HISTORIA CLNICA No.

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I. DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE Y APELLIDOS:
____________________________________________________________________
DIRECCIN Y TELFONO:
__________________________________________________________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
___________________________________________________________
EDAD: _________________ SEXO: _______________ESTADO CIVIL:
_______________________________
RELIGIN: _____________________________PROCEDENCIA:
____________________________________
OCUPACIN:
_____________________________________________________________________________
ATENCIN PSICOLGICA ANTERIOR: SI_____________ NO_____________
PSICLOGO TRATANTE:
______________________________________________________________
No. DE SESIONES: ______
FECHA ELABORACIN: ______

II. REMITIDO POR:

III. MOTIVO DE CONSULTA:
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IV. DESCRIPCIN FISICA (Altura, contextura, color de piel, cabello, ojos, rasgos
sobresalientes, presentacin personal).
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V. COMPORTAMIENTO EN CONSULTA (Verbal y no verbal)
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VI. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA (Historia, inicio, duracin, frecuencia, reas
disfuncionales, evolucin, acciones en busca solucin)
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VII. EXAMEN MENTAL
VII. DATOS RELEVANTES ANTECEDENTES (Pasado-presente)
rea Fsica: (Historia de desarrollo lenguaje, motricidad, cognicin, atencin, memoria,

comportamiento: antecedentes traumticos y/o patolgicos personales y familiares;

ingestin de drogas y/o tratamiento mdicos o psicolgicos).
rea familiar: (estructura familiar, caractersticas de los integrantes padre, madre,
hermanos-edad, escolaridad, ocupacin, descripcin, relacin-interaccin, genograma)
rea personal/afectiva: (autodescripccin de aspecto fsico y personal, qu le gusta
hacer, qu le disgusta, creencias, esquemas, cualidades, limitaciones; relaciones de
pareja, satisfaccin, cohesin, comunicacin)
rea sexual: (educacin recibida, primeras experiencias, satisfaccin)
rea social: (conducta, redes de apoyo, recreacin)
rea acadmica: (inicio, desempeo, dificultades, nivel educativo)
rea laboral: (relacin de actividades laborales, desempeo, dificultades, condiciones
econmicas, satisfaccin, rol)
rea espiritual: (creencias religiosas, formacin, relacin
interaccin con el mundo)

con Dios, trascendencia e

VIII. PROCESO DE EVALUACIN (actividades realizadas, pruebas, test, entrevista,

etc)
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IX. IMPRESIN DIAGNOSTICA HALLAZGOS PERTINENTES (Identificacin del
problema, evaluacin multiaxial y formulacin del caso).
X.PLAN DE INTERVENCIN (Objetivos de intervencin, actividades y estrategias)
XI. PRONOSTICO
XII.RESULTADOS OBTENIDOS (Logros y dificultades)
XIII. ESTADO ACTUAL DEL CASO
XIV. OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS

FIRMA DEL TERAPEUTA

GUA ENTREVISTA CLNICA CONDUCTUAL

ANLISIS DE LA SITUACIN PROBLEMA
Definicin de la (s) conducta (s) problema (s) de forma operativa en trminos
de respuestas especficas
Topografa de la conducta (frecuencia, duracin, intensidad y latencia)
Determinar la (s) conducta (s) problema (s) en funcin de:
Dficit conductuales
Excesos conductuales
Control estimular no adecuado
CLARIFICACIN DE LA SITUACIN PROBLEMA
Determinar antecedentes y consecuentes externos
aparece la conducta

o internos

en que

Personas y situaciones que mantienen la conducta problema

Consecuencias de la conducta problema para el paciente y dems personas
Consecuencias de los cambios producidos en la conducta problema mediante
la aplicacin de tratamiento efectivo
ANLISIS MOTIVACIONAL
Jerarqua de eventos reforzadores positivos o negativos efectivos para iniciar,
mantener o evitar la conducta problema
Condiciones bajo las cuales los refuerzos activan la conducta
Eventos de valor reforzante
ANLISIS DEL DESARROLLO
Cambios Biolgicos
Cambios Sociales
Cambios Conductuales
ANLISIS DE LAS RELACIONES SOCIALES
Personas o grupos que ejercen influencia sobre la conducta problema
Posibilidad de participacin en un programa de tratamiento
ANLISIS DEL AUTOCONTROL
Situaciones en las que el paciente puede controlar la conducta problema
Modo de lograr el autocontrol
Correspondencia entre al grado de autocontrol verbalizado y otras
observaciones y registros
Personas y acontecimientos involucrados

INFORME DE SESIN
Paciente:
Fecha:

Terapeuta:

Objetivos:

Agenda

Retroalimentacin de la sesin anterior

Revisin de tareas y ejercicios de la semana anterior

Desarrollo y temas tratados en esta sesin

Tareas y ejercicios para la siguiente semana

Comentarios sobre la formulacin o modificacin de plan de tratamiento

Observaciones

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Psicloga