BULAN : ....................................
N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : :
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
No.
I.
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )
B.
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali
C. D
II
UNSUR PENUNJANG
1. 2. 3.
NIP.
Contoh :
N FUNGSIONAL PERAWAT
Unit Organisasi Kabupaten / Kota : : :
..........
JUM
KET
0 0 0 0 0 0
Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan
Setiap laporan Setiap rumusan Setiap rencana Setiap Kegiatan Setiap kali Setiap kali
NIP.
No.
I.
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ) Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. 3. 4. 5. 6. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali .
B.
PELAYANAN KEPERAWATAN
1.
C. D
II
UNSUR PENUNJANG
1. 2. 3.
NIP.
Contoh :
FUNGSIONAL PERAWAT
Unit Organisasi Kabupaten / Kota : : :
JUM
KET
0 0 0 0 0 0
Pel. Lanjutan Setiap laporan Pel. Lanjutan Setiap rumusan Pel. Lanjutan Setiap rencana Pel. Lanjutan Setiap Kegiatan Pel. Lanjutan Setiap kali Pel. Lanjutan Setiap kali
I.
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. 2. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ) Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. 3. 4. 5. 6. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada keluarga / tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1.
a.
II
UNSUR PENUNJANG
1. 2. 3. Sertifikat peserta seminar/lokakarya Anggota organisasi profesi Penghargaan/tanda jasa
NIP.
MESTER .........................
: : :
KET.
0 0 0 0 0
Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan Pel. Lanjutan
Setiap laporan Setiap rumusan Setiap rencana Setiap Kegiatan Setiap kali Setiap kali
0.000
I 1. N a m a 2. Nomor Induk Pegawai 3. Nomor Seri Karpeg. 4 Tempat / Tanggal Lahir 5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. 6. Jenis kelamin 7. Pendidikan 8. Jabatan 9 Unit kerja II
KETERANGAN
PEROR
1 2
PAK Menkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL B. PELAYANAN KESEHATAN 1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan 2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan 3. Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana 4. Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan 5. Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali 6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . D. PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah : 1. JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa
III
IV
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # SK. PNS SK. Pangkat terakhir FC. Ijazah FC. Karpeg. DP-3 tahun terakhir. SK PAK terakhir SK Pengangkatan dalam jabatan fungsional DUPAK Laporan harian dan Laporan Bulanan SPMK. Pelayanan . SPMK. Pengabdian Masyarakat SPMK. Pengembangan Profesi SPMK. Penunjang
VI
KETERANGAN
PERORANGAN
or Induk Pegawai
or Seri Karpeg.
at / Tanggal Lahir
TIM PENILAI
nkes Nomor KP.04.04.1.2.02345 Tanggal 12 Juli 2005 UTAMA IDIKAN engikuti pendidikan dan memperoleh zah/Gelar engikuti Diklat fungsional dan memperoleh rtifikat / STTPL YANAN KESEHATAN elakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian sar pada kelompok / tiap laporan elaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa perawatan, Analisa seder.pada keluarga / tiap rumusan erencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada luarga / tiap rencana elakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan elaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali elaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit gas jaga malam/tiap kali ABDIAN PADA MASYARAKAT . EMBANGAN PROFESI
NIP.
an harian dan Laporan Bulanan . Pelayanan . . Pengabdian Masyarakat . Pengembangan Profesi . Penunjang
Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah Ketua / Wakil Ketua / Anggota Ttd NIP.
Kepala ..
Ttd NIP.
URUT
TIM PENILAI BARU JUM
..
Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan
2
No.
1
1.
Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok / tiap laporan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan, Analisa sederhana pada kel./tiap rumusan Merencaanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga / tiap rencana Melakukan penyuluhan kepada kelompok /tiap kegiatan Melaksanakan tugas anestesi /operasi sedang /Tiap kali Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali
2.
3.
4. 5. 6.
7. 8.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin
Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat sbb. : Uraian Kegiatan Pengabdian masyarakat
2
No.
1
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin
Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. : Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi
2
No.
1
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin
Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan
2
No.
1
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin
Lampiran III : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002
: : : : :
: : : : :
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
Setiap Laporan
Terlampir
0.016
Sda.
Setiap rumusan
Sda.
0.05 0.04
Sda.
Setiap rencana
Sda.
0.02
Sda. Sda. Sda. Setiap kegiatan Setiap kali Setiap kali Sda. Sda. Sda.
NIP.
Lampiran IV : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002
: : : : :
: : : : :
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
NIP.
Lampiran V : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002
: : : : :
: : : : :
Tanggal
3
Satuan Hasil
4
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
NIP.
Lampiran VI : Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10 Tahun 2002 Tgl. 14-06-2002
: : : : :
: : : : :
Tanggal
3
Jum. AK
6
Ket. Bk.Fisik
7
NIP.
LAPORAN
BULANAN
Jumlah ...............................................................................................................
6. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Tugas jaga malam/tiap kali Jumlah ............................................................................................................... C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. . Jumlah ............................................................................................................... D. PENGEMBANGAN PROFESI Tulis judul karya ilmiah : a. ......................... b. ......................... JUMLAH UNSUR UTAMA II. UNSUR PENUNJANG 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 2. Anggota organisasi profesi 3. Penghargaan/tanda jasa JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Jumlah ...............................................................................................................
Jumlah ...............................................................................................................
NIP.
Contoh :
ULANAN
.. s/d ....................
