•CONCEPTO Y CLASIFICACION.
•ENFERMEDAD CELIACA.
•INTOLERANCIA ALIMENTARIA.
•DEFICITS ENZIMÁTICOS DE LA ABSORCIÓN Y
DEL TRANSPORTE.
•SINDROMES POSTENTERITIS.
•ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
INTESTINALES NO INFECCIOSAS: COLITIS
ULCEROSA, ENFERMEDAD DE CROHN.
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS
CONCEPTO: síndrome diarreico (reducción
de la consistencia de las heces y aumento
de la frecuencia o volumen de las
deposiciones) persistente o recidivante que
dura más de dos semanas.
1. Tiene repercusión importante sobre el
estado nutritivo y el crecimiento.
2. Manifestaciones comunes son:
- Distensión abdominal.
- Heces voluminosas superiores a 10 g/
KgP/día ó 200 g/m2 y malolientes.
- Disminución de las masas musculares.
Las criptas se
reproducen por un
proceso de fisión
Células troncales
Las criptas se
reproducen por un
proceso de fisión
Células troncales
Actina
Esquema de la Unen los
localización de Villina
filamentos de
las principales I-Fimbrina
Actina entre sí
proteínas del
reborde en para formar
Espina
cepillo. haces
Ezrina
Calmodulina
Unen los
BBMI, o filamentos
Miosina I de actina a la
del reborde membrana
en cepillo,
formando
plasmática.
puentes con
Calmodulina
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS.
CLASIFICACION.
1. Insuficiencia pancreática exocrina.
2. Afectación hepatobiliar.
3. Déficits congénitos del transporte electrolítico.
4. Intolerancia a hidratos de carbono.
5. Atrofia villositaria.
6. Alteración de la motilidad.
7. Infecciones intestinales.
8. Afectación anatómica intestinal.
9. Enfermedad inflamatoria Intestinal crónica.
10. Otras:Síndromes Postenteritis: (diarrea de más
de dos semanas de duración). Inmunodeficiencias
congénitas y adquiridas, etc.
DIARREA CRONICA: MECANISMOS BASICOS.
DIARREA
OSMOTICA: Lactosa
Sacarosa
Glucosa
Soluto no Sorbitol
absorbido que Lactulosa
MgOH
aumenta la
carga osmótica. Lactasa
Sacarasa-Isomaltasa
H.de C
Ingesta de
solutos no
absorbibles
DIARREA CRONICA: MECANISMOS BASICOS.
ALTERACION DE LA MOTILIDAD
INTESTINAL.
Por exceso:
1. Diarrea crónica inespecífica, equivalente al
colon irritable del adulto.
2. Hipertiroidismo.
Por defecto: (diarrea secundariamente)
1. Seudoobstrucción intestinal idiopática.
2. Enfermedad de Hirschprung.
DIARREA CRONICA: MECANISMOS BASICOS.
Errores dietéticos
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS.
1. Insuficiencia pancreática exocrina.
• Fibrosis Quística.,
• S. De Swachman-Diamond: neutropenia y
alteración de la quimiotaxis, a veces anemia y/o
trombopenia, talla baja y falta de medro,
disostosis metafisaria.
• S. De Johannson-Blizzard.
• S. De Pearson: asociado a anemia y mutación de
mtDNA.
• Déficits aislados de enzimas pancreáticos:
tripsinógeno, lipasa, colipasa y secundario a
déficit de enteroquinasa.
• Pancreatitis crónica.
• Hipoplasia pancreática
• Resección pancreática.
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS.
1. Insuficiencia pancreática exocrina.
• Fibrosis Quística.,
• S. De Swachman-Diamond: neutropenia y
alteración de la quimiotaxis, a veces anemia y/o
trombopenia, talla baja y falta de medro,
disostosis metafisaria.
• S. De Johannson-Blizzard.
• S. De Pearson: asociado a anemia y mutación de
mtDNA.
• Déficits aislados de enzimas pancreáticos:
tripsinógeno, lipasa, colipasa y secundario a
déficit de enteroquinasa.
• Pancreatitis crónica.
• Hipoplasia pancreática
• Resección pancreática.
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS.
2. Afectación hepatobiliar:
secundariamente se produce
malabsorción de grasas, incluidas las
vitaminas liposolubles.
• Atresia de vías biliares.
• Colestasis de cualquier causa.
• Sobrecrecimiento bacteriano (asa
ciega).
• Resección del ileon terminal.
