.

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

15.48 18.49

15.48 18.49

15.48 18.49

15.48 18.49

3.00

9.00

12.00

3.00

4.00

7.00

0.75

0.75

0.75

0.75

37.72 243.44

9.00 48.25

46.72 291.69 37.72 243.44 4.00 35.59 41.72 279.03

PALEMBANG, 30 Desember 2007 Pejabat pengusul

3. Hj. Nuraini Ramli, B.Sc, S.Sos NIP.140 101 155 , Tanggal.. Ketua Tim Penilai

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

NIP. , Tanggal.. Pejabat Penilai

NIP.

14

PENETAPAN ANGKA KREDIT WIDYAISWARA NOMOR :


INSTANSI : Bapelkes Prov. Sumsel A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 B. 1. Masa Penilaian Tanggal : 1 Jan s/d 30 Juni 2007

KETERANGAN PERORANGAN NAMA SRI UTARI, B.Sc, S.Pd NIP 140 199 015 NOMOR SERI KARPEG E.446784 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR NGAWI, 20 MARET 1964 JENIS KELAMIN PEREMPUAN PENDIDIKAN YG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1 (Sarjana Pendidikan) PANGKAT/GOL RUANG/TMT PENATA / III.C / 1 OKTOBER 2006 JABATAN WIDYAISWARA WIDYAISWARA MUDA UNIT KERJA Bapelkes Prov. Sumatera Selatan PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH UNSUR UTAMA a. Pendidikan Formal dan Diklat 1). Pendidikan formal yang diakreditasikan dan memperoleh ijazah/gelar yang relevan dengan spesialisasinya 75.00 75.00 2). Pendidikan dan Pelatihan yang memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

54.00 25.32 41.00

27.00 9.75 2.50

81.00 35.07 43.50

b. c.

Pengembangan dan Pelaksanaan Diklat Pengembangan Profesi JUMLAH UNSUR UTAMA

195.32 51.71

39.25 9.00

234.57 60.71

2. UNSUR PENUNJANG Kegiatan yang menunjang pelaksanaan Diklat JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG C. Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan .. pangkat .. TMT ..

51.71 247.03

9.00 48.25

60.71 295.28

Ditetapkan di . Pada tanggal ..

NIP Asli disampaikan dengan hormat kepada : 1. Widyaiswara yang bersangkutan; 2. Pemimpin Unit Kerja Widyaiswara yang bersangkutan; 3. Sekretaris Tim Penilai Widyaiswara yang bersangkutan; 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi / Badan Kepegawaian Daerah (BKD)

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABFUNG DOKTER NOMOR :


Instansi: A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 B. 1 2. Masa Penilaian Tanggal : 1 Januari s/d 30 Juni 2010

KETERANGAN PERORANGAN NAMA NIP NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT/GOL RUANG/TMT JABATAN WIDYAISWARA UNIT KERJA PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA PAK.SK.MEN.KES KP , TGL. 20 UNSUR UTAMA a. Pendidikan 1). Pendidikan sekolah dan memperoleh Gelar/Ijazah 2). Pendidikan dan Pelatihan Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) b. Pelayanan Kesehatan c. Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi d. Pengabdian Masyarakat JUMLAH UNSUR UTAMA

BARU

JUMLAH

2. UNSUR PENUNJANG Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Dokter JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG C. Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan .. pangkat .. TMT ..

Ditetapkan di : Pada tanggal : a.n.MENTERI KESEHATAN R.I Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik

NIP

Asli disampaikan dengan hormat kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 2. Direktur Jendral Bina Pelayanan Medik Dep.Kes RI di Jakarta 3. Kepala Biro Kepegawaian Sekjen Dep.Kes RI di Jakarta 4. Sekretaris Tim Penilai

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER NOMOR :


Periode PenilaianJANUARI S/D 30 JUNI TAHUN 1 : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 KETERANGAN PERORANGAN : : : : : : : : Lama : Baru : : ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8

Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat Golongan Ruang/TMT Jabatan Masa Kerja Golongan

10 Unit Kerja

NO

UNSUR YANG DINILAI

1 2 A UNSUR UTAMA I PENDIDIKAN a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah 1 Dokter 2 Doktor b. Pendidikan dan pelatihan fungsional bid.kesehatan dan memperoleh STTPL 1. lamanya lebih dari 960 jam 2. lamanya antara 641-960 jam 3. lamanya antara 481-940 jam 4. lamanya antara 161 - 480 jam 5. lamanya antara 81-160 jam 6. lamanya antara 30 - 80 jam II PELATIHAN KESEHATAN a Penyembuhan penyakit 1. melakukan pelayanan medik umum a. rawat jalan tingkat pertama b. konsul pertama

