CONSULTORIO PSICOLOGICO POPULAR "FRAY ALFREDO ROBLES

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ANAMNESIS1
Documento de
identificacin:____________________________________________________________________
Nombre:_____________________________________________________Fecha:
_________________________
Nacimiento: ___________________ Direccin:
________________________Telfono:______________________
Escuela:___________________________________________________Grado__________________________
___
Motivo de
consulta:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________________
_
Remitido
por__________________________________________________________________________________
Responsable del
nio:________________________________telefono:____________________________________
Se encuentra afiliado a alguna E.P.S: S ___ No___ Cual __________Ha sido
sisbenizado:__________________
COMPOSICION FAMILIAR
M
F
Nombre

Edad

Parente
sco

Grado

Ocupaci Observaciones
n

HISTORIA LABORAL FAMILIAR: (Ocupacin de los miembros de la familia, indagar acerca

de la existencia de negocios, microempresas, en el grupo familiar - se corrobora para
visualizar posibles apoyos a este nivel-):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__ Posibilidades de Vinculacin del joven a las actividades comerciales-laborales, existentes
en el grupo familiar:
___________________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________________
_
Ha recibido el joven cursos de
capacitacin:_________Cules___________________________________________

Anamnesis retomada de la Unidad de Atencin Integral -U.A.I.- Rionegro, Antioquia. 1.999, Reformada por CPP-USB, Medelln..
Njhm
1

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___________________________________________________________________________________________
_
Aptitudes del joven (Qu sabe
hacer)_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
Actividades realizadas por el
joven:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
Observaciones:____________________________________________________________________________
_______
DESARROLLO
Embarazo
Duracin___________________Enfermedades_________________________________________________
______
Traumatismos____________________Cirugas_____Desnutricin_______Ingestin de drogas o
alcohol _________
Estado emocional de la madre
_____________________________________________________________________
Actitud del
padre________________________________________________________________________________
Datosrelevantes___________________________________________________________________________
___

Parto
Duracin_______________ Atendido por___________________Utilizacin de anestesia
_______________________ Especifique_______________Uso de Pitocn _______ Frceps _______
Cesrea _______ Incubadora __________
Cunto tiempo_________________ Cambio de sangre____________________Color al
nacer___________________ Exmenes
realizados_____________________________________________________________________________
Datos
relevantes________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Lactancia
Tipo_________________ Dificultades___________________Edad de destete____________
tetero_________ Tiempo____________________Mtodo empleado para
suprimirlo_________________________________________

tom

Motricidad: A qu edad
Sostuvo cabeza ______ se sent _______gate_______camin ______ dificultades en el
desarrollo de esta rea:
___________________________________________________________________________________________
_
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Desarrollo del lenguaje
I. Actividades prelingusticas:
Llanto al nacer _____Succin____present alguna
dificultad______________________________________________
Deglucin______ present alguna
dificultad___________________________________________________________
Masticacin______present alguna
dificultad__________________________________________________________
Sonrisa Intencional__________ Edad__________________
II Actividades Lingsticas:
Balbuceo (2 a 4 meses)>Edad>______</Silabeo (5 a 12 meses)>Edad >_____<
Gestos comunicativos (6 a 13 meses) >Edad>_____</Seguir rdenes (12 a 24 meses)
>Edad>______<
Primeras palabras Edad ______Palabra frase Edad _____Doble palabra frase-Edad _____Frase
simple Edad _____ Considera que su hijo oye bien: _____Por
qu_________________________________________________________
Concepto de la madre sobre el lenguaje del nio
______________________________________________________
Actividades Bsicas cotidianas y de la vida diaria
Come solo _____ lquidos _____ slidos _____ semi-slidos _____.Se viste solo _____ se
baa solo _____ Enuresis _____ Encopresis ____
Funciones asignadas al nio joven al interior del hogar:
_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
Historia Pedaggica
Ha estado escolarizado____Cunto tiempo________________Repitencia
Escolar____Grados__________________
Educacin Regular____Cunto tiempo _________________Educacin Especial____Cunto
tiempo______________
NOMBRE DE LA ESCUELA

