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Morbimortalidad por anestesia

Manuel Galindo Arias


Profesor de Anestesiología Fundación Universitaria San Martín
Coordinador Comité de Seguridad CLASA-SCARE
Editor Revista Médico Legal
Miembro Comité Editorial Revista Colombiana de Anestesiología
m.galindo@scare.org.co

Introducción
La incidencia de complicaciones en el ejercicio de la medicina que lleve a morbilidad y a muertes, imputables
directa o indirectamente a la práctica médica, es importante en todas las áreas de nuestra profesión. Pero su
estudio reviste mayor trascendencia en anestesiología, por una razón fundamental: en otras especialidades
médicas o quirúrgicas, se valora a un grupo de profesionales o a un servicio específico, incluso al ejercicio de
una especialidad en un país, por el índice de curaciones; en anestesiología, como los pacientes no acuden
para ser curados de una patología especifica, sino que constituimos una especialidad que presta su concurso
para que otros ejerzan la intervención curativa, nos evalúan por la menor incidencia de complicaciones y de
mortalidad.

A continuación se presenta la morbimortalidad en anestesia documentada disponible en Colombia y se


analizará, con fines comparativos, la experiencia norteamericana en este tema; luego se mostrará la evolución
que han observado en los Estados Unidos los estudiosos del tema y se destacarán algunas enseñanzas que la
experiencia nos ha dejado; terminaremos señalando aquellos factores que a nuestro juicio aumentan el riesgo
de complicaciones y, naturalmente, de demandas, además de algunas estrategias útiles para reducir la
incidencia de dichas complicaciones y demandas.

Accidentes anestésicos en colombia

Antes de entrar a analizar los datos que tenemos sobre morbimortalidad, me parece interesante puntualizar
cómo nuestra joven especialidad ha progresado en sus 157 años de historia. La posibilidad de complicaciones
se ha venido reduciendo, debido a múltiples factores como el avance científico y tecnológico, la mejor
educación de nuestros residentes, la educación continuada de los anestesiólogos, las drogas cada vez más
seguras, la disponibilidad de mejores equipos y monitores y la existencia de estándares, guías y Normas
Mínimas. No obstante, continuamos teniendo complicaciones. Vale la pena meditar entonces en una frase
pronunciada por el Dr. Jefrey Cooper, conocido estudioso del tema, quien afirmó hace más de diez años que
“...el mayor riesgo de la anestesia es quizás su relativa seguridad”

No existen muchos estudios en nuestro medio sobre morbilidad y mortalidad atribuible a la anestesia. En 1992
(1) publicamos un estudio preliminar, basado en casos objeto de demandas ante el Tribunal de Ética Médica de
Cundinamarca. Se basó en 11 casos, los cuales se analizaron uno a uno y se presentaron en el Primer
Simposio de Seguridad en Anestesia realizado en Bogotá en el año 1991. En una revisión presentada durante
el XXI Congreso Colombiano de Anestesiología en 1995 y reproducido en la Revista Colombiana de
Anestesiología (2), se aborda el tema de la morbimortalidad perioperatoria y se mencionan algunas cifras
universales relativas a la mortalidad. En 1996 se hizo una revisión más detallada sobre la evolución de la
morbilidad y sobre la mortalidad anestésica en el mundo (3). Posteriormente, durante el Segundo Simposio
sobre el mismo tema, dentro de la conferencia sobre Seguridad Riesgo y Anestesia, se discutieron 37
procesos contra anestesiólogos y la morbimortalidad consecuente (3).

En este artículo presentaremos un análisis actualizado sobre las complicaciones o accidentes anestésicos,
basados en los archivos de la Sociedad Colombiana de Anestesiología, de los casos de demandas manejados
por el Fondo especial para auxilio solidario de demandas FEPASDE

Para situarnos en el contexto médico colombiano, debemos conocer que a 31 de diciembre de 2002 estaban
afiliados al FEPASE 17,368 médicos, de los cuales habían sido demandados 1,495. (Figura 1) (5).
Porcentaje de Demandas por Especialidad
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%

na
l

a
a
l

a
a

al
a
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i

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C

rri

M
G

C
to
dia

O
pe
r to
O

Figura 1

La especialidad más demandada es la gineco-obstetricia, seguida por medicina general, cirugía general y
anestesiología. Somos los cuartos más demandados. .