• Malabsorción primaria de sales biliares.
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS.
Ausencia de Células
Células enteroendocrinas
enteroendocrias en controlnormal.
controlnormal.
Anticromogranina Anticromogranina
5. Atrofia villositaria:
• Enfermedad Celiaca.
• Intolerancia a proteína vacuna.
• Intolerancia a proteína de soja.
• Intolerancia a otras proteínas alimentarias.
• Atrofia congénita de microvellosidades
(Inclusión de microvellosidades).
• Displasia epitelial intestinal (Tufting-
Penacho).
• Enteropatía autoinmune.
Enfermedad por
inclusión de los
microvilli o
Atrofia congénita
villositaria.
Tufting o
Penachos
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS.
7. Infecciones intestinales.
• Giardia lamblia.
• Cryptosporidium.
• Parásitos: Amebas, etc.
• Enteritis viral prolongada.
• Salmonella.
• Campylobacter.
• Yersinia.
• Sobredesarrollo bacteriano intestinal.
• Colitis seudomembranosa.
• Inmunodeficiencias congénitas
y adquiridas.
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS.
PSEUDOPOLIPOS ENDOSCOPIA
INFILTRACIÓN Y ULCERACIÓN
ABSCESOS APICALES DE LA MUCOSA
COLITIS ULCEROSA
COLITIS ULCEROSA NORMAL
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☛
☛ ☛
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☛Estenosis y ☞Fístulas
ENFERMEDAD DE CROHN
Anatomía Patológica
1 2
1 2 3 3
3
Inflamación transmural: Granulomas que incluyen
1. Mucosa y submucosa. células epiteliodes (1),
2. Muscular. abundantes linfocitos (2)
3. Serosa: con forma- y células gigantes (3).
ción de granulomas
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL
CRÓNICA.
ENFERMEDAD
DE CROHN:
BOCA.
ENFERMEDAD DE CROHN: BOCA Y
ANO
COLITIS E. DE
ULCEROSA CROHN
DIARREAS SUBAGUDAS Y CRONICAS.
10. Otras:
• Síndromes postenteritis: (diarrea de más
de dos semanas de duración).
• Malabsorción de:
– Grasas: Abeta-Hipobetalipoproteinemia.
Enfermedad por retención de quilomicrones.
– Aminoácidos: Cistinuria, Enfermedad de Hartnup
(AA neutros), Malabsorción de metionina,
síndrome de pañal azul (triptófano).
– Zinc: Acrodermatitis enteropática.
DEFICITS ENZIMATICOS Y DEL TRANSPORTE.
ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.
COLITIS HEMORRÁGICA POR PROTEÍNAS
DE LECHE DE VACA
1/250 en Suecia,
• 1/300 en Irlanda,
• 1/4000 en Dinamarca,
• 1/1000 en Europa,
• Más rara en Norteamérica.
• Excepcional en Japón y China.
• Aumento de la frecuencia con casos
de clínica atípica con manifes-
taciones y diagnóstico tardío.
• Con ayuda del escrutinio serológico se
calcula una frecuencia probable mucho
más alta.
PREVALENCIA de EC basada en Diagnóstico
Clínico y datos de Escrutinio Serológico.
Zona Geográfica Diagnóstico Clínico Escrutinio Serológico
Brasil ? 1:400
Dinamarca 1:10.000 1:500
Finlandia 1:1.000 1:130 1:99 *
Alemania 1:2.300 1:500
Italia 1:1.000 1:184
Holanda 1:4.500 1:198
Noruega 1:675 1:250
Suecia 1:330 1:190
Reino Unido 1:300 1:112
Eslovenia ? 1:550
Europa 1:10.000 - 1:300 1:550 – 1:112
Sahara ? 1:70
USA 1:10.000 1:111
Mundial 1:3.345 1:266
* Mäki,NEJM 2003;348:2517 De Fasano y Catassi. Gastroenterolgy 2001;120:636-51.
EC. FACTORES GENÉTICOS.
• RELACIÓN con moléculas HLA de la clase II:
– HLA-DQ2 (95%). Población normal (25-30%).
– HLA-DQ8 (5%).
• CONCORDANCIA:
– 71% en gemelos monocigotos.
– 30% en hermanos HLA idénticos.
– 8-18% Parientes de primer grado.
• LINFOCITOS T portadores del Receptor γ-δ
– Concentración relacionada con marcadores HLA
para EC.
– Proporción aumentada en el yeyuno con EC activa.