............................... x x x x x x = = = = = =
...............................
...............................
...............................
...............................
..................... , . Penyelenggara :
.. NIP.
I
1. N a m a 2. NIP/ Kartu Pegawai 3. Tempat/Tanggal lahir 4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) 5. Jenis Kelamin 6. Pendidikan 7. Jabatan 8. Unit Kerja
KETERANGAN
PE
II
PENILAIAN
ANG
b. Pelayanan Kesehatan
d. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Pelayanan Kesehatan
2.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN DEPKES -JAKARTA
I
1. N a m a 2. NIP/ Kartu Pegawai 3. Tempat/Tanggal lahir 4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) 5. Jenis Kelamin 6. Pendidikan 7. Jabatan 8. Unit Kerja
KETERANGAN
PE
II
UNSUR YANG DINILAI 1 UNSUR UTAMA a. Pendidikan 1. Pendidikan sekolah memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional Kesehatan dan mendapat Sertifikat /STTPL b. Pelayanan Keperawatan
PENILAIAN
ANG
Keterangan : 1. PAK Menkes No. Kp.04.04.1.2. Tanggal . Angka Kredit MP Juli 2005 s/d Juni 2007 Jumlah ..
2.
Jumlah angka kredit minimal untuk persyaratan kenaikan pangkat menjadi Penata - III/c
Contoh :
KETERANGAN
PERORANGAN
PENILAIAN
ANGKA
KREDIT PERTIMBANGAN
INSTANSI PENGUSUL
SEKRETARIAT TIM
TIM PENILAI
KET.
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
. .
Ttd.
' NIP.
..
Contoh :
KETERANGAN
PERORANGAN
PENILAIAN
ANGKA
KREDIT
PERTIMBANGAN
SEKRETARIAT TIM TIM PENILAI KET.
INSTANSI PENGUSUL
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
..
Ttd.
' NIP. ..
: :
Nomor :
1.
2.
3.
Ditetapkan
Lampiran
1 ( satu ) berkas.
Perihal
Contoh :
Gunung Sugih, ..
SEHATAN RI
..
PERORANG
d. Pengembangan Profesi 3. UNSUR PENUNJANG - Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan dalam sebagai : .. Gol. Ruang . Perawa
Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 3. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta 4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
PERORANG
1. 2.
Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
b.
Pelayanan Keperawatan
c.
d.
Pengembangan Profesi
2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dala
Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 3. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta di Jakarta 4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh
NGAN
LAMA
BARU
JUMLAH
Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : . a.n. MENTERI KESEHATAN RI Pejabat Ybw. Cap/Ttd. NIP.
di Jakarta.
Contoh
TENTANG DIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT : Juli 2005 s/d Juni 2007 PERORANGAN
M U R T I N A H
140 238 829 E. 716924 Karanganyar, 29 Januari 1965 Penata Muda Tk.I ( 1 Oktober 2005 ) Perempuan AKPER Perawat Pelaksana Lanjutan RSUP Fatmawati Jakarta
NGAN
LAMA
BARU
JUMLAH
Tanggal 31 Desember 2003
. Perawat .
Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : 09 Januari 2007 a.n. MENTERI KESEHATAN RI Pejabat Ybw. Cap/Ttd. .. NIP.
akarta.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK I NOMOR : KP. 04.04.3.2. 9733 TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL
Menimbang
a.
bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut syarat untuk dinaikkan / disesuaikan ke dalam jaba
b.
menyesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditny tersebut dalam diktum pertama keputusan ini; Mengingat : 1 2 3 4 5 6 7
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo UndangPeraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007. Keputusan Menpan Nomor 94/KEP/M.PAN/11/200 Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005
Memperhatikan
1 Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tang 2 Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nom Nomor 52 Tahun 2003 tanggal 30 Desember 2003 3 Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan De tanggal 10 Agustus 2007.
M E M U T U S K A N : Menetapkan PERTAMA :
N a m a : Tempat/Tanggal Lahir : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan : Unit kerja : Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pe KEDUA :
Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberika Perawat sebesar Rp. 500.000,- ( Lima ratus ribu rupiah ) s
KETIGA
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan seba Tembusan disampaikan kepada : 1 Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. 2 Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 3 4 5 6 7 8 Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Jakarta. Direktur Utama RSUP Fatmawati di Jakarta Sekretariat Tim Penilai Pusat di Jakarta. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Contoh :
ESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KP. 04.04.3.2. 9733 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
ri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi an / disesuaikan ke dalam jabatan dan angka kreditnya;
ngan hal tersebut pada huruf (a) di atas dipandang perlu mengangkat/
am jabatan dan angka kreditnya bagi Pegawai Negeri Sipil yang namanya m pertama keputusan ini;
or 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999. Nomor 12 Tahun 2002. Nomor 9 Tahun 2003. Nomor 9 Tahun 2007. Nomor 54 Tahun 2007. Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001. omor 613/Menkes/Per/IV/2005.
N Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. Menkes dan Kepala BKN Nomor 1738/Menkes/SKB/XII/2003 dan 3 tanggal 30 Desember 2003. Jenderal Perbendaharaan Dep. Keuangan No. SE-60/PB/2007
Penata Muda Tk.I - III/b. Perawat Penyelia RSUP Fatmawati di Jakarta Perawat sebagai Perawat Penyelia dengan angka kredit 213.630
yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional 0,- ( Lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 15 Agustus 2007 an. MENTERI KESEHATAN Kepala Biro Kepegawaian