Enfocándonos en los anestesiólogos, a la misma fecha existían 1,725 afiliados al Fondo, de los cuáles habían
sido demandados 163. Representamos el 10.9 % de todas las demandas contra los médicos. El 9.44% de los
anestesiólogos han sido demandados en los anteriores nueve años. Eso significa que, grosso modo, uno de
cada diez anestesiólogos colombianos ha sido demandado en este lapso de tiempo. Pero además, la
incidencia anual de demandas está aumentando (Figura 2).

EVOLUCIÓN DE LAS DEMANDAS


1993-2003
Acu mu lad o d e So cio s An e ste sio lo g o s y Pro ce so s in iciad o s
1800
Proceso
Anestesiologos 1545
1600
1449
1357
1400
1256

1200 1147

1036
Nume ro

1000
903

800 749

600 550
Figura 2
400

208 196
200
45 61 58 60
4 13 23 27
2
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

En la revisión efectuada en 1999 teníamos 18 procesos penales (48 %), 7 procesos civiles (18 %), 8
administrativos (21 %) y 5 éticos (13 %). En la presente revisión totalizamos 94 procesos, de los cuáles 43 son
penales (45.47 %), 16 son civiles (17.02 %), 15 administrativos (15.95 %), 11 son disciplinarios (11.7 %) y 9
éticos (9.57 %) (Figura 3). En general se conserva la distribución general de los procesos de las demás
especialidades, con excepción de los procesos éticos, que en anestesia ocupan el último lugar, constituyendo
el segundo lugar en otras áreas.
PROCESOS CONTRA ANESTESIÓLOGOS EN
COLOMBIA (2003)
PENALES 43 45.47%
ÉTICOS 9 9.57%
CIVILES 16 17.02%
ADMINISTRATIVOS 15 15.95%
DISCIPLINARIOS 11 11.7%

TOTAL 94 100%

Figura 3

En relación con algunos aspectos demográficos de los pacientes afectados encontramos que el 62.97 % eran
mujeres, 87 % tenían entre edades entre 1 y 59 años, 85 % fueron catalogados como estado físico ASA I y II y
63 % correspondieron a procedimientos programados (Figuras 4 y 5). Es evidente con estos datos que la
mayoría de las complicaciones que originaron demandas contra los anestesiólogos se presentaron en
pacientes de bajo riesgo.

PROCESOS CONTRA ANESTESIÓLOGOS


(2003)

< 1 AÑO
AÑO 5.55
5.55 %
%

1-18 AÑOS
AÑOS 31.48
31.48 %
%
19-59 AÑOS 55.5%
> 60
60 AÑOS
AÑOS 7.4
7.4 %
%

Figura 4

PROCESOS CONTRA ANESTESIÓLOGOS


(2003)

ASA
ASA II 62.96 %
%

ASA
ASA II
II 22.22
22.22 %
%
ASA
ASA III
III 11.11%
11.11%
ASA
ASA IV
IV 1.85
1.85 %
%
ASA
ASA V 1.85
1.85 %
%

Figura 5
Respecto a la edad de los anestesiólogos involucrados, no existe, como podría esperarse, mayor índice de
demandas en las personas con poca experiencia y en aquellos de la tercera edad. Es similar la incidencia de
demandas en grupos con poca experiencia que la encontrada en grupos de experiencia media (hasta 15 años).
En este aspecto, la situación es semejante a la encontrada en todo el grupo médico, de acuerdo al trabajo
realizado por el grupo de médicos de la División Científica de la SCARE (6).

La historia clínica es un documento que los médicos tenemos la obligación de adelantar de manera diligente y
veraz. Desafortunadamente, la calidad de las historias revisadas no es la óptima. De acuerdo al estudio de la
División Científica de la SCARE, El 70 % de ellas tiene una calidad entre baja y media y sólo un 14 % son de
alta calidad. De acuerdo a L. Riera, mencionado en (5), “..el profesional...encontrará en la historia clínica ...a su
aliado procesal más contundente, o al más riguroso adversario en la contienda”. Si hemos actuado de acuerdo
a las normas y a los paradigmas de nuestra especialidad, debemos dejar constancia de todo lo que hagamos a
nuestro paciente en la historia clínica. Si así lo hacemos, tendremos una valiosa prueba a nuestro favor. Pero si
no es así, será muy complicado tratar de persuadir a un juez de la República de nuestra buena conducta. Aún
más, las falencias de la historia pueden parecer sospechosas a los ojos de quienes tienen que juzgarnos.

