[CIRUGA BMF I HISTORIA CLNICA]

FAC. DE ODONTOLOGA - UNMSM

Historia Clnica
Mg. C.D. Elmo Palacios Alva

Definicin

Estructura 1. Anamnesis 2. Examen clnico 3. Diagnstico clnico 4. Plan de trabajo 5. Tratamiento 6. Evolucin 7. Epicrisis Anamnesis o Filiacin. o Enfermedad actual. o Antecedentes. a. FILIACIN Datos bsicos del paciente. b. ENFERMEDAD ACTUAL Localizacin Forma de inicio Curso Tratamiento previo Factores Funciones Virolgicos

Especificar segn regiones semiolgicas Brusco / Insidioso Progresivo / Intermitente / Estacionario / *Regresivo Atenan / Exacerban Sed / Apetito / Orina / Sueo

c. ANTECEDENTES Principales antecedentes patolgicos: Ha padecido o padece enfermedad sistmica? Si padece: Cul / Desde cundo / Qu Tto. Recibi / Est actualmente en Tto. Algunos ejemplos de antecedentes: o Hipertiroidismo o Hiperparatiroidismo o Enfermedad de Adisson afecta a glndula suprarrenales. Examen clnico o Examen general. o Examen regional. o Examen local.

Editado por ARGH Base 10

[CIRUGA BMF I HISTORIA CLNICA]

FAC. DE ODONTOLOGA - UNMSM

a. EXAMEN GENERAL

b. EXAMEN REGIONAL Cuero cabelludo. ATM Los 3 tercios de la cara. Palpar ganglios cervico-faciales Presencia de LINFOADENOPATAS: o Inflamatorias (Tipo reactiva) o Infecciosas o Tumorales (Linfomas) Inflamatoria Doloroso a la palpacin. Son mviles. Tiene borde definido. Estn en un plano profundo. Tumoral NO doloroso a la palpacin. NO son mviles. NO tienen borde definido. Se une al plano profundo.

c. EXAMEN LOCAL Mucosa Carrillos Paladar Duro Paladar Blando Orofaringe Piso de boca Lengua Reborde alveolar Dientes Diagnstico clnico Frmula

Anamnesis + Examen Clnico

Plan de trabajo o Planes diagnsticos. o Planes teraputicos. o Educacin del paciente. a. PLANES DIAGNSTICOS Examen de Laboratorio. Examen Radiogrfico o Radiogrfico Convencional o Tomografa Helicoidal (3D) Lineal TAC (Tomografa Axial Computarizada) o Resonancia magntica
Editado por ARGH Base 10

[CIRUGA BMF I HISTORIA CLNICA]

FAC. DE ODONTOLOGA - UNMSM

b. PLANES TERAPUTICOS Modelos de Diagnstico

FRULAS

c. EDUCACIN DEL PACIENTE Qu procedimientos se realiza / se realizar. Los probables riesgos. IMPORTANTE: Consentimiento Informado. Tratamiento Tiene que ser especfico y simple. Algunos ejemplos de ello: Exodoncia a colgajo de pieza supernumeraria a palatina. Frenectoma labial superior. Evolucin Hasta 3 das despus de la ciruga. Nemotecnia: SOAP o o o o Subjetiva. Objetiva. Apariencia. Plan de tratamiento.

a. SUBJETIVA El dolor es un sntoma subjetivo: o Qu tipo o Cundo o Cunto b. OBJETIVO Identificar los signos clnicos Podemos encontrar: o Dehiscencia de sutura, herida quirrgica se abre antes del tiempo esperado. o Detritus alimenticio. c. APARIENCIA Favorable Desfavorable d. PLAN DE TRATAMIENTO

Epicrisis Resumen de la Historia Clnica con sus principales aspectos.

Editado por ARGH Base 10