EC. FACTORES GENÉTICOS.
• PARIENTES DE PRIMER GRADO:
- 2-3 % EC sintomática.
- Hasta en un 10 % alteraciones
anatomopatológicas en hermanos y familiares
asintomáticos de EC.
- 41% aumento de linfocitos TCR-γ-δ en mucosa
yeyunal.
• CONCLUSIÓN:
- LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A LA EC
RESIDE EN ALELOS QUE SE ENCUENTRAN EN
DOS LOCUS DISTINTOS, NO LIGADOS.
- UNO DE LOS LOCUS ESTA LIGADO AL HLA.
- EL OTRO se relaciona con Cr 15q26, 5q y 11q.
EC. ETIOPATOGENIA.
PROCESOS, CUYA CAUSA ES INDEPENDIENTE
DEL GLUTEN, Y EN LOS QUE SE ENCUENTRA EC
CON FRECUENCIA MAYOR DE LO ESPERADO:
• SINDROME DE DOWN:
– 1 - 4 - 7 - 17%. Escrutinio obligado.
– En Cataluña: 6.34%
Típicos 44%, Atípicos 39%, Silentes 17%.
Carnicer J. Et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:263-7.
cantidad total
de enfermos
de EC
IgA
Antigliadina 75-90 82-95 28-100 65-100
IgG
Antigliadina 69-85 73-90 20-95 41-88
Hay variaciones amplias de unos a otros laboratorios.
Farrell y Kelly, NEJM;346;2002.
EC. UTILIDAD DE LOS TESTS SEROLÓGICOS.
1. Evaluar pacientes sospechosos.
2. Monitorización de la realización
estricta de la dieta exenta de
gluten.
3. Escrutinio de pacientes con
manifestaciones atípicas de EC.
4. Escrutinio de familiares de 1º y 2º
grado de pacientes con EC (y
determinación del HLA).
5. Escrutinio en pacientes de procesos
asociados o relacionados con EC.
EC. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
• Heces: absorción intestinal de grasas
(heces de tres días) y de HC (d-xilosa) (?).
• Hematológico y bioquímica sanguínea.
Anemia ferropénica, hipoproteinemia,
hipoalbuminemia, hipocolesterolemia,
hipovitaminosis.
• Alteraciones inmunológicas: AC
Antigliadina, Antiendomisio, Antirreticulina,
AntiTransGlutaminasa tisular.
• Biopsia intestinal.
• Radiología.
EC. DIAGNOSTICO.
Sospecha: clínica.
Despistaje: alteraciones hemotológicas,
bioquímicas, Inmunológicas: AC AtTG,
AGldn, AEndm.
Confirmación: biopsia intestinal.
- Procedimiento simplificado.
- Prueba de provocación con gluten.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Con otros
procesos que cursan con malabsorción.
DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO DE LA EC.
CRITERIOS ESPGHAN 1990.
DIAGNÓSTICO DE LA E.C.
DIAGNÓSTICO DE LA E.C.
EC. TRATAMIENTO.
PRONOSTICO
• Riesgo tumoral tardío.
• Afectación del crecimiento.
• Enfermedades autoinmunes.
Evolución de la
curva de peso
en la
Enfermedad
Celiaca y
respuesta a la
dieta sin
gluten.
EC. PRINCIPIOS PARA EL TRATAMIENTO.
1. Eliminar de la dieta:
• DE POR VIDA: Trigo, cebada (cerveza) y centeno
(la avena al menos inicialmente).
• INICIALMENTE: la lactosa.
2. Utilizar harinas o almidones de arroz, maíz,
patata, soja o tapioca.
3. Vigilar el etiquetado de los alimentos:
• Etiqueta de libre de gluten.
• Estudiar los ingredientes de los alimentos
preparados.
4. Atención: gluten como aditivo en medicamen-
tos, aditivos, emulgentes y estabilizadores.
5. PERMITIDOS: vinos, licores incluido el Whisky
y el Brandy. Farrell y Kelly, NEJM;346;2002.
EC. Escrutinio Serológico.
• No antes de los dos años de edad.
• Probablemente haya que repetirlo a
otras edades.
• Importancia del Diagnóstico precoz:
– Prevención de riesgo tumoral y de
enfermedades autoinmunes y
relacionadas.
– El riesgo parece guardar relación con el
gluten de la dieta y no con la cantidad o
el momento de la introducción del gluten
en la dieta.
• Donantes de sangre.
• Relación coste/beneficio.