Parte de la historia clínica es la valoración preanestésica y el consentimiento informado. Solamente el 73 % de


los casos estudiados tenían una adecuada valoración preanestésica, 38 % de los pacientes de cirugía
programada no tenían dicha valoración. Y el consentimiento informado, sin el cuál no se debe operar a ningún
paciente, estaba escrito de manera satisfactoria en el 25.45 % de las historias, era insuficiente en el 21.81 % y
estaba ausente en el 52.27 %.

La técnica anestésica más empleada en los casos objeto de demanda fue la anestesia general con el 66.66 %;
la anestesia raquídea representó el 24.56 % del total, los bloqueos el 7 % y la anestesia general endovenosa el
1.74 %.

Evento Nocivo y Resultado Adverso

Para seguir el esquema del estudio de casos cerrados de la Sociedad Americana de Anestesiólogos ASA,
hemos hecho un análisis de cada una de las historias de estos 94 pacientes, para definir los eventos nocivos y
los resultados adversos.

Un evento nocivo es el incidente específico, o el mecanismo (depresión respiratoria, broncoaspiración), que


inició la complicación y que llevó finalmente al resultado adverso. Este a su vez es el daño o injuria
final que sufre el paciente (muerte, daño cerebral, incapacidad).
Con el fin de tener una idea general del tipo de eventos nocivos más frecuentes, los hemos agrupado de
acuerdo al sistema comprometido. Así, los eventos cardiovasculares representaron el 29.88 %, los respiratorios
el 26.43 %, los del sistema nervioso periférico el 4.59 %, otros sistemas el 5.74 %, encontrando un 18.39 % de
casos en los que no existía una relación directa con la anestesia (Figura 6).

EVENTO NOCIVO
ACCIDENTE
ACCIDENTE O
O MECANISMO
MECANISMO

CARDIOVASCULAR 26 29.88%
RESPIRATORIO 23 26.43%
EVENTO S.N.P. 13 14.94%
SNC 4 4.59%
OTROS SISTEMAS 5 5.74%
NO RELACONADO CON LA 16 18.39%
ANESTESIA

Figura 6
Los resultados adversos están relacionados en la Figura 7

RESULTADOS ADVERSOS
DAÑO
DAÑO O
O LESIÓN
LESIÓN
MUERTE 45%
DAÑO CEREBRAL SEVERO 17.5%
LIMITACIÓN SNP 15%
SECUELAS QUEMADURAS 5%
LIMITACIONES VISUALES 3.75%
DAÑO CEREBRAL LEVE 2.5%
SEPSIS 2.5%
BLOQUEO AV 1.25%
DISFUNCIÓN LARINGEA 1.25%
OTRAS LESIONES MENORES 6.25%

Como los eventos cardiovasculares ocupan el primer lugar en este estudio, desagregamos este grupo por
evento específico, destacándose en los tres primeros lugares el paro cardiaco súbito o no explicado por una
razón clara, la hipovolemia-hipotensión y la arritmia o disfunción cardiaca (Figura 8).

EVENTOS NOCIVOS CARDIOVASCULARES

COLOMBIA 2003

EVENTO CASOS % PARCIAL % TOTAL

PCR 7 26.92 7.44


HIPOVOLEMIA-HIPOTENSIÓN 6 23.07 6.38
ARRITMIA-DISFUNCIÓN CARDIACA 5 19.23 5.31
HACP-HAF 2 7.69 2.12
ANAFILAXIS 2 7.69 2.12
ACV 2 7.69 2.12
ICC 1 3.84 1.06
IAM 1 3.84 1.06

Figura 8

El segundo grupo de eventos nocivos corresponde al sistema respiratorio. El 30 % de ellos lo constituye la depresión
respiratoria, seguido por broncoaspiración (17.39 %), dificultad respiratoria (8.69 %) y broncoespasmo (8.69 %) (Figura 9).
EVENTOS NOCIVOS RESPIRATORIOS