GRADOS

AOS

Hbitos_de_Estudio________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________
Ha recibido apoyos en otra institucin____Cules
_____________________________________________________
En qu programa o nivel
__________________________________________________________________________
Dificultades presentadas
__________________________________________________________________________
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CONSIDERACIONES PSICOLOGICAS Y EMOCIONALES:
Timidez
_______________________________________________________________________________________
Agresividad
____________________________________________________________________________________
Exaltacin_________________________________________________________________________________
____
Retraimiento
___________________________________________________________________________________
Negativismo
___________________________________________________________________________________
Mentiras
______________________________________________________________________________________
Irritabilidad
_____________________________________________________________________________________
Ansiedad
______________________________________________________________________________________
Pataletas
______________________________________________________________________________________
Inestabilidad motora
_____________________________________________________________________________
Miedos:____ A que o a quienes:
____________________________________________________________________
Llanto:____Ante
qu:_____________________________________________________________________________
Alteraciones del sueo ____Cules
_________________________________________________________________
Qu mtodos utiliza para controlar comportamientos en el nio:
Castigo fsico ____Cul ________________________.Castigo verbal
____Cul______________________________
Prohibiciones ____Cules _____________________________Aislamiento
____Cul_________________________
Otros
_________________________________________________________________________________________
Cmo reacciona el nio ante estos controles
__________________________________________________________
Son efectivos los controles
________________________________________________________________________
Problemas de comportamiento:
____________________________________________________________________
Identifica emociones en si mismo y en otros:
__________________________________________________________
Cmo interacta con pares y adultos:
________________________________________________________________
Concepto de la madre acerca de su hijo:
_____________________________________________________________
Resuelve problemas:
_____________________________________________________________________________
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Observaciones:
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___
CONSIDERACIONES FISICAS, ETIOLGICAS Y DE SALUD:
Informacin diagnstica previa:
____________________________________________________________________
Patologas asociadas_____Cules
__________________________________________________________________
Limitaciones motoras o sensoriales asociadas_____Cules
______________________________________________
Edad en que se contrajo la limitacin
________________________________________________________________
Edad en que se detect la limitacin
________________________________________________________________
Observaciones
____________________________________________________________________________:_____
Enfermedades sufridas:
Meningitis____Polio____Epilepsia_____Gastroenteritis____Vrales
____Auditivas____Visuales____Traumas______ T.Craneanos ____Convulsiones ____Hubo
contraindicaciones mdicas____Control farmacolgico____medicamento
Ha estado hospitalizado_____Por qu
_______________________________________________________________
Le han realizado
exmenes____Cules(Resultado)_____________________________________________________
Que enfermedad(es) padece en la actualidad
_________________________________________________________
Qu medicamentos toma actualmente
_______________________________________________________________
Dosificacin ______________________________Formulado
por__________________________________________
Existen contraindicaciones para realizar actividades_____Cules
_________________________________________
Asiste el nio joven a controles mdicos peridicos:______Especialista que lo
atiende________________________
Manifiesta cuando est enfermo:_______Redes de salud a las que tiene acceso
_____________________________
Antecedentes patolgicos familiares:
En la familia del nio, alguien padece o ha padecido alguna de las siguientes patologas:
Mentales_____Quines__________________________________
________________________________________
Epilepsia
_____Quines__________________________________________________________________________
Retardo en el
Desarrollo_____Quines_______________________________________________________________
Trastornos del
lenguaje_____Quines_______________________________________________________________
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Drogadiccin_____Quines_________________________________________________________________
_______
Alcoholismo_____Quines__________________________________________________________________
_______
Otras _____Cules
________________Quines________________________________________________________
CONSIDERACION AMBIENTALES:
Expectativas de la familia ante el proceso: (Proyeccin de los padres ante los hijos)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________
Dinmica familiar
_________________________________________________________________________________
Estructura familiar
________________________________________________________________________________
Relacin con el padre
_____________________________________________________________________________
Relacin con la madre
____________________________________________________________________________
Relacin con los hermanos
_________________________________________________________________________
Relacin significativa con otros miembros de la familia
___________________________________________________
Actividades recreativas realizadas por la familia
________________________________________________________
Actividades recreativas preferidas por el nio
__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____
Rutina del nio dentro del hogar
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____
Autonoma en el desempeo
______________________________________________________________________
Recursos existentes en la comunidad (establecimientos comerciales, recreativos)
_____________________________
___________________________________________________________________________________________
____
El nio-joven hace uso de los recursos existentes (uso de la
comunidad)_____________________________________
___________________________________________________________________________________________
____
Relaciones del nio-joven con la comunidad (interaccin con vecinos y personas
cercanas)_______________________
___________________________________________________________________________________________
____
Manejo del transporte
_____________________________________________________________________________
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Uso del dinero
___________________________________________________________________________________
Otras consideraciones
relevantes____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____

Firma ______________________________
Cargo _____________________________

Njhm