2. melakukan pelayanan spesialistik a. rawat jalan tingkat pertama b. konsul pertama 3. melakukan pelayanan spesialis konsultan 4. melakukan tindakan khusus oleh dokter umum a. tingkat sederhana b. tingkat sedang c. Komplek tingkat I d. Komplek tingkat II e. Komplek tingkat III 5. Melakukan tindakan spesialistik a. tingkat sederhana b. tingkat sedang c. Komplek tingkat I d. Komplek tingkat II e. Komplek tingkat III 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan b. Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1. Melakukan pemulihan mental a. tingkat sederhana b. tingkat sedang c. Komplek tingkat I d. Komplek tingkat II 2. Melakukan pemulihan fisik a. tingkat sederhana b. tingkat sedang c. Komplek tingkat I d. Komplek tingkat II c. Peningkatan derajad kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1 melakukan pemeliharaan kes. Ibu 2 melakukan pemeliharaan kes.bayi dan balita 3 melakukan pemeliharaan kesehatan anak 4 melakukan pelayanan KB 5 melakukan pelayanan imunisasi 6 melakukan pelayanan gizi 7 melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a. mengumpulkan data b. mengolah data c. menganalisa data 8 melakukan penuluhan medik d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1 membuat catatan medik pasien rawat inap 2 membuat catatan medik pasien rawat jalan

e. Pelayanan kesehatn lainya untuk masyarakat 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 Menguji kesehatan a.Menguyjui kesehatan individu b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan 4 Melakukan visum et repertum a.Tingkat sederhana b.Tingkat sedang c. 5 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 6 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan f. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 1 Sederhana 2 Sedang 3 Kompleks 4 Kompleks Tingkat 1 III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT a. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan sanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehtan 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana dan wabah di lapangan 2 Membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,Yayasan Kanker,YPAC, Olahraga) b. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2 Supervisi bidang kesehatan c. Pelak sanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menj adi anggota tim penaggulangan penyakit/wabah tertentu 1 sebagai ketua 2 sebagai anggota a. Kompleks Tingkat I b. Kompleks Tingkat II 3 Menjadi Satu Ahli 4 Mengawasi penggalian mayat untuk pemerikasaan 5 Melakukan Otopsi a. Tanpapemerikasaan laboratorium b. Dengan pemerikasaan laboratorium 6 melakukan tugas jaga a. Panggilan/on call b. Di tempat/ RS

JUMLAH

IV. PENGEMBANGAN PROFESI A. Pembuatan Karya Tulis/karya Ilmiah dalam lingkup kediklatan. 1. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang dipublikasikan : a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional b). Dalam majalahnaskahyang diakui oleh LIPI Dalam bentuk ilmiah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs 2. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan : a). Dalam bentuk buku, b). Dalam bentuk naskah, makalah 3. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dlm lingkup kediklatan yg tdk dipublikasikan: a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b). Dalam bentuk naskah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs. LIPI 4. Membuat Karya Tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dlm lingkup kediklatan yg tdk dipublikasikan: a). Dalam bentuk buku, b). Dalam bentuk naskah, makalah 5. 6. Membuat Tulisan Ilmiah populer yang disebar luaskan media massa Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan 1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan: a). Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b). Dalam bentuk naskah ilmiah yang diakui oleh instansi ybs. LIPI

2.

Menterjemahkan/menyadurkan buku dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan a). Dalam bentuk buku, ysng diterbitkan dan diedsrksn secara nasional a.). Dalam bentuk buku b). Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam lingkup kediklatan. 1 Mengikuti seminar/lokakarya setiap kali sebagai 2 a. Pemrasaran 3 b. Pembahas/Moderator/Nara Sumber 4 c. Peserta B. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : 1 a. Ketua Delegasi 2 b. Anggota c. Keanggotaan dalam organisasi profesi, sebagai : ggotaan dalam organisasi profesi dokter 1 a. Pengurus 2 b. Anggota D. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : 1 a. Doktor (S3) 2 b. Pasca Sarjana (S2) 3 c. Sarjana (S1) E. Perolehan piagam penghargaan, 1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya : 2 a. (tiga puluh) tahun lebih 30 3 b. (dua puluh) tahun 20 Memperoleh gelar kehormatan akademik JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Lampiran Usul Bahan Yang Dinilai : 1. 2. 3. Catatan Tim Penilai

PALEMBANG, JUNI 2010 Pejabat pengusul

, Tanggal.. Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

NIP. , Tanggal.. Pejabat Penilai

NIP.