COLOMBIA 2003

EVENTO CASOS % PARCIAL % TOTAL

DEPRESIÓN RESPIRATORIA 7 30.43 7.44


BRONCOASPIRACIÓN 4 17.39 4.25
DIFICULTAD RESPIRATORIA 2 8.69 2.12
OBSTRUCCIÓN TUBO E.T. 2 8.69 2.12
BRONCOESPASMO 2 8.69 2.12
LARINGOESPASMO 1 4.34 1.06
IMPOSIBLE INTUBAR 1 4.34 1.06
PNEUMOTORAX 1 4.34 1.06
HIPOXIA NEONATAL 1 4.34 1.06
CUERPO EXTRAÑO LARINGE 1 4.34 1.06
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA 1 4.34 1.06

Figura 9

Los eventos nocivos relacionados con la anestesia regional representan el 13 % del total y están especificados
en la Figura 10.

EVENTOS NOCIVOS ANESTESIA REGIONAL


COLOMBIA 2003

EVENTO CASOS % PARCIAL % TOTAL

COMPLICACIÓN A. ESPINAL 5 38 5.31


TRAUMA SOBRE NERVIO PERIFÉRICO 3 23.07 3.19
MALA POSICIÓN EN CIRUGÍA (1) 7.69 1.06
HEMATOMA PERIOCULAR 1 7.69 1.06
HEMATOMA RETROBULBAR 1 7.69 1.06
COMPLICACIÓN DE A. PERIDURAL 1 7.69 1.06
PCR 1 7.69 1.06
CONVULSIONES 1 7.69 1.06

Figura 10

Hay una serie de eventos de diferentes etiologías, dentro de los cuáles se destaca la hipertermia maligna, y en
donde se incluyen algunas situaciones no relacionadas de manera directa con la anestesia (Figura 11).
OTROS EVENTOS - COLOMBIA 2003

EVENTO CASOS

MH 3
QUEMADURAS 3
INFECCIÓN 2
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO 1
SEPSIS 1
CAIDA DE CAMILLA 1
SINDROME DE HELLP 1
DISTENSIÓN GÁSTRICA 1
CID 1
ERROR EN LATERALIDAD 1
CUERPO EXTRAÑO PERILARÍNGEO 1
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN ERRÓNEO 1
CONCEPTO PARA COMPRA DE EQUIPOS 1

Figura 11

Experiencia internacional

Ya mencionamos los factores que con la evolución de la medicina han mejorado la calidad del ejercicio de la
anestesiología en el mundo y por ende los resultados en términos de morbilidad y mortalidad. Estos explican
claramente los cambios en la tasa de muertes por anestesia reportados en la literatura universal (Figura 12).

MUERTES POR ANESTESIA

• Beecher-
Beecher-Tood
Beecher-Tood 1954 3.7/10.000
• Keats 1933-1975 1/ 10.000
• Eichhorn < 1985 1/ 65.000
• Lunn 1987 1/185.000
• Eichhorn > 1985 1/310.000

Figura 12

Para conocer sobre la morbilidad y la mortalidad en anestesia en los Estados Unidos es imprescindible
referirnos al estudio de casos cerrados de la American Society of Anesthesiology ASA. De acuerdo al último
informe presentado por el Dr. Robert Caplan en el último Congreso de la ASA en Orlando en Octubre de 2002
(7), al cual nos referiremos en esta sección del artículo, la base de datos de dicho estudio sobrepasa los 5,000
casos. Recoge información de 35 compañías de seguros, las cuales cubren a 14,500 anestesiólogos, alrededor
del 50 % de todos los anestesiólogos de los Estados Unidos.

Ellos, como nosotros, encontraron que las complicaciones que terminaron en demanda se presentaron
principalmente en grupos de bajo riesgo: 91 % en mayores de 16 años (no niños); 75 % en cirugías
programadas; 69 % en pacientes con estado físico ASA I o II. 67 % eran pacientes sometidos a anestesia
general y el 59 % eran mujeres. No tenemos datos de la experiencia de los anestesiólogos involucrados.
Evento Nocivo y Resultado Adverso

Cerca de la mitad de los eventos nocivos corresponden a tres grupos principales: el sistema respiratorio (24
%), el equipo de anestesia (10 %) y el sistema cardiovascular (11 %).

Como los eventos respiratorios son los más numerosos, han sido analizados a mayor profundidad. La
ventilación inadecuada constituye el evento más frecuente de todos los respiratorios (38 %), estando en un
segundo lugar la intubación esofágica (18 %) y en tercer lugar la intubación difícil (17 %).

Los eventos respiratorios, además de ser los más frecuentes, revisten mayor gravedad, pues cuando se
presentaron causaron la muerte o daño cerebral en el 85 % de los casos y, de acuerdo al estudio sobre este
subgrupo de casos realizado en 1990 (8), se consideró que el 72 % eran evitables con mejor monitorización.

Cuando se toman en conjunto todos los eventos, respiratorios y no respiratorios, se ha definido que 32 % de
los casos son prevenibles con mejor monitorización (9), utilizando apropiadamente el monitor, analizando
correctamente la información que nos aporta y actuando consecuentemente. Es de anotar que estas
consideraciones sobre la posibilidad de evitar mortalidad, si bien fueron hechas por expertos, no dejan de ser
subjetivas. Es muy probable que todos los factores relacionados con el desarrollo científico y tecnológico, los
que han mejorado la calidad del ejercicio de la medicina, dentro de los cuáles se incluyen elementos de
monitoreo como la oximetría y la capnografía, tengan una incidencia importante en la disminución de la
mortalidad. Pero no existe la demostración científica de que esto sea así, porque no es posible hacer estudios
de grupos poblacionales comparables con y sin estos monitores, por razones éticas.

Los resultados adversos están especificados en la figura 11. Es notable que la muerte, el daño cerebral y la
injuria al feto o al recién nacido representan cerca de la mitad de los casos. Estos tres tipos de resultados
adversos son los que ocasionan las demandas por mayor cantidad de dinero y al final obligan a un pago más
alto, especialmente el daño cerebral (U.S.$700.000) y la injuria al recién nacido (U.S.$352.221).

RESULTADOS ADVERSOS (Daño o lesión)

CASO
CASO %
% Pago enUS$
Pago en us
us$$
•• Muerte-aspiración
Muerte-aspiración 30
30 $210.000.ºº
$210.000.ºº
$210.000.ºº
••Neuropatía
Neuropatía PP 18
18 $47.500.ºº
$47.500 .ºº
$47.500.ºº
•• Daño
Daño Cerebral
Cerebral 12
12 $700.000.ºº
$700.000.ºº
$700.000.ºº
••Trauma
Trauma Vía
Vía Aérea
Aérea 77 $30.000.ºº
$30.000.ºº
$30.000.ºº
••Neumotorax
Neumotorax 44 $35.000.ºº
$35.000.ºº
$35.000.ºº
Figura 13
•• Daño
Daño Ocular
Ocular 44 $67.500.ºº
$67.500 .ºº
$67.500.ºº
••Daño
Daño Neonatal
Neonatal 33 $352.221.ºº
$352.221.ºº
$352.221.ºº
••Cefalea
Cefalea 44 $15.000.ºº
$15.000 .ºº
$15.000.ºº
•• ACV
ACV 33 $204.000.ºº
$204.000.ºº
$204.000.ºº
••Estado
Estado consciente
consciente
Intraoperatorio
Intraoperatorio 44 $195.327.ºº
$195.327.ºº
$195.327.ºº
••Broncoaspiración
Broncoaspiración 44 $195.327.ºº
$195.327.ºº
$195.327.ºº

R.
R. Caplan,
Caplan, 2002
Caplan, 2002

La neuropatía periférica es la segunda causa de complicaciones en este estudio. En la observación detallada


de este grupo de resultados, el Dr. Cheney (10) encontró que las áreas más comprometidas eran en su orden
el nervio cubital, el plexo braquial, las raíces lumbosacras y la médula espinal. La lesión del nervio cubital se
asoció con mayor frecuencia a la anestesia general.

No es fácil establecer el mecanismo exacto que produce la lesión neurológica, o las situaciones que
predisponen a que la misma se produzca. La presencia de parestesias en el momento de la aplicación del
anestésico o de dolor en el momento de colocación de un catéter pudiera influir en el resultado final. Pero en
realidad no existen estadísticas que muestren diferencias significativas entre los casos con presencia o no de
parestesias o dolor y su asociación con neuropatía periférica. También pueden tener importancia en estos
resultados la concentración del anestésico, su cantidad, el pKa, la presencia de epinefrina o la exposición
prolongada al agente anestésico (11).

Cuando el estudio de casos cerrados de la ASA se estaba iniciando a mediados de la década de los 80, se
encontró que había una incidencia mayor de paros cardiacos no esperados durante anestesia espinal (12). En
el mismo sentido escribieron Auroy y colaboradores, de Francia, a mediados de la década de los 90 (13) y
Biboulet (14), quien en un estudio prospectivo publicado en la revista canadiense Canadian Journal of
Anesthesiology informaron que la incidencia de paro cardiaco intraoperatorio es de 0.008 % en anestesia
general y de 0.06 en anestesia espinal. Además, sobrevivieron más pacientes en el grupo de anestesia general
(66 %) que en el grupo de anestesia espinal (20 %).

El estudio de casos cerrados de la ASA ha analizado esta situación. Llaman la atención algunas características
de los casos complicados, como por ejemplo que el nivel del bloqueo era alto (T4), con el consiguiente bloqueo
simpático mayor y la mayor posibilidad de hipovolemia relativa; la aparente estabilidad hemodinámica y
respiratoria en un alto porcentaje de casos (50 %); y, quizás lo más importante, la tardanza en aplicar
epinefrina (7 minutos en promedio!). Estos pacientes, con una presión de perfusión coronaria baja por la
simpaticolisis que les ha ocasionado la anestesia espinal, en la eventualidad de un paro cardiaco requieren el
soporte inmediato de la adrenalina para que las maniobras de reanimación sean efectivas. Podríamos
agregar que estos casos le exigen al anestesiólogo una atención más “segundo a segundo”, dado
que cuando surge una complicación no se cuenta, para empezar, con oxígeno a unas altas concentraciones y
a presión positiva, como sucede en el caso de los pacientes con anestesia general.

Lecciones aprendidas

Cuando el Dr. Joachim Gravenstein vino a Colombia en 1991 le preguntamos cómo podríamos hacer para
lograr recolectar los accidentes e incluso los incidentes críticos, con el fin de tener casuística propia. Él
recomendó el informe anónimo de los casos, o la presentación de los mismos en cada servicio, en un clima
“amigable”, libre de retaliaciones o sanciones. El Comité de Seguridad de la SCARE, entusiasmado por obtener
información, creó un formato, basado en la experiencia internacional, para el informe de incidentes y
accidentes. El mismo se envió a todas las Seccionales e incluso a los países miembros de CLASA, pero no se
obtuvo la respuesta esperada. Con el presente trabajo hemos aprendido que, por el momento, el único recurso
efectivo para obtener estadísticas confiables es el estudio de los casos objeto de demanda.

En nuestro país es más frecuente la demanda penal. Hay una diferencia grande con los Estados Unidos, en
donde el objetivo final de quien demanda es obtener beneficio económico.

De la experiencia colombiana y también de la norteamericana se destaca que cerca de una tercera parte de los
casos se presentan en la Unidad de Cuidad Post Anestésico UCPA. Esto resalta la trascendencia de esta
unidad, la importancia de la monitorización de los pacientes en esta área, pero sobre todo, la necesidad de
personal calificado que vigile a los pacientes, que maneje los aspectos más importantes del postoperatorio y
que actúe rápida y adecuadamente ante cualquier complicación.

Los eventos respiratorios constituyen el grupo más numeroso en Norteamérica y el segundo grupo en
Colombia. Cabe anotar en este punto cómo la educación tiene una gran responsabilidad en lograr cada vez
una mayor experiencia de las nuevas generaciones de anestesiólogos en el manejo de la vía aérea con los
nuevos instrumentos que tenemos a disposición en este campo. Esto se complementa con el punto anterior,
cuando observamos que el evento nocivo respiratorio más frecuente en Colombia fue la depresión respiratoria,
en la UCPA, por carencia de la monitoreo y el personal calificado que nuestras Normas Mínimas exigen.

Los paros cardiacos durante anestesia espinal invitan a una profunda reflexión. La literatura mundial establece
que su incidencia es mayor que durante anestesia general. La casuística colombiana no ratifica estos informes,
al menos por ahora. Me atrevo a pensar que con esta técnica anestésica puede existir alguna tendencia,
consciente o inconsciente, a “bajar la guardia” en la obligación de cuidado que tenemos con todo paciente. Es
probable además que muchos de estos pacientes cuando entren en paro cardiaco estén hipoxicos e
hipercárbicos, por el mismo descuido en la monitorización, lo que puede empeorar el pronóstico. Por otra parte,
después de lo que hemos comentado sobre la perfusión del paciente con bloqueo simpático que entra en paro
cardiaco, creo que es mandatorio tratar en los cursos de reanimación para anestesiólogos esta situación
especial de paro cardiaco, y crear un algoritmo específico que incluya el uso temprano de la epinefrina.
Finalmente, es bastante ilustrativa la evolución que se ha visto en las demandas en los Estados Unidos (Figura
14).

EVOLUCION DE LAS DEMANDAS EN USA

70’s 80’s 90’s

• Muerte y daño cerebral 56% 45% 31%


• Cuidado Sub-standard 65% 51%

Eventos resp.
resp. Adversos 55% 50% 45%

• Ventilación inadecuada 22% 7%

• Intubación esofágica 10% 7%

• Eventos Adversos
Cardiovasculares 12% 18% 24%

Figura 14

Vemos cómo la muerte y el daño cerebral ha pasado de 56 % en la década de los 70 al 45 % en la


de los 80 y al 31 % en la de los 90. En ese lapso, el cuidado sub-estándard ha disminuido, del 65 %
al 51 %. En esta categoría de muerte y daño cerebral, los eventos respiratorios han disminuido del 55
% al 45 %, siendo notoria la mejoría en casos de ventilación inadecuada, que pasó del 22 % al 7 %.
En la misma categoría, los eventos cardiovasculares aumentaron del 12 % al 24 %. Ha mejorado la
calidad del servicio que se presta a los pacientes.

Elementos que incrementan la incidencia de demandas

La figura 15 resume los aspectos que facilitan que el paciente o sus familiares demanden al anestesiólogo.
Cada uno de los enunciados es perfectamente claro, no considero que sea pertinente extenderse en cada uno
de ellos. Simplemente debe subrayarse que la gran mayoría de ellos en esencia hacen referencia a la atención
integral del paciente, al respeto que le debemos como persona, al derecho que él o ella tienen de recibir de
nosotros, no solamente el producto de nuestro trabajo altamente calificado, sino también la calidez y
consideración que se esperan del profesional a quien se ha confiado la vida.
Elementos que incrementan la incidencia
de demandas

••Mala
Mala relación médico-paciente

••Fricciones
Fricciones con
con los
los familiares
familiares
••Deficiencias
Deficiencias en la historia
historia clínica
clínica

••Deficiencias
Deficiencias en
en la
la consulta
consulta preanestésica
preanestésica
••Desconocimiento
Desconocimiento de los derechos
derechos del
del paciente
paciente

••Falta
Falta de información
información suficiente
suficiente
••Garantía
Garantía de
de resultados

••Falta
Falta de
de una
una óptima
óptima atención
atención

••Incumplimiento
Incumplimiento de
de normas
normas yy protocolos
protocolos
••Comentarios
Comentarios de
de médicos
médicos yy del
del equipo
equipo de
de salud
••Maltrato
Maltrato de
de la
la institución
institución
••Prensa
Prensa sensacionalista
sensacionalista
••Codicia
Codicia del
del demandante
demandante
••Nuevos
Nuevos sistemas
sistemas de
de salud
salud

Figura 15

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE ACCIDENTES Y DE DEMANDAS


(Figura 16)

Estrategias frente a los accidentes (y las


demandas) en Colombia

1.
1. Concientización
Concientización del riesgo

2. Prevención del riesgo

3.
3. Atención
Atención del
del riesgo
riesgo

4.
4. Estudio de los casos objeto de demanda

5.
5. Retroalimentación
Retroalimentación
Figura 16

El objetivo central de este artículo, basado en revisiones de casos reales colombianos y extranjeros, es alertar
a los colegas sobre la posibilidad latente que tenemos quienes ejercemos la anestesiología, de tener
complicaciones, muchas de ellas con graves implicaciones para los pacientes (muerte, daño cerebral).
Además, mostrar de una manera gráfica, cruda, que tales complicaciones posiblemente ocasionará que
seamos demandados, con muy serias implicaciones para nosotros.

Lo primero que tenemos que hacer es ser conscientes de que existe un riesgo real. Mientras esto no ocurra,
nos parecerá que el tema “no es con nosotros”, hasta que estemos involucrados en un caso específico.

Pienso que después de la revisión que se ha hecho, de saber que uno de cada diez anestesiólogos ha sido
demandado en los últimos nueve años y que la incidencia de demandas está aumentando, es suficiente
argumento para que tomemos consciencia de que el riesgo sí es real.

El segundo punto entonces es prevenir ese riesgo. ¿Cómo? Educación, Responsabilidad, trabajar siempre de
acuerdo a la lex artis, cumpliendo con los preceptos de nuestra especialidad, cumpliendo con las Normas
Mínimas de nuestra Sociedad Científica, exigiendo a nuestras instituciones el cumplimiento de las mismas,
manteniéndonos actualizados, revisando permanentemente nuestras destrezas, analizando, preferiblemente de
manera grupal, las dificultades y complicaciones que se presentan en la práctica cotidiana.

La atención del riesgo se refiere a todo lo que debe hacerse cuando se presenta un evento adverso. Incluye
una parte relacionada con el manejo médico adecuado de la complicación cuando ésta se presenta; otra parte
es atinente a aspectos legales, es eminentemente jurídica.

Hay muchas maneras de enfocar una misma problemática. Podríamos también enunciar la siguiente estrategia:

ESTRATEGIAS PARA EVITAR ACCIDENTES ANESTÉSICOS:

1. Educación
2. Vigilancia continua y permanente
3. Estándares, Protocolos, Guías, Normas Mínimas
4. Difusión de información sobre Seguridad
5. Dotación en equipamiento y Monitoreo
6. Listas de chequeo
7. Drogas más seguras
8. Informe de incidentes y accidentes
9. Manejo del Riesgo

Conclusiones

Este es un trabajo eminentemente descriptivo, no es fácil sacar conclusiones. Pienso que toda la masa de
estadísticas, tanto en la parte nacional como en la internacional, es bastante ilustrativa en toda su extensión
para el anestesiólogo colombiano.

Quizás la primera gran conclusión es que el riesgo es real.

Debemos también concluir que si los norteamericanos han venido mejorando en las dos últimas décadas,
también nosotros deberemos seguir ese camino.

Algo en lo cuál debemos meditar bastante es en la evitabilidad de los accidentes: 32 % en general, 72 % en los
eventos respiratorios. Alguien puede discutir los porcentajes, pero no podemos engañarnos a nosotros mismos:
muchos accidentes son evitables, en nuestras manos está hacerlo. En las estrategias planteadas está
señalado el camino.

Por último, quiero referirme al informe de accidentes e incidentes críticos. Pienso que no estamos maduros, por
ahora, para un informe a nivel nacional, creo que ni siquiera para un informe regional o por ciudades. Pero sí
quisiera insistir en el análisis de las complicaciones en cada institución hospitalaria. Con toda seguridad los
grupos de trabajo de cada institución se enriquecerían bastante con esta práctica, mejoraría mucho la calidad
del servicio. Más adelante, si esto llegara a ser una realidad, se podría pensar en hacer una campaña para
introducir a ese mismo nivel el informe y estudio de los incidentes críticos. Ese sí que representaría un avance
enorme en nuestra autocrítica y un paso adelante hacia la calidad total en la práctica de la anestesia en
Colombia.
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6. López Ordóñez MA, Manrique Vaca I, García Torres C. Demandas a los médicos, observaciones sobre casos.
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7. Caplan RA. The ASA Closed Claims Project: Lessons Learned. Refresher Course Lectures 175, Orlando, 2002
8. Caplan RA. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72: 828-833
9. Tinker JH. Role of monitoring devices in prevention of anesthetic mishaps: a closed claims analysis.
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10. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner K. Nerve injury associated with anesthesia. A closed claims analysis.
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11. Horlocker TT. Peripheral nerve injury following regional anesthesia: diagnosis, prognosis and prevention.
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12. Caplan RA. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claims análisis of predisposing factors.
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13. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia.
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14. Biboulet P. Fatal and nonfatal cardiac arrests related to anesthesia. Can J Anesth 2001;48